Liên quan giữa số lượng bạch cầu máu, tiểu cầu và đường huyết nhanh lúc nhập viện với sự chuyển độ nặng trên bệnh nhi tay chân miệng độ 2A tại bệnh viên Nhi đồng 1 từ tháng 9/2012 đến tháng 1/2013

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 353 LIÊN QUAN GIỮA SỐ LƯỢNG BẠCH CẦU MÁU, TIỂU CẦU   VÀ ĐƯỜNG HUYẾT NHANH LÚC NHẬP VIỆN VỚI SỰ CHUYỂN ĐỘ NẶNG   TRÊN BỆNH NHI TAY CHÂN MIỆNG ĐỘ 2A   TẠI BỆNH VIÊN NHI ĐỒNG 1 TỪ THÁNG 9/2012 ĐẾN THÁNG 1/2013  Bùi Quốc Thắng*, Bùi Quang Vinh*, Võ Bích Nga**  TÓM TẮT  Mở  đầu: Bệnh  tay chân miệng  (TCM) có  thể gây biến chứng  thần kinh và  tử vong. Các bệnh nhân  phân độ 2a (nghi ngờ biến chứng thần kinh) được nhập viện và  làm công thức máu, đường huyết nhanh  thường quy nhưng liên quan của xét nghiệm với tình trạng chuyển độ nặng chưa rõ ràng.   Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm xác định mối liên quan giữa bạch cầu, tiểu cầu và đường huyết lúc nhập  viện với tình trạng chuyển độ của TCM độ 2a.   Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế đoàn hệ tiến cứu, chọn trẻ TCM độ 2a nhập khoa nhiễm BVNĐ 1 từ  9/2012‐1/2013 và làm xét nghiệm số lượng bạch cầu, tiểu cầu và đường huyết nhanh lúc sốt ≥37,5oC, theo dõi  diễn tiến chuyển độ nặng hơn 2a đến xuất viện.   Kết quả: Tổng số 409 bệnh nhân TCM 2a có tuổi trung bình 19,2 ± 10,8 tháng, 63% nam, nhập viện ngày  2 ± 0,7, với 97% có ban da tay chân, 94% loét miệng, 76% giật mình, 56% sốt cao ≥38,5oC (nách), và 21% khó  ngủ ‐ quấy khóc. Xét nghiệm có 40% bạch cầu cao, 59% tiểu cầu >300,000/mm3, và 15% đường huyết nhanh cao  >120 mg/dL. Thời gian điều trị trung bình 3,5 ± 1,6 ngày. Có 62 (15%) trẻ chuyển độ nặng hơn 2a, bao gồm 17  trẻ độ 2b1, 4 độ 2b2, và 41 độ 3 lúc xuất viện. Thời điểm từ nhập viện đến chuyển độ trung bình là 16 giờ. Số  lượng bạch cầu, nồng độ đường huyết nhanh, tỉ lệ bạch cầu cao và đường huyết cao không khác biệt giữa 2 nhóm  chuyển độ và không chuyển độ (P >0,05). Tuy nhiên, trẻ chuyển độ có số lượng tiểu cầu cao hơn (P = 0,001),  điểm cắt tối ưu cho tiểu cầu tương ứng với mức tiểu cầu ≥350,000/ mm3, tại điểm cắt này tỉ số chênh OR là 3,6;  (95% CI: 3,1‐6,3); AUC = 0,69; P <0,001).   Kết  luận: Trên bệnh nhân TCM độ 2a, giá trị bạch cầu và đường huyết nhanh lúc nhập viện không liên  quan với tình trạng chuyển độ hơn 2a. Ngược lại, số lượng tiểu cầu và mức tiểu cầu >350,000/ mm3 có liên quan  đến tình trạng chuyển độ (P =0,001).   Từ khóa: bệnh tay chân miệng, phân độ 2a, chuyển độ, biến chứng thần kinh, bạch cầu máu, tiểu cầu máu,  đường huyết nhanh  ABSTRACT  ASSOCIATIONS BETWEEN WHITE BLOOD COUNT, PLATELET COUNT, DEXTROSTIX   AT ADMISSION AND DEGREE CHANGES IN PATIENTS WITH HAND, FOOT   AND MOUTH DISEASE DEGREE 2A IN THE CHILDREN HOSPITAL 1 FROM 9/2012‐1/2013  Bui Quoc Thang, Bui Quang Vinh, Vo Bich Nga  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 353 ‐ 359  Background: Hand,  foot and mouth disease  (HFMD) may  cause neurological  complications and deaths.  Patients with degree 2a suspected of neurological complications are admitted and have white blood count and  destrotix but the relationships between these exams and the severity are unclear.   * Đại Học Y Dược TP.HCM    ** Bệnh Viện Đa Khoa tỉnh Trà Vinh  Tác giả liên lạc: BSCK2. Võ Bích Nga   ĐT: 0988391339   Email: vobichnga201@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 354 Objective: We  assessed  the  associations  between white  blood  count, platelete  count,  rapid  blood glucose  concentration and degree changes among patients with HFMD degree 2a.   Method: A prospective cohort study, selected patients with HFMD 2a admitted at the ward of  infectious  diseases of Children Hospital 1 HCM City from 9/2012 to 1/2013 and having total blood counts and dextrostix at  admission. Patients were followed up for severe signs of worse degree changes (degrees 2b1, 2b2, 3, and 4).   Results: A total of 409 patients with HFMD degree 2a had age mean of 19.2 ± 10.8 months, 63% boys,  admitted day as 2 ± 0.7. There were 97% cases with skin rash, 94% mouth ulcers, 76% jerks, 56% high fever  ≥38.5oC (armpit), and 21% irritability or sleep difficulty. Exams revealed 40% leukocytosis, 59% thrombocytosis  (>300.000/ mm3), and 15% hyperglycemia (>120 mg/dL). Sixty two (15%) patients have worse degree changes  (17, 4, and 41 children at degrees 2b1, 2b2, and 41, respectively). White blood count, leukocytosis, platelet count,  and hyperglycemia at admission were not associated with degree changes (P >0.05). However, those with degree  changes had higher platelet count (P =0.001); the level of thrombocytosis >350.000/mm3 was optimal to predict  degree changes (AUC =0.69; P <0.001).   Conclusion:  In  HFMD  2a,  white  blood  count  and  dextrostix  were  not  associated  with  worse  degree  changes. Inversely, platelet count and thrombocytosis (>350.000/ mm3) were asociated with the changes.   Keywords:  hand,  foot  and  mouth  disease,  degree  2a,  degree  changes,  neurological  complications,  leukocytosis, thrombocytosis, dextrostix  MỞ ĐẦU  Tay chân miệng (TCM) là một bệnh gây dịch  lớn  ở  các  nước  khu  vực  Châu Á  –  Thái  Bình  Dương, diễn  tiến nhanh,  tiên  lượng khó  lường  và  có  thể  gây  tử  vong.  Bệnh  do  nhóm  enterovirus gây ra; đặc biệt chủng enterovirus 71  (EV71) có thể gây diễn tiến nặng, kèm theo biến  chứng  thần kinh, dẫn đến  tử vong vì phù phổi  cấp với  tổn  thương  thân não(14). Tại Việt Nam,  trước tình hình số lượng bệnh nhân TCM và tử  vong tăng nhanh trong những đợt dịch gần đây,  Bộ Y Tế hướng dẫn phân loại bệnh TCM thành  các nhóm 1, 2a, 2b1, 2b2, 3, và 4 để xử  trí phù  hợp và hạn chế tử vong(2). Tất cả các bệnh nhân  nhóm 2a nghi ngờ có biến chứng thần kinh đều  được  nhập  viện,  theo  dõi,  và  làm  xét  nghiệm  công  thức máu và đường huyết nhanh để phát  hiện kịp  thời các dấu hiệu chuyển độ và xử  trí  thích hợp.   Tuy nhiên mối  liên quan giữa các đặc điểm  xét  nghiệm  như  số  lượng  bạch  cầu máu  tăng  hoặc đường máu  tăng với diễn  tiến bệnh nặng  chưa rõ ràng. Hồi cứu tại Đài Loan 1999 trên 154  bệnh nhân TCM EV71 dương  tính  trong  đó 11  bệnh có biến chứng phù phổi cho thấy bạch cầu  tăng và đường huyết là yếu tố nguy cơ của bệnh  TCM  có phù phổi(4). Hồi  cứu  tại Malaysia  trên  725  bệnh  TCM  trong  đó  102  (55%)  kèm  triệu  chứng  thần kinh  trung  ương  ghi nhận  sốt  ≥72  giờ, nhiệt độ cao nhất ≥38,5oC và  li bì  là yếu  tố  nguy cơ biến chứng thần kinh và tử vong(10). Một  nghiên cứu  tại Trung Quốc hồi cứu 369  trường  hợp TCM thời gian 2008‐2009 chia 2 nhóm nặng  và  nhẹ;  nhóm  nặng  (229  trường  hợp)  có  biểu  hiện lâm sàng giống nhóm nhẹ (140) nhưng diễn  tiến bệnh nhanh từ 1 đến 5 ngày (Pan J)(11). Các  yếu  tổ nguy  cơ  cao  của bệnh TCM nặng  được  báo cáo  là  tuổi <3,  li bì,  run chi, bạch cầu  tăng  ≥17,000/mm3 và CK‐MB tăng. Tại Việt Nam, báo  cáo của Trương Hữu Khanh 2012 ghi nhận trong  số 2750 trường hợp TCM độ 2a nhập bệnh viên  Nhi Đồng 1 có 121 (4%) chuyển độ nặng  (2b, 3  và  4)(12). Tuy nhiên  chưa  có báo  cáo về  liên hệ  giữa giá  trị bạch cầu,  tiểu  cầu và  đường huyết  với  tình  trạng bệnh nặng hay  tử vong  tại Việt  Nam.  Mục tiêu của nghiên cứu này là xác định mối  liên  quan  giữa  giá  trị  các  xét  nghiệm  cận  lâm  sàng đánh giá lúc nhập viện (bạch cầu, tiểu cầu,  đường huyết nhanh) của các bệnh nhân TCM độ  2a,  với diễn  tiến  bệnh nặng  tại  bệnh  viện Nhi  Đồng 1.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 355 PHƯƠNG PHÁP  Thiết kế nghiên cứu  Đây  là một  nghiên  cứu  đoàn  hệ  tiến  cứu.  Tiêu  chuẩn  chọn  vào  là  bệnh  nhi  được  chẩn  đoán TCM độ 2a nhập khoa Nhiễm, Bệnh viện  Nhi  đồng  1 và  được  làm  xét nghiệm  từ  tháng  9/2012 đến tháng 1/2013. Định nghĩa TCM độ 2a  theo phác đồ Bộ Y Tế 2012 là bệnh TCM có một  trong các dấu hiệu: bệnh sử có giật mình  ít  (<2  lần/30 phút, không ghi nhận  lúc khám);  lừ đừ,  khó ngủ, quấy khóc vô cớ; sốt >2 ngày hoặc có ít  nhất một  lần khám xác  định  sốt  ≥39oC; nôn ói  nhiều(2). Xét nghiệm theo phác đồ bao gồm công  thức  máu  và  đường  huyết  nhanh  lúc  có  sốt  ≥37,5oC  (nách)  vào  thời  điểm  nhập  viện  hoặc  ngay  sau  đó.  Những  bệnh  nhân  nào  có  thân  nhân đồng ý tham gia nghiên cứu với bản đồng  thuận được đưa vào nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại  trừ là những bệnh nhân TCM 2a nhưng có bệnh  lý mãn  tính đi kèm như  tiểu đường,  tim mạch,  bệnh thần kinh, di chứng não.   Đề cương nghiên cứu được chấp  thuận bởi  Hội Đồng Y‐Đức tại Bệnh viện Nhi đồng 1.  Cỡ mẫu được ước lượng dựa trên ước tính tỉ  lệ chuyển độ nặng (từ 2a lên 2b1, 2b2, 3, hoặc 4)  là 0,1  (theo một  tổng kết  tại khoa Nhiễm  trong  tháng  6/2012),  sai  số  0,03,  và  sai  lầm  loại  1  α=0,05.   Đo lường biến số  Các bệnh nhân  tham gia nghiên cứu được  thu  thập  số  liệu  theo bệnh  án mẫu, bao gồm  các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, xét nghiệm và  theo dõi. Quá trình lấy mẫu liên tục đến đủ số  từ  tháng  9/2012  đến  tháng  1/2013.  Đường  huyết  nhanh  được  thử  ngay  tại  khoa  bằng  dụng cụ  lấy  đường huyết hiệu Omnitest plus  của  hãng  B‐Braun  Đài  Loan. Công  thức máu  được  đếm  bằng  máy  XT  1800i  của  hãng  Sysmex‐Nhật  tại phòng xét nghiệm huyết học  Bệnh  viện Nhi  Đồng  1,  được  công  nhận  ISO  15189:2007. Bệnh nhân được theo dõi tại khoa  nhằm phát hiện  các dấu  hiệu  chuyển  độ  của  các phân loại cao hơn độ 2a.  Định  nghĩa  bạch  cầu  máu  tăng  khi  >13,500/mm3(7).  Đường  huyết  nhanh  tăng  khi  >120  mg/dL(5).  Tiểu  cầu  tăng  khi  >300,000/  mm3(5). Chuyển  độ được  định nghĩa khi bệnh  nhân đang độ 2a có đủ triệu chứng để phân độ  cao  hơn  2a,  bao  gồm  2b1,  2b2,  3,  và  4.  Tiêu  chuẩn phân loại độ TCM được định nghĩa theo  phác đồ Bộ Y Tế 2012(2).  Phương pháp thống kê  Biến số liên tục được trình bày bằng trung  bình  (độ  lệch  chuẩn); biến  số  định  tính  được  trình bày bằng tần số (tỉ lệ phần trăm). Khi so  sánh giữa 2 nhóm chuyển độ và không chuyển  độ, sự khác biệt của các biến số  liên  tục được  đánh  giá  bằng  phép  kiểm  Student  nếu  phân  phối bình  thường hoặc Mann‐Whitney U nếu  phân phối không bình  thường. Khác biệt  của  các biến số định tính trong 2 nhóm được đánh  giá  bằng  phép  kiểm  Chi  bình  phương  hoặc  Fisher exact nếu  tần  số <5. Ngưỡng khác biệt  có ý nghĩa  thống kê với P  <0,05. Các biến  số  liên  tục có  thống kê khác biệt  trong phân  tích  đơn  biến  sẽ  được  xác  định  điểm  cắt  tối  ưu  bằng  hồi  quy  logistic  và  đường  cong  ROC.  Phân tích đa biến được dùng để kiểm soát các  yếu tố gây nhiễu (tuổi, giới). Dữ  liệu được xử  lý bằng phần mềm STATA.  KẾT QUẢ  Từ 9/2012 đến 1/2013  tại khoa Nhiễm Bệnh  Viện Nhi Đồng 1 có 409 trẻ TCM độ 2a thỏa tiêu  chí nghiên cứu. Thời gian điều trị trung bình 3,5  ±  1,6 ngày. Theo dõi  đến khi  xuất viện  có  347  (85%) trường hợp không chuyển độ và 62 (15%)  trường hợp chuyển độ lên 2b1, 2b2 và 3. Không  có bệnh nhân độ 4, tử vong hoặc phải chuyển đi  nơi khác trong mẫu nghiên cứu.  Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng  Trong 409 bệnh nhân ban đầu nhóm 2a, tuổi  trung bình  là 19,2 ± 10,8  tháng  (Bảng 1). Đa số  trẻ  từ  6  đến  36  tháng  (91%),  tuổi  nhỏ  nhất  5  tháng và lớn nhất 72 tháng. Nam nhiều hơn nữ  (tỉ  lệ  1,73:1);  đa  số  ở  các  tỉnh phía Nam ngoài  thành phố Hồ Chí Minh  (64%). Chỉ có  ít  trẻ có  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 356 tiền căn  tiếp xúc bệnh TCM  (8%) hoặc học nhà  trẻ (6%).  Thời điểm trẻ nhập viện trung bình là 2 ngày  (Bảng  1). Hầu hết  trẻ  tự  đến bệnh viện  (99%).  Triệu chứng lúc nhập viện hầu hết có ban ở tay  chân (97%), loét miệng (94%) và giật mình (76%).  Các  triệu  chứng  ít  gặp  hơn  là  khó  ngủ,  quấy  khóc, nôn ói, tiêu chảy và ho (21% ‐ 4%). Sốt cao  (≥38,5oC) lúc nhập viện hoặc trong thời gian theo  dõi tại bệnh viện chiếm 56% trường hợp. Đa số  trẻ có cân nặng theo tuổi bình thường (86%).  Đặc điểm xét nghiệm máu  Số  lượng  bạch  cầu  trung  bình  14,000/mm3  (Bảng 2). Bạch cầu cao >13,500/ mm3 gặp  trong  40%  trường  hợp;  hiếm  khi  có  giảm  bạch  cầu  (1%). Số lượng tiểu cầu trung bình 330,000/ mm3.  Tiểu cầu cao >300,000/ mm3 có 59% trường hợp;  rất hiếm khi tiểu cầu giảm <150,000/ mm3 (1/409  trường hợp). Đường huyết nhanh trung bình là  98 mg/dL. Chỉ  15%  bệnh  nhân  có  tăng  đường  huyết >120 mg/dL. Hạ đường huyết <80 mg/dL  khá thường gặp (25%).   Đặc điểm các bệnh nhân chuyển độ  Có 62 (15%) bệnh nhân chuyển từ độ 2a sang  độ  cao  hơn  2a.  Thời  gian  từ  nhập  viện  đến  chuyển độ trung bình 16,6 ± 19,4 giờ (tối thiểu 30  phút, tối đa 94,5 giờ). Trẻ có tuổi trung bình 20,7  ±  12,0  tuổi,  ưu  thế  nam  14/62  (66%).  Tại  thời  điểm bắt đầu chuyển độ, phân loại ghi nhận 26  trẻ độ 2b1, 7 trẻ độ 2b2, 29 trẻ độ 3. Sau đó có 1  trẻ từ 2b1 chuyển 2b2, 8 trẻ từ 2b1 chuyển độ 3,  và 4 trẻ từ 2b2 chuyển độ 3. Khi xuất viện, phân  loại ghi nhận 17 (27%) trẻ độ 2b1, 4 (6%) trẻ độ  2b2, và 41 (66%) trẻ độ 3. Triệu chứng chuyển độ  thường gặp  là  cao huyết  áp  tâm  thu  theo  tuổi  (21(34%) trẻ), giật mình lúc khám (16 (26%) trẻ),  giật mình  thường  xuyên  theo  bệnh  sử  (9(15%)  trẻ),  thở  bất  thường  (7(11%)  trẻ),  và  đi  loạng  choạng (4(6%) trẻ).   Xét  nghiệm  lúc  nhập  viên  ở  những  bệnh  nhân chuyển độ ghi nhận tăng bạch cầu >13,500/  mm3  ở  30  (48%)  trường  hợp  (Bảng  2).  Đa  số  bệnh  nhân  có  tăng  tiểu  cầu  >300,000  (81%).  Đường huyết nhanh  tăng >120 mg/dL  chỉ  có 9  (15%) trường hợp.  Liên  quan  giữa  các  xét  nghiệm  và  tình  trạng chuyển độ >2a  Nhóm  chuyển  độ  có  số  lượng  bạch  cầu  không  khác  nhóm  không  chuyển  độ  (Bảng  3,  14,380/ mm3 so với 13,960/ mm3, P =0,25). Đường  huyết nhanh  ở nhóm  chuyển  độ  là  93,1  ±  24,0  mg/dL  cũng  không  khác  so  với  nhóm  không  chuyển độ 98,9 ± 27,6 mg/dL (P =0,19). Tương tự,  tỉ lệ bạch cầu cao (>13,500/ mm3) và đường huyết  cao  (>120 mg/dL)  không  liên  quan  với  chuyển  độ  (P >0,05). Phân  tích hồi quy đa biến cho kết  quả tương tự.  Tuy nhiên nhóm chuyển độ có số lượng tiểu  cầu  cao  hơn  (377,400  so  với  323,080/  mm3,  P=0,001) và tỉ lệ tiểu cầu >300,000/ mm3 cao hơn  nhóm  không  chuyển  độ  (81%  so  với  56%;  P=0,001).  Hồi  quy  logistic  đa  biến  cho  tình  trạng  chuyển  độ  theo  số  lượng  tiểu  cầu  ghi  nhận  diện  tích dưới  đường  cong ROC  (AUC)  0,69,  điểm  cắt  tối  ưu  cho  tiểu  cầu  tương  ứng  với  mức tiểu cầu >350,000/mm3, tại điểm cắt này tỉ  số chênh OR  là 3,6  (95%CI: 3,1‐ 6,3);  độ nhạy  59,7%; độ đặc hiệu 70,5%.   Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của bệnh nhân  lúc nhập viện (N = 409)  Đặc điểm x ± SD hoặc n (%) Tuổi, tháng 19,2 ± 10,8 Nhóm tuổi <6 tháng 6 (1) 6 đến 36 tháng 370 (91) >36 tháng đến 5 tuổi 29 (7) >5 tuổi 4 (1) Nam 258 (63) Tỉnh 161 (64) Tiếp xúc bệnh TCM 31 (8) Đi học/nhà trẻ 23 (6) Ngày nhập viện 2 ± 0,7 Ban da tay chân 395 (97) Lóet miệng 386 (94) Giật mình 312 (76) Khó ngủ, quấy khóc 85 (21) Nôn ói 46 (11) Tiêu chảy 20 (5) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 357 Đặc điểm x ± SD hoặc n (%) Ho 16 (4) Sốt ≥38,5oC 231 (56) Dinh dưỡng Cân/T <-2 SD 23 (6) Cân/T ≥-2 SD, <1 SD 353 (86) Cân/T ≥1 SD 33 (8) Viết tắt: x ± SD, trung bình ± độ lệch chuẩn; n (%), tần số (phần  trăm); cân/T, cân nặng theo tuổi  Bảng 2: Đặc điểm xét nghiệm của bệnh nhân lúc  nhập viện (N = 409)  Đặc Điểm x ± SD hoặc n (%) Số lượng bạch cầu/mm3 14,030 ± 4,410 Mức bạch cầu (/mm3) >13,500 164 (40) 5000 đến 13,500 239 (59) <5000 6 (1) Số lượng tiểu cầu/mm3 331,309 ± 9,160 Mức tiểu cầu (/mm3) >300,000 240 (59) 150,000 đến 300,000 168 (41) <150,000 1 (0) Đường huyết nhanh, mg/dL 98,0 ± 27,1 Mức đường huyết (mg/dL) >120 61 (15) 80 đến 120 245 (60) <80 103 (25) Bảng 3: So sánh bạch cầu máu, tiểu cầu, đường  huyết nhanh giữa 2 nhóm chuyển độ và không  chuyển độ1  Xét Nghiệm Chuyển Độ Không Chuyển P2 n = 62 n = 347 SL bạch cầu/mm3 14,380 ± 3,720 13,960 ± 4,530 0,25 Bạch cầu >13,500/mm3 30 (48) 134 (39) 0,14 Số lượng tiểu cầu/mm3 377,400 ± 88,000 323,080 ± 89,860 0,001 Tiểu cầu >300,000/mm3 50 (81) 190 (56) 0,0001 Đường huyết nhanh, mg/dL 93,1 ± 24,0 98,9 ± 27,6 0,19 Đường huyết >120 mg/dL 9 (15) 52 (15) 0,92 1 Các giá trị là x ± SD hoặc n (%). 2 Phép kiểm Chi square hoặc t‐ test.  BÀN LUẬN  Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  ghi  nhận  trong  409 bệnh nhân TCM độ 2a ban đầu, có 62 (15%)  chuyển sang độ nặng hơn (độ 2b1, 2b2, 3). Thời  gian  từ nhập  viện  và  làm  xét  nghiệm  đến  khi  chuyển độ trung bình  là 16 giờ  (tối  thiểu 4 giờ,  tối đa 94 giờ). So sánh với nhóm không chuyển  độ, nhóm chuyển độ có số lượng bạch cầu, nồng  độ đường huyết nhanh và tỉ lệ tăng bạch cầu, tỉ  lệ  tăng đường huyết  (>120 mg/dL) không khác  biệt  (P >0,05). Tuy nhiên số  lượng  tiểu cầu  liên  quan thuận với tình trạng chuyển độ (P =0,001).  Điểm cắt tối ưu cho tiểu cầu tương ứng với mức  tiểu  cầu  >350,000/mm3,  tại  điểm  cắt  này  tỉ  số  chênh OR là 3,6 (P<0,05).  Theo y văn, bạch cầu cao và đường huyết  cao thường gặp trong bệnh TCM nặng. Nghiên  cứu  của  Chang  LY  hồi  cứu  154  bệnh  nhân  TCM bao gồm 11 phù phổi cấp  (đều chết), 38  tổn  thương  thần kinh  trung  ương không phù  phổi (1 tử), và 105 không biến chứng(4). Nhóm  phù phổi có 11 bệnh nhân  trong đó 82%  tăng  số  lượng bạch cầu máu (>17,500/mm3) và 82%  tăng đường huyết (>8,3mmol/l) lúc nhập viện.  Nghiên cứu của Chan LG trên 29 trẻ TCM suy  tim phù phổi ghi nhận trung vị số lượng bạch  cầu  máu  24,700/mm3  (58%  neutrophils),  số  lượng  tiểu  cầu  454,000/mm3,  đường  huyết  211mg/dl(3). Nguyễn Minh  Tiến  tổng  kết  153  trường hợp  tử vong ghi nhận 64,1% bạch cầu  máu >16,000/mm3, 34%  tiểu cầu >400,000/mm3  và 47,7% đường huyết > 180mg%(9).  Liên quan giữa bạch cầu cao và đường huyết  cao với diễn tiến bệnh nặng được báo cáo trong  một  số  nghiên  cứu  hồi  cứu.  Nghiên  cứu  của  Chang LY trên 154 TCM có 11 trường hợp phù  phổi  cấp,  38  tổn  thương  thần kinh không phù  phổi cấp ghi nhận tăng bạch cầu và tăng đường  huyết  là yếu  tố nguy  cơ  của phù phổi  cấp  sau  tổn thương thần kinh trung ương(4). Nghiên cứu  của Lin T.Y. trên 95 bệnh nhân TCM bao gồm 24  có viêm não và/hoặc hội chứng giống sốt bại liệt,  trong đó 8/24 có phù phổi cấp(8). Bệnh nhân có  phù phổi cấp có số lượng bạch cầu máu và nồng  độ  đường huyết  cao hơn  so với  lúc nhập viện  (tương  ứng  trung  bình  16,200/mm3  so  với  11,200/mm3, 324 mg/dL so với 113 mg/dL, P đều  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 358 <0,05)(8). Nghiên  cứu  của  Kao  SJ  trên  21  bệnh  TCM nặng ghi nhận  lúc khó thở số  lượng bạch  cầu máu và nồng độ đường huyết cao hơn  lúc  nhập viện (tương ứng trung bình 48,600/mm3 so  với 15,600/mm3; 26,7 mmol/L so với 7,6 mmol/L;  P <0,05)(6).   Tuy nhiên đối với TCM độ 2a, mức độ tăng  bạch cầu và đường huyết khá thấp. Nghiên cứu  của  chúng  tôi  trên 409 bệnh nhân 2a ghi nhận  40%  bạch  cầu  tăng  >13,500/mm3,  59%  tiểu  cầu  tăng  >300,000/mm3,  và  15%  đường  huyết  >120  mg/dL.  Trong  Y  văn,  nghiên  cứu  của  Trương  Thị Chiết Ngự trên 358 bệnh nhân TCM độ 2 có  25,1%  bạch  cầu  tăng  >15,000/mm3,  và  5,6%  đường huyết >120 mg/dl(13). Tổng kết  của bệnh  viện Nhi Đồng 2 năm 2011 hồi cứu 362  trường  hợp TCM chuyển độ nặng (từ độ 2b trở lên) có  trung  bình  số  lượng  bạch  cầu  máu  13,000  ±  4,000/mm3,  đường  huyết  nhanh  lúc  cao  nhất  trong  nhóm  2b  là  113  mg/dl  (113,0±21,0)(1).  Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  cho  thấy  số  lượng  bạch  cầu  và  nồng  độ  đường  huyết  nhanh  lúc  nhập  viên  không  có  liên  quan  đến  tình  trạng  chuyển độ nặng hơn từ độ 2a lên độ 2b1 và cao  hơn  (P >0,05). Lý do có  thể vì xét nghiệm máu  lấy sớm  lúc bệnh đang ở mức độ 2a, phản ứng  viêm không nhiều, do đó bạch cầu không tăng.  Mẫu xét nghiệm  lấy sớm  lúc bệnh chưa có  tổn  thương thân não do đó không gây rối loạn thần  kinh giao cảm vì thế đường huyết không tăng.   Tình  trạng  tăng  tiểu  cầu  đã  được ghi nhận  trong bệnh TCM nặng có biến chứng thần kinh  trong  Y  Văn;  bệnh  càng  nặng  xu  hướng  tăng  càng cao. Chan LG ghi nhận 29 trẻ TCM suy tim  và phù phổi cấp có trung bình số lượng tiểu cầu  là  454,000/mm3(3). Nguyễn Minh Tiến ghi nhận  trong số 153 TCM tử vong, 34% có tăng tiểu cầu  >400,000/mm3(9). Báo cáo của BVNĐ 2 ghi nhận  trong  số 358 bệnh nhân TCM  độ 2b  trở  lên  có  trung  bình  tiểu  cầu  355,000/mm3  ±  106,000  và  19,3% tiểu cầu tăng >400,000/mm3(1). Trương Thị  Chiết Ngự  có 69  (19,3%) với  số  lượng  tiểu  cầu  tăng > 400,000/mm3(13).  Trong  số  409  TCM  độ  2  của  chúng  tôi,  số  lượng  tiểu cầu  trung bình  là 331,309/mm3, 59%  tiểu cầu >300,000/mm3. Hơn nữa, chúng  tôi ghi  nhận tiểu cầu đếm và tỉ lệ tiểu cầu cao có liên hệ  chặt với  tình  trạng  chuyển  độ nặng hơn  2a  (P  <0,001). Trong Y văn chưa có báo cáo nào về liên  hệ của  tiểu cầu với biến chứng nặng của TCM.  Tiểu  cầu  tăng  có  lẽ do  chức năng  của  tiểu  cầu  quan  trọng  trong phản  ứng  của  cơ  thể đối với  nhiễm trùng, đặc biệt là siêu vi.   Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  có  nhiều  điểm  mạnh như nghiên  cứu  đoàn hệ  tiền  cứu  được  thu thập dữ kiện cẩn thận, các biến số được đo  lường chuẩn hóa, biến  số phụ  thuộc  là chuyển  độ  được  định nghĩa  theo phác  đồ  thống  nhất.  Tuy nhiên nghiên cứu còn hạn chế vì không có  nhóm TCM độ 4 với phù phổi cấp và  tử vong,  không có bằng chứng  tổn  thương  thần kinh  rõ  ràng, do đó không đánh giá được liên quan của  bạch cầu máu, đường huyết và tiểu cầu đối với  các biến chứng này hoặc tử vong.  KẾT LUẬN  Nghiên  cứu  409  bệnh  nhân  TCM  độ  2a  nhập khoa Nhiễm BVNĐ 1 với tuổi trung bình  19,2  ±  10,8  tháng  có  62  (15%)  trẻ  diễn  tiến  chuyển độ nặng (17 độ 2b1, 4 độ 2b2, và 41 độ  3) sau thời gian trung bình 16 giờ. Giá trị bạch  cầu  đếm  và  đường  huyết  nhanh  không  liên  quan với tình trạng chuyển độ nặng (P >0,05).  Tuy nhiên nhóm  chuyển  độ  có  số  lượng  tiểu  cầu và tỉ lệ tiểu cầu tăng >300,000/mm3 cao hơn  nhóm không  chuyển  độ một  cách  có ý nghĩa  thống kê  (P =0,001). Do  đó giá  trị  của  các xét  nghiệm  ngay  lúc  nhập  viện  trên  bệnh  nhân  TCM 2a cần được nghiên cứu thêm.   TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Bộ Y Tế  cục quản  lý  chám  chữa Bệnh  (2011). Báo  cáo hoạt  động phòng chống bệnh tay chân miệng tại TP Hồ Chí Minh,  tr. 22‐24  2. Bộ Y Tế (2012). Hướng dẫn chẩn đoán ‐ điều trị bệnh tay chân  miệng. Quyết định số 1003/QĐ‐BYT ngày 30 tháng 3/2012 của  Bộ Trưởng Bộ Y Tế.  3. Chan LG, Parashar UD, Lye MS, Ong FG, Zaki SR, Alexander  JP,  et  al  (2000).  Deaths  of  children  during  an  outbreak  of  hand, foot, and mouth disease  in sarawak, malaysia: clinical  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 359 and  pathological  characteristics  of  the  disease.  For  the  Outbreak Study Group. Clin Infect Dis, 31, pp: 678‐683  4. Chang LY, Lin TY, Hsu KH, Huang YC, Lin KL, Hsueh C, et  al  (1999).  Clinical  features  and  risk  factors  of  pulmonary  oedema  after  enterovirus‐71‐related  hand,  foot,  and mouth  disease. Lancet, 354, pp: 1682‐1686  5. Hall  JE  (2011). Guyton and Hall  textbook of medical physiology.  12th  ed. Elservier  Saunders Philadelphia, PA. Unite VI, XI,  XIII  6. Kao  SJ, Yang FL, Hsu YH, Chen HI.  (2004). Mechanism  of  fulminant pulmonary edema caused by enterovirus 71. Clin  Infect Dis, 38, pp:1784‐1788  7. Kliegman  RM,  Stanton  BF.,  Geme  JWS,  Cschor  NF,  and  Behrman  RE  (2011).  Nelson  Textbook  of  Pediatrics.  19th  ed.  Elservier  Saunders  Philadelphia,  PA.  Part  34:  laboratory  medicine chaper 708  8. Lin  TY,  Hsia  SH,  Huang  YC,  Wu  CT,  Chang  LY  (2003).  Proinflammatory  cytokine  reactions  in  enterovirus  71  infections of  the  central nervous  system. Clin  Infect Dis, 36,  pp: 269‐274  9. Nguyễn Minh Tiến. (2011). Báo cáo tử vong do bệnh tay chân  miệng: Bệnh cảnh và các yếu  tố cảnh báo. Tài  liệu hội nghị  tăng  cường  các biện pháp giảm  tử vong do bệnh  tay  chân  miệng, tr: 10‐11  10. Ooi MH, Wong SC, Lewthwaite P, Cardosa MJ, Solomon T  (2010).  Clinical  features,  diagnosis,  and  management  of  enterovirus 71. Lancet Neurol, 9, pp: 1097‐1105  11. Pan J, Chen M, Zhang X, Chen Y, Liu H, Shen W (2012). High  risk  factors  for  severe  hand,  foot  and  mouth  disease:  a  multicenter  retrospective  survey  in Anhui  Province  China,  2008‐2009. Indian J Dermatol, 57, pp: 316‐321.  12. Trương Hữu Khanh, Sabanathan S, Thanh TT, Thoa  le PK,  Thuong TC, Hang V, et al  (2012). Enterovirus 71‐associated  hand,  foot,  and  mouth  disease,  Southern  Vietnam,  2011.  Emerg Infect Dis, 18, pp: 2002‐2005  13. Trương Thị Chiết Ngự (2008). Đặc điểm bệnh tay chân miệng  ở trẻ nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng 1 Luận văn nội  trú  chuyên ngành nhi, tr: 57‐58  14. WHO (2011). A Guide to Clinical Management and Public Health  Response  for Hand,  Foot  and Mouth Disease  (HFMD).  World  Health Organization Geneva, Switzerland  Ngày nhận bài báo      : 30/10/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo  : 05/11/2013  Ngày bài báo được đăng    : 05/01/2014