Luận án Nghiên cứu điều chỉnh thông khí và mối tương quan giữa PaCo2 và PetCo2 trong mổ nội soi ổ bụng

Ý qu¸ møc g©y mÖt c¸c c¬ h« hÊp vµ cã thÓ g©y nh−îc th¸n. T¨ng ¸p lùc lång ngùc qu¸ møc cã thÓ g©y chÊn th−¬ng phæi do ¸p lùc (Barotrauma) , sù di ®éng qu¸ møc cña c¬ hoµnh cã thÓ g©y c¶n trë phÉu thuËt. V× vËy cÇn t¨ng th«ng khÝ nh− thÕ nµo ®ñ ®Ó ®µo th¶i CO2 ®ång thêi gi÷ ®−îc an toµn cho BN còng nh− kh«ng g©y c¶n trë phÉu thuËt. HÇu hÕt c¸c t¸c gi¶ ®Òu nhËn ®Þnh, cÇn ph¶i t¨ng th«ng khÝ ®Ó tr¸nh −u th¸n [31], [32], [54], [68], [93], [99], [129], [132], [134]. Hirnoven cho r»ng cÇn ph¶i t¨ng th«ng khÝ 30% ngay sau khi b¬m h¬i [44]. Wahba R.W. vµ CS khi nghiªn cøu trªn 28 BN kháe m¹nh mæ c¾t tói mËt, ®Ó duy tr× PaCO2 gÇn víi møc ban ®Çu th× VE cÇn ph¶i t¨ng tõ 3,15±0,12 lªn 4,19±0,6 lÝt/phót [99]. Kazama T. b»ng c¸ch tiÕn hµnh t¨ng tÇn sè mçi phót thÊy th«ng khÝ phót ph¶i t¨ng 1,54 lÇn so víi tr−íc b¬m h¬i ®Ó duy tr× ®¼ng th¸n [54]. Diemunsch P. vµ CS thÊy cÇn ph¶i t¨ng 30-50% ë ng−êi lín, trÎ em cã thÓ t¨ng ®Õn 70% [119]. Tuy nhiªn kh«ng ph¶i tr−êng hîp nµo còng cã thÓ duy tr× ®−îc ®¼ng th¸n ngay c¶ khi t¨ng th«ng khÝ, nhÊt lµ trong tr−êng hîp b¬m CO2 ngoµi mµng bông hoÆc trªn c¸c BN cã bÖnh lý tim phæi [106]. Mét sè t¸c gi¶ cho r»ng ®iÒu chØnh th«ng khÝ b»ng c¸ch t¨ng tÇn sè h« hÊp cã lîi h¬n trong mæ néi soi do kh«ng lµm t¨ng ¸p lùc trong lång ngùc, tr¸nh di ®éng c¬ hoµnh ¶nh h−ëng tíi phÉu thuËt. Bazin [106], Hirnoven [44] cho r»ng: §Ó tr¸nh t¨ng ¸p lùc ®−êng thë vµ tr¸nh di ®éng qu¸ møc cña c¬ hoµnh, nªn ®iÒu chØnh t¨ng tÇn sè h¬n lµ thÓ tÝch, t¨ng th«ng khÝ phót b»ng c¸ch t¨ng tÇn sè thë lµ rÊt quan träng ®Ó duy tr× ®¼ng th¸n trong mæ néi soi. Theo Schoeffler P. th× th«ng khÝ nªn ®iÒu chØnh t¨ng võa ph¶i ®Ó tr¸nh −u th¸n ®ång thêi kh«ng lµm ¶nh h−ëng ®Õn phÉu thuËt. Trong tr−êng hîp phÉu thuËt vïng trªn ®¹i trµng ngang cè g¾ng ®iÒu chØnh −u th¸n b»ng c¸ch t¨ng tÇn sè th«ng khÝ h¬n lµ t¨ng thÓ tÝch tr¸nh sù di ®éng qu¸ møc cña c¬ hoµnh. Khi xuÊt hiÖn −u th¸n, ®éng t¸c ®Çu tiªn lµ t¨ng ngay thÓ tÝch th«ng khÝ phót sau khi ®· lo¹i trõ c¸c nguyªn nh©n phÉu thuËt [129]. KÕt qu¶ nghiªn cøu trªn b¶ng 3.10, 3.11, 3.12 vµ biÓu ®å 3.4 cho thÊy, ë nhãm t¨ng tÇn sè, ¸p lùc ®−êng thë t¨ng Ýt h¬n so víi hai nhãm t¨ng Vt vµ Vt+f. T¹i thêi ®iÓm 40 phót sau b¬m CO2, ¸p lùc ®Ønh ®−êng thë t¨ng tõ 13,7 ± 1,4 lªn 22,8 ± 2,5 cmH2O (67,0 %) so víi tr−íc b¬m h¬i, trong khi ®ã nhãm t¨ng thÓ tÝch Vt tõ 13,1 ± 1,7 lªn 26,0 ± 2,8 cmH2O (101%), t−¬ng øng nhãm t¨ng Vt+f tõ 12,9 ± 1,8 lªn 23,1± 2,6 cmH2O (80%). ¸p lùc b×nh nguyªn PLATEAU (®¹i diÖn cho ¸p lùc ®Ønh phÕ nang) t¨ng t−¬ng øng víi PEAK nh−ng th−êng thÊp h¬n kho¶ng 2-3 cmH2O (b¶ng 3.12). Thùc tÕ th× PEAK vµ PLATEAU t¨ng cao nhÊt ë nhãm t¨ng Vt t¹i thêi ®iÓm T3 lµ 26,0 ± 2,6 vµ 24,0 ± 2,3 cmH2O nh−ng vÉn n»m trong giíi h¹n an toµn < 30 cmH2O. Tuy nhiªn hiÖu qu¶ th¶i trõ CO2 ë nhãm t¨ng tÇn sè ®¬n thuÇn kÐm h¬n ph¶n ¸nh trong b¶ng 3.18; 3.19. MÆc dï tÇn sè thë trung b×nh t¨ng tõ 12,26 ±0,69 lÇn/phót tr−íc b¬m h¬i lªn 18,96±1,20 lÇn/phót sau b¬m h¬i 60 phót, t−¬ng øng th«ng khÝ phót t¨ng tõ 5,71 ± 1,08 lªn 9,02 ± 1,64 L/phót (57,0 %) ë phót thø 40 vµ 9,44 ± 1,66 L/phót (59%) ë phót thø 60 (b¶ng 3.13; 3.16) nh−ng PaCO2 vµ PetCO2 vÉn t¨ng cao vµ pH thÊp h¬n cã ý nghÜa thèng kª so víi nhãm t¨ng Vt vµ Vt+f. Toan h« hÊp vÉn tån t¹i mÆc dï nhÑ h¬n nhãm chøng. Trong b¬m khÝ CO2 æ bông, kho¶ng chÕt t¨ng lªn do gi¶m tØ lÖ th«ng khÝ/t−íi m¸u phæi, t¨ng tÇn sè tû lÖ thuËn víi t¨ng kho¶ng chÕt nªn gi¶m hiÖu qu¶ th¶i trõ CO2. T¨ng tÇn sè chØ cã hiÖu qu¶ trong giai ®o¹n ®Çu ngay sau b¬m h¬i, trong giai ®o¹n sau t¨ng tÇn sè lªn > 50% nh−ng CO2 gi¶m kh«ng ®¸ng kÓ. Ng−îc l¹i t¨ng thÓ tÝch ®¬n thuÇn hoÆc t¨ng thÓ tÝch kÕt hîp víi t¨ng tÇn sè võa ph¶i hiÖu qu¶ th¶i trõ CO2 rÊt tèt trong hoµn c¶nh nµy. MÆc dï ¸p lùc lång ngùc t¨ng cao h¬n so víi nhãm t¨ng tÇn sè. Tuy vËy ngay khi thÓ tÝch Vt ®−îc t¨ng tèi ®a ë phót thø 60, ¸p lùc ®Ønh ®−êng thë vÉn n»m trong giíi h¹n an toµn. Trong phÉu thuËt, dïng thuèc g©y mª vµ gi·n c¬ lµm dÔ dµng h¬n th«ng khÝ, sù ®µn håi cña lång ngùc còng nh− cña phæi t¨ng lªn lµm h¹n chÕ t¨ng ¸p lùc lång ngùc. ViÖc t¨ng th«ng khÝ b»ng c¸ch t¨ng thÓ tÝch khÝ l−u th«ng cao, tÇn sè thë thÊp (Vt: 11-13 ml/kg, f: 10-12 lÇn/phót) cã t¸c dông c¶i thiÖn tû lÖ VA/QC ë nh÷ng vïng phæi thÊp, b×nh th−êng cã t−íi m¸u tèt nh−ng th«ng khÝ kÐm (shunt unit) lµm t¨ng sù trao ®æi CO2 gi÷a phÕ nang vµ mao m¹ch [11]. T¨ng thÓ tÝch khÝ l−u th«ng chèng l¹i t×nh tr¹ng gi¶m dÇn dung tÝch cÆn chøc n¨ng do qu¸ tr×nh b¬m h¬i g©y t¨ng ¸p lùc æ bông vµ lång ngùc, h¹n chÕ sù gi¶m ®é gi·n phæi, h¹n chÕ c¸c rèi lo¹n tØ lÖ th«ng khÝ / t−íi m¸u, tr¸nh xÑp phæi [136]. T¨ng thÓ tÝch khÝ l−u th«ng, ¸p lùc ®Ønh ®−êng thë t¨ng ®¸ng kÓ tuy vÉn n»m trong giíi h¹n an toµn ≤ 26 cmH2O sau b¬m h¬i 40 phót. HiÖu qu¶ th¶i trõ CO2 vµ æn ®Þnh pH t−¬ng ®èi tèt. C¸c chØ sè vÒ CO2, pH m¸u n»m trong giíi h¹n b×nh th−êng, vµ nh− vËy ®· tr¸nh ®−îc −u th¸n trong mæ. Sau khi x¶ h¬i c¸c gi¸ trÞ nµy nhanh chãng trë vÒ gi¸ trÞ ban ®Çu (b¶ng 3.19, 3.20). KÕt qu¶ thu ®−îc t−¬ng tù khi t¨ng thÓ tÝch khÝ l−u th«ng võa ph¶i kÕt hîp víi t¨ng nhÑ tÇn sè h« hÊp. ThÓ tÝch khÝ l−u th«ng (Vt) t¨ng dÇn tõ 460,0± 70,1 ml tr−íc b¬m CO2 lªn 602,0 ±73,9 sau 60 phót, kÕt hîp t¨ng nhÑ tÇn sè t−¬ng øng tõ 11 - 14 lÇn/phót. ¸p lùc ®Ønh ®−êng thë vµ b×nh nguyªn t¨ng võa ph¶i, tõ 12,9±1,8 vµ 12,2 ± 1,2 cmH2O lªn 23,1±2,6 vµ 21,3± 1,8 cmH2O sau b¬m h¬i 40 phót. C¸c chØ sè vÒ CO2 vµ pH ®−a ®−îc vÒ giíi h¹n b×nh th−êng vµ gÇn víi gi¸ trÞ ban ®Çu. Theo Viale. J-P t¹i héi nghÞ g©y mª håi søc quèc tÕ t¹i Ph¸p n¨m 2007 th× khi th«ng khÝ víi thÓ tÝch khÝ l−u th«ng (Vt) cao lµm t¨ng gi¶i phãng c¸c chÊt trung gian tiÒn viªm vµ kh¸ng viªm cytokines trong huyÕt t−¬ng ë nh÷ng BN tæn th−¬ng phæi cÊp, tuy nhiªn nhiÒu nghiªn cøu ®· chøng minh ë nh÷ng BN kh«ng cã bÖnh lý phæi th× ngay c¶ t¨ng th«ng khÝ Vt lªn 15 ml/kg trong 3 giê møc cytokines huyÕt t−¬ng kh«ng t¨ng so víi nhãm BN th«ng khÝ víi Vt thÊp 6 ml/kg [136]. ViÖc dïng thuèc mª vµ gi·n c¬ ®ñ lµm liÖt toµn bé c¸c c¬ h« hÊp vµ liªn s−ên, lång ngùc gi·n në dÔ dµng khi cã t¨ng th«ng khÝ, kÕt hîp víi tÇn sè h« hÊp thÊp 12-14 lÇn/phót kh«ng lµm di chuyÓn m¹nh c¬ hoµnh nªn thùc tÕ trªn c¸c BN nghiªn cøu cho thÊy: t¨ng th«ng khÝ b»ng c¸ch t¨ng thÓ tÝch khÝ l−u th«ng ®¶m b¶o an toµn vµ kh«ng g©y ¶nh h−ëng ®Õn thao t¸c phÉu thuËt. Nh− vËy, muèn t¨ng th¶i trõ CO2 hÊp thu trong qu¸ tr×nh b¬m h¬i æ bông, duy tr× ®¼ng th¸n b»ng c¸ch ®iÒu chØnh th«ng khÝ, cã thÓ t¨ng Vt ®¬n thuÇn vµ t¨ng tõ tõ. §Æt ng−ìng tíi h¹n ¸p lùc an toµn lµ 30 cmH2O, mçi lÇn cã thÓ t¨ng 1ml/kg c©n nÆng. NÕu ¸p lùc ®−êng thë t¨ng cao cã thÓ t¨ng nhÑ Vt kÕt hîp víi t¨ng tÇn sè võa ph¶i (mét vµi nhÞp) còng cã hiÖu qu¶ cao. Kh«ng nªn t¨ng tÇn sè h« hÊp ®¬n thuÇn v× hiÖu qu¶ th¶i trõ CO2 b»ng ph−¬ng thøc t¨ng th«ng khÝ nµy kÐm. 4.12. kÕt qu¶ vμ biÕn chøng Trªn 120 BN nghiªn cøu kÕt qu¶ thu ®−îc t−¬ng ®èi tèt vµ kh¶ quan. Kh«ng gÆp biÕn chøng nguy hiÓm nµo nh− t¾c m¹ch h¬i hay ngõng tim phæi. Mét vµi BN kÝch thÝch gi·y giôa sau mæ, nhÞp thë nhanh vµ kh«ng ®Òu chñ yÕu gÆp trªn c¸c BN nhãm chøng, trong mæ vµ b¬m h¬i cã toan h« hÊp. Nguyªn nh©n do −u th¸n vÉn tån t¹i sau khi kÕt thóc phÉu thuËt, −u th¸n kÝch thÝch hÖ thÇn kinh trung −¬ng lµm cho BN tØnh nh−ng kh«ng ªm, ®ång thêi kÝch thÝch trung khu h« hÊp lµm cho BN thë nhanh vµ kh«ng ®Òu. C¸c nhãm t¨ng th«ng khÝ ®a sè BN ®Òu c¶m thÊy dÔ chÞu, n»m yªn vµ nhÞp thë b×nh th−êng. MÆc dï t¨ng th«ng khÝ nh−ng kh«ng gÆp trµn khÝ phÕ m¹c, trung thÊt hay chÊn th−¬ng phæi ¸p lùc. Mét tr−êng hîp ph¸t hiÖn trµn khÝ d−íi da sau mæ cã lÏ do trµn khÝ qua c¸c lç chäc trocart nh−ng møc ®é võa ph¶i, chØ khu tró ë vïng ngùc, cæ vµ hÊp thu hÕt sau 2 ngµy. Dureuil B. [120] khuyÕn c¸o ng−ìng ¸p lùc m¸y thë an toµn lµ PEAK < 50 cmH2O vµ PLATEAU <30 cmH2O khi g©y mª trªn BN cã bÖnh lý phæi. Chóng t«i ®Æt ng−ìng ¸p lùc m¸y thë tèi ®a 30 cmH2O thu ®−îc kÕt qu¶ an toµn, nh− vËy viÖc gi÷ ¸p lùc thë vµo tèi ®a kh«ng v−ît qu¸ 30 cmH2O trong suèt thêi gian phÉu thuËt vµ b¬m h¬i lµ thÝch hîp. ViÖc t¨ng th«ng khÝ còng kh«ng ¶nh h−ëng nhiÒu tíi thao t¸c phÉu thuËt. Kh«ng cã tr−êng hîp nµo phÉu thuËt bÞ c¶n trë v× liÖu ph¸p t¨ng th«ng khÝ. KÕt qu¶ b¶ng 3.25 cho thÊy: tû lÖ lo¹n nhÞp, ngo¹i t©m thu thÊt kh¸ cao, gÆp 8 BN chiÕm tû lÖ 6,7%. Chñ yÕu ngo¹i t©m thu thÊt th−êng xuÊt hiÖn ngay sau b¬m h¬i, tho¸ng qua, ®«i khi tù hÕt, cã 3 tr−êng hîp ph¶i ®iÒu trÞ b»ng lidocain. ChËm nhÞp tim < 50 lÇn/phót gÆp 5 BN (4,2%) vµ ®¸p øng tèt khi ®iÒu trÞ b»ng atropin. 3 BN gÆp ST chªnh > 1 mm nh−ng kh«ng ph¶i ®iÒu trÞ g×, cã lÏ do l−u l−îng tim gi¶m sau khi b¬m h¬i lµ nguyªn nh©n g©y thiÕu m¸u c¬ tim t¹m thêi [49], [78], [83], [123]. Nguyªn nh©n g©y chËm nhÞp tim, rèi lo¹n nhÞp th−êng do ph¶n x¹ kÝch thÝch phÕ vÞ tõ mµng bông [34], [123]. T¨ng tr−¬ng lùc d©y phÕ vÞ cã thÓ gÆp khi g©y mª n«ng hoÆc khi t¨ng ¸p lùc æ bông. C¸c rèi lo¹n nhÞp nµy th−êng dÔ dµng kh¾c phôc b»ng c¸ch ngõng b¬m h¬i, dïng atropin vµ g©y mª s©u. Kh«ng gÆp tr−êng hîp nµo suy h« hÊp sau mæ. Tuy ch−a cã nghiªn cøu ®¸nh gi¸ cô thÓ vÒ chøc n¨ng h« hÊp sau mæ trªn nhãm BN nµy, nh−ng b»ng c¸ch theo dâi l©m sµng, tÇn sè thë vµ ®é b·o hßa oxy m¸u thÊy chøc n¨ng h« hÊp håi phôc tèt sau mæ néi soi. C¸c BN ®Òu tØnh sím, rót NKQ ngay t¹i phßng mæ vµ tù thë tho¶ ®¸ng, ®é b·o hoµ oxy m¸u ®¹t trªn 97% t¹i phßng håi tØnh víi oxy cung cÊp lµ 2-3 lÝt/phót. Nguyªn nh©n mét phÇn do BN Ýt ®au h¬n sau mæ, mét nguyªn nh©n chÝnh kh¸c lµ do c¸c BN ®−îc g©y mª b»ng thuèc mª bèc h¬i sevoflurane nªn tØnh nhanh v× thuèc ®µo th¶i nhanh vµ kh«ng tÝch lòy [139], ngoµi ra cßn do l−îng thuèc gi¶m ®au (fentanyl) sö dông trong mæ thÊp h¬n so víi mæ më. −u th¸n trong mæ néi soi kh«ng lµm thay ®æi thêi gian tØnh vµ rót èng thë. PaCO2 t¨ng trong m¸u l¹i cã t¸c dông kÝch thÝch trung khu h« hÊp lµm cho BN thë nhanh vµ s©u [4]. Thuèc gi·n c¬ tracrium kh«ng tÝch lòy, thêi gian håi phôc tr−¬ng lùc c¬ nhanh, sù kÕt thóc t¸c dông øc chÕ thÇn kinh kh«ng phô thuéc vµo sù chuyÓn ho¸ hay ®µo th¶i ë gan hay thËn [140]. Wiesel S. vµ CS khi so s¸nh l−îng morphin dïng sau mæ do BN tù ®iÒu chØnh (PCA) gi÷a hai nhãm mæ më vµ mæ néi soi c¾t tói mËt thÊy l−îng morphin cÇn cho BN mæ néi soi thÊp h¬n cã ý nghÜa so víi mæ më [102]. C¸c t¸c gi¶ Hasukie S. vµ Putensen-Himmer G. so s¸nh chøc n¨ng h« hÊp sau mæ c¾t tói mËt trªn hai nhãm BN mæ néi soi vµ mæ më thÊy sau mæ néi soi, chøc n¨ng h« hÊp tèt h¬n, Ýt biÕn chøng h¬n (30% so víi 70%), Ýt xÑp phæi vµ trao ®æi oxy tèt h¬n nhãm mæ më [42], [75]. T−¬ng tù Mimica Z. vµ CS trong mét nghiªn cøu ®iÒu tra trªn 100 BN mæ néi soi c¾t tói mËt còng cho kÕt qu¶ t−¬ng tù, c¸c chØ sè h« hÊp ®Òu thÊp vµ chËm trë vÒ b×nh th−êng h¬n ë nhãm mæ më so víi mæ néi soi [64]. Mét nghiªn cøu kh¸c cña Wolfgang Schwenk trªn 60 BN mæ c¾t ®¹i trùc trµng b»ng néi soi vµ mæ më còng cho thÊy: chøc n¨ng h« hÊp håi phôc tèt h¬n do ®ã Ýt biÕn chøng h¬n sau mæ néi soi so víi mæ më [105]. Tû lÖ n«n vµ buån n«n sau mæ kh¸ cao, 9 BN chiÕm tû lÖ 7,5%. Ngoµi nguyªn nh©n do thuèc mª cã lÏ cßn do c¸c kÝch thÝch tõ mµng bông trong b¬m h¬i, do c−êng phã giao c¶m. KÕt qu¶ nghiªn cøu ch−a thÊy cã sù kh¸c nhau râ rÖt vÒ tû lÖ rèi lo¹n c¸c chøc n¨ng sinh lý vµ biÕn chøng gi÷a c¸c nhãm, ®Ó cã kÕt qu¶ râ rµng cã lÏ cÇn nghiªn cøu trªn mét sè l−îng rÊt lín BN. KÕt luËn Nghiªn cøu trªn 4 nhãm BN phÉu thuËt néi soi cã b¬m CO2 æ bông, bao gåm nhãm chøng (gi÷ nguyªn th«ng khÝ tr−íc vµ sau b¬m h¬i), ba nhãm t¨ng th«ng khÝ khi cã dÊu hiÖu −u th¸n gåm: Nhãm t¨ng f ®¬n thuÇn, nhãm t¨ng Vt ®¬n thuÇn vµ nhãm t¨ng c¶ Vt+f. GÇn 600 mÉu ph©n tÝch khÝ m¸u trong c¸c thêi ®iÓm, theo dâi ®ång thêi mét sè chØ tiªu vÒ huyÕt ®éng vµ h« hÊp liªn tôc cho thÊy: 1. B¬m CO2 vµo æ bông duy tr× ë møc ¸p lùc 12 mmHg g©y −u th¸n, toan h« hÊp, t¨ng ¸p lùc ®−êng thë, t¨ng huyÕt ¸p ®éng m¹ch trung b×nh vµ ¸p lùc tÜnh m¹ch trung t©m. - paCO2 t¨ng tõ 37,7 ± 2,1 mmHg tr−íc b¬m h¬i lªn 50,1 ± 4,5; 55,3 ± 7,3 vµ 56,0 ± 8,1 mmHg sau b¬m CO2 æ bông ë c¸c phót thø 15, 40 vµ 60 (p<0,001). - T−¬ng øng pH m¸u ®éng m¹ch gi¶m tõ 7,42 ± 0,02 xuèng 7,33 ± 0,03; 7,28 ± 0,024 vµ 7,26 ± 0,023 (p < 0,001). - HuyÕt ¸p ®éng m¹ch trung b×nh t¨ng tõ 88,3 ± 12 mmHg lªn 110,6 ± 14,2; 99,5 ± 14,6 vµ 97,0 ± 13,9 mmHg (p<0,01). ¸p lùc tÜnh m¹ch trung t©m t¨ng tõ 6,4±1,5 cmH2O lªn 16,7±1,4 ; 16,0±1,5 vµ 15,6±1,3 cmH2O (p<0,01). - ¸p lùc ®Ønh ®−êng thë vµ b×nh nguyªn t¨ng cao nhÊt sau b¬m h¬i 40 phót ë nhãm t¨ng Vt, tõ 13,1 ± 1,7 vµ 12,2 ± 1,4 cmH2O tr−íc b¬m h¬i lªn 26,0 ± 2,8 vµ 23,9± 2,1 cmH2O (101%), t¨ng Ýt nhÊt ë nhãm t¨ng f (67%), t¨ng võa ph¶i ë nhãm t¨ng Vt+f (80%) (p<0,01). 2. T¨ng th«ng khÝ b»ng c¸ch t¨ng thÓ tÝch khÝ l−u th«ng (Vt) hoÆc t¨ng thÓ tÝch khÝ l−u th«ng kÕt hîp víi t¨ng nhÑ tÇn sè (Vt+ f) cã thÓ duy tr× ®−îc ®¼ng th¸n. Sau b¬m CO2 æ bông, t¨ng dÇn Vt ®¬n thuÇn tõ 474,0 ± 65,9 ml lªn 698,6 ± 77,8 ml ( • V t¨ng 44,0 ± 10,2%) hoÆc t¨ng dÇn Vt tõ 460,0 ± 70,1 ml lªn 602,0 ± 73,9ml kÕt hîp víi t¨ng nhÑ f tõ 11,9 ± 0,40 CK/phót lªn 14,9 ± 1,09 CK/phót ( • V t¨ng 60,9 ± 24,5%) (p < 0,001) cã thÓ duy tr× PaCO2 ë møc tèi −u, kh¾c phôc tèt t×nh tr¹ng −u th¸n, toan h« hÊp. 3. Gi÷a PetCO2 vµ PaCO2 cã mèi t−¬ng quan thuËn, t−¬ng ®èi chÆt khi ch−a ®iÒu chØnh th«ng khÝ, t−¬ng quan thuËn, yÕu khi tiÕn hµnh ®iÒu chØnh t¨ng th«ng khÝ nh−ng sù phï hîp kh«ng tèt trong c¸c thêi ®iÓm. - Khi ch−a ®iÒu chØnh t¨ng th«ng khÝ, gi÷a PetCO2 vµ PaCO2 cã mèi t−¬ng quan thuËn, t−¬ng ®èi chÆt, hÖ sè t−¬ng quan r tõ 0,665- 0,737 (p<0,001). - Khi ®iÒu chØnh t¨ng th«ng khÝ, mèi t−¬ng quan gi÷a PetCO2 vµ PaCO2 lµ thuËn, yÕu víi r tõ 0,136- 0,588 ë c¸c thêi ®iÓm. - Gi÷a PaCO2 vµ PetCO2 cã sù phï hîp kh«ng tèt trong c¸c thêi ®iÓm, Nh− vËy, th¸n ®å kh«ng thÓ thay thÕ hoµn toµn ®−îc khÝ m¸u trong g©y mª mæ néi soi æ bông. KiÕn nghÞ Qua nghiªn cøu trªn chóng t«i cã mét sè kiÕn nghÞ sau: Theo dâi ¸p lùc CO2 (trong khÝ thë ra hoÆc trong m¸u ®éng m¹ch) lµ rÊt cÇn thiÕt trong phÉu thuËt néi soi cã b¬m CO2 æ bông, tuy vËy kh«ng thÓ c¨n cø hoµn toµn vµo PetCO2 ®Ó ®¸nh gi¸ PaCO2. CÇn ®iÒu chØnh t¨ng th«ng khÝ ngay khi cã dÊu hiÖu −u th¸n (PetCO2 >35mmHg vµ PaCO2 > 45 mmHg). Nªn t¨ng tõ tõ thÓ tÝch khÝ l−u th«ng hoÆc c¶ tÇn sè vµ thÓ tÝch khÝ l−u th«ng ®Ó gi÷ ®−îc PetCO2 vµ PaCO2 gÇn víi gi¸ trÞ ban ®Çu, giíi h¹n ¸p lùc ®−êng thë < 30 cmH2O. Tμi liÖu tham kh¶o TiÕng ViÖt 1. NguyÔn Ngäc Anh (2002), §¸nh gi¸ ¸p lùc riªng phÇn CO2 cuèi th× thë ra trong g©y mª mæ néi soi cã b¬m h¬i CO2 vµo khoang mµng bông, LuËn ¸n th¹c sü y häc, Tr−êng §¹i häc Y Hµ Néi, Hµ Néi. 2. NguyÔn Ngäc Anh, NguyÔn Thô (2005), “G©y mª trong mæ néi soi æ bông”, PhÉu thuËt néi soi æ bông, tr. 157-171. 3. TrÇn §¨ng Dong (1996), “Th«ng khÝ phæi”, Bµi gi¶ng Sinh lý häc sau ®¹i häc TËp I, tr. 187-198. 4. TrÇn §¨ng Dong (1996), “§iÒu hoµ h« hÊp”, Bµi gi¶ng Sinh lý häc sau ®¹i häc TËp I, tr. 198-211. 5. TrÇn §¨ng Dong (1996), “C¸c thÓ tÝch, dung tÝch vµ l−u l−îng h« hÊp”, Bµi gi¶ng Sinh lý häc sau ®¹i häc TËp I, tr. 165-187. 6. TrÞnh BØnh Dy (1996), “C¸c ph−¬ng ph¸p th¨m dß chøc n¨ng h« hÊp”, Bµi gi¶ng Sinh lý häc sau ®¹i häc TËp I, tr. 223-236. 7. TrÇn B×nh Giang, T«n ThÊt B¸ch (2005), “Sinh lý b¬m khÝ æ bông”, PhÉu thuËt néi soi æ bông, tr. 144-157. 8. NguyÔn Quèc KÝnh (2006), “§o PCO2 vµ pH m¸u tÜnh m¹ch trén hoÆc m¸u nhÜ ph¶i thay cho PCO2 vµ pH m¸u ®éng m¹ch trong g©y mª håi søc mæ tim më”, T¹p chÝ y d−îc häc qu©n sù, 31(1), tr. 153-158. 9. NguyÔn Kim Liªn (2002), §¸nh gi¸ mèi t−¬ng quan gi÷a PaCO2 vµ PetCO2 trong g©y mª mæ sä n·o, LuËn ¸n th¹c sü y häc, Tr−êng §¹i häc Y Hµ Néi, Hµ Néi. 10. Lª V¨n S¬n (1996), “C©n b»ng acid-base”, Bµi gi¶ng Sinh lý häc sau ®¹i häc TËp I, tr. 91-108. 11. §oµn B¸ Th¶ (1999), “Th«ng khÝ nh©n t¹o”, Bµi gi¶ng Håi søc cÊp cøu, tr. 120-137. 12. NguyÔn Thô (1999), Sinh lý tuÇn hoµn vµ h« hÊp trong g©y mª-håi søc, Bµi gi¶ng Sau ®¹i häc, Chuyªn ®Ò sinh lý häc,Tr−êng ®¹i häc Y khoa Hµ Néi, Hµ Néi. 13. Lª Xu©n Thôc (2002), “§iÒu trÞ rèi lo¹n th¨ng b»ng kiÒm toan”, Håi søc cÊp cøu, tr. 37-44. 14. Lª Xu©n Thôc (2002), “M¸y thë vµ c¸c ph−¬ng thøc th«ng khÝ”, Håi søc cÊp cøu, tr. 137-142. TiÕng anh 15. Andesson L., Lagerstrand L., Thorne A., Sollevi A. (2002), “Effect of CO2 pneumoperitoneum on ventilation-perfusion relationships during laparoscopic cholecystectomy”, Acta Anesthesiol Scand, 46(5), pp. 552- 560. 16. Baratz R.A., Karis J.H. (1969), “Blood gases studies during laparoscopic under general anesthesia”, Anesthesiology, 30, pp. 463-464. 17. Barry A. Shapiro, Williamt Peruzzi, Rozanna Templin (1994), “Respiratory acid-base balance”, Clinical application of blood gases, pp. 25-31. 18. Barry A. Shapiro, Williamt Peruzzi, Rozanna Templin (1994), “Capnography”, Clinical application of blood gases, pp. 255-260. 19. Barry A. Shapiro, Williamt Peruzzi, Rozanna Templin (1994), “Carbon dioxide stores”, Clinical application of blood gases, pp. 157- 161. 20. Barry A. Shapiro, Williamt Peruzzi, Rozanna Templin (1994), “Physiology of respiration”, Clinical application of blood gases, pp. 13- 25. 21. Beynayoun L., Parmentier G. (1999), “In the year 2000, are there still anesthesologic contraindications for laparoscopic abdominal surgery?”, J Chir (Paris), 136(4), pp. 179-87. 22. Bruce Ferguson T. (1993), “Assessment of pulmonary function: Arterial blood gases”, The handbook of surgical intensive care, pp. 127-132. 23. Bruce Ferguson T. (1993), “Matching ventilation and perfution”, The handbook of surgical intensive care, pp. 136-139. 24. Bruce Ferguson T. (1993), “Physiology of pulmonary function: Ventilation and perfusion”, The handbook of surgical intensive care, pp. 134-136. 25. Bures E., Fusciardi J., Lanquetot H. (1996), “Ventilatory effects of laparoscopic cholecystectomy”, Acta Anaesthesiol Scand, 40(5), pp. 566- 573. 26. Casati A., Valentini G., Ferrari S., Senatore R., et al. (1997), “Cardiorespiratory changes during gynaecologycal laparoscopy by abdominal wall elevation: comparison with carbon dioxide pneumo- peritoneum”, British Journal of Anaesthesia, 78, pp. 51-54. 27. Christial M. Alexander (1992), “Positioning the surgical patient”, Introduction of anesthesia, pp. 180-195. 28. Ciofolo M.J., Clergue F., Seebacher J., Lefebvre G., Viars P. (1990), “Ventilatory effects of laparoscopy under epidural anesthesia”, Anesth Analg, 70(4), pp. 357-361. 29. Coskun F. (1999), “Anesthesia for gynecologic laparoscopy”, J Am Assoc Gynecol Laparosc, 6(3), pp. 245-258. 30. Cosmo G., Lannace E., Primieri P., Valente M.R. (1999), “Changes in cerebral hemodynamics during laparoscopic cholecystectomy”, Neurol Res, 21(7), pp. 658-660. 31. Cunningham A.J. (1994), “Laparoscopic surgery - anesthetic implications”, Surg Endosc, 8(11), pp. 1272-1284. 32. Cunningham A.J. (1998), “Anesthetic implications of laparoscopic surgery”, Yale J Biol Med, 71(6), pp. 551-578. 33. Curet M.J., Vogt D.A., Schob O., Qualls C. (1996), “Effects of CO2 pneumoperitoneum in pregnant ewes”, J Surg Res, 63(1), pp. 339-344. 34. David G., Whalley, Samuel A. Irefin (2001), “The anesthetic implications of laparoscopic surgery”, Surgical laparoscopy, pp. 13-29. 35. Delogu G., Tomasello C., Vellante L., Ruberto F.G. (1997), “Effects on ventilation secondary to laparoscopic and laparotomic cholecystectomy”, Ann Ital Chir, 68(1), pp. 81-85. 36. Demers P., Ratelle R., Boudreault D., Couture P. (1996), “Comparison of hemodynamic and ventilatory effects of pneumoperitoneum using carbon dioxide or abdominal suspension during laparoscopic cholecystectomy”, Ann Chir, 50(8), pp. 593-600. 37. Demott J.P., Regan M.C., Page R., Stoces M.A. (1995), “Cardiorespiratory effects of laparoscopy with and without gas insufflation”, Arch Surg, pp. 984-988. 38. Dhoste K., Lacoste L., Karayan J., Lehuede M.S., Thomas D., Fusciardi J. (1996), “Haemodynamic and ventilatory changes during laparoscopic cholecystectomy in elderly ASA III patients”, Can J Anaesth, 43(8), pp. 783-788. 39. Dominick Artuso, Michael Wayne, Sebastiano Cassaro, Thomas Cerabona (2005), “Hemodynamic changes during laparoscopic gastric bypass procedures”, Arch Surg, 140, pp. 289-292. 40. Gramatica L., Brasesco O.E., Mercado Luna A., et al. (2001), “Laparoscopic cholecystectomy performed under regional anesthesia in patients with chronic obstructive pulmonary disease”, Surg Endosc, 16, pp. 472-475. 41. Gutt C.N., Oniu T., Mehrabi A., Schemmer P. (2004), “Circulatory and respiratory complication of carbon dioxide insufflation”, Digestive Surgery, 21(2), pp. 95-105. 42. Hasukie S., Mesie D., Dizdarevie E., Keser D. (2001), “Pulmonary function after laparoscopic open cholecystectomy”, Surg Endosc, 16, pp. 163-165. 43. Hazebroek E.J., Haitsma J.J., Lachmann B., et al. (2002), “Impact of carbon dioxide and helium insufflation on cardiorespiratory function during prolonged pneumoperitoneum in an experimental rat model”, Surg Endosc, 16, pp. 1073-1078. 44. Hirvonen E.A., Nuutinen L.S., Kauko M. (1995), “Ventilatory effects, blood gas changes, and oxygen consumption during laparoscopic hysterectomy”, Anesth Analg, 80(5), pp. 961-966. 45. Hirvonen E.A., Poikolainen E.O., Paakkonen M.E., Nuutinen L.S. (2000), “The adverse hemodynamic effects of anesthesia, head-up tilt, and carbon dioxide pneumoperitoneum during laparoscopic cholecystectomy”, Surg Endosc, 14(3), pp. 272-277. 46. Ivankovich A.D., Miletich D.J., Albrecht R.F., et al. (1975), “Cardiovascular effects of intraperitoneal insufflation with carbon dioxide and nitrous oxide in the dog”, Anesthesiology, 42, pp. 281-287. 47. James E. Baumgardner (1992), “Interpretation of arterial blood gas and acid-base data”, Introduction to anesthesia , pp. 9-19. 48. Jeong-Yeon Hong, Keun Hee Chung, and Young-Ju Lee (1999), “The changes of ventilatory parameters in laparoscopic cholecystectomy”, Yonsei Medical Journal, 40(4), pp. 307-312. 49. Joris J., Noirot D., Lengrand M., Jacquet N., Lamy M. (1993), “Hemodynamic changes during laparoscopie cholecytectomy”, Anesth. Analg, pp. 76. 50. Junghans T., Bohm B., Grudel K., Schwenk W. (1997), “Effects of pneumoperitoneum with carbon dioxide, argon, or helium on hemodynamic and respiratory function”, Archives of Surgery, 132(3), pp. 272. 51. Kantorova I., Svoboda P., Ochmann J., et al. (1999), “Does insufflation of the abdomen in laparoscopic surgery affect acid-base and ventilatory parameters?”, Rozhl Chir, 78(7), pp. 332-336. 52. Kashtan J., Green J.F., Parsons E.Q., et al. (1981), “Hemodynamic effect of increased abdominal pressure”, J Surg Res, 30, pp. 249-255. 53. Katie Steuer (1998), “Pneumoperitoneum - Physiology and nursing interventions”, Association of Operating Room Nurses. AORN Journal, 68(3), pp. 412-425. 54. Kazama T., Ikeda K., Kato T. and Kikura M. (1996), “Carbon dioxide output in laparoscopic cholecystectomy”, British Journal of Anaesthesia, 76, pp. 530-535. 55. Lentschener C., Benhamou D., M’Jahed K., et al. (1997), “Increased intraperitoneal pressure up to 15 mmHg does not reliably induce haemodynamic changes in pigs”, British Journal of Anaesthesia, 78(5), pp. 576. 56. Lew Y.S., Thambi Dorai C.R., Phyu P.T. (2005), “A case of supercarbia following pneumoperitonium in an infant”, Paediatr Anaesth, 15(4), pp. 346-349. 57. Liem M.S., Kallwaard J.W., de Smet A.M. (1996), “Does hypercarbia develop faster during laparoscopic herniorrhaphy than during laparoscopic cholecystectomy? Assessment with continuous blood gas monitoring”, Anesth Analg, 83(1), pp.193-194. 58. Liem T., Applebaun H., Herzberger B. (1994), “Hemodynamic and ventilatory effects of abdominal CO2 insufflation at various pressures in the young swine”, J Paediatr Surg, 29(8), pp. 966-969. 59. Lister D.R., Rudston-Brown B., Warriner C.B., et al. (1994), “Carbon dioxide absorption is not linealy related to intraperitoneal carbon dioxide insufflation pressure in pigs”, Anesthesiology, 80, pp. 129-136. 60. Ludemann R., Krysztopik R., Jamieson G.G., Watson D.I. (2003), “Pneumothorax during laparoscopy”, Surg Endosc, 17(12), pp. 1985-1989. 61. Mahon A.J., Baxter J.N., Kenny G., O’Dwyer P. (1993), “Ventilatory and blood gas changes during laparoscopic and open cholecystectomy”, Br J Surg, 80(10), pp. 1252-1254. 62. Mahon A.J., Baxter J.N., Murray W., Imrie C.W. (1994), “Helium pneumoperitoneum for laparoscopic cholecystectomy: ventilatory and blood gas change”, Br J Surg, 81(7), pp. 1033-1036. 63. Meininger D., Zwissler B., Byhahn C., Probst M., et al. (2006), “Impact of overweight and pneumoperitoneum on hemodynamics and oxygenation during prolonged laparoscopic surgery”, World Journal of Surgery, 30(4), pp. 520. 64. Minica Z., Biocic M., Bacic A., Banovic i., et al. (2000), “Laparoscopic and laparostomic cholecystectomy: A randomized trial comparing postoperative respiratory function”, Respiration, 67(2), pp. 153-156. 65. Motew M., Ivankovich A., Bieniarz J., Albrecht R. (1973), “Cardiovascular effects and acid-base and blood gaz changes during laparoscopie”, Am. J. Obstet. Gynecol, 115, pp. 1002-1012. 66. Mullett C.E., Viale J.P., Sarnard P.E., et al. (1993), “Pulmonary CO2 elimination during surgical procedures using intra-or extraperitoneal CO2 insufflation”, Anesth Analg, 76(3), pp. 622-626. 67. Nadu A., Esktein P., Szold A., Friedman A., et al. (2005), “Ventilatory and hemodynamic changes during retroperitoneal and transperitoneal laparoscopic nephrectomy: a prospective real-time comparison”, J Urol, 174(3), pp. 1013-1017. 68. Nguyen N.T., Ho S.H., Fleming N.W., Moore P., et al. (2002), “Cardiac function during laparoscopic vs open gastric bypass”, Surg Endosc, 16, pp. 78-83. 69. Nyawara J.B., Samii K., Mazoit J.X. (1992), “Are pulse oximetry and capnographic monitoring reliable during laparoscopic surgery for cholecystectomy?”, Anesthesiology, 75, pp. 453. 70. Papadimitriou L.S., Livanios S.H., Moka E.G., et al. (2003), “Cerebral blood flow velocity alterations, under two different carbon dioxide management strategies, during sevoflurane anesthesia in gynecologycal laparoscopic surgery”, Neuro Res, 25(4), pp. 361-369. 71. Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting (1991), “Acid- base and blood gases”, The hand book of clinical anesthesia, pp. 74-84. 72. Paul Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting (1991), “Patient position”, Clinical Anesthesia, pp. 101-106. 73. Price H.L. (1960), “Effects of carbon dioxide on the cardiovascular system”, Anesthesiology, 21, pp. 652-663. 74. Puri G.D., Singh H. (1992), “Ventilatory effects of laparoscopy under general anaesthesia”, Br J Anaesth, 68(2), pp. 211-213. 75. Putensen-Himmer G., Putensen C., Lammer H., et al. (1992), “Comparison of postoperative respiratory function after laparoscopy or open laparotomy for cholecystectomy”, Anesthesiology, 77, pp. 675-680. 76. Qureshi F.A. (2003), “Anesthesia related complications of laparoscopic cholecystectomy”, J Coll Physicians Surg Pak, 13(7), pp. 369-371. 77. Raemer D.B., Fransis D., Philip J.H., Gabel R.A. (1983), “Variation in PCO2 between arterial blood and peak expired gas during anesthesia”, Anesth Analg, 62, pp. 1005-1069. 78. Richardson D.J., Trinkli J.K. (1976), “Hemodynamic and respiratory alterations with increased abdominal pressure”, J. Surg. Res, 20, pp. 401- 404. 79. Rist M., Kockerling F. (1998), “Anesthesia in laparoscopies: an overview”, Zentralbl Chir, 123(1), pp. 66-71. 80. Robert Rauh., Thomas M. Hemmerling., Max Rist., Klaus E. Jacobi. (2001), “Influence of pneumoperitoneum and patient positioning on respiratory system compliance”, Journal of Clinical Anesthesia, 13, pp. 361-365. 81. Rose D.K., Cohen M., Soutter D.I. (1992), “Laparoscopic cholecystectomy: the anaesthetist’s point of view”, Can J Anaesth, 39, pp. 809-815. 82. Sakata Y., Oshima T., Tsutsui M., Fukada I. (2003), “Laparoscopic cholecystectomy under general anesthesia for a woman in the 28th week of gestation”, Masui, 52(11), pp. 1233-1235. 83. Sakka S.G., Huettemann E., Petrat G., Meier- Hellmann A. (2000), “Transoesophageal echocardiographic assessment of heamodynamic changes during laparoscopic herniorrhaphy in small children”, British Journal of Anaesthesia, 84(3), pp. 330. 84. Sare M., Hamamci D., Yilmaz I., Birincioglu M., et al. (2001), “Effects of carbon dioxide pneumoperitoneum on free radical formation in lung and liver tissues”, Surg Endosc, 16, pp. 188-192. 85. Scott D.B., Julian D.G. (1972), “Observations on cardiac arrythmias during laparoscopy”, Br. Med.J, 1, pp. 411-413. 86. Sefr R., Puszkailer K., Jagos F. (2003), “Randomized trial of different intraabdominal pressure and acid-base balance alterations during laparoscopic cholecystectomy”, Surg Endosc, 17, pp. 947-950. 87. Shankar K.B., Kumar A.Y., Moseley H. (1992), “Ventilatory effects of laparoscopy under general anaesthesia”, Br J Anaesth, 69(5), pp. 542-543. 88. Smith I., Benzie P.J.R., Davit T., et al. (1971), “Circulatory effects of insufflation of the peritoneal cavity for laparoscopy”, Br Anaesth, 44, pp. 680-684. 89. Solis-Herzuro J.A., Moreno D., Gonzalez A. (1991), “Effects of intrathoracic pressure on plasma arginine vasopressin levels”, Gastroenterology, 101, pp. 607-617. 90. Sumpelmann R., Schuerholz T., Marx G., Hartel D., et al. (2006), “Heamodynamic, acid-base and blood volume changes during prolonged low pressure pneumoperitoneum in rabbits”, British Journal of Anaesthesia, 96(5), pp. 563-568. 91. Svend Schulze, Karen Marie Lyng, Kim Bugge, et al. (1999), “Cardiovascular and respiratory changes and convalescence in laparoscopic colonic surgery: Comparison between carbon dioxide pneumoperitoneum and gasless laparoscopy”, Arch Surg, 134, pp. 1112- 1118. 92. Takrouri M.S. (1999), “Anesthesia for laparoscopic general surgery”, Middle East J Anesthesiol, 15(1), pp. 39-63. 93. Tan P.L., Lee T.L., Tweed W.A. (1992), “Carbon dioxide absorption and gaz exchange during pelvic laparoscopy”, Can. J Anaesth, 39, pp. 677-681. 94. Tang C.S., Tsai L.K., Lee T.H., Su Y.C., Wu Y.J. (1993), “The hemodynamic and ventilatory effects during laparoscopy with CO2 insufflation”, Ma Zui Xue Za Zhi, 31(4), pp. 217-224. 95. Thomas M. Derlin (1992), “Gas transport and pH regulation”, Text book of Biochemistry, pp. 1025-1057. 96. Togal T., Gulhas N., Cicek M., Teksan H. (2002), “Carbon dioxide pneumothorax during laparoscopic surgery”, Surg Endosc, 16(8), pp. 1242. 97. Uhrbrand B., Hansen H.S. (1994), “Anesthesiologycal aspects of laparoscopy in gynecologycal surgery”, Ugeskr Laeger, 156(33), pp. 4700-4704. 98. Vivier E., Mentton O., Piriou V., Lhuillier F., et al. (2006), “Effects of increased of intra-abdominal pressure on central circulation”, British Journal of Anaesthesia, 96(6), pp. 701-707. 99. Wahba R.W., Mamazza J. (1993), “Ventilatory requirements during laparoscopic cholecystectomy”, Can J Anaesth, 40(3), pp. 206-210. 100. Wahba R.W., Tessler M.J., Kleiman S.J. (1996), “Acute ventilatory complications during laparoscopic upper abdominal surgery”, Can J Anaesth, 43(1), pp. 77-83. 101. Waldvogel H.H., Schneck H.J., Felber A., Hundenshausen B. (1994), “Anesthesia relevant features of laparoscopy - the value of capnometry”, Anaesthesiol Reanim, 19(1), pp. 4-10. 102. Wiesel S., Grillas R. (1993), “Laparoscopic versus open cholecystectomy: PCA morphine requirements”, Anesth. Analg, 76, pp. 465. 103. Wilcox S., Vandam L.D. (1988), “Alas, poor Trendelenburg and his position”, Anesth. Analg, 67, pp. 574-578. 104. Wittgen C.M., Andrus C.H., Fitzgerald S.D., Baudendistel L.J. (1991), “Analysis of the hemodynamic and ventilatory effects of laparoscopic cholecystomy”, Arch Surg, 126(8), pp. 997-1000. 105. Wolfgang Schwenk, Bartolomaus Bohm, Christoph Witt et al. (1999), “Pulmonary function following laparoscopic or conventional colorectal resection a randomized controlled evaluation”, Arch Surg, 134, pp. 6-12. TiÕng Ph¸p 106. Bazin J.E. (2003), “La chirurgie laparoscopique modifie-t-ell le risque respiratoire pÐriopÐratoire?”, JournÐes d’Enseignement Post-Universitaire d’AnesthÐsie et de RÐanimation, pp. 97-107. 107. Bazin J.E. (1993), “Effects physiophathogiques du CO2”, AnesthÐsie pour coeliochirugie, Masson, Paris, pp. 34-39. 108. Bazin J.E. (1993), “Installation et monitorage”, AnesthÐsie pour coeliochirugie, Masson, Paris, pp. 53-66. 109. Beydon L., Bourgain J.L. (2003), “Les diffÐrents modes ventilatoires en anesthÐsie: intÐrªt et limites”, JournÐes d’Enseignement Post- Universitaire d’AnesthÐsie et de RÐanimation, pp. 25-35. 110. Bourgain J.L. (2003), “Monitorage respiratoire au bloc opÐratoire”, JournÐes d’Enseignement Post-Universitaire d’AnesthÐsie et de RÐanimation, pp. 35-41. 111. Bruhat M.A. (1993), “Historique de la coelioscopie”, AnesthÐsie pour coeliochirugie, Masson, Paris, pp. 1-5. 112. Charpron C., Querleu D., Chevallier L., Monteillard C. (1993), “Complications chirurgicales de la coelioscopie opÐratoire: l’exemple de la coeliochirurgie en gynÐcologie”, AnesthÐsie pour coeliochirugie, Masson, Paris, pp. 198-205. 113. Claude P., Damien T., Francois F. (1993), “Mise en place du catheter”, Le catheterisme cardiaque droit en soins intensifs, Arnette, Paris, pp. 15- 47. 114. Clergue F., Degremont F., Hollande J. (1993), “Effects respiratoires des laparoscopie”, AnesthÐsie pour coeliochirugie, Masson, Paris, pp. 25- 34. 115. Denis P.J., Saux P., Gouin F. (1995), “Ventilation artificielle”, Principes de reanimation chirugicale, pp. 87-89. 116. DÐpartement d’Anesthesie-RÐanimation de Bicetre (2001), “InterprÐtation du capnogramme”, Protocoles 2001 AnesthÐsie RÐanimation, 9e Ðdition, pp. 140-142. 117. DÐpartement d’Anesthesie-RÐanimation de Bicetre (2001), “Circuit ferme (circuit filtre)”, Protocoles 2001 AnesthÐsie RÐanimation, 9e Ðdition, pp. 142-144. 118. DÐpartement d’Anesthesie- RÐanimation de Bicetre (2001), “Coeliochirurgie et anesthÐsie”, Protocoles 2001 AnesthÐsie RÐanimation, 9e Ðdition, pp. 184-186. 119. Diemunsch P., Gros H., Khalil S. (1993), “Anesthesie gÐnÐrale pour coelioscopie”, AnesthÐsie pour coeliochirugie, Masson, Paris, pp. 66-86. 120. Dureuil B. (1998), “ParticularitÐs de la ventilation et du monitorage chez les patients atteints de maladies pulmonaires”, AnesthÐsie en chirurgie pulmonaire, Masson, Paris, pp. 1-11. 121. Freiermuth C.L., Marty J. (1993), “AnesthÐsie pour coeliochirugie: sÐlection des patients avec un antÐcÐdent cardio-vasculaire”, AnesthÐsie pour coeliochirugie, Masson, Paris, pp. 39-46. 122. Gillart T., Shoeffler P. (1993), “Embolie gazeuse”, AnesthÐsie pour coeliochirugie, Masson, Paris, pp. 183-198. 123. Joris J., Lamy M. (1993) “Modifications hÐmodynamiques au cours de la coeliocopie”, AnesthÐsie pour coeliochirugie, Masson, Paris, pp. 11- 25. 124. Leon A., Laire E’ Tache (1995), “La capnographie”, Principes de reanimation chirugicale, pp. 143-146. 125. Leon A., Letterman M. (1995), “Gaz du sang”, Principes de reanimation chirugicale, pp. 139-141. 126. Mansoor O., Bazin J.E. (1993), “Coelioscopie de longue durÐe”, AnesthÐsie pour coeliochirugie, Masson, Paris, pp. 179-183. 127. Narchi P., Benhamou D. (1995), “AnesthÐsie loco-regionale pour coelioscopie”, AnesthÐsie pour coeliochirugie, Masson, Paris, pp. 86-94. 128. Payen de la Garanderie D. (2003), “L’acidose lactique: aspects actuels”, JournÐes d’Enseignement Post-Universitaire d’AnesthÐsie et de RÐanimation, pp. 357-363. 129. Schoeffler P., Challier F., Gillart T. (1992), “AnesthÐsie pour coeliochirugie”, ConfÐrences d’actualisation, Masson, Paris, pp. 379-397. 130. Schoeffler P., Ferrier C. (1993), “AnesthÐsie pour coeliochirugie digestive”, AnesthÐsie pour coeliochirugie, Masson, Paris, pp. 125-144. 131. Schoeffler P., Seebache J., Duband P. (1993), “AnesthÐsie pour coeliochirugie gynÐcologique”, AnesthÐsie pour coeliochirugie, Masson, Paris, pp. 113-125. 132. Schoeffler P., Bazin J.E., Curt I. (1993), “Anesthesie pour coeliochirurgie”, Collection d’anesthesiologie et de reanimation, 38, pp. 1-53. 133. Seebacher J., Lefebvre G., Thirion A.V., et al. (1989), “Coelioscopie et anesthÐsie pÐridural”, AnesthÐsie pour coelioscopie, pp. 111-117. 134. Souron R., Nicolas F. (1973), “Ðtude des gaz du sang au cour des coelioscopies comportant la rÐalisation de pneumopÐritoine au CO2”, Anesth. Analg. Rean, 30, pp. 505-512. 135. Testas P. (1992), “Chirurgie par voie coelioscopie et responsabilitÐ mÐdicale”, Ann. Chir, 46, pp. 205-207. 136. Viale. J-P. (2007), “La ventilation peropÐratoire”, CongrÌs national d’anesthÐsie et de rÐanimation 2007. Les Essentiels, pp. 303-313. 137. Vivien B., Bourgain J.L. (1995), “Acidoses et alcaloses respiratoires”, Principes de reanimation chirurgicale, pp. 525-527. 138. Walleck P. (1992), Comparaison de deux protocoles anesthÐsique lors des coelioscopies de longue durÐe chez le porc, ThÌse Doctorat en MÐdicine, CHU, Clermont-Ferrand. 139. Xavier Sauvageon., Pierre Viard (2001), “AnesthÐsiques volatils “, Les produits de l’anesthÐsie, pp 25-36. 140. Xavier Sauvageon, Pierre Viard (2001), “Curares”, Les produits de l’anesthÐsie, pp. 63-82. Danh môc c¸c c«ng tr×nh liªn quan ®Õn luËn ¸n ®∙ c«ng bè cña t¸c gi¶ 1. NguyÔn Minh Lý (2003), “ §¸nh gi¸ sù thay ®æi khÝ m¸u trong g©y mª dßng thÊp víi m¸y g©y mª Julian-Drager ”, T¹p chÝ y häc thùc hµnh, Bé y tÕ, 469 (12), Tr. 67-68. 2. NguyÔn Minh Lý (2006), “§¸nh gi¸ biÕn ®æi vÒ tuÇn hoµn vµ khÝ m¸u trong mæ néi soi cã b¬m h¬i CO2 æ bông”, T¹p chÝ y d−îc häc qu©n sù, Häc viÖn qu©n y, Sè ®Æc san , tr. 133-139. 3. NguyÔn Minh Lý, Chu §øc Kh¸nh, Hoµng Hµ (2007), “Nghiªn cøu ®iÒu chØnh th«ng khÝ ®Ó duy tr× ®¼ng th¸n trong mæ néi soi cã b¬m CO2 æ bông”, T¹p chÝ y d−îc l©m sµng 108, ViÖn Nghiªn cøu Khoa häc Y d−îc L©m sµng 108, 2(2), tr. 59-63. 4. NguyÔn Minh Lý (2007), “§¸nh gi¸ mèi t−¬ng quan gi÷a PaCO2 vµ PetCO2 trong g©y mª mæ néi soi æ bông”, T¹p chÝ y d−îc l©m sµng 108, ViÖn Nghiªn cøu Khoa häc Y d−îc L©m sµng 108, 2(4), tr. 67-71. PhiÕu nghiªn cøu BÖnh viÖn.....................Khoa...................................Sè bÖnh ¸n............................ Hä vµ tªn bÖnh nh©n.....................................Tuæi ..............Giíi........................... C©n nÆng................Kg; ChiÒu cao..............m BÖnh kÌm theo............................................................................ASA................... Ngµy mæ................................................................................................................ ChÈn ®o¸n.............................................................................................................. Ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt........................................................................................ C¸c xÐt nghiÖm cËn l©m sµng bÊt th−êng.............................................................. ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... Khëi mª................h; R¹ch dao..................h KÕt qu¶ T1 (..........h); Sau thë m¸y ................phót Thë m¸y:.... M¹ch............... pH.................. Vt................ HA................... PaCO2............. f.................. ETCO2............. PaO2................ FiO2............ SpO2................. HCO3 -.............. Paw............ PVC................. BE................... T− thÕ......... ¸p lùc OB........ SaO2................ B¾t ®Çu b¬m h¬i lóc ..............h, tèc ®é…………..L/phót KÕt qu¶ T2 (..........h); Sau b¬m h¬i .............phót Thë m¸y..... M¹ch............. pH................... Vt............... HA................. PaCO2............. f.................. ETCO2........... PaO2................ FiO2............ SpO2............... HCO3 -.............. Paw............. PVC............... BE................... T− thÕ......... ¸p lùc OB...... SaO2................ KÕt qu¶ T3 (..........h). Sau b¬m h¬i .............phót Thë m¸y..... M¹ch.............. pH................... Vt................ HA.................. PaCO2.............. f.................. ETCO2............ PaO2................ FiO2............ SpO2............... HCO3 -.............. Paw............. PVC................ BE................... T− thÕ......... ¸p lùc OB...... SaO2................ KÕt qu¶ T4(..........h). Sau b¬m h¬i .............phót Thë m¸y..... M¹ch.............. pH.................. Vt............... HA................. PaCO2............. f.................. ETCO2........... PaO2................ FiO2............ SpO2............... HCO3 -.............. Paw............. PVC............... BE................... T− thÕ......... ¸p lùc OB...... SaO2................ KÕt qu¶ T5 (..........h). Sau x¶ h¬i .............phót Thë m¸y..... M¹ch.............. pH.................. Vt............... HA................. PaCO2............. f.................. ETCO2............ PaO2................ FiO2............ SpO2............... HCO3 -.............. Paw............. PVC................ BE................... T− thÕ.......... ¸p lùc OB...... SaO2................ KÕt thóc mæ lóc .........................h Rót èng néi khÝ qu¶n lóc ...........h T×nh tr¹ng BN sau rót èng .................................................................................... ................................................................................................................................ .............................................................................................................................. C¸c biÕn chøng trong mæ ..................................................................................... BÊt th−êng ............................................................................................................ N«n.......................................Buån n«n.................................RÐt run.................... Danh s¸ch bÖnh nh©n STT Hä vµ tªn Tuæi Giíi Ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt Sè BA Ngµy mæ 1 §Æng Nh− Hæ 50 Nam C¾t tói mËt NS 1183 12/03/05 2 NguyÔn ThÞ T¸m 58 N÷ C¾t tói mËt NS 1267 09/03/05 3 NguyÔn Kim Ng¸t 60 N÷ C¾t tói mËt NS 1487 04/03/05 4 Phan ThÞ ChuyÖn 68 N÷ C¾t tói mËt NS 1543 28/03/05 5 Vò ThÞ TÇn 71 N÷ C¾t tói mËt NS 1721 28/03/05 6 §µo Quang Huy 40 Nam C¾t tói mËt NS 1748 04/04/05 7 Huúnh Kim Oanh 36 N÷ C¾t tói mËt NS 1786 29/03/05 8 NguyÔn ThÞ §µo 65 N÷ C¾t tói mËt NS 1953 21/03/05 9 TrÇn Xu©n Tïng 72 Nam C¾t tói mËt NS 2105 30/03/05 10 NguyÔn Ngäc Th×n 62 Nam C¾t tói mËt NS 2281 04/04/05 11 Vò ThÞ Lan H−êng 24 N÷ C¾t trùc trµng NS 2365 20/04/05 12 Vò ThÞ ThuËn 41 N÷ C¾t u nang BTNS 2395 25/04/05 13 TrÇn ThÞ Hång 35 N÷ C¾t tói mËt NS 2575 06/04/05 14 NguyÔn ThÞ Ng©n 59 N÷ C¾t tói mËt NS 2589 26/04/05 15 NguyÔn ThÞ Suèt 64 N÷ C¾t tói mËt NS 2627 27/04/05 16 Mai Ngäc Ngo¹n 55 Nam C¾t tói mËt NS 2883 10/05/05 17 §oµn Thu Hµ 43 N÷ C¾t tói mËt NS 2974 12/05/05 18 Lª Thanh B×nh 47 Nam C¾t tói mËt NS 2989 26/04/05 19 Ng« V¨n ThuÊn 47 Nam C¾t tói mËt NS 2993 27/04/05 20 NguyÔn C−¬ng 45 Nam C¾t1/2®¹i trµngNS 3163 25/05/05 21 Lª Thanh B×nh 50 N÷ C¾t tói mËt NS 3373 29/04/05 22 Vò V¨n Lª 39 Nam C¾t tói mËt NS 3508 09/05/05 23 Hoµng Phóc VÜnh 46 Nam C¾t tói mËt NS 4135 09/06/05 24 §ç ThÞ §µo 53 N÷ C¾t tói mËt NS 4208 13/06/05 25 TrÇn ThÞ ¸i 70 N÷ C¾t trùc trµng NS 4439 22/06/05 STT Hä vµ tªn Tuæi Giíi Ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt Sè BA Ngµy mæ 26 NguyÔn ThÞ H»ng 54 N÷ C¾t tói mËt NS 4463 01/06/05 27 Vò ThÞ Lùc 22 N÷ C¾t tói mËt NS 4463 22/06/05 28 Ph¹m ThÞ MiÕn 27 N÷ C¾t1/2®¹i trµng NS 4471 18/07/05 29 Ph¹m ThÞ Lôa 71 N÷ C¾t tói mËt NS 4602 08/06/05 30 Vò ThÞ HuÖ 54 N÷ C¾t tói mËt NS 4627 28/06/05 31 NguyÔn ThÞ ThuËn 43 N÷ C¾t trùc trµng NS 4677 28/06/05 32 TrÇn ThÞ Th¸i 42 N÷ C¾t tói mËt NS 4687 13/06/05 33 NguyÔn ThÞ TÑo 45 N÷ C¾t tói mËt NS 4688 09/06/05 34 Lª Ngäc Yªn 64 Nam C¾t tói mËt NS 4694 28/06/05 35 Bïi ThÞ Hoµn 54 N÷ C¾t tói mËt NS 4722 29/06/05 36 NguyÔn ThÞ T©m 33 N÷ C¾t u nang BTNS 4726 29/06/05 37 Hµ V¨n Phóc 60 Nam C¾t tói mËt NS 4832 15/06/05 38 NguyÔn V¨n Chuyªn 59 Nam C¾t1/2®¹i trµng NS 4854 05/07/05 39 Ph¹m ThÞ Nha 55 N÷ C¾t tói mËt NS 4888 05/07/05 40 NguyÔn ViÖt Anh 52 Nam C¾t tói mËt NS 4919 15/06/05 41 Ph¹m Quúnh Anh 16 N÷ C¾t l¸ch NS 5011 11/07/05 42 Bïi ThÞ Xoa 34 N÷ C¾t tói mËt NS 5134 22/06/05 43 Do·n V¨n Viªn 37 Nam C¾t tói mËt NS 5142 14/07/05 44 Th©n ThÞ Hoa 47 N÷ C¾t tói mËt NS 5200 14/07/05 45 NguyÔn ThÞ Tè Ngµ 46 N÷ C¾t tói mËt NS 5232 18/7/05 46 Chu ThiÒu Nam 34 Nam FT Heller NS 5256 04/07/05 47 §oµn H÷u Nam 51 Nam C¾t trùc trµng NS 5320 01/07/05 48 Phan ThÞ T©n 26 N÷ C¾t trùc trµng NS 5483 29/07/05 49 NguyÔn Sü Kh¸nh 70 Nam C¾t tói mËt NS 5425 04/07/05 50 NguyÔn Thµnh An 75 Nam LÊy sái OMC NS 5524 11/07/05 51 Nh÷ ThÞ HiÕn 46 N÷ C¾t nang gan NS 5571 26/07/05 52 TrÇn ThÞ Ch¾t 55 N÷ C¾t tói mËt NS 5585 26/07/05 53 Lª Thô 75 Nam C¾t1/2®¹i trµng NS 5914 25/07/05 54 Lý ThÞ Thñy 42 N÷ C¾t tói mËt NS 5925 04/08/05 STT Hä vµ tªn Tuæi Giíi Ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt Sè BA Ngµy mæ 55 L−¬ng Xu©n Sang 47 Nam C¾t tói mËt NS 5985 18/08/05 56 Vò Huy T©m 41 Nam C¾t1/2®¹i trµng NS 6196 25/07/05 57 Ph¹m V¨n Hµ 49 Nam C¾t trùc trµng NS 6488 31/08/05 58 §ç ThÞ Ch¾t 58 N÷ C¾t1/2®¹i trµng NS 6493 01/09/05 59 NguyÔn V¨n Hoµ 46 Nam C¾t tói mËt NS 6943 17/8/05 60 TrÇn ThÞ Sói 68 N÷ C¾t trùc trµng NS 7005 21/09/05 61 NguyÔn ThÞ Th¬m 26 N÷ C¾t trùc trµng NS 7023 26/09/05 62 §inh ThÞ Liªm 55 N÷ C¾t tói mËt NS 7308 23/09/05 63 §µo ThÞ Chung 38 N÷ C¾t u nang BTNS 4520 23/09/05 64 Vò ThÞ KiÒu 50 N÷ C¾t tói mËt NS 7609 05/10/05 65 NguyÔn ThÞ B×nh 74 N÷ C¾t tói mËt NS 8430 07/11/05 66 §ç ThÞ Qu¶ng 55 N÷ LÊy sái OMC NS 8632 22/11/05 67 Ph¹m B¸ Vinh 36 Nam C¾t1/2®¹i trµng NS 8658 17/11/05 68 Lª V¨n Quý 49 Nam C¾t1/2®¹i trµng NS 8948 08/12/05 69 Lª ThÞ Ph−¬ng 41 N÷ LÊy sái OMC NS 9050 01/12/05 70 NguyÔn Xu©n Quang 30 Nam C¾t nang gan NS 9120 01/12/05 71 NguyÔn ThÞ ý 52 N÷ C¾t tói mËt NS 9288 09/12/05 72 NguyÔn ThÞ Hång QuÕ 33 N÷ C¸t u nang BTNS 10393 18/11/05 73 Hoµng Minh Xu©n 65 Nam C¾t tói mËt NS 10978 14/12/05 74 Hoµng V¨n Kh¶i 40 Nam C¾t tói mËt NS 11098 14/12/05 75 NguyÔn ThÞ Nga 45 N÷ C¾t tö cung NS 11101 09/12/05 76 Bïi ThÞ Dung 38 N÷ C¾t tö cung NS 11372 16/12/05 77 NguyÔn Huy ChÝnh 71 Nam LÊy sái OMC NS 47 06/01/06 78 Ng« Quang Sang 61 Nam LÊy sái OMC NS 69 12/01/06 79 NguyÔnThÞ Ngäc B×nh 45 N÷ C¾t tö cung NS 134 06/01/06 80 V−¬ng ThÞ HuÒ 44 N÷ C¾t tö cung NS 170 10/01/06 81 Ph¹m Quèc Ph¶ng 59 Nam C¾t1/2®¹i trµng NS 1222 28/03/06 82 Bïi ThÞ BiÓn 47 N÷ C¾t u nang BT NS 1859 24/03/06 83 NguyÔn ThÞ L¸ 71 N÷ C¾t gan ph¶i NS 1960 04/04/06 STT Hä vµ tªn Tuæi Giíi Ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt Sè BA Ngµy mæ 84 Vò ThÞ Th−¬ng 46 N÷ C¾t gan tr¸i NS 2105 13/04/06 85 Vò ThÞ H−¬ng 30 N÷ C¾t u nang BT NS 2436 14/04/06 86 NguyÔn ThÞ Kim Hoan 45 N÷ C¾t u nang BT NS 2468 14/04/06 87 NguyÔn V¨n Duy 53 Nam C¾t tói mËt NS 2470 19/04/06 88 §Æng ThÞ HuÖ 26 N÷ C¾t u nang BT NS 2840 29/03/06 89 NguyÔn ThÞ NgÊn 47 N÷ C¾t tö cung NS 2896 30/03/06 90 Cao ThÞ HuÕ 42 N÷ C¾t trùc trµng NS 2898 05/05/06 91 KhuÊt ThÞ H¹nh 71 N÷ C¾t nang gan NS 2989 26/04/06 92 TrÇn V¨n Kû 50 Nam C¾t1/2®¹i trµng NS 3111 08/05/06 93 NguyÔn ThÞ LÜnh 43 N÷ C¾t u nang BTNS 3137 06/04/06 94 TrÞnh ThÞ Sö 52 N÷ C¾t tö cung NS 3200 08/05/06 95 Tr−¬ng V¨n D©n 50 Nam LÊy sái OMC NS 3208 15/05/06 96 NguyÔn Ph−¬ng Nga 69 N÷ C¾t tói mËt NS 3308 12/04/06 97 Vò ThÞ Dung 58 N÷ C¾t trùc trµng NS 3379 16/5/06 98 NguyÔn T. Hång Loan 43 N÷ C¾t u nang BTNS 3400 17/04/06 190 NguyÔn ThÞ Mai 74 N÷ C¾t thïy gan T NS 3401 16/05/06 100 Vò V¨n ChiÕn 38 Nam C¾t tói mËt NS 3403 12/05/06 101 NguyÔn ThÞ B×nh 57 N÷ C¾t1/2®¹i trµng NS 3564 17/05/06 102 NguyÔn ThÞ L−¬ng 72 N÷ C¾t u nang BT NS 3617 25/05/06 103 NguyÔn ThÞ Dung 20 N÷ C¾t u nang BTNS 3684 19/05/06 104 L−¬ng ThÞ Hoa 41 N÷ C¾t u nang BTNS 3800 21/04/06 105 NguyÔn Xu©n Thïy 47 Nam C¾t trùc trµng NS 3853 03/05/06 106 Ph¹m Quúnh Trang 17 N÷ C¾t u nang BT NS 4171 02/06/06 107 Mai ThÞ TuyÕt 44 N÷ C¾t u nang BT NS 4175 02/06/06 108 Vò ThÞ Giang 25 N÷ C¾t u nang BT NS 4254 05/05/06 109 NguyÔn ThÞ NguyÖt 53 N÷ C¾t tói mËt NS 4275 10/05/06 110 NguyÔn ThÞ Uyªn 21 N÷ C¾t u nang BT NS 4420 09/06/06 111 NguyÔn ThÞ S¶o 70 N÷ C¾t trùc trµng NS 4507 17/05/06 112 Bïi B¸ Trî 58 Nam C¾t tói mËt NS 4510 12/05/06 STT Hä vµ tªn Tuæi Giíi Ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt Sè BA Ngµy mæ 113 NguyÔn H÷u BiÓu 70 Nam C¾t nang gan NS 4922 06/06/06 114 Ch−¬ng ThÞ MËn 42 N÷ C¾t u nang BT NS 5044 23/06/06 115 Lª Th. Thanh TrÇm 41 N÷ C¾t tö cung NS 5974 16/06/06 116 NguyÔn V¨n Thµnh 56 Nam C¾t1/2®¹i trµng NS 6290 26/06/06 117 NguyÔn ThÞ Kû 46 N÷ C¾t1/2®¹i trµng NS 7232 25/07/06 118 NguyÔn ThÞ B¶o 49 N÷ C¾t tö cung NS 9069 25/8/06 119 Bïi ThÞ §Ëm 50 N÷ C¾t tö cung NS 9372 01/09/06 120 TrÇn ThÞ Hång Liªn 49 N÷ C¾t tö cung NS 9997 15/09/06 Hµ néi, ngµy th¸ng n¨m X¸c nhËn cña ng−êi h−íng dÉn X¸c nhËn cña phßng KHTH bÖnh viÖn TWQ§108