Liên quan giữa sự tăng trưởng xương hàm dưới và các giai đoạn trưởng thành đốt sống cổ (nghiên cứu trên phim sọ nghiêng)

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 44 LIÊN QUAN GIỮA SỰ TĂNG TRƯỞNG XƯƠNG HÀM DƯỚI VÀ CÁC GIAI ĐOẠN TRƯỞNG THÀNH ĐỐT SỐNG CỔ (NGHIÊN CỨU TRÊN PHIM SỌ NGHIÊNG) Huỳnh Thị Ngọc Châu*, Đống Khắc Thẩm** TÓM TẮT Mục tiêu: xác định đặc điểm hình thái xương hàm dưới và thân đốt sống C2, C3, C4 tại các giai đoạn trưởng thành đốt sống cổ phân chia theo Baccetti và cs. (2005). Từ đó, đánh giá mối liên quan giữa sự tăng trưởng xương hàm dưới với các giai đoạn trưởng thành đốt sống cổ. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu dọc hỗn hợp được thực hiện trên 29 nam và 29 nữ, từ 7-17 tuổi với khớp cắn bình thường, có phim đo sọ nghiêng ít nhất ở ba giai đoạn từ CS1 đến CS6. Đánh giá sự tăng trưởng của xương hàm dưới cũng như sự thay đổi hình dạng, kích thước thân đốt sống cổ C2, C3, C4 qua các giai đoạn trưởng thành đốt sống cổ. Kết quả: Các đốt sống cổ có sự thay đổi hình dạng và gia tăng kích thước qua các giai đoạn trưởng thành. Xương hàm dưới cũng có sự gia tăng kích thước đáng kể, đặc biệt đỉnh tăng trưởng xuất hiện vào thời điểm giữa giai đoạn CS3 và CS4. Khoảng cách trung bình giữa hai giai đoạn này là 1,55 năm. Độ tuổi trung bình giai đoạn CS3 ở nam là 12,42±1,53 và ở nữ là 11,33±0,75. Kết luận: có thể sử dụng phương pháp trưởng thành xương đốt sống cổ để đánh giá sự trưởng thành xương hàm dưới cho từng cá nhân riêng lẻ, dựa trên quan sát phim đo sọ nghiêng của người đó. Từ khóa: xương hàm dưới, tăng trưởng, đốt sống cổ, trưởng thành ABSTRACT THE RELATIONSHIP OF MANDIBULAR GROWTH AND CERVICAL VERTEBRAL MATURATION STAGES Huynh Thi Ngoc Chau, Dong Khac Tham * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 44 - 53 Objectives: The purpose of this study was to determine the morphologic characteristics of the mandible and the second, third and fourth cervical vertebrae bodies at each cervical vertebrae maturation stage, which was evaluated by using the method developed by Baccetti et al (2005). Consequently, we evaluated the relationship between mandibular growth and cervical vertebral maturation stages. Methods: Mixed longitudinal data were used. The samples included 58 subjects (29 boys, 29 girls) from 7 to 17 years old with normal occlusion, had at least three lateral cephalometric radiographs, taken from CS1 to CS6. This study was to evaluate the mandibular growth as well as the change of the shape of the second, third and fourth cervical vertebrae bodies through cervical vertebral maturation stages. Results: The cervical vertebrae bodies changed shape and increased in size through maturation stages. Mandibular size also increased significantly, particularly the pubertal spurt taken place at a definite interval from CS3 to CS4. Average interval between the two periods was 1.55 years. At CS3, the average age for men was 12.42 ± 1.53 and 11.33 ± 0.75 in women. * Học viên Cao học 2011-2013 Khoa RHM, Đại học Y Dược TP. HCM ** Bộ môn CHRM-Khoa RHM, Đại học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: ThS. Huỳnh Thị Ngọc Châu ĐT: 0907414606 Email: utna1986@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 45 Conclusions: Cervical vertebral maturation appears to be an appropriate method for the appraisal of mandibular skeletal maturity in individual patients on the basic of a single cephalometric observation. Keywords: mandibular, growth, cervical vertebrae, maturation. . MỞ ĐẦU Việc đánh giá đúng thời điểm tăng trưởng ở lứa tuổi dậy thì trong điều trị chỉnh hình răng mặt là một yếu tố rất quan trọng, góp phần cung cấp thêm thông tin để lập kế hoạch điều trị, xác định thời điểm điều trị tối ưu cũng như đánh giá sự ổn định khớp cắn sau can thiệp chỉnh hình ở trẻ vị thành niên. Do thời điểm diễn ra đỉnh tăng trưởng thường khác nhau đáng kể giữa các cá thể, tuổi tính theo năm sinh được xem là chỉ báo ít có giá trị nhất(0,0). Sự khác biệt giữa các cá nhân có thể giảm đi nếu sử dụng khái niệm “tuổi sinh học” hay “tuổi phát triển” thay cho tuổi năm sinh khi đánh sự tăng trưởng. Có rất nhiều cách để tính “tuổi sinh học”, như dựa vào sự tăng trưởng chiều cao, sự xuất hiện các đặc điểm giới tính thứ cấp, quá trình khoáng hóa và/hoặc mọc răng cũng như mức độ khoáng hóa một số xương trên phim tia X(10). Trong đó, sự trưởng thành xương đánh giá trên phim tia X bàn-cổ tay là phương pháp kinh điển, khoa học và ngày nay vẫn còn được sử dụng phổ biến(7,15). Tuy nhiên, khi áp dụng phương pháp này, ngoài các phim thông thường sử dụng trong chỉnh hình răng mặt như phim toàn cảnh và đo sọ nghiêng, bệnh nhân cần chụp thêm phim bàn-cổ tay. Trong quá trình tăng trưởng giai đoạn dậy thì, các đốt sống cổ cũng trải qua những thay đổi và còn là những xương gần hệ thống xương sọ mặt hơn các xương bàn tay. Nhiều tác giả đã đề nghị sử dụng hình ảnh thân các đốt sống cổ quan sát được trên phim đo sọ nghiêng để đánh giá các giai đoạn trưởng thành xương. Từ đó, phương pháp đánh giá trưởng thành xương đốt sống cổ trong mối liên quan với sự tăng trưởng của hệ thống sọ mặt đã ra đời và phát triển. Mối liên quan giữa các giai đoạn trưởng thành đốt sống cổ và sự tăng trưởng của xương hàm dưới là một vấn đề được nhiều tác giả quan tâm, trong đó có thể kể đến các nghiên cứu của O’Reilly và Yanniello(18), Franchi(8), Chen F(0), Chen LL(5), Mito(16,17). Để khảo sát mối liên quan giữa sự tăng trưởng xương hàm dưới và các giai đoạn trưởng thành đốt sống cổ ở người Việt Nam, nghiên cứu này được thực hiện với các mục tiêu sau: Xác định đặc điểm hình thái thân đốt sống cổ C2, C3, C4 và kích thước xương hàm dưới ở trẻ 7-17 tuổi tại các giai đoạn trưởng thành đốt sống cổ phân chia theo Baccetti và cs. (2005). Đánh giá mức độ tăng trưởng các đặc điểm nghiên cứu qua các giai đoạn trưởng thành đốt sống cổ. Xác định mối liên quan giữa sự tăng trưởng xương hàm dưới và các giai đoạn trưởng thành đốt sống cổ. So sánh sự khác biệt về các đặc điểm nghiên cứu giữa nam và nữ. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu được chọn ra từ nhóm 287 trẻ của 4 trường mẫu giáo tại thành phố Hồ Chí Minh, tham gia chương trình “Theo dõi và chăm sóc răng miệng đặc biệt trong 15 năm (1996-2010)” do Bộ Y Tế quản lý, được thực hiện tại Khoa Răng Hàm Mặt, Đại Học Y Dược TP.HCM. Tiêu chuẩn chọn mẫu: cha mẹ là người Việt dân tộc Kinh, trẻ có tình trạng sức khỏe bình thường, không có bất hài hòa mặt, tương quan xương hạng I (1˚≤ANB≤5˚)(13), chưa từng điều trị chỉnh hình răng mặt, khớp cắn bình thường, tuổi trung bình khi bắt đầu nghiên cứu là 7 tuổi ± 3 tháng. Mỗi đối tượng có phim đo sọ nghiêng của ít Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 46 nhất ba giai đoạn trưởng thành đốt sống cổ, chất lượng phim tốt, thấy rõ hình ảnh mô cứng, có thể quan sát được hình ảnh từ đốt sống cổ thứ 2 đến đốt sống cổ thứ 4, răng ở tư thế lồng múi tối đa và môi ở vị trí thư giãn tự nhiên. Có tất cả 58 trẻ (29 nam, 29 nữ), từ 7-17 tuổi thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn mẫu. Do giai đoạn CS1 và CS6 có thể gặp ở nhiều độ tuổi khác nhau, chúng tôi chỉ chọn phim giai đoạn CS1 ở độ tuổi lớn nhất khi chuẩn bị chuyển sang CS2, và phim giai đoạn CS6 ở độ tuổi thấp nhất khi vừa chuyển từ CS5 sang. Tổng số phim được khảo sát là 300 phim (158 phim của nam, 142 phim của nữ). Ở các giai đoạn trung gian như CS2, CS3, CS4, CS5, nếu đối tượng có nhiều phim, giá trị ghi nhận là giá trị trung bình của các biến số. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu dọc hỗn hợp. Mô tả phương pháp Trên mỗi phim đo sọ nghiêng, xác định giai đoạn trưởng thành đốt sống cổ theo tiêu chuẩn của Baccetti và cs. (2005)(2). Có hai yếu tố cần lưu ý trong phân loại này là sự xuất hiện độ cong lõm ở bờ dưới và sự thay đổi hình dạng phần thân các đốt sống cổ. Bờ dưới được ghi nhận là cong lõm khi độ sâu ≥1mm. Bảng 1: Phân loại các giai đoạn trưởng thành đốt sống cổ theo Baccetti và cs. (2005)(0) CS1 - Bờ dưới C2, C3, C4 phẳng. - Thân C3, C4 hình thang (bờ trên của thân đốt sống cổ nghiêng từ sau ra trước) - Đỉnh tăng trưởng của xương hàm dưới sẽ xảy ra trung bình khoảng 2 năm sau giai đoạn này. CS4 - Bờ dưới C2, C3, C4 lõm. - Thân C3, C4 hình chữ nhật nằm ngang. - Đỉnh tăng trưởng của xương hàm dưới đã xảy ra 1 hoặc 2 năm trước giai đoạn này. CS2 - Bờ dưới C2 lõm (trong 4/5 trường hợp, một số vẫn còn phẳng). - Thân C3, C4 vẫn dạng hình thang. - Đỉnh tăng trưởng của xương hàm dưới sẽ xảy ra trung bình khoảng 1 năm sau giai đoạn này. CS5 - Bờ dưới C2, C3, C4 lõm. - Ít nhất một trong hai thân của C3, C4 hình vuông, thân của đốt sống còn lại hình chữ nhật ngang; hoặc cả hai thân C3, C4 hình vuông. - Đỉnh tăng trưởng của xương hàm dưới đã kết thúc ít nhất 1 năm trước giai đoạn này. CS3 - Bờ dưới C2, C3 lõm. - Thân C3, C4 dạng hình thang hoặc hình chữ nhật nằm ngang. - Đỉnh tăng trưởng của xương hàm dưới sẽ xảy ra trong vòng 1 năm sau giai đoạn này. CS6 - Bờ dưới C2, C3, C4 lõm. - Ít nhất một trong hai thân của C3, C4 hình chữ nhật đứng, thân của đốt sống còn lại hình vuông; hoặc cả hai thân C3, C4 hình chữ nhật đứng. - Đỉnh tăng trưởng của xương hàm dưới đã kết thúc ít nhất 2 năm trước giai đoạn này. Hình dạng thân đốt sống cổ Bảng 2: Hình dạng thân đốt sống cổ Hình dạng Đặc điểm Hình thang Bờ trên dốc xuống từ sau ra trước Hình chữ nhật ngang Bờ sau và bờ trước bằng nhau, bờ trên và bờ dưới dài hơn bờ trước và bờ sau Hình vuông Bờ sau, bờ trước, bờ trên, bờ dưới bằng nhau Hình chữ nhật đứng Bờ sau và bờ trước dài hơn bờ trên và bờ dưới Kích thước thân đốt sống cổ Được đánh giá qua độ cong lõm bờ dưới, kích thước bờ trước, bờ sau, bờ dưới. Đây cũng là phương pháp đo mà Baccetti đã sử dụng khi nghiên cứu và đưa ra những tiêu chuẩn đánh giá các giai đoạn trưởng thành đốt sống cổ. Vị trí của các điểm mốc này được mô tả bởi Hellsing (1991)(12); từ đó, chúng tôi xác định điểm chuẩn và thực hiện các phép đo như trình bày trong bảng 3. - C2p, C2m, C2a: điểm sau nhất, sâu nhất và trước nhất trên bờ dưới thân C2. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 47 - C3up, C3ua: điểm trên nhất của bờ sau và bờ trước thân C3. - C3lp, C3m, C3la: điểm sau nhất, sâu nhất và trước nhất trên bờ dưới thân C3. - C4up, C4ua: điểm trên nhất của bờ sau và bờ trước thân C4. - C4lp, C4m, C4la: điểm sau nhất, sâu nhất và trước nhất trên bờ dưới thân C4. Hình 1: Các điểm chuẩn của thân các đốt sống cổ C2, C3, C4 xác định trên phim đo sọ nghiêng. Bảng 3: Các biến số phụ thuộc đo đạc trên thân các đốt sống cổ C2, C3, C4. Nguồn Hellsing (1991)(12) STT Biến Tên biến-Đơn vị Cách đo Loại biến 1 C2Conc Độ cong lõm bờ dưới C2 (mm) Khoảng cách từ đường nối C2p và C2a với C2m Định lượng, liên tục 2 C3Conc Độ cong lõm bờ dưới C3 (mm) Khoảng cách từ đường nối C3lp và C3la với C3m Định lượng, liên tục 3 C4Conc Độ cong lõm bờ dưới C4 (mm) Khoảng cách từ đường nối C4lp và C4la với C4m Định lượng, liên tục 4 AH3 Bờ trước C3 (mm) Khoảng cách giữa C3ua và C3la Định lượng, liên tục 5 PH3 Bờ sau C3 (mm) Khoảng cách giữa C3up và C3lp Định lượng, liên tục 6 AP3 Bờ dưới C3 (mm) Khoảng cách giữa C3la và C3lp Định lượng, liên tục 7 AH4 Bờ trước C4 (mm) Khoảng cách giữa C4ua và C4la Định lượng, liên tục 8 PH4 Bờ sau C4 (mm) Khoảng cách giữa C4up và C4lp Định lượng, liên tục 9 AP4 Bờ dưới C3 (mm) Khoảng cách giữa C4la và C4lp Định lượng, liên tục 10 C3BAR Tỉ lệ giữa bờ dưới và bờ trước của thân C3 AP3/AH3 Định lượng, liên tục 11 C3PAR Tỉ lệ giữa bờ sau và bờ trước của thân C3 PH3/AH3 Định lượng, liên tục 12 C4BAR Tỉ lệ giữa bờ dưới và bờ trước của thân C4 AP4/AH4 Định lượng, liên tục 13 C4PAR Tỉ lệ giữa bờ sau và bờ trước của thân C4 PH4/AH4 Định lượng, liên tục Kích thước xương hàm dưới Các điểm chuẩn - Điểm Articulare (Ar): giao điểm giữa bờ sau nhánh đứng xương hàm dưới và bờ dưới của nền sọ sau (phần xương chẩm). - Điểm Gonion (Go): điểm sau nhất và dưới nhất của góc hàm dưới. - Điểm Gnathion (Gn): điểm trước nhất và dưới nhất của cằm. - Điểm Pogonion (Pog): điểm trước nhất của cằm trên mặt phẳng dọc giữa. Bảng 4: Các biến số phụ thuộc đo đạc trên xương hàm dưới Biến Tên biến-Đơn vị Loại biến Ar-Go Chiều cao nhánh đứng (mm) Định lượng, liên tục Go-Gn Chiều dài thân xương hàm dưới (mm) Định lượng, liên tục Ar-Gn Chiều dài tương đối xương hàm dưới (mm) Định lượng, liên tục Góc Go Góc tạo bởi hai đường thẳng Ar-Go và Go-Gn (°) Định lượng, liên tục Dụng cụ Đối với các kích thước, dùng thước kẹp điện tử (Electronic Digital Caliper) có độ nhạy 0,01 mm. Đối với các số đo góc, dùng thước đo góc chuyên dụng (Hiệu Ormco Sybron). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 48 Xử lý số liệu Phần mềm SPSS 16.0. Thống kê mô tả Trung bình và độ lệch chuẩn. Thống kê suy lý Kiểm định sự khác biệt giữa nam và nữ dùng kiểm định t-test cho 2 mẫu độc lập hay phép kiểm Mann-Whitney, giữa các giai đoạn trưởng thành đốt sống cổ dùng phân tích One- way Anova kết hợp Turkey hay phép kiểm Kruskal-Wallis. Tất cả các phép kiểm có độ tin cậy 95%. Đánh giá sự tăng trưởng Mức gia tăng từng giai đoạn: là hiệu số của giá trị trung bình một số đo kích thước tại thời điểm sau với giá trị của số đo kích thước đó tại thời điểm trước đó, tính bằng mm đối với kích thước và độ (°) cho số đo góc. Tỉ lệ tăng trưởng từng giai đoạn (%): là tỉ lệ phần trăm của khác biệt từng giai đoạn so với giá trị trung bình tại thời điểm trước đó; tính theo công thức: (mức gia tăng từng giai đoạn x 100) / giá trị trung bình tại thời điểm trước đó. Kiểm soát sai lệch thông tin Việc xác định các giai đoạn trưởng thành đốt sống cổ và đo đạc được định chuẩn và thực hiện bởi cùng một người. Sau hai tuần, người này tiến hành rút ngẫu nhiên 40 phim trong mẫu nghiên cứu, xác định giai đoạn trưởng thành đốt sống cổ và đo lại lần hai. Kết quả cho thấy tương quan giữa hai lần đo >0,959 và chỉ số Kappa giữa hai lần đánh giá giai đoạn trưởng thành đốt sống cổ >0,81. Như vậy, các phép đo và đánh giá có độ kiên định cao. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc trưng của mẫu nghiên cứu Xét theo tuổi Nhìn chung, độ tuổi từ 11 đến 16 chiếm tỉ lệ khá cao. Nhóm 7 tuổi chiếm tỉ lệ thấp nhất với 0,67% (2 phim) và nhóm 14 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất với 17% (51 phim) trên tổng số phim. Biểu đồ 1: Phân bố phim đo sọ nghiêng của mẫu nghiên cứu theo tuổi Xét theo các giai đoạn trưởng thành đốt sống cổ CS5 là giai đoạn chiếm tỉ lệ cao nhất (21,15%) và CS2 chiếm tỉ lệ thấp nhất (10,57%). Biểu đồ 2: Phân bố phim đo sọ nghiêng theo giới và các giai đoạn trưởng thành đốt sống cổ Tuổi trung bình các giai đoạn trưởng thành ĐSC Tuổi trung bình tăng dần (p<0,001). Trừ CS2, nữ luôn có xu hướng trưởng thành sớm hơn nam khoảng 0,5 cho đến 1 năm với p<0,05. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 49 Bảng 5: Tuổi trung bình của các giai đoạn trưởng thành đốt sống cổ theo giới (năm) Giới CS2 CS3 CS4 CS5 p(2) Nam 11,76±1,42 12,42±1,53 13,78±1,36 15,38±1,15 <0,001 Nữ 10,90±1,51 11,33±0,75 12,98±1,34 14,12±1,26 <0,001 Chung 11,40±1,49 11,84±1,28 13,39±1,40 14,75±1,35 <0,001 p (1) 0,167 0,032 0,047 0,001 (1) Kiểm định t cho 2 mẫu độc lập; (2) Phân tích ANOVA một yếu tố (kết hợp phương pháp Turkey). Đặc điểm hình thái thân các đốt sống cổ Hình dạng thân các đốt sống cổ Đốt sống cổ C2 tỏ ra có rất ít sự thay đổi về hình dạng trong khi C3, C4 có những thay đổi rõ rệt. Chúng chuyển dần từ dạng hình thang sang hình chữ nhật nằm ngang rồi hình vuông và cuối cùng là hình chữ nhật đứng. Kích thước thân các đốt sống cổ Độ cong lõm bờ dưới Độ cong lõm bờ dưới (C2Conc, C3Conc, C4Conc) tăng dần có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Baccetti và cs.(1,2). Tuy nhiên, độ cong lõm trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn, có thể do sự khác biệt chủng tộc, cách chọn mẫu và thiết kế nghiên cứu. Bờ trước, bờ sau, bờ dưới Bờ trước, bờ sau tăng dần có ý nghĩa thống kê (p<0,001), bờ trước gia tăng nhiều hơn bờ sau. Trong khi đó, bờ dưới không có sự thay đổi đáng kể. Những đặc điểm này quyết định sự thay đổi hình dạng phần thân các đốt sống cổ. Kết quả nghiên cứu này phù hợp với Knutsson(14) cho rằng sau khi hoàn thành quá trình nội sụn hóa xương, sự tăng trưởng của thân đốt sống cổ chủ yếu diễn ra ở phía trước và phía bên. Ngoài ra, bờ dưới của nam luôn lớn hơn nữ có ý nghĩa thống kê với p<0,05; đây có thể là một gợi ý để phân biệt giới tính của đốt sống cổ. Các tỉ lệ Các tỉ lệ bờ dưới/bờ trước (C3BAR, C4BAR) và bờ sau/bờ trước (C3PAR, C4PAR) giảm dần có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Đối với tỉ lệ bờ dưới/bờ trước dễ thấy rằng khi tử số (AP) không đổi, mẫu số (AH) tăng dần sẽ làm cho tỉ lệ này giảm dần. Và vì bờ trước tăng trưởng nhiều hơn bờ sau nên tỉ lệ bờ sau/bờ trước cũng ngày một giảm đi. Bảng 6: Giá trị trung bình các đặc điểm đo đạc thân C2, C3, C4 qua các giai đoạn trưởng thành Giới CS2 CS3 CS4 CS5 p(2) C2Conc Nam 1,23±0,21 1,26±0,30 1,69±0,45 2,17±0,51 Nữ 1,27±0,19 1,33±0,32 1,67±0,44 1,88±0,53 Chung 1,25±0,20 1,30±0,31 1,68±0,44 2,02±0,53 <0,001 p (1) 0,645 0,563 0,911 0,057 C3Conc Nam 0,64±0,22 1,33±0,31 1,81±0,44 2,32±0,44 Nữ 0,59±0,26 1,23±0,22 1,70±0,47 1,92±0,48* Chung 0,62±0,23 1,28±0,27* 1,75±0,45 2,12±0,50 <0,001(K) p (1) 0,621 0,353 0,411 0,002(M) C4Conc Nam 0,47±0,37 0,65±0,29 1,67±0,37 2,11±0,48 Nữ 0,60±0,29 0,73±0,32* 1,55±0,40 1,80±0,46 Chung 0,52±0,34 0,70±0,30* 1,61±0,38 1,95±0,49 <0,001(K) p (1) 0,360 0,316(M) 0,265 0,026 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 50 Giới CS2 CS3 CS4 CS5 p(2) AH3 Nam 7,51±1,30* 9,49±1,52 11,67±1,33 14,32±1,06 Nữ 8,74±1,64 9,65±1,42 11,74±1,36 13,33±0,81 Chung 8,02±1,54 9,57±1,44 11,71±1,33 13,83±1,06 <0,001 p (1) 0,108(M) 0,770 0,865 0,001 PH3 Nam 10,76±1,47* 12,36±1,70 14,23±1,24 15,85±1,12 Nữ 11,46±1,24 12,30±1,31 13,95±1,03 14,73±1,07 Chung 11,05±1,40* 12,33±1,47 14,09±1,14 15,29±1,22 <0,001(K) p (1) 0,138(M) 0,981 0,408 0,001 AP3 Nam 14,93±1,01 15,44±1,44 15,67±0,97 15,41±1,11 Nữ 14,05±0,70 13,98±1,28 14,18±0,95 14,10±1,03 Chung 14,56±0,98 14,66±1,52 14,94±1,21 14,75±1,25 0,629 p (1) 0,026 0,009 <0,001 <0,001 AH4 Nam 7,62±1,31 8,92±1,94 11,07±1,25 13,55±1,21 Nữ 8,41±1,53 9,08±1,50 11,20±1,30 12,71±1,13 Chung 7,95±1,43 9,01±1,68 11,13±1,26 13,13±1,23 <0,001 p (1) 0,192 0,809 0,735 0,018 PH4 Nam 11,11±1,52 12,28±1,60 14,15±1,11 15,66±1,02 Nữ 11,74±1,20 12,16±1,61 13,83±0,92 14,68±1,00 Chung 11,37±1,41 12,22±1,58 13,99±1,03 15,17±1,12 <0,001 p (1) 0,288 0,838 0,290 0,002 AP4 Nam 14,63±0,96 15,02±1,48 15,39±1,14 15,24±1,06 Nữ 13,84±0,51 13,91±1,01 13,97±1,00 13,87±1,04 Chung 14,30±0,89 14,43±1,35 14,7±1,28 14,55±1,25 0,589 p (1) 0,016 0,027 <0,001 <0,001 C3BAR Nam 2,03±0,30 1,66±0,25 1,35±0,13 1,08±0,09 Nữ 1,66±0,32 1,47±0,22 1,22±0,13 1,06±0,07 Chung 1,87±0,35 1,56±0,25 1,29±0,15 1,07±0,08 <0,001 p (1) 0,008 0,045 0,001 0,368 C3PAR Nam 1,45±0,19 1,31±0,13 1,23±0,11 1,11±0,09 Nữ 1,33±0,16 1,29±0,13 1,20±0,11 1,11±0,07 Chung 1,40±0,18 1,30±0,13 1,21±0,11 1,11±0,08 <0,001 p (1) 0,124 0,593 0,352 0,853 C4BAR Nam 1,97±0,34 1,74±0,33 1,40±0,13 1,13±0,11 Nữ 1,70±0,31 1,56±0,22 1,26±0,15 1,09±0,08 Chung 1,85±0,35 1,64±0,29 1,33±0,15 1,11±0,10 <0,001 p (1) 0,058 0,097 0,001 0,188 C4PAR Nam 1,48±0,19 1,41±0,22 1,29±0,10 1,16±0,12 Nữ 1,42±0,17 1,35±0,12 1,25±0,13 1,16±0,11* Chung 1,45±0,18 1,38±0,17 1,27±0,12 1,16±0,11 <0,001 p (1) 0,485 0,373 0,267 0,885(M) (1) Kiểm định t cho 2 mẫu độc lập; (2) Phân tích ANOVA một yếu tố (kết hợp phương pháp Turkey); TB±ĐLC cho biến định lượng phân phối bình thường. (M) Kiểm định Mann-Whitney; (K) Kiểm định Kruskal-Wallis cho biến định lượng phân phối không bình thường;(*) Biến có phân phối không bình thường. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 51 Đặc điểm tăng trưởng của xương hàm dưới qua các giai đoạn trưởng thành đốt sống cổ Bảng 7: Kích thước trung bình của xương hàm dưới qua các giai đoạn trưởng thành đốt sống cổ Giới CS1 CS2 CS3 CS4 CS5 CS6 p(2) Ar-Go Nam 43,62±3,61 43,77±3,52 45,98±4,44 48,65±4,31 50,35±3,75 51,38±4,59 Nữ 44,27±3,06 44,87±4,25 45,66±3,68 47,61±3,89 48,77±3,26 49,68±3,10 Chung 43,93±3,34 44,23±3,79 45,81±3,98 48,14±4,10 49,56±3,57 50,45±3,88 <0,001 p (1) 0,519 0,494 0,836 0,394 0,126 0,215 Go-Gn Nam 73,6±4,84 74,95±4,20 76,25±4,38 79,95±4,62 81,83±4,43 82,93±4,70 Nữ 73,44±3,64 74,47±4,58 75,20±3,45 78,14±4,23 79,32±3,85 79,94±4,54 Chung 73,52±4,27 74,75±4,27 75,69±3,87 79,06±4,48 80,57±4,30 81,30±4,78 <0,001 p (1) 0,900 0,794 0,486 0,170 0,041 0,074 Ar-Gn Nam 105,45±5,23 106,76±4,45 110,05±5,27 114,37±5,73 116,64±5,52 118,00±5,31 Nữ 104,61±3,77 105,53±5,18 107,14±4,93 110,60±4,64 111,86±4,19 113,32±5,02 Chung 105,05±4,56 106,25±4,70 108,49±5,20 112,52±5,51 114,25±5,41 115,45±5,60 <0,001 p (1) 0,540 0,539 0,143 0,017 0,002 0,014 Góc Go Nam 126,38±4,31 126,43±4,31 126,66±4,75 124,15±4,39 122,14±4,39 121,23±4,50 Nữ 123,73±3,90 122,70±4,84 123,03±4,88 121,59±5,81 119,94±4,77 120,17±5,45 Chung 125,11±4,29 124,88±4,81 124,72±5,07 122,92±5,22 121,04±4,67 120,65±4,99 <0,001 p (1) 0,035 0,060 0,058 0,098 0,103 0,550 (1) Kiểm định t cho 2 mẫu độc lập; (2) Phân tích ANOVA một yếu tố (kết hợp phương pháp Turkey); TB±ĐLC. Chúng tôi nhận thấy chiều cao nhánh đứng (Ar-Go), chiều dài thân xương hàm dưới (Go-Gn), chiều dài tương đối xương hàm dưới (Ar-Gn) tăng dần; trái lại, góc Go có khuynh hướng giảm dần theo thời gian (p<0,001). Sự gia tăng nhiều nhất của chiều cao nhánh đứng (Ar-Go), chiều dài thân xương hàm dưới (Go-Gn) và chiều dài tương đối xương hàm dưới (Ar-Gn) đều biểu hiện tại khoảng thời gian giữa CS3 và CS4. Điều này chứng tỏ đỉnh tăng trưởng xương hàm dưới xảy ra trong khoảng thời gian giữa CS3 và CS4. Kết quả nghiên cứu này phù hợp với nhận định của Baccetti(0), Franchi(8), Yan Gu(11), O’Reilly(18). Không có sự khác biệt về thời điểm xảy ra đỉnh tăng trưởng xương hàm dưới giữa nam và nữ. Bảng 8: Tỷ lệ tăng trưởng của chiều cao nhánh đứng (Ar-Go); chiều dài thân xương hàm dưới (Go-Gn); chiều dài tương đối xương hàm dưới (Ar-Gn) qua các giai đoạn trưởng thành đốt sống cổ Số đo Giới tính Tỷ lệ tăng trưởng qua các giai đoạn trưởng thành ĐSC (%) CS1-CS2 CS2-CS3 CS3-CS4 CS4-CS5 CS5-CS6 Ar-Go Nam 0,34 5,05 5,81 3,49 2,05 Nữ 1,36 1,76 4,27 2,44 1,87 Chung 0,68 3,57 5,09 2,95 1,80 p * 1,000 0,659 0,102 0,443 0,900 Go-Gn Nam 1,83 1,73 4,85 2,35 1,34 Nữ 1,40 0,98 3,91 1,51 0,78 Chung 1,67 1,26 4,45 1,91 0,91 p * 0,873 0,971 0,017 0,539 0,977 Ar-Gn Nam 1,24 3,08 3,93 1,98 1,17 Nữ 0,88 1,53 3,23 1,14 1,31 Chung 1,14 2,11 3,71 1,54 1,05 p * 0,942 0,632 0,017 0,589 0,911 (*)Kiểm định Turkey. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 52 Biểu đồ 3: Đường biểu diễn tỉ lệ tăng trưởng (%) của chiều cao nhánh đứng (Ar-Go); chiều dài thân XHD (Go-Gn) và chiều dài tương đối XHD (Ar-Gn) qua các giai đoạn trưởng thành đốt sống cổ. Như vậy, CS3 là giai đoạn gần nhất với thời điểm bắt đầu đỉnh tăng trưởng. Tuổi trung bình của nữ giai đoạn này là 11,33±0,75 (năm) và tuổi trung bình của nam là 12,42±1,53 (năm). Tuy nhiên, khi áp dụng trên thực tế cũng nên lưu ý rằng độ tuổi dậy thì ngày càng có xu hướng giảm dần vì nhiều lý do. Tuy chịu sự ảnh hưởng bởi yếu tố chủng tộc và vùng địa lý nhưng khi nhận xét theo giới, các tác giả đều nhất trí là nữ có xu hướng trưởng thành sớm hơn nam, các giai đoạn trưởng thành đốt sống cổ ở nữ xảy ra trước nam khoảng từ 0,5 đến 1 tuổi. Do đó, trong thực hành cần chú ý thời điểm can thiệp điều trị theo tuổi năm sinh của nam và nữ là không giống nhau. Mỗi giai đoạn trưởng thành đốt sống cổ từ CS2 đến CS5 trung bình kéo dài khoảng 1 đến 2 năm. Trong đó khoảng thời gian từ CS2 đến CS4 kéo dài khoảng 2 đến 3 năm ở cả nam và nữ. Đây là khoảng thời gian đỉnh tăng trưởng dậy thì xảy ra. Mỗi giai đoạn tăng trưởng cũng kéo dài rất ngắn, cần xác định chính xác giai đoạn trưởng thành của bệnh nhân để từ đó có kế hoạch can thiệp kịp thời nhằm đạt hiệu quả cao nhất. Baccetti(0) và Faltin(6) cho rằng điều trị sai khớp cắn hạng II là loại can thiệp nên bắt đầu tại thời điểm có đáp ứng với quá trình tăng trưởng cao nhất, nghĩa là giai đoạn quanh đỉnh tăng trưởng dậy thì. Trong khi đó, theo Franchi(9), các điều trị hạng III có nới rộng xương hàm trên và đưa xương hàm trên ra trước chỉ đạt hiệu quả khi tiến hành vào giai đoạn tiền dậy thì (CS1 hoặc CS2). Nếu áp dụng trong giai đoạn dậy thì hoặc sau dậy thì thì hầu như chỉ tác dụng lên phần xương ổ răng. KẾT LUẬN Nghiên cứu thực hiện trên 300 phim đo sọ nghiêng của 58 đối tượng gồm 29 nam và 29 nữ 7 đến 17 tuổi về sự tăng trưởng xương hàm dưới, sự thay đổi các đặc điểm hình thái thân đốt sống cổ C2, C3, C4 và mối liên quan giữa hai quá trình này với nhau, cho các kết luận sau đây: Trong quá trình tăng trưởng từ CS1 đến CS6, đốt sống cổ C2 ít thay đổi hình dạng; trong khi C3, C4 chuyển từ hình thang sang hình chữ nhật nằm ngang, sau đó thành hình vuông và cuối cùng là hình chữ nhật đứng. Kích thước thân các đốt sống cổ C2, C3, C4 tăng lên có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Bờ trước tăng trưởng nhiều hơn bờ sau. Riêng bờ dưới không có sự gia tăng đáng kể và giá trị của nam lớn hơn nữ, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Kích thước xương hàm dưới tăng dần có ý nghĩa thống kê qua các giai đoạn trưởng thành đốt sống cổ. Riêng góc Go lại giảm (p<0,001). Quá trình tăng trưởng có khuynh hướng phát triển theo chiều đóng. Vùng góc hàm tăng trưởng xuống dưới và ra sau. Đỉnh tăng trưởng xương hàm dưới xuất hiện giữa giai đoạn CS3 và CS4. Khoảng cách trung bình giữa hai giai đoạn này là 1,55 năm. Độ tuổi trung bình giai đoạn CS3 ở nam là 12,42±1,53 và ở nữ là 11,33±0,75. Nữ trưởng thành sớm hơn nam từ 0,5 đến 1 năm. Đây là nghiên cứu đầu tiên được báo cáo về sự liên quan giữa quá trình tăng trưởng xương hàm dưới với các giai đoạn trưởng thành đốt sống cổ trên người Việt. Mặc dù cỡ mẫu chưa lớn, nghiên cứu góp phần đánh giá giai đoạn phát triển của cá thể và có ý nghĩa ứng dụng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 53 trong chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị đối với những trường hợp bất hài hòa răng mặt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Baccetti T., Franchi L., McNamara JA. (2002), "An improved version of cervical vertebral maturation (CVM) method for the assessment of mandibular growth", Angle Orthod., 72(4), pp.316–323. 2. Baccetti T., Franchi L., McNamara JA. (2005), "The cervical vertebral maturation method for the assessment of optimal treatment timing in dentofacial orthopedics", Semin Orthod., 11(3), pp.119–129. 3. Chen F., Terada K., Hanada K. (2004), "A new method of predicting mandibular length increment on the basic of cervical vertebrae", Angle Orthod., 74, pp.630-634. 4. Chen F., Terada K., Hanada K. (2005), "A special method of predicting mandibular growth potential for class III malocclusion", Angle Orthod., 75, pp.191-195. 5. Chen LL., Xu TM., Jiang JH. (2008), "Quantitative cervical vertebral maturation assessment in adolescents with normal occlusion: A mixed longitudinal study", Am J Orthod Dentofacial Orthop., 134(6), pp.720.e721-720.e727. 6. Faltin K., Faltin RM.,Baccetti T. (2003), "Long-term Effectiveness and Treatment Timing for Bionator Therapy", Angle Orthod., 73(3), pp.221-230. 7. Flores-Mir C., Burgess CA., Champney M. (2006), "Correlation of skeletal maturation stages determined by cervical vertebrae and hand-wrist evaluations", Angle Orthod., 76, pp.1-5. 8. Franchi L., Baccetti T., McNamara JA. (2000), "Mandibular growth as related to cervical vertebral maturation and body height", Am J Orthod Dentofacial Orthop., 118, pp.335–340. 9. Franchi L., Baccetti T., McNamara JA. (2004), "Postpubertal assessment of treatment timing for maxillary expansion and protraction therapy followed by fixed appliances.", Am J Orthod Dentofacial Orthop., 126, pp.555-568. 10. Green LJ. (1961), "The interrelationships among height, weight and chronological, dental and skeletal ages", University of Pittsburgh, 31(3), pp.189-193. 11. Gu Y., McNamara JA. (2007), "Mandibular growth changes and cervical vertebral maturation. A cephalometric implant study", Angle Orthod., 77(6), pp.947-953. 12. Hellsing E. (1991), "Cervical vertebral dimensions in 8-, 11-, and 15-year-old children.", Acta Odontol Scand., 49(4), pp.207- 213. 13. Hồ Thị Thùy Trang (1999), Những đặc trưng của khuôn mặt hài hòa qua ảnh chụp và phim sọ nghiêng (Nghiên cứu trên sinh viên Đại học Y Dược), Luận văn thạc sĩ Y Học, Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược TP.HCM. 14. Knutsson F. (1961), "Growth and differentiation of the postnatal vertebra", Acta Radiol, 55, pp.401-405. 15. Lewis AB., Roche AF., Wagner B. (1985), "Pubertal spurts in cranial base and mandible", Angle Orthod., 55(1), pp.17-30. 16. Mito T., Sato K., Mitani H. (2002), "Cervical vertebral bone age in girls", Am J Orthod Dentofacial Orthop., 122, pp.380–385. 17. Mito T., Sato K., Mitani H. (2003), "Predicting mandibular growth potential with cervical vertebral bone age", Am J Orthod Dentofacial Orthop., 124, pp.173-177. 18. O’Reilly MT., Yanniello GJ. (1988), "Mandibular growth changes and maturation of cervical vertebrae: a longitudinal cephalometric study", Angle Orthod., 58, pp.179-184. Ngày nhận bài báo: 11/01/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/01/2014 Ngày bài báo được đăng: 20/03/2014