Lọc máu liên tục trong sốc sốt xuất huyết Dengue biến chứng suy đa cơ quan

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 140 LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE BIẾN CHỨNG SUY ĐA CƠ QUAN Nguyễn Minh Tiến* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát hiệu quả kỹ thuật lọc máu liên tục điều trị bệnh nhân sốc sốt SXHD suy đa cơ quan Phương pháp: mô tả tiền cứu loạt ca. Kết quả: Có 26 trường hợp sốc SXHD suy đa cơ quan được thực hiện lọc máu liên tục, trung bình 8,3 tuổi. Đây là những trường hợp sốc sâu, nặng độ IV (61,5%), độ III (38,5%) phần lớn đều là những trường hợp vào sốc sớm ngày 4 (53,8%). Lọc máu liên tục tĩnh mạch cho thấy cải thiện tình trạng tổn thương các cơ quan. Tỉ lệ tử vong 46,2%. Các yếu tố liên quan đến tử vong có ý nghĩa bao gồm mê sâu (Glasgow < 5), rối loạn huyết động và men gan tăng cao. Ngoài ra vấn đề nhiễm trùng bệnh viện liên quan đến catheter cũng góp phần tăng tỉ lệ tử vong. Kết luận: Lọc máu liên tục giúp cứu sống bệnh nhân sốc SXHD suy đa cơ quan nếu được chỉ định thích hợp. Từ khóa: sốc sốt xuất huyết Dengue, suy đa cơ quan. ABSTRACT ROLE OF CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMOFILTRATION ON TREATMENT OF DENGUE SHOCK SYNDROME COMPLICATED WITH MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME Nguyen Minh Tien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 140 - 147 Objective: Explore role of continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) on treatment of Dengue shock syndrome (DSS) complicated with multiple organ dysfunction syndrome (MODS). Methods: Prospective descriptive study of cases series Results: 26 cases of DSS complicated with MODS have been given CVVH, average age of 8.3 years old. They were severe cases with profound shock grade III 38.5%, grade IV 61.5%. CVVH improved organ impairment. Mortality rate was 46.2%. Risk factors related to mortality included deep coma (Glasgow coma scale< 5), unstable hemodynamic and highly elevated liver enzymes. In addition, nosocomial infection associated with invasive devices and procedures also contributed to increase mortality. Conclusion: CVVH would save the life of patient with DSS complicated with MODS if it was indicated properly. Key words: Dengue shock syndrome (DSS), Multiple organs dysfunction syndrome (MODS) Conitnuous veno-venous hemofiltration (CVVH). ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) là một bệnh nhiễm trùng cấp tính do siêu vi Dengue gây ra và truyền cho người qua muỗi vằn Aedes aegypti. Phần lớn các trường hợp sốc SXH-D đều cải thiện sau khi điều trị theo phác đồ của TCYTTG. Tuy nhiên, một số trường hợp sốc SXH-D vẫn không cải thiện sau nhiều giờ điều trị, với biểu hiện sốc kéo dài tổn thương nhiều cơ quan như suy hô hấp, suy gan, suy thận, rối loạn đông máu, xuất huyết tiêu hóa, hội chứng * Khoa Hồi Sức Tích Cực - Chống Độc, Bệnh viện Nhi đồng 1 Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Minh Tiến ĐT: 0903391798, Email: tiennd1@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 141 suy đa cơ quan đưa đến tử vong nếu không điều trị kịp thời cũng như không có đủ phương tiện điều trị. Liệu chăng lọc máu liên tục mà cụ thể là lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục có hiệu quả tốt cho những trường hợp sốc SXHD suy đa cơ quan? Cho đến nay vẫn chưa có những nghiên cứu sâu rộng về vấn đề này. Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Lọc máu liên tục trong sốc SXHD suy đa cơ quan“ nhằm rút ra một số nhận xét về chỉ định, kỹ thuật điều trị, hiệu quả của lọc máu liên tục như là một trong những biện pháp cuối cùng trong tiến trình điều trị bệnh nhân sốc SXHD, qua đó chia sẻ những kinh nghiệm điều trị với các đồng nghiệp, giúp cứu sống nhiều hơn nữa những bệnh nhân sốc sốt xuất huyết nặng. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát hiệu quả kỹ thuật lọc máu liên tục điều trị bệnh nhân sốc SXHD suy đa cơ quan. Mục tiêu chuyên biệt Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh nhân sốc SXHD suy đa cơ quan. So sánh tỉ lệ biểu hiện lâm sàng, cận lâm sng trước sau lọc máu lần thứ nhất. Đánh giá các yếu tố tiên lượng như tuổi, giới, mức độ hôn mê, tình trạng sốc, mức độ tổn thương gan, chỉ số PRISM, PELOD. Xác định tỉ lệ biến chứng liên quan đến kỹ thuật lọc máu: đông màng lọc, vỡ màng lọc, khí trong hệ thống, chảy máu, tắc catheter, nhiễm trùng bệnh viện... Xác định tỉ lệ sống còn, số lần lọc máu liên tục, số lần chạy thận nhân tạo, thời gian nằm khoa hồi sức. PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu mô tả loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Tất cả trẻ dưới 15 tuổi bị sốc SXHD có suy đa cơ quan nhập khoa hồi sức tích cực và chống độc bệnh viện Nhi Đồng 1. Cách chọn mẫu Chọn mẫu liên tiếp không ngẫu nhiên, cỡ mẫu dự kiến khoảng 30 bệnh nhân. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tuổi 1-15, sốc SXHD được xác định bằng huyết thanh chẩn đoán Mac ELISA dương tính và suy đa cơ quan dựa theo tiêu chuẩn suy đa cơ quan Wilkinson cải tiến. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân được chẩn đoán là sốc SXH theo tiêu chuẩn của TCYTTG nhưng huyết thanh học âm tính. - Bệnh nhân được chuyển từ tuyến trước đến nhưng không ghi rõ các dữ kiện cần cho nghiên cứu. - Có bất thường bệnh lý khác đi kèm như bệnh tim phổi, gan mật, thần kinh. - Không có sẵn máy lọc máu hoặc máy lọc máu hư. - Thân nhân không đồng ý cho phép thực hiện phương pháp lọc máu. Các bước tiến hành Bệnh nhân được lấy máu xét nghiệm khi bắt đầu tiến hành lọc máu liên tục: Ion đồ, Lactate, mỗi 6 giờ, khí máu, chức năng thận, gan: Bilirubin, SGOT, SGPT, NH3 thực hiện mỗi 12 giờ. Sau khi được quyết định lọc máu, bệnh nhân sẽ được tiến hành lọc máu theo qui trình lọc máu liên tục của khoa hồi sức như sau: Máy BM25 hoặc Aquarius hoặc PRISMA, PRISMA FLEX (đã được trang bị tại Khoa Hồi Sức). Dịch lọc sử dụng: dung dịch Hemosol. Catheter 2 nòng số 7F (Edwards Lifescience) hoặc 12F (B.Braun) (tùy bệnh nhân). Màng lọc Aquamax HF 03 cho trẻ < 30kg, HF 07 cho trẻ  30 kg PRISMA hoặc PRISMA FLEX M60 hoặc M100. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 142 Tốc độ dịch thay thế: 40ml/kg/giờ ; Tốc độ bơm máu 4-6ml/kg/ph. Kháng đông: Fraxiparin liều tấn công 10-20 UI/kg, liều duy trì 5-10 UI/kg/giờ tuỳ bệnh nhân. Trong trường hợp có suy gan nặng liều Fraxiparin sẽ giảm hoặc không sử dụng. Theo dõi Bệnh nhân được theo dõi quá trình lọc máu bằng phiếu theo dõi lọc máu. Sinh hiệu và theo dõi lượng xuất nhập được theo dõi ít nhất mỗi 4 giờ. Định nghĩa các từ hành động Sốc kéo dài: Sốc không ổn định  6 giờ; tổng lượng dịch  60ml/kg. Suy hô hấp: một trong các dấu hiệu: nhịp thở  50 l/ph trẻ < 12 tháng,  40 l/ph trẻ 1 - 5 tuổi,  30l/ph trẻ  5 tuổi, co lõm ngực, tím tái, PaCO2 > 45mmHg, PaO2/FiO2  300mmHg: tổn thương phổi cấp tính (ALI: Acute Lung Injuries), PaO2/FiO2  200mmHg: nghi hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS: Acute Respiratory Ditress Syndrome). Xquang phổi: tràn dịch màng phổi lượng nhiều khi tỉ lệ giữa bề dày lớp dịch và ½ lồng ngực 50%; trung bình: 25 – 50%; ít: < 25%. Siêu âm bụng: tràn dịch màng bụng lượng nhiều: dịch quanh vùng gan, dưới cơ hoành, dịch tự do nhiều ở hố chậu, ổ bụng; trung bình: dịch tự do ổ bụng ít, vừa; ít: dịch túi Morison, túi cùng Douglas. Xuất huyết tiêu hóa (XHTH): ói máu và hay tiêu phân đen. Mức độ nhẹ: không cần truyền máu, nặng: cần truyền máu > 20ml/kg/24 giờ. Suy gan: khi có đủ 4 dấu hiệu (1) SGOT và SGPT tăng gấp 05 lần bình thường, (> 200 đv/L); (2) Phosphatase kiềm > 350 đv/L; (3) NH3 tăng trên mức bình thường (> 0,8 g/ml); (4) tỉ lệ prothrombin giảm (< 60%). Tổn thương gan khi có 3 trong 4 dấu hiệu trên. Rối loạn đông máu: tiểu cầu giảm ( 100.103, nặng < 50.103, tỉ lệ prothrombin < 60%, đông máu nội mạch lan tỏa (DIC: Disseminated Intravascular Coagulation) khi giảm tiểu cầu và khi có 3 trong 4 kết quả bất thường: (1) PT > 18” (2) APTT > 45” (>1,5 chứng), (3) fibrinogen giảm ( 20” hoặc APTT > 60”. Toan chuyển hóa: pH < 7,35 và/hoặc HCO3- < 16 mmol/L, mức độ toan chuyển hóa: nhẹ: pH 7,3 - 7,35 và/hoặc HCO3 =12-16; trung bình: pH 7,2 - 7,29 và/hoặc HCO3 =8-12; nặng < 7,20 và/hoặc HCO3 < 8. Hạ đường huyết: < 50mg%, hạ natri máu: < 135, hạ kali máu: < 3,5, hạ calci máu: < 1 (mmol/L). Suy thận: khi creatinine máu tăng > 2 lần giới hạn trên theo tuổi tức là > 0,8 mg% trẻ < 1 tuổi, > 1,4 mg% trẻ 1-8 tuổi, > 2mg% trẻ > 8 tuổi. Bất thường chức năng thận khi urê > 40mg% hoặc creatinine > giới hạn trên theo tuổi. Hôn mê: đánh giá theo thang điểm Glasgow (nặng: < 5). Điểm số suy cơ quan trẻ em PELOD(3) (Pediatric Logistic Organ Dysfunction), tiêu chuẩn MODS của Wilkinson cải tiến(10), điểm số PRISM(5) (phụ lục 1, 2, 3). Phụ lục 1: Tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến và hội chứng suy đa cơ quan (MODS) ở trẻ em(10) Cơ quan Tiêu chuẩn Tuần hoàn Huyết áp trungbình (HATB) < 40mmHg (trẻ <12 tháng) HATB < 50mmHg (trẻ  12 tháng) Nhịp tim 220 l/p (trẻ <12 tháng) Nhịp tim 200 l/p (trẻ  12 tháng) Ngưng tim Sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp Thần kinh Điểm số Glasgow < 5 Đồng tử dãn cố định Tăng áp lực nội sọ > 20mmHg Thận Ur ê> 200mg% Creatinine > 2mg% Lọc thận Gan Bilirubine toàn phần > 3mg% & SGOT > 2 lần bình thường Hô hấp Nhịp thở > 90 l/p (trẻ <12 tháng) Nhịp thở > 70 l/p (trẻ  12 tháng) PaCO2 > 65mmHg PaO2/FiO2 < 200 mmHg Thở máy (>24 giờ nếu hậu phẫu) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 143 Cơ quan Tiêu chuẩn Đặt nội khí quản Huyết học Hb < 5g% BC < 3000/mm3 TC < 20.000/mm3 D-dimer (+) v PT > 20” hoặc APTT > 60” Tiêu hóa Truyền máu > 20ml/kg/24 giờ vì xuất huyết tiêu hóa Suy cơ quan khi có một trong các tiêu chuẩn trên, hội chứng suy đa cơ quan (MODS) khi có  2 cơ quan bị suy. Phụ lục 2: Điểm số suy cơ quan trẻ em PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction)(3) Điểm Cơ quan 0 1 10 20 Hô hấp PaO2/FiO2 >70 và  70 hoặc PaCO2 (mmHg)  90 và > 90 Thở máy Không Có Tuần hoàn Nhịp tim (lần/ph) 195  12 tuổi  150 > 150 Huyết áp tâm thu (mmHg) 65 35-65 < 35 1 – 12 tháng > 75 35-75 < 35 1 – 12 tuổi > 95 45-85 < 45  12 tuổi 55-95 < 55 Thần kinh Điểm Glasgow 12-15 và Phản xạ đồng tử Phản ứng 2 bên Không phản ứng Gan SGOT (đv/L) < 950 và  950 hoặc Tỉ lệ prothrombin (%) > 60  60 Thận Creatinine (mg%) < 7 ngày < 1,59  1,59 7 ngày – 1 tuổi < 0,62  0,62 1 – 12 tuổi < 1,13  1,13  12 tuổi < 1,59  1,59 Huyết học Bạch cầu (/mm3) > 4500 và 1500 – 4400 hoặc < 1,5 Tiểu cầu (/mm3)  35000 < 35000 Phụ lục 3: Điểm số PRISM(5) Thông số Giới hạn Điểm  1 tuổi: 130 - 160 > 1 tuổi: 150 - 200 2 55 - 65 65 - 75 2 > 160 > 200 6 40 - 54 50 - 64 6 HA tâm thu (mmHg) < 40 < 50 7 HA tâm trương (mmHg) Mọi tuổi: > 110 6  1 tuổi: > 160 > 1 tuổi: > 150 4 Nhịp tim (lần/phút) < 90 < 80 4  1 tuổi: 61 - 90 > 1 tuổi: 51 - 90 1 > 90 > 90 5 Nhịp thở (lần/phút) Ngưng thở Ngưng thở 5 Mọi tuổi: 200 - 300 2 PaO2/FiO2 < 200 3 51 - 65 1 PaCO2 > 65 5 Điểm Glasgow < 8 6 Không đều hoặc dãn 4 Phản xạ đồng tử Dãn và cố định 10 TQ hoặc TCK 1,5  chứng 2 Bilirubin toàn phần (mg%) > 3,5 6 3,0 – 3,5 1 6,5 – 7,5 1 < 3,0 5 K+ (mmol/L) > 7,5 5 0,8 – 1,0 2 1,5 – 1,87 2 < 0,8 6 Ca++ ion hóa (mmol/L) > 1,87 6 40 - 60 4 250 - 400 4 < 40 8 Glucose (mg%) > 400 8 < 16 3 Bicarbonate (mmol/L) > 32 3 Tổng số điểm Xử lý dữ kiện Dữ kiệu được nhập và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 17.0 for Window. Thu thập số liệu Trong quá trình lọc máu, bệnh nhân sẽ được Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 144 thu thập số liệu theo hồ sơ nghiên cứu kèm theo. Xử lý số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 17.0 để phân tích số liệu, sử dụng các phép paired-sample t test dành cho biến định lượng so sánh số trung bình 2 mẫu cặp đôi, phép kiểm independent sample t test dành cho biến định lượng, so sánh số trung bình 2 mẫu độc lập, phép kiểm so sánh cặp đôi phi tham số Wilcoxon Signed Ranks Test dành cho biến định tính, phép kiểm 2 so sánh 2 tỉ lệ, ngưỡng ý nghĩa thống kê P < 0,05. KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 04/2004 – 8/2010, khoa Hồi sức bệnh viện Nhi đồng 1 nhận 1282 trường hợp sốc sốt xuất huyết Dengue kéo dài trong có 26 (2%) trường hợp suy đa cơ quan thoả tiêu chí nhận, được đưa vào lô nghiên cứu. Đặc điểm dịch tễ lâm sàng Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ lâm sàng Đặc điểm Kết quả Tuổi (năm) 8,3 ± 3,1 (3 – 13) Giới: nam/nữ 11 (42,3%)/15 (57,7%) Độ SXHD III/IV 10 (38,5%)/16 (61,5%) Ngày vào sốc N4/N5 14 (53,8%) /12 (46,2%) Ngày bệnh trước lọc máu (ngày) 7,7 ± 0,6 (7-10) Suy cơ quan (trước lọc máu) Sốc 9 (34,6%) ARDS/thở máy 12 (42,2%)/26 (100%) Suy thận cấp 26 (100%) Suy gan cấp 21 (80,7%) Điểm Glasgow/Glasgow < 5/co giật 11,4 ± 3,3/11 (42,3%)/4 (13,6%) Rối loạn đông máu DIC/Tiểu cầu < 50.000/mm3 26 (100%)/26 (100%) Suy cơ quan tiêu hóa 18 (69,2%) Điểm số PRISM III 18,6 ± 5,6 Điểm số PELOD 17,4 ± 4,3 DIC Disseminated Intravascular Coagulation, PRISM Pediatric Risk of Mortality, PELOD Pediatric Logistic Organ Dysfunction Đặc điểm lọc máu đợt đầu Bảng 2: Đặc điểm lọc máu đợt đầu Đặc điểm Kết quả Phương pháp CVVH 26 Đặc điểm Kết quả Thời gian lọc máu trung bình (giờ) 52,7 ± 12,4 Thể tích dịch thay thế (ml/kg/giờ) 40,7 ± 3,5 Thể tích dịch lấy (ml/kg/ giờ) 2,3 ± 0,6 Dịch thay thế Hemosol 26 (100%) Tốc độ bơm máu ml/kg/phút 5,3 ± 1,2 Fraxiparin 20 (16,9%) Tấn công (UI/kg) 12,2 ± 4,6 Duy trì (UI/kg/giôø) 5,1 ± 2,5 Catheter 2 nòng/ 7F/12F 26 (100%)/11 (42,3%)/15 (57,7%) Biến chứng: Đông màng lọc 4 (15,4%) Khí hệ thống 5 (19,2%) Xuất huyết phổi 3 (11,5%) Nhiễm trùng huyết liên quan catheter 6 (23,1%) CVVH Continuous veno-Venous Hemofiltration Diễn tiễn tổn thương các cơ quan trước và sau lọc máu lần đầu Bảng 3: Diễn tiễn tổn thương các cơ quan trước và sau lọc máu lần đầu Cơ quan Trước lọc máu Sau lọc máu P* SGOT (đv/L) 6961,5 ± 1113,2 3069,1 ± 548,7 < 0,05 SGPT (đv/L) 2305,1 ± 471,2 1181,4 ± 264,8 < 0,05 Gan NH3 (µmol/L) 194,2 ± 25,9 105,4 ± 12,6 < 0,05 Ure (mg%) 107,7 ± 10,6 67,8 ± 6,1 < 0,05 Thận Creatinin (mg%) 2,99 ± 0,25 1,84 ± 0,20 < 0,05 Tri giác Điểm Glasgow 10,4 ± 3,3 11,1 ± 3,2 NS ARDS (PaO2/FiO2 < 200) 12 (46,2%) 4 (15,4%) < 0,05** Hô hấp AaDO2 443,3 ± 27,5 336,7 ± 39,7 < 0,05 Na+ (mmol/L) 132,8 ± 1,7 134,1 ± 1,8 NS K+ (mmol/L) 5,2 ± 0,3 3,8 ± 0,1 < 0,05 Ca++ (mmol/L) 1,05 ± 0,04 1,02 ± 0,06 NS Chuyển hóa Lactate 7,93 ± 0,03 4,16 ± 0,42 < 0,05 pH 7,32 ± 0,09 7,38 ± 0,05 < 0,05 Kiềm toan HCO3- 12,7 ± 4,1 18,3 ± 4,9 < 0,05 PELOD 18,6 ± 5,6 11,5 ± 4,3 < 0,05 PRISM 17,4 ± 4,3 9,7 ± 3,1 < 0,05 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 145 ARDS Acute Respiratory Distrss Syndrome *phép kiểm Paired Samples T Test, **phép kiểm Wilcoxon Signed Ranks Test, ngưỡng ý nghĩa P< 0.05, NS: non-significant Kết quả điều trị Bảng 4: Kết quả điều trị Đặc điểm Kết quả Số lần lọc máu 3,5 ± 1,8 (1-6) Số lần chạy thận nhân tạo 1,8 ± 0,6 (0-5) Thời gian nằm khoa hồi sức (ngày) 24,2 ± 22,7 (4-92) Sống/chết 14 (53,8%)/12 (46,2%) So sánh đặc điểm nhóm sống và tử vong: Bảng 5: So sánh đặc điểm nhóm sống và tử vong: Đặc điểm Nhóm sống (n = 14) Nhóm tử vong (n = 12) P value* Tuổi 8,9 ± 3,2 7,6 ± 2,9 NS Giới (nam) 5 6 NS** Sốc 2 7 < 0,05** Glasgow < 5 1 10 < 0,05** ARDS 6 6 NS** AST (SGOT) đv/L 4032,1 ± 1138,8 8096,3 ± 1494,2 < 0,05 ALT (SGPT) đv/L 1144,9 ± 459,1 2501,6 ± 658,5 < 0,05 NH3 (mol/L) 233,6 ± 43,7 184,6 ± 35,4 NS Creatinine (mg%) 2,89 ± 0,37 2,87 ± 0,33 NS PT (TQ) giây 31,4 ± 6,5 45,8 ± 7,8 NS APTT (TCK) giây 81,4 ± 8,3 90,6 ± 12,6 NS Fibrinogen (g/L) 0,72 ± 0,09 0,85 ± 0,12 NS pH 7,33 ± 0,10 7,31 ± 0,09 NS HCO3 14,2 ± 4,4 11,5 ± 3,5 NS Lactate (mmol/L) 6,13 ± 2,67 9,74 ± 2,19 NS PRISM 15,2 ± 2,4 22,8 ± 3,6 < 0,05 PELOD 14,4 ± 2,5 19,7 ± 2,8 < 0,05 *phép kiểm Independent Samples T Test, **phép kiểm 2 Test, ngưỡng ý nghĩa P< 0.05, NS: non-significant BÀN LUẬN Trong thời gian gần 7 năm từ tháng 04/2004 – 8/2010, khoa Hồi sức bệnh viện Nhi đồng 1 đã tiến hành lọc máu liên tục cho 26 trường hợp sốc sốt xuất huyết Dengue kéo dài suy đa cơ quan, được xác định chẩn đoán bằng huyết thanh Mac ELISA IgM dương tính. Tuổi trung bình 8.3 tuổi, nhỏ nhất 3 tuổi, lớn nhất là 13 tuổi, không có sự khác biệt về giới, nam 42,3%, nữ 57,7%. Đa số sốt xuất huyết nhập viện trong tình trạng sốc sâu nặng độ IV (61,5%), các trường hợp độ III (38,5%) đều nhập viện trong tình trạng huyết áp tụt hoặc kẹp ≤ 15mmHg và phần lớn đều là những trường hợp vào sốc sớm ngày 4 (53,8%). Đây là những trường hợp điều trị khó khăn không đáp ứng theo phác đồ điều trị của Bộ Y Tế và được chuyển đến bệnh viện Nhi đồng 1 từ truyến trước. Biểu hiện suy đa cơ quan theo tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến(10) (bảng 1) cho thấy suy cơ quan tuần hoàn 34.6% với biểu hiện sốc hoặc phải duy trì huyết động với thuốc vận mạch liều cao dopamine hoặc dobutamine ≥ 10g/kg/ph, suy cơ quan hô hấp(2) mà chủ yếu là biểu hiện hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS acute respiratory distress syndrome) 42,2%, suy gan cấp 80,7%, rối loạn tri giác nặng 42,3% (điểm Glasgow < 5), co giật 13,6%. tất cả đều biểu hiện suy thận cấp, rối loạn đông máu DIC, đưa đến xuất huyết tiêu hóa mà biểu hiện nặng là suy cơ quan tiêu hóa tức là xuất huyết tiêu hóa phải truyền máu > 20ml/kg/24 giờ(10) (phụ lục 1). Tất cả các trẻ trong lô nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành lọc máu ngày thứ 7.7 của bệnh với phương pháp lọc máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục, với các thông số tốc độ bơm máu trung bình 5,3ml/kg/phút, dịch thay thế được chọn là hemosol có thành phần điện giải gần tương tự như huyết tương, không chứa kali, đặc biệt dung dịch đệm là HCO3 rất cần thiết trong trường hợp có suy gan hay toan chuyển hóa máu, với thể tích thay thế trung bình 40,7ml/kg/giờ, thể tích dịch lấy ra trung bình 2,3ml/kg/giờ vì bệnh nhận có biểu hiện dư dịch do quá trình bù dịch chống sốc trước đó. Chúng tôi lựa chọn thuốc chống đông bằng fraxiparin(5) thay vì heparine do tất cả các bệnh nhân đều có tiểu cầu thấp. Thời gian trung bình cho đợt lọc máu đầu tiên khoảng 52,7 giờ. Hiệu quả của lọc máu(1) thể hiện qua sự cải thiện lâm sàng, cận lâm sàng – cải thiện chức năng thận, tình trạng toan chuyển hóa đặc biệt là cải thiện tình trạng suy hô hấp: giảm được tỉ lệ ARDS, giảm được các thông số áp lực cài đặt thở máy (bảng 3). Sự cải thiện còn thể hiện qua sự giảm điểm số PELOD(3) và PRISM(5). Tuy nhiên điểm số Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 146 Glasgow cải thiện không có ý nghĩa sau lọc máu liên tục đợt đầu vì bệnh nhân vẫn còn tổn thương gan nặng hoặc thiếu oxy não do huyết động không ổn định, một phần do bệnh nhân thở máy được an thần ức chế hô hấp bằng midazolam truyền tĩnh mạch. Tất cả bệnh nhân trong lô nghiên cứu đều biểu hiện suy thận cấp, kết quả cho thấy lọc máu liên tục(1) có hiệu quả trong việc thay thế thận, loại bỏ những chất độc trong cơ thể như urê, creatinine, đảm bảo cân bằng điện giải, đặc biệt cải thiện tình trạng tăng kali máu. Trong 26 bệnh nhân sốc SXHD suy đa cơ quan, có 21 (80,7%) trẻ suy gan cấp nặng. Kết quả lọc máu cho thấy các chỉ số như SGOT, SGPT, NH3 có giảm, nhưng vẫn còn cao gấp nhiều lần so với bình thường sau lọc máu và bệnh nhân vẫn còn vàng da vàng mắt và hôn mê (bảng 3). Gần đây, chúng tôi thực hiện truyền mannitol 20% chống phù não trong 2 trường hợp sốc SXHD suy đa cơ quan trong đó biểu hiện tổn thương gan nặng (men gan tăng > 3000 đv/L) trong lúc lọc máu liên tục(1) cho thấy có cải thiện đáng kể tình trạng tri giác của trẻ và cả 2 trẻ này đều được cứu sống. Có rất ít nghiên cứu về lọc máu liên tục trong sốc SXHD suy đa cơ quan có lẽ hoặc bệnh nhân tử vong nhanh do sốc sâu nặng, bất hồi phục hoặc chỉ dừng ở thẩm phân phúc mạc hoặc chạy thận nhân tạo mà một số tác giả Thái Lan, Ấn Độ thực hiện(4,7). Các nghiên cứu hiện nay cũng đề cập đến vai trò của cytokine gây viêm trong sốc SXHD suy đa cơ quan như TNF, IL-1, IL-6, IL-8, VEGF, qua đó làm cơ sở cho lọc máu liên tục(9). Biến chứng liên quan đến lọc máu liên tục được ghi nhận bao gồm đông màng lọc (15,4%), khí hệ thống lọc (19,2%), nhiễm trùng huyết liên quan đến catheter (23,1%), xuất huyết phổi gặp trong 3 trường hợp (11,5%) có thể do tình trạng rối loạn đông máu quá nặng hoặc do dùng fraxiparine (bảng 4). Kết quả điều trị có 12 trường hợp tử vong (46,2%)(4) trong đó có 2 trường hợp đáng tiếc do nhiễm trùng bệnh viện liên quan catheter gây ra bởi vi khuẩn acinetobacter spp đa kháng mặc dù sau lọc máu 2-3 đợt tình trạng bệnh nhân cải thiện, tri giác phục hồi nhưng sau đó biểu hiện nhiễm trùng nặng và tử vong. Điều này cho thấy khi áp dụng những kỹ thuật cao, xâm lấn nhiều trong hồi sức như đo huyết áp xâm lấn, đo CVP, đo áp lực bàng quang, lọc máu liên tục, thở máy, việc kiểm soát nhiễm trùng bệnh viện cần phải đặt ra nghiêm ngặt, tuân thủ các biện pháp vô trùng, cách ly, cũng như hoàn thiện các qui trình chăm sóc trong lọc máu liên tục nhằm đạt được mục tiêu cứu sống bệnh nhân nặng với chi phí thấp nhất có thể. Số lần lọc máu trung bình là 3,5 và khoảng 1,8 đợt chạy thận ngắt quãng sau đó. Thời gian nằm khoa Hồi sức trung bình là 24,2 ngày, dài nhất là 92 ngày. So sánh 2 nhóm tử vong và sống còn (bảng 5) cho thấy không có sự khác biệt về tuổi, giới, chức năng thận, tình trạng rối loạn chuyển hóa. Trong khi các yếu tố nguy cơ liên quan đến tử vong có ý nghĩa là tình trạng huyết động không ổn định trước lúc lọc máu, tình trạng hôn mê sâu điểm Glasgow < 5 và men gan tăng cao. Ngoài ra các chỉ số bệnh nặng PRISM và PELOD cũng cao ở nhóm tử vong hơn nhóm chứng. Trên thực tế lâm sàng chúng tôi cũng nhận thấy những bệnh nhân có biểu hiện (1) mê sâu (Glasgow < 5), (2) rối loạn huyết động và (3) men gan tăng (SGOT > 5000 đv/L, SGPT > 3000 đv/L) đặc biệt là 2 biểu hiện đầu thì hầu như lọc máu liên tục không mang lại kết quả cứu sống sống được bệnh nhân. Các tiêu chuẩn này được xem như là tiêu chuẩn quá chỉ định lọc máu liên tục. Vì thế, về phương diện điều trị, kinh nghiệm cho thấy cần chống sốc tích cực bệnh nhân sốc SXHD để bệnh nhân được ra sốc, thoát sốc giảm thiểu được biến chứng có thể, tránh suy thận, suy đa cơ quan. Ngay cả khi chống sốc tích cực giữ vững ổn định huyết động mà bệnh nhân vẫn bị biến chứng suy thận, suy đa cơ quan thì việc lọc máu liên tục sau đó sẽ tạo nhiều cơ may sống sót cho bệnh nhân. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 147 KẾT LUẬN Qua khảo sát hiệu quả của việc áp dụng lọc máu liên tục 26 trường hợp sốc SXHD suy đa cơ quan cho thấy đây là một biện pháp hỗ trợ điều trị cuối cùng để cứu sống bệnh nhân nếu được chỉ định thích hợp và kịp thời, góp phần cải thiện tử vong, cứu sống nhiều bệnh nhân sốc SXHD nặng suy đa cơ quan. Cần nghiên cứu thêm vai trò của cytokine gây viêm trong sốc SXHD suy đa cơ quan và hiệu quả của lọc máu liên tục. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Goldstein SL (2001), Outcome in Children Receiving Continuous Venovenous Hemofiltration, PEDIATRICS, Vol. 107 No. 6 June 2001, pp.1309-12 2. Espinoza-Gómez F (2005) Clinical Pattern of Hospitalized Patients during a Dengue Epidemic in Colima, Mexico, Dengue Bulletin – Vol 29, pp.8-16 3. Lacroix J et al (2005), Severity of illness and organ dysfunction scoring in children, Pediatr Cri Care Med, Vol.6, No.3 4. Laoprasopwattana K (2010) Pornpimol Pruekprasert, Outcome of Dengue Hemorrhagic Fever–Caused Acute Kidney Injury in Thai Children, J Pediatr.; 157:303-9 5. Mehta RL , Dobos GJ (1992) Anticoagulation in Continuous Renal Replacement Procedures, Seminars in Dialysis,Volume 5, Issue 1, January pages 61–68. 6. Pollack MM , Capron C (1990), ‘‘The Pediatric Risk of Mortality and the Theurapeutic Intervention Scoring System” Essentials of Pediatric Intensive care lein and Morris 1990(2), WB Saunders,NewYork 5,31-37 7. Ranjit S. et al (2005), Aggressive management of dengue shock syndrome may decrease mortality rate: a suggested protocol, Pediatr Crit Care Med.6(4):490-2 8. Richardson D, Bellamy M (2006), Intracranial hypertension in acute liver failure, Nephrology Dialysis Transplantation, Volume17, Issue1, Pp. 23-27 9. Yu-Wen Lin, Kuan-Ju Wang (2002) . Virus Replication and Cytokine Production in Dengue Virus-Infected Human B Lymphocytes, Journal of Virology, December p. 12242-12249, Vol. 76, No. 23 10. Wilkinson JD (1986), "Outcome of pediatric patients with multiple organ system failure”, Crit Care Med; 14:271