Luận văn Đặc điểm hình ảnh và vai trò chụp cắt lớp vi tính tưới máu não trong chẩn đoán nhồi máu não hệ cảnh trong trên cắt lớp vi tính 64 dãy

kh«ng ®o ®­îc ë m« ®· bÞ nhåi m¸u. Nh­ vËy kÕt qu¶ cña chóng t«i lµ phï hîp víi kÕt qu¶ cña c¸c t¸c gi¶ trªn. Tuy nhiªn, ®Ó x¸c ®Þnh ranh giíi cô thÓ gi÷a vïng tæn th­¬ng vµ vïng kh«ng tæn th­¬ng, hay lµ ®Ó g¸n mét gi¸ trÞ ng­ìng cô thÓ cho c¸c h»ng sè CBF, CBV, TTP ®«i khi gÆp khã kh¨n. §Ó kh¾c phôc ®iÒu nµy chóng t«i tiÕn hµnh ®o nhiÒu lÇn, so s¸nh ®èi bªn vµ ®«i khi ph¶i thay ®æi tû lÖ hay ®Ëm ®é mµu s¾c ®Ó cã th«ng sè cuèi cïng. LiÒu bøc x¹: ®èi víi chôp CLVT t­íi m¸u n·o lµ: 2,44 – 2,88 mSv, chØ cao h¬n mét chót, so víi liÒu tæng thÓ cã hiÖu qu¶ ®Ó chôp CLVT sä n·o quy ­íc lµ 1,8 – 1,92 mSv. LiÒu nµy lµ thÊp h¬n so víi liÒu dïng trong kü thuËt PET hoÆc SPECT. Trong nghiªn cøu qu¸ tr×nh chôp CLVT t­íi m¸u n·o ®­îc thùc hiÖn mà kh«ng cã biÕn chøng trong tÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n. Cã mét bÖnh nh©n cö ®éng nhÑ ®Çu trong qu¸ tr×nh chôp nh­ng lµm suy gi¶m kh«ng ®¸ng kÓ chÊt l­îng h×nh ¶nh cña c¸c b¶n ®å t­íi m¸u n·o. C¸c bÖnh nh©n ®Òu ®­îc chuÈn bÞ tr­íc khi chôp CLVT nh­ hái tiÒn sö dÞ øng, xÐt nghiÖm chøc n¨ng thËn (urª vµ creatinin) ®Ó tr¸nh c¸c biÕn chøng do thuèc c¶n quang. 4.3. Vai trß cña chôp c¾t líp vi tÝnh t­íi m¸u n·o Trong nghiªn cøu nµy, CLVT t­íi m¸u n·o cã ®é nh¹y cao (89,47%), t­¬ng ®­¬ng chôp céng h­ëng tõ (90%), thêi gian tiÕn hµnh nhanh chãng, cung cÊp th«ng tin kÞp thêi cho c¸c B¸c sü l©m sµng trong viÖc chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ bÖnh. CLVT sä n·o quy ­íc ®é nh¹y thÊp (52,63% trong nghiªn cøu nµy) ®· kh«ng cung cÊp ®Çy ®ñ th«ng tin vÒ diÖn nhåi m¸u vµ møc ®é ho¹i tö m« n·o. KÕt qu¶ nµy nhÊn m¹nh sù cÇn thiÕt ph¶i cã kü thuËt chôp ®¸ng tin cËy h¬n, vµ CLVT t­íi m¸u n·o ®¸p øng ®­îc tiªu chÝ lµ ph¸t hiÖn sím NMN, bÖnh nh©n sím nhÊt trong nghiªn cøu nµy [m· bÖnh nh©n 090209327] ®­îc chôp sau 2 giê ®ét quþ vµ h×nh ¶nh thu ®­îc t­¬ng øng víi tæn th­¬ng trªn CHT vµ CLVT sä n·o qua theo dâi. ViÖc x¸c ®Þnh m« n·o cã kh¶ n¨ng håi phôc vµ m« ho¹i tö lµ mét trong nh÷ng yÕu tè rÊt quan träng, gióp tr¸nh biÕn chøng xuÊt huyÕt khi dïng liÖu ph¸p tan huyÕt khèi. Chóng t«i ®· so s¸nh diÖn tæn th­¬ng NMN trªn CLVT t­íi m¸u n·o víi ®iÓm Rankin hiÖu chØnh vµ ®iÓm Glasgow khi bÖnh nh©n nhËp viÖn, thÊy r»ng diÖn NMN cµng réng th× ®iÓm Rankin cµng cao, nghÜa lµ khuyÕt tËt vËn ®éng cµng nÆng, cã ý nghÜa thèng kª víi p < 0,05 [b¶ng 3.12]. Theo t¸c gi¶ Lev M.H, Alan Z. Segal vµ céng sù [39], qua nghiªn cøu nh÷ng bÖnh nh©n nhåi m¸u ®éng m¹ch n·o gi÷a, thÊy cã mèi liªn quan gi÷a ®iÓm Rankin vµ diÖn tæn th­¬ng trªn CLVT t­íi m¸u n·o. DiÖn NMN trªn CLVT t­íi m¸u n·o cã liªn quan víi ®iÓm Glasgow, cã ý nghÜa thèng kª víi p < 0,05 [b¶ng 3.13], trong b¶ng nµy chóng t«i ®· chia ®iÓm Glasgow thµnh 2 møc lµ nhÑ vµ trung b×nh-nÆng, nguyªn do chØ cã 1 bÖnh nh©n trong nghiªn cøu cã ®iÓm Glasgow ≤ 8 (møc ®é nÆng), h¬n n÷a ®iÓm Glasgow cña mét sè bÖnh nh©n khi nhËp viÖn bÞ ¶nh h­ëng bëi viÖc ®iÒu trÞ tr­íc ®ã ë tuyÕn tr­íc, nªn viÖc so s¸nh nµy cÇn cã c¸c nghiªn cøu s©u thªm, víi cì mÉu lín h¬n. Trong nghiªn cøu nµy cã 8 bÖnh nh©n chôp t­íi m¸u n·o tr­íc 6 giê, trong ®ã 3 bÖnh nh©n kh«ng thÊy thay ®æi trªn b¶n ®å t­íi m¸u n·o [b¶ng 3.6], do vËy cßn 5 bÖnh nh©n nªn chóng t«i ®· kh«ng so s¸nh mèi t­¬ng quan gi÷a CBF vµ CBV. Chóng t«i thÊy r»ng c¸c bÖnh nh©n trong nghiªn cøu cã h×nh ¶nh CBF vµ CBV gièng nhau, nghÜa lµ vïng mµu tÝm lµ m« ho¹i tö, vïng mµu xanh nh¹t xung quanh lµ m« cßn kh¶ n¨ng håi phôc. H×nh ¶nh trªn CLVT t­íi m¸u n·o phï hîp víi h×nh ¶nh tæn th­¬ng trªn CLVT sä n·o qua theo dâi: cã 17 bÖnh nh©n lµ d­¬ng tÝnh thËt (nghÜa lµ tæn th­¬ng NMN trªn CLVT t­íi m¸u n·o còng ®­îc m« t¶ trªn CLVT sä n·o quy ­íc qua theo dâi). 2 bÖnh nh©n lµ ©m tÝnh thËt (kh«ng bÞ thÊy NMN trªn CLVT t­íi m¸u n·o vµ trªn CLVT sä n·o quy ­íc hoÆc víi bÖnh nh©n c¸c dÊu hiÖu l©m sµng lµ thiÕu m¸u n·o tho¸ng qua). 2 bÖnh nh©n ©m tÝnh gi¶ (kh«ng bÞ tæn th­¬ng NMN trªn CLVT t­íi m¸u n·o nh­ng l¹i cã tæn th­¬ng trªn CLVT sä n·o quy ­íc qua theo dâi), c¶ hai bÖnh nh©n ©m tÝnh gi¶ ®Òu cã æ NMN nhá < 1,5cm². Kh«ng cã bÖnh nh©n nµo trong nghiªn cøu lµ d­íi tÝnh gi¶ (d­¬ng tÝnh gi¶ là có tæn th­¬ng trªn CLVT t­íi m¸u n·o nh­ng kh«ng cã tæn th­¬ng trªn CLVT sä n·o quy ­íc sau khi theo dâi) [b¶ng 3.15]. KÕt qu¶ lµ møc ®é ph¸t hiÖn NMN trªn CLVT t­íi m¸u n·o vµ CLVT sä n·o quy ­íc qua theo dâi (tøc lµ theo dâi ®Õn tíi h¹n cuèi cïng cña vïng nhåi m¸u) lµ nh­ nhau, cã ý nghÜa thèng kª víi p < 0,05. Theo Kloska S.P, MD, Darius G. Nabavi vµ céng sù [34] qua nghiªn cøu 41 bÖnh nh©n NMN ®­îc chôp CLVT t­íi m¸u n·o 8 giê ®Çu sau ®ét quþ, cã 29/41 bÖnh nh©n d­¬ng tÝnh thËt, 9/41 bÖnh nh©n ©m tÝnh gi¶, 3/41 bÖnh nh©n ©m tÝnh thËt, kh«ng cã d­¬ng tÝnh gi¶, tÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n ©m tÝnh gi¶ ®Òu cã kÝch th­íc æ NMN nhá, trung b×nh lµ 1,47 cm², phï hîp víi nghiªn cøu cña chóng t«i lµ c¶ hai bÖnh nh©n ©m tÝnh gi¶ ®Òu cã kÝch th­íc æ NMN < 1,5 cm². Qua so s¸nh mèi t­¬ng quan gi÷a ®iÓm ASPECTS trªn b¶n ®å CBF vµ CLVT sä n·o qua theo dâi thÊy r»ng sè vïng tæn th­¬ng NMN trªn CLVT t­íi m¸u n·o (cã 53 vïng) vµ sè vïng NMN trªn CLVT sä n·o quy ­íc qua theo dâi (cã 52 vïng) [b¶ng 3.16] cã mèi t­¬ng quan tuyÕn tÝnh chÆt chÏ (r = 0,94559). Còng theo nghiªn cøu cña c¸c t¸c gi¶ trªn [34], thÊy r»ng b¶n ®å CBF cã t­¬ng quan chÆt chÏ víi kÝch th­íc cuèi cïng cña nhåi m¸u n·o trªn CLVT sä n·o qua theo dâi. Cßn theo c¸c t¸c gi¶ Ellen G. Hoffner, Ian Case Rajan Jain vµ céng sù [29] cho r»ng b¶n ®å cña CBF (l­u l­îng m¸u n·o) thÓ hiÖn mèi t­¬ng quan tèt nhÊt t×nh tr¹ng thiÕu m¸u côc bé tíi h¹n (critical). Theo Lin K, Rapalino O vµ céng sù [40] qua nghiªn cøu 28 BN nhåi m¸u ®éng m¹ch n·o gi÷a thÊy r»ng ®iÓm ASPECTS - CLVT t­íi m¸u n·o cã sù liªn quan ®Õn ASPECTS cuèi cïng, r² = 0,91. §Ó ®¸nh gi¸ møc ®é ph¸t hiÖn NMN gi÷a CLVT t­íi m¸u n·o vµ CHT sä n·o, chóng t«i ®· chôp CHT cho 20 bÖnh nh©n (1 bÖnh nh©n cã tiÒn sö ®Æt Stent m¹ch vµnh tim nªn chóng t«i ®· kh«ng tiÕn hµnh chôp) kho¶ng c¸ch chôp gi÷a hai kü thuËt d­íi 24 giê. H×nh ¶nh ®­îc so s¸nh gi÷a b¶n ®å CBF vµ chuçi xung khuÕch t¸n (Diffusion), chóng t«i coi chuçi xung nµy nh­ lµ h×nh ¶nh ®Ó tham chiÕu, thÊy r»ng cã 16/18 bÖnh nh©n d­¬ng tÝnh thËt (nghÜa lµ tæn th­¬ng NMN trªn CLVT t­íi m¸u n·o còng ®­îc m« t¶ trªn CHT sä n·o). 2/2 bÖnh nh©n ©m tÝnh thËt (kh«ng bÞ tæn th­¬ng trªn CLVT t­íi m¸u n·o còng ®­îc m« t¶ trªn CHT sä n·o hoÆc víi bÖnh nh©n c¸c dÊu hiÖu l©m sµng lµ thiÕu m¸u n·o tho¸ng qua). 2/18 bÖnh nh©n ©m tÝnh gi¶ (kh«ng bÞ tæn th­¬ng trªn CLVT t­íi m¸u n·o nh­ng l¹i cã tæn th­¬ng trªn CHT), c¶ hai bÖnh nh©n ©m tÝnh gi¶ ®Òu cã æ NMN nhá < 1,5cm². Kh«ng cã bÖnh nh©n nµo trong nghiªn cøu lµ d­¬ng tÝnh gi¶ (có tæn th­¬ng trªn CLVT t­íi m¸u n·o nh­ng kh«ng cã tæn th­¬ng trªn CHT) [b¶ng 3.17]. KÕt qu¶ lµ møc ®é tæn th­¬ng NMN trªn CLVT t­íi m¸u n·o vµ trªn CHT sä n·o lµ nh­ nhau, cã ý nghÜa thèng kª víi p < 0,05. §¸nh gi¸ vÒ mèi t­¬ng quan gi÷a diÖn tæn th­¬ng nhåi m¸u n·o trªn b¶n ®å CBF vµ CHT sä n·o [b¶ng 3.18], thÊy r»ng chóng cã mèi t­¬ng quan tuyÕn tÝnh chÆt chÏ víi r = 0,96808. Theo Galvez M vµ céng sù [23], qua nghiªn cøu 10 BN ®ét quþ NMN cÊp tÝnh ®éng m¹ch n·o gi÷a, ®é tuæi tõ 41 ®Õn 86, c¸c bÖnh nh©n ®­îc chôp CLVT t­íi m¸u n·o vµ CHT 1,5-Tesla trong vßng 2 giê, thÊy r»ng møc giảm lưu lượng m¸u n·o (CBF), thÓ tÝch m¸u n·o (CBV), t­¬ng quan víi c¸c khu vùc t¨ng tÝn hiÖu bÊt th­êng trªn h×nh ¶nh CHT khuÕch t¸n (DW) và c¸c khu vùc gi¶m tÝn hiÖu trªn b¶n ®å ADC. Theo Wintermark M, Reichhart M vµ céng sù [74], qua nghiªn cøu 22 BN nhåi m¸u n·o ®­îc chôp t­íi m¸u n·o vµ CHT khuÕch t¸n, thÊy r»ng kÝch th­íc gi÷a vïng lâi vµ vïng tranh tèi tranh s¸ng víi CHT khuÕch t¸n cã liªn quan chÆt chÏ (closely correlated) vµ kh«ng kh¸c nhau. So s¸nh møc ®é tæn th­¬ng nhåi m¸u n·o trªn CLVT t­íi m¸u n·o víi ®iÓm Rankin hiÖu chØnh, sau 4 tuÇn ®iÒu trÞ [b¶ng 3.19], thÊy r»ng cã liªn quan nhau, cã ý nghÜa thèng kª víi p < 0,05, nghÜa lµ vïng ho¹i tö nhu m« quan s¸t ®­îc trªn CLVT t­íi m¸u n·o cã ¶nh h­ëng tíi kh¶ n¨ng håi phôc liÖt vËn ®éng cña bÖnh nh©n, vïng ho¹i tö cµng réng th× kh¶ n¨ng håi phôc cµng kÐm. Ngoµi diÖn ho¹i tö m« ra, sù håi phôc vËn ®éng cßn phô thuéc vµo nhiÒu yÕu tè kh¸c nh­ kho¶ng thêi gian bÞ thiÕu m¸u n·o côc bé, bÖnh nh©n cµng chËm ®­îc ®iÒu trÞ th× kh¶ n¨ng cøu v·n m« cµng kÐm, håi phôc liÖt cßn phô thuéc vµo ch¨m sãc y tÕ, dinh d­ìng, phôc håi chøc n¨ng…, c¸c yÕu tè kh¸c còng cã thÓ gi÷ vai trß trong kh¶ n¨ng sèng cña vïng “tranh tèi tranh s¸ng – penumbra”, bao gåm tÝnh dÔ bÞ tæn th­¬ng cña c¸c nhãm tÕ bµo thÇn kinh, møc dù tr÷ ®­êng glucose tõ tr­íc, vµ c¸c ®iÒu kiÖn sinh lý trong thêi kú håi søc [29]. Chôp CLVT t­íi m¸u n·o còng cã mét sè khã kh¨n nh­ giíi h¹n vïng bao phñ quÐt (tr­êng quÐt tõ 2-4 cm ®èi víi m¸y 64 d·y). Tuy nhiªn, víi m¸y CLVT 256 d·y trë lªn th× kh«ng bÞ giíi h¹n vïng bao phñ quÐt vµ cã thÓ quÐt toµn bé n·o tõ nÒn sä lªn tíi ®Ønh, ®é ph©n gi¶i h×nh ¶nh tèt [49]. NhiÒu nghiªn cøu ®· lÊy l¸t c¾t c¬ b¶n qua h¹ch nÒn v× nã chøa ®¹i diÖn vïng cÊp m¸u cña ®éng mạch n·o tr­íc, n·o gi÷a vµ n·o sau vµ lµ lùa chän tèt nhÊt ®Ó ®¸nh gi¸ vïng tæn th­¬ng nhåi m¸u n·o. Tuy nhiªn ®Ó thay thÕ, nÕu h×nh ¶nh tæn th­¬ng nghi ngê cao h¬n hoÆc l©m sµng cã nghi ngê mét bÊt th­êng ë c¸ch xa møc c¸c h¹ch nÒn, th× cã thÓ x©y dùng mét kÕ ho¹ch th¨m kh¸m ë vïng nghi ngê cao h¬n h¹ch nÒn. TÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n cña chóng t«i ®Òu cã NMN nh¸nh lín ®éng m¹ch n·o gi÷a vµ c¸c nh¸nh d­íi vá §M n·o gi÷a, phï hîp víi vÞ trÝ ®Æt tr­êng quÐt cña m¸y, do ®ã gi¶m bít tæn th­¬ng ©m tÝnh gi¶ trong tr­êng hîp NMN n»m ngoµi vïng bao phñ quÐt cña m¸y, 2 bÖnh nh©n (tû lÖ 10,53%) ©m tÝnh gi¶ lµ do diÖn nhåi m¸u nhá < 1,5cm². Mét h¹n chÕ cña CLVT t­íi m¸u n·o so víi CHT lµ khã ph¸t hiÖn tæn th­¬ng NMN ë vÞ trÝ th©n n·o, vïng ngo¹i vi vµ nhåi m¸u n·o æ khuyÕt [76]. BÖnh ¸n minh häa BÖnh ¸n thø nhÊtt BÖnh nh©n nam,72 tuæi, m· bÖnh nh©n: 090212643. Vµo viÖn: ngµy 25/09/2009, lý do: liÖt 1/2 nöa ng­êi ph¶i. TiÒn sö: BÖnh nh©n bÞ rung nhÜ kho¶ng 10 n¨m nh­ng kh«ng ®Æt m¸y t¹o nhÞp, kh«ng cao huyÕt ¸p, kh«ng ®¸i th¸o ®­êng. BÖnh sö: Kho¶ng 12 giê 30 phót tr­a ngµy 25/09 bÖnh nh©n ®ét nhiªn ng· quþ, liÖt nöa ng­êi ph¶i, tr­íc ®ã vµi ngµy bÖnh nh©n cã ®au ®Çu, kh«ng n«n, kh«ng sèt, kh«ng ®iÒu trÞ g×. BÖnh nh©n vµo viÖn cÊp cøu giê thø 2. Kh¸m khi vµo viÖn: BÖnh nh©n tØnh, Rankin 5 ®iÓm, Glasgow 14 ®iÓm, huyÕt ¸p 130/80 mmHg, kh«ng sèt nhiÖt ®é 36°7, kh«ng co giËt, liÖt nöa ng­êi ph¶i hoµn toµn, liÖt d©y thÇn kinh VII trung ­¬ng bªn ph¶i, dÊu hiÖu Babinski d­¬ng tÝnh bªn ph¶i, cã rèi lo¹n c¬ trßn, rèi lo¹n ng«n ng÷ (nãi khã). Kh«ng cã dÊu hiÖu mµng n·o, tiÓu n·o. Kh¸m tim m¹ch nhÞp kh«ng ®Òu kho¶ng 70 lÇn/ phót, kh«ng cã tiÕng thæi t©m thu. Kh¸m h« hÊp: nhÞp thë 20 lÇn/phót, nghe r× rµo phÕ nang râ, kh«ng cã ran. C¸c xÐt nghiÖm m¸u vµ sinh hãa c¬ b¶n ®Òu trong giíi h¹n b×nh th­êng. Siªu ©m hÖ ®éng m¹ch c¶nh ®èt sèng ngoµi sä: §M hai bªn cã kÝch th­íc b×nh th­êng, kh«ng thÊy hÑp t¾c hay huyÕt khèi lßng m¹ch. Siªu ©m tim: chøc n¨ng t©m thu thÊt tr¸i trong giíi h¹n b×nh th­êng, kh«ng thÊy huyÕt khèi trong c¸c buång tim. BÖnh nh©n ®­îc chØ ®Þnh chôp CLVT t­íi m¸u n·o giê thø 3 sau ®ét quþ. Trªn chôp CLVT sä n·o quy ­íc kh«ng thÊy h×nh ¶nh ch¶y m¸u n·o hay thay ®æi tû träng bÊt th­êng (h×nh ¶nh 1A vµ 1B). TiÕp tôc chu tr×nh chôp CLVT t­íi m¸u n·o: kÕt qu¶ lµ h×nh ¶nh nhåi m¸u n·o diÖn réng b¸n cÇu ®¹i n·o tr¸i gåm thïy th¸i d­¬ng - nh©n bÌo - thïy ®¶o tr¸i vµ mét phÇn thïy tr¸n - ®Ønh tr¸i thuéc vïng cÊp m¸u §M n·o gi÷a tr¸i, ®iÓm ASPECTS b»ng 4 do tæn th­¬ng 6 vïng. H×nh ¶nh trªn b¶n ®å CBF (l­u l­îng m¸u n·o), b¶n ®å CBV (thÓ tÝch m¸u n·o) sau khi ®o cho thÊy vïng m« kh«ng håi phôc cã mµu tÝm, trªn b¶n ®å TTP (thêi gian nång ®é thuèc ®¹t ®Ønh) cã mµu ®en. Vïng m« cßn kh¶ n¨ng håi phôc n»m xung quanh cã mµu xanh nh¹t trªn CBF, CBV, cã mµu ®á trªn TTP (h­íng mòi tªn ®á trªn h×nh 2A, 2B, 2C). CBF ®o ®­îc 3,7ml/100gam/phót ®èi víi vïng ho¹i tö vµ 18 ml/100gam/phót ®èi víi toµn bé tæn th­¬ng - t­¬ng ®­¬ng b»ng 6% vµ 29% so víi bªn ®èi diÖn, CBV ®o ®­îc t­¬ng tù lµ 2,4 vµ 15,4ml/1000gam n·o hay tõ 0,24 vµ 1,54ml/100gam -t­¬ng ®­¬ng b»ng 13% vµ 42% so víi bªn ®èi diÖn. TTP kÐo dµi khi ®o toµn bé lµ 145% so víi bªn ®èi diÖn. C¸c nh©n x¸m trung ­¬ng: ®Çu Nh©n ®u«i, §åi thÞ vµ Bao trong bªn tr¸i cã l­u l­îng m¸u n·o ®o ®­îc trong giíi h¹n b×nh th­êng. BÖnh nh©n nam, 72 tuæi, chôp CLVT sä n·o quy ­íc, giê thø 3 sau ®ét quþ H×nh 1A H×nh 1B CLVT sä n·o quy ­íc, kh«ng thÊy h×nh ¶nh tæn th­¬ng m« n·o H×nh chôp CLVT t­íi m¸u n·o, giê thø 3 sau ®ét quþ H×nh 2A. CBF H×nh 2B. CBV H×nh 2C. TTP Vïng tæn th­¬ng m« n·o kh«ng håi phôc cã mµu tÝm trªn CBF, CBV, mµu ®en trªn TTP (mòi tªn ®á). Vïng m« cßn kh¶ n¨ng håi phôc cã mµu xanh nh¹t n»m xen kÏ xung quanh vïng mµu tÝm trªn CBF, CBV, vµ cã mµu ®á trªn TTP Qu¸ tr×nh chôp CLVT t­íi m¸u n·o kÐo dµi kho¶ng 5-6 phót, sau ®ã kho¶ng vµi phót bÖnh nh©n ®­îc tiÕn hµnh chôp CHT víi chuçi xung khuÕch t¸n (Diffusion MR), ADC map vµ xung m¹ch (TOF). H×nh chôp céng h­ëng tõ sä n·o, sau chôp CTP kho¶ng 10 phót H×nh 3A. MR Diffusion H×nh 3B. ADC map H×nh 3C. Xung m¹ch m¸u TOF Vïng NMN t¨ng tÝn hiÖu trªn Diffusion, gi¶m tÝn hiÖu trªn ADC map, trªn xung m¹ch m¸u TOF thÊy t¾c hoµn toµn §M n·o gi÷a tr¸i (h­íng mòi tªn ®á) H×nh ¶nh tæn th­¬ng NMN trªn CHT lµ vïng t¨ng tÝn hiÖu trªn Diffusion, gi¶m tÝn hiÖu trªn ADC map [h×nh 3A vµ 3B - h­íng mòi tªn mµu ®á] t­¬ng øng víi vÞ trÝ tæn th­¬ng trªn CLVT t­íi m¸u n·o. Trªn xung m¹ch m¸u TOF cho thÊy t¾c hoµn toµn §M n·o gi÷a tr¸i vµ §M c¶nh trong tr¸i ®o¹n trong sä, §M n·o tr­íc ph¶i cßn hiÖn h×nh do ®­îc cÊp m¸u tõ §M c¶nh trong ph¶i qua §M th«ng tr­íc [h×nh 3C]. Sau thêi gian ®iÒu trÞ, ngµy thø 11 sau ®ét quþ, l©m sµng bÖnh nh©n tiÕn triÓn tèt h¬n, tØnh, kh«ng cã biÕn chøng g×, ®· cö ®éng ®­îc ch©n ph¶i, ch­a cö ®éng ®­îc tay ph¶i. H×nh ¶nh chôp kiÓm tra CLVT sä n·o quy ­íc cho thÊy vïng tæn th­¬ng NMN b¸n cÇu ®¹i n·o tr¸i khu tró h¬n so víi tr­íc, gåm chÊt tr¾ng thïy th¸i d­¬ng - tr¸n - ®Ønh, thïy ®¶o, nh©n bÌo tr¸i [h­íng mòi tªn mµu ®á trªn h×nh 4A, 4B], vïng nµy cã tû träng gÇn víi tû träng dÞch tõ 11 ®Õn 14 HU ®©y lµ vïng m« n·o ho¹i tö kh«ng håi phôc, nh­ vËy vïng nµy t­¬ng øng víi vïng mµu tÝm trªn CBF, CBV, vµ mµu ®en trªn TTP. H×nh chôp CLVT sä n·o quy ­íc ngµy thø 11 sau ®ét quþ. H×nh 4A H×nh 4B Vïng gi¶m tû träng (h­íng mòi tªn ®á) gÇn víi tû träng dÞch (~ 11 ®Õn 14 HU), lµ vïng t­¬ng øng tæn th­¬ng m« n·o kh«ng håi phôc trªn CLVT TMN Sau 4 tuÇn ®iÒu trÞ bÖnh nh©n ®­îc ®¸nh gi¸ ®ì liÖt h¬n vµ tiÕn triÓn tèt h¬n kh«ng cã biÕn chøng g×, ®­îc chuyÓn sang ®iÒu trÞ phôc håi chøc n¨ng. BÖnh ¸n thø hai: BÖnh nh©n nam, 46 tuæi, m· bÖnh nh©n: 090211803 Vµo viÖn: ngµy 13/10/2009, lý do: liÖt 1/2 nöa ng­êi tr¸i. TiÒn sö: Kháe m¹nh, kh«ng bÞ bÖnh tim m¹ch, kh«ng râ cã bÞ t¨ng huyÕt ¸p hay kh«ng. BÖnh sö: Kho¶ng 3 giê s¸ng ngµy 13/10/2009 bÖnh nh©n ®ét ngét ®au ®Çu, n«n vµ buån n«n, nãi ngäng, liÖt nöa ng­êi tr¸i, kh«ng sèt, vµo BÖnh viÖn huyÖn §«ng Anh cÊp cøu ®o huyÕt ¸p 160/100mmHg, víi chÈn ®o¸n tai biÕn m¹ch n·o do t¨ng huyÕt ¸p, ®­îc ®iÒu trÞ thuèc h¹ ¸p sau ®ã chuyÓn BÖnh viÖn B¹ch Mai giê thø 7. Kh¸m khi vµo viÖn: BÖnh nh©n tØnh, Rankin 5 ®iÓm, Glasgow 14 ®iÓm, huyÕt ¸p 120/70 mmHg, kh«ng sèt nhiÖt ®é 36°9, kh«ng co giËt, liÖt nöa ng­êi tr¸i hoµn toµn, liÖt VII trung ­¬ng bªn tr¸i, dÊu hiÖu Babinski d­¬ng tÝnh bªn tr¸i, cã rèi lo¹n c¬ trßn, rèi lo¹n ng«n ng÷ (nãi ngäng). Kh«ng cã dÊu hiÖu mµng n·o, tiÓu n·o. Kh¸m tim m¹ch nhÞp ®Òu 80 lÇn/ phót, kh«ng cã tiÕng thæi t©m thu. Kh¸m h« hÊp: nhÞp thë 20 lÇn/phót, nghe r× rµo phÕ nang râ, kh«ng cã ran. C¸c xÐt nghiÖm m¸u vµ sinh hãa c¬ b¶n, trong giíi h¹n b×nh th­êng. Siªu ©m hÖ ®éng m¹ch c¶nh ®èt sèng ngoµi sä hai bªn cã kÝch th­íc b×nh th­êng, kh«ng thÊy hÑp t¾c. Siªu ©m tim: chøc n¨ng t©m thu thÊt tr¸i trong giíi h¹n b×nh th­êng, kh«ng thÊy huyÕt khèi trong c¸c buång tim. BÖnh nh©n ®­îc chØ ®Þnh chôp CLVT t­íi m¸u n·o giê thø 8 sau ®ét quþ. Trªn chôp CLVT sä n·o quy ­íc: vïng gi¶m tû träng thïy ®¶o bªn ph¶i (ribbon sign) [h×nh 1A], vïng gi¶m tû träng nhÑ chÊt tr¾ng thïy th¸i d­¬ng – thïy tr¸n bªn ph¶i [h×nh ¶nh 1A vµ 1B], nhu m« n·o cßn l¹i kh«ng thÊy bÊt th­êng, h×nh ¶nh bÖnh nh©n bÞ nhåi m¸u n·o, tuy vËy trªn h×nh ¶nh nµy rÊt khã x¸c ®Þnh ranh giíi cña tæn th­¬ng. BÖnh nh©n nam, 46 tuæi, chôp CLVT sä n·o quy ­íc, giê thø 8 sau ®ét quþ H×nh 1A H×nh 1B Trªn h×nh ¶nh chôp CLVT t­íi m¸u n·o, diÖn tæn th­¬ng m« n·o réng b¸n cÇu ®¹i n·o ph¶i chñ yÕu thïy th¸i d­¬ng - thïy ®¶o vµ mét phÇn thïy tr¸n - ®Ønh ph¶i - thuéc vïng cÊp m¸u §M n·o gi÷a ph¶i, ®iÓm ASPECTS b»ng 4 do tæn th­¬ng 6 vïng. H×nh ¶nh trªn b¶n ®å CBF vµ CBV, vïng m« kh«ng håi phôc cã mµu tÝm, trªn b¶n ®å TTP cã mµu ®en. Vïng m« cßn kh¶ n¨ng håi phôc n»m xung quanh cã mµu xanh nh¹t trªn CBF, CBV, cã mµu ®á trªn TTP [h­íng mòi tªn mµu tr¾ng trªn h×nh 2A, 2B, 2C]. CBF ®o ®­îc 9ml/100gam/phót ®èi víi vïng ho¹i tö vµ 19ml/100gam/phót ®èi víi toµn bé tæn th­¬ng - t­¬ng ®­¬ng b»ng 12% vµ 20% so víi bªn ®èi diÖn. CBV ®o ®­îc 8,5ml/1000gam ®èi víi vïng ho¹i tö vµ 18,5ml/1000gam ®èi víi toµn bé tæn th­¬ng hay 0,85 vµ 1,85ml/100gam t­¬ng ®­¬ng b»ng 21% vµ 43% so víi bªn ®èi diÖn. TTP thêi gian kÐo dµi khi ®o toµn bé lµ 163% so víi bªn ®èi diÖn. Vïng c¸nh tay sau bao trong ph¶i cã gi¶m nhÑ l­u l­îng m¸u n·o. C¸c nh©n x¸m trung ­¬ng: Nh©n bÌo, ®Çu Nh©n ®u«i, §åi thÞ vµ c¸nh tay tr­íc bao trong bªn ph¶i cã l­u l­îng m¸u n·o ®o ®­îc trong giíi h¹n b×nh th­êng. H×nh chôp CLVT t­íi m¸u n·o, giê thø 8 sau ®ét quþ H×nh 2A. CBF H×nh 2B. CBV H×nh 2C. TTP Vïng tæn th­¬ng m« n·o kh«ng håi phôc cã mµu tÝm trªn CBF, CBV, mµu ®en trªn TTP (mòi tªn tr¾ng). Vïng m« cßn kh¶ n¨ng håi phôc cã mµu xanh nh¹t n»m xen kÏ vµ xung quanh vïng mµu tÝm trªn CBF, CBV, cã mµu ®á trªn TTP Sau kho¶ng15 phót bÖnh nh©n ®­îc tiÕn hµnh chôp CHT víi chuçi xung khuÕch t¸n (Diffusion MR), ADC map vµ xung m¹ch (TOF). H×nh ¶nh tæn th­¬ng NMN trªn CHT lµ vïng t¨ng tÝn hiÖu trªn Diffusion [h×nh 3A h­íng mòi tªn ®á], gi¶m tÝn hiÖu trªn ADC map [h×nh 3B - h­íng mòi tªn ®á], t­¬ng øng víi vÞ trÝ tæn th­¬ng trªn CLVT t­íi m¸u n·o. Trªn xung m¹ch m¸u TOF cho thÊy t¾c hoµn toµn §M n·o gi÷a ph¶i vµ §M c¶nh trong ph¶i ®o¹n trong sä, §M n·o tr­íc ph¶i cßn hiÖn h×nh do ®­îc cÊp m¸u tõ §M c¶nh trong tr¸i qua §M th«ng tr­íc [h×nh 3C]. Sau thêi gian ®iÒu trÞ, ngµy thø 8 sau ®ét quþ bÖnh nh©n tiÕn triÓn l©m sµng tèt h¬n, tØnh, kh«ng cã biÕn chøng g×, ®· co ®­îc ch©n ph¶i, tay ph¶i. H×nh ¶nh chôp kiÓm tra CLVT sä n·o quy ­íc cho thÊy vïng tæn th­¬ng NMN b¸n cÇu ®¹i n·o ph¶i khu tró h¬n so víi tr­íc, gåm chÊt tr¾ng thïy th¸i d­¬ng -tr¸n - ®Ønh - thïy ®¶o [h­íng mòi tªn ®á h×nh 4A, 4B], vïng nµy cã tû träng ®o ®­îc tõ ~ 17 ®Õn 23 HU, so s¸nh víi m« n·o bªn ®èi diÖn ®o ®­îc tõ 35 ®Õn 43 HU, ®©y lµ vïng t­¬ng øng cã mµu tÝm trªn CBF, CBV vµ cã mµu ®en trªn TTP. H×nh ¶nh chôp céng h­ëng tõ sä n·o, sau chôp CTP kho¶ng 20 phót H×nh 3A. MR Diffusion H×nh 3B. ADC map H×nh 3C. Xung m¹ch m¸u TOF Vïng NMN t¨ng tÝn hiÖu trªn Diffusion, gi¶m tÝn hiÖu trªn ADC map (mòi tªn ®á), trªn xung m¹ch m¸u TOF cho thÊy t¾c hoµn toµn §M n·o gi÷a ph¶i H×nh chôp CLVT sä n·o quy ­íc ngµy thø 8 sau ®ét quþ. H×nh 4A H×nh 4B Vïng gi¶m tû träng bªn b¸n cÇu ®¹i n·o ph¶i (h­íng mòi tªn ®á) ®o ®­îc tõ ~ 17 ®Õn 23 HU (so s¸nh víi bªn ®èi diÖn ®o ®­îc tõ 35 ®Õn 43 HU), lµ vïng t­¬ng øng m« n·o tæn th­¬ng kh«ng håi phôc m« t¶ trªn CLVT t­íi m¸u n·o Sau 4 tuÇn ®iÒu trÞ bÖnh nh©n ®­îc ®¸nh gi¸ ®ì liÖt h¬n vµ tiÕn triÓn tèt h¬n kh«ng cã biÕn chøng g×, sau ®ã ®­îc ®iÒu trÞ phôc håi chøc n¨ng. kÕt luËn Qua nghiªn cøu nµy chóng t«i rót ra mét sè kÕt luËn sau: Chôp CLVT t­íi m¸u n·o cã ®é nh¹y cao (89,47%), t­¬ng ®­¬ng chôp CHT sä n·o trong chÈn ®o¸n nhåi m¸u n·o (®é nh¹y 90%). Chôp CLVT t­íi m¸u n·o gióp x¸c ®Þnh sím vïng tæn th­¬ng nhåi m¸u n·o. CLVT t­íi m¸u n·o m· hãa mÇu gåm 3 tham sè CBF, CBV, TTP (mét sè m¸y CLVT kh¸c lµ MTT). Trong ®ã, tham sè CBF (l­u l­îng m¸u n·o) vµ TTP (thêi gian nång ®é thuèc qua m« ®­îc lùa chän ®¹t ®Ønh) cã ý nghÜa nhÊt, b¶n ®å CBV (thÓ tÝch m¸u n·o) chØ cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n trung b×nh do c¬ chÕ ®iÒu hßa tù ®éng cña n·o. ý nghÜa rÊt quan träng trong viÖc cung cÊp th«ng tin cho c¸c B¸c sÜ l©m sµng quyÕt ®Þnh liÖu ph¸p tan huyÕt khèi, b¶n ®å mµu t­íi m¸u n·o cho h×nh ¶nh chÊt l­îng tèt, sím vÒ mÆt ®Þnh l­îng: +) X¸c ®Þnh diÖn tæn th­¬ng nhåi m¸u n·o chÝnh x¸c vµ sím nhÊt. +) Cung cÊp th«ng tin vïng m« n·o nhåi m¸u: m« cßn kh¶ n¨ng håi phôc “tranh tèi tranh s¸ng” cã CBF ≤ 20 ml/100gam/phót vµ m« kh«ng cßn kh¶ n¨ng håi phôc “core” cã CBF ≤ 10ml/100gam/phót. H×nh ¶nh NMN trªn chôp CLVT t­íi m¸u n·o cã sù t­¬ng quan chÆt chÏ vµ liªn quan víi h×nh ¶nh trªn CHT khÕch t¸n vµ h×nh ¶nh cuèi cïng trªn CLVT sä n·o quy ­íc qua theo dâi. C¸c m¸y chôp CLVT t­íi m¸u n·o hiÖn nay cã tr­êng quÐt bÞ giíi h¹n, nh­ m¸y 64 d·y c¾t tèi ®a 4 cm chiÒu dµy, nªn vÞ trÝ thÝch hîp nhÊt lµ c¾t qua c¸c nh©n x¸m trung ­¬ng, v× ®ã lµ vïng t­íi m¸u cña c¶ 3 ®éng m¹ch n·o tr­íc, n·o gi÷a vµ n·o sau, vµ tæn th­¬ng nhåi m¸u n·o vïng nµy th× kh¶ n¨ng håi phôc møc ®é liÖt sÏ chËm h¬n. C¸c m¸y chôp CLVT ®a d·y tõ 256 d·y trë lªn cã tr­êng c¾t réng tõ nÒn sä tíi ®Ønh víi phÇn mÒm tÝch hîp s½n cã, mét lÇn chôp nã cung cÊp th«ng tin vÒ diÖn m« tæn th­¬ng vµ cung cÊp chÝnh x¸c vÞ trÝ m¹ch bÞ hÑp t¾c [49]. ë ViÖt Nam m¸y CLVT xo¾n èc chuÈn ®· ®­îc trang bÞ hÇu hÕt ë c¸c ®Þa ph­¬ng víi phÇn mÒn t­íi m¸u n·o tÝch hîp, thêi gian chôp nhanh, kho¶ng 5 ®Õn 7 phót nªn ­u thÕ h¬n chôp CHT. CHT khuÕch t¸n cã độ nhạy cao (88% đến 100%) và ®é đặc hiÖu cao (95% đến 100%) [13], nh­ng nã kh«ng gi¶i quyÕt ®­îc vÊn ®Ò quan träng lµ ®¸nh gi¸ vïng m« n·o cßn kh¶ n¨ng håi phôc hay ho¹i tö, trõ tr­êng hîp CHT t­íi m¸u n·o, CHT chèng chØ ®Þnh trong mét sè tr­êng hîp nh­ bÖnh nh©n cã ®Æt m¸y t¹o nhÞp, dÞ vËt kim lo¹i trong sä…, chôp CHT ch­a phæ biÕn ë ViÖt Nam, ch­a s½n sµng cho chôp 24/24 giê nªn cßn h¹n chÕ. Trong nghiªn cøu nµy chóng t«i ®· chôp CHT víi c¸c chuçi xung c¬ b¶n sau khi chôp CLVT t­íi m¸u n·o, hai kü thuËt nµy ®· cung cÊp râ rµng b»ng chøng tæn th­¬ng NMN, vµ cung cÊp th«ng tin rÊt h÷u Ých vÒ t×nh trang m« n·o. Tãm l¹i, chôp CLVT t­íi m¸u n·o (perfusion CT) cã thÓ thay thÕ kh¶ thi cho c¸c kiÓu th¨m kh¸m x-quang kh¸c, ®­îc sö dông ®Ó ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng t­íi m¸u n·o. Kü thuËt nµy nhanh vµ cã s½n ë hÇu hÕt c¸c m¸y quÐt chôp c¾t líp xo¾n èc chuÈn, ®­îc trang bÞ thªm phÇn mÒm thÝch hîp. Chôp CLVT t­íi m¸u n·o ®­îc sö dông kh«ng nh÷ng ®Ó ®¸nh gi¸ ban ®Çu c¸c bÖnh nh©n ®ét quþ cÊp tÝnh, mµ cßn ®Ó ®¸nh gi¸ ®¸p øng ®iÒu trÞ nhåi m¸u n·o vµ cã thÓ trong viÖc lùa chän chiÕn l­îc ®iÒu trÞ, ngoµi ra nã cßn cã øng dông kh¸c trong viÖc chÈn ®o¸n vµ trong ®¸ng gi¸ ë c¸c bÖnh nh©n cã khèi u n·o. Cuèi cïng trong nghiªn cøu nµy chóng t«i thÊy r»ng, chôp CLVT t­íi m¸u n·o vÉn lµ mét kü thuËt cã gi¸ trÞ vµ quan träng trong chÈn ®o¸n ®ét quþ nhåi m¸u n·o. KiÕn nghÞ Chôp CLVT t­íi m¸u n·o nªn ®­îc chØ ®Þnh tr­íc tiªn cho c¸c bÖnh nh©n cã triÖu chøng ®ét quþ nhÊt lµ giai ®o¹n tèi cÊp (tr­íc 6 giê), trong chu tr×nh chôp cña nã bao gåm c¶ chôp CLVT sä n·o quy ­íc, nh»m ph¸t hiÖn c¸c dÊu hiÖu thiÕu m¸u côc bé ë n·o, ®ång thêi gióp lo¹i trõ c¸c nguyªn nh©n kh¸c nh­ ch¶y m¸u néi sä, u n·o … Chôp céng h­ëng tõ víi c¸c chuçi xung c¬ b¶n trong ®ã cã xung khuÕch t¸n Diffusion, b¶n ®å ADC, xung m¹ch TOF, nªn ®­îc chØ ®Þnh tiÕp theo khi CLVT t­íi m¸u n·o kh«ng ph¸t hiÖn thÊy tæn th­¬ng tai biÕn m¹ch m¸u n·o hoÆc víi môc ®Ých theo dâi kÕt qu¶ ®iÒu trÞ nhåi m¸u n·o, ®Æc biÖt céng h­ëng tõ ph¸t hiÖn rÊt tèt c¸c tæn th­¬ng nhá, tæn th­¬ng vïng th©n n·o vµ vïng ngo¹i vi. Tµi liÖu tham kh¶o Tµi liÖu tiÕng viÖt 1 NguyÔn V¨n §¨ng (2003), Tai biÕn m¹ch m¸u n·o, NXB Y häc Hµ Néi. 2 NguyÔn V¨n §¨ng (2007), Thùc hµnh thÇn kinh c¸c bÖnh vµ héi chøng th­êng gÆp, NXB Y häc. 3 NguyÔn Ch­¬ng (1992), “Mét sè nhËn xÐt vÒ tai biÕn m¹ch m¸u n·o trong c¸c n¨m 1978 – 1979”, B¸o c¸o héi nghÞ chuyªn ®Ò tai biÕn m¹ch m¸u n·o lÇn I, §¹i häc Y Hµ Néi 4 NguyÔn Hoµng H¶i, Nghiªn cøu chÈn ®o¸n nhåi m¸u n·o ®éng m¹ch n·o gi÷a ®iÒu trÞ t¹i Khoa ThÇn kinh BÖnh viÖn B¹ch Mai, LuËn v¨n tèt nghiÖp th¹c sÜ Y häc, §¹i häc Y Hµ Néi. 5 Lª §øc Hinh, NguyÔn V¨n §¨ng, Vò V¨n §Ýnh, §Æng Hanh §Ö, Hoµng §øc KiÖt, Lª V¨n ThÝnh, Ph¹m Minh Th«ng, D­¬ng Ch¹m uyªn vµ nhãm chuyªn gia (2008), Tai biÕn m¹ch m¸u n·o: H­íng dÉn chÈn ®o¸n vµ xö trÝ, NXB Y häc Hµ Néi. 6 Ph¹m Ngäc Hoa, Jacques clarisse, NguyÔn Thi Hïng (2008), H×nh ¶nh häc sä n·o, X quang c¾t líp ®iÖn to¸n – Céng h­ëng tõ, NXB Y häc. 7 NguyÔn Duy HuÒ, Ph¹m Minh Th«ng, Bïi v¨n LÖnh, Bïi V¨n Giang, §oµn V¨n Hoan (2009), ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh, NXB Gi¸o dôc ViÖt Nam. 8 Hoµng §øc KiÖt, Vò Long, NguyÔn Duy HuÒ, NguyÔn Quèc Dòng, TrÇn C«ng Hoan, Bïi V¨n LÖnh, Th¸i Kh¾c Ch©u, Ph¹m §øc HiÖp (2006), Ch­¬ng tr×nh ®µo t¹o l©m sµng tËp trung chôp c¾t líp ®iÖn to¸n. 9 TrÞnh V¨n Minh, Hoµng V¨n Cóc (2004): Gi¶i phÉu ng­êi tËp I, NXB Y häc: 474-520. 10 Lª V¨n ThÝnh, Lª §øc Hinh, Hoµng §øc KiÖt (1996), Mét sè ®Æc ®iÓm l©m sµng vµ CLVT n·o ë BÖnh nh©n nhåi m¸u n·o, Y häc ViÖt Nam. 11 Lª V¨n ThÝnh vµ céng sù (2007), “T×nh h×nh ®ét quþ n·o t¹i khoa thÇn kinh bÖnh viÖn B¹ch Mai”, Kû yÕu c¸c c«ng tr×nh nghiªn cøu khoa häc, BÖnh viÖn B¹ch Mai tËp II n¨m 2008:260-268. Tµi liÖu dÞch 12 Frank H. Netter, Atlas gi¶i phÉu ng­êi, NguyÔn Quang QuyÒn, Ph¹m §¨ng DiÖu, NXB Y häc 2004. Tµi liÖu tiÕng anh 13 Adams H.P, Jr, Gregory del Zoppo et al (2007), “Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke”, Stroke 38:1655-1711. 14 Anthony M. Kaufmann, Andrew D. Firlik et al (1999), “Ischemic Core and Penumbra in Human Stroke”, Stroke 30:93-99. 15 Aviv R.I, Mandelcorn J, Chakraborty S, Gladstone D, Malham S, Tomlinson G, Fox A.J, Symons S (2007), “Alberta Stroke Program Early CT Scoring of CT Perfusion in Early Stroke Visualization and Assessment”, AJNR Am J Neuroradiol 28:1975-1980. 16 Aviv R.I, MB, ChB, Christopher D. d’Esterre, MSc, Blake D. Murphy, PhD et al (2009), “Hemorrhagic Transformation of Ischemic Stroke: Prediction with CT Perfusion”, Radiology 250:3. 17 Bisdas S, Panagiotis Therapidis, Josef Matthias Kerl et al (2007), “Value of cerebral perfusion computed tomography in the management of intensive care unit patients with suspected ischaemic cerebral pathology after cardiac surgery”. Eur J Cardiothorac Surg 32:521-526. 18 Copen W.A, MD, Lee H. Schwamm, MD, R. Gilberto Gonz¸lez, MD et al (2001), “Ischemic Stroke: Effects of Etiology and Patient Age on the Time Course of the Core Apparent Diffusion Coefficient”, Radiology 221:27-34. 19 Eastwood J.D, Loving VA, DeLong DM (2002), “Assessment of the influence of variables related to arterial and venous input functions and CT perfusion image signal-tonoise value: importance of the venous outflow curve (abstr)”, Radiology 225(P):280. 20 Eastwood J.D, MD, Michael H. Lev, MD, Tarek Azhari, MD (2002), “CT Perfusion Scanning with Deconvolution Analysis: Pilot Study in Patients with Acute Middle Cerebral Artery Stroke”, Radiology 222:227-236. 21 Eastwood J.D, Michael H. Lev, James M. Provenzale (2003), “Perfusion CT with Iodinated Contrast Material”, AJR 180:3-12. 22 Eastwood J.D, Provenzale J.M, Hurwitz L.M, Lee T.Y (2001), “Practical injection-rate CT perfusion imaging: deconvolution-derived hemodynamics in a case of stroke”, Neuroradiology 43:223-226. 23 Galvez M, Gerald E. York, II, and James D. Eastwood (2004), “CT Perfusion Parameter Values in Regions of Diffusion Abnormalities”, AJNR Am J Neuroradiol 25:1205-1210. 24 Gobin Y.P, MD, Sidney Starkman, MD, Gary R. Duckwiler, MD, Thomas Grobelny, MD et al (2004), “MERCI 1: A Phase 1 Study of Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia”, Stroke 35:2848-2854. 25 Gonzalez R.G, Hirsch J.A, Koroshetz W.J, Lev M.H, Schaefe P (2006), Acute Ischemic stoke, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 26 Hamberg L.M, George J. Hunter, Kenneth I. Maynard et al (2002), “Functional CT Perfusion Imaging in Predicting the Extent of Cerebral Infarction from a 3-Hour Middle Cerebral Arterial Occlusion in a Primate Stroke Model”, AJNR Am J Neuroradiol 23:1013-1021. 27 Hill M.D, Howard A. Rowley, Felix Adler et al (2003), “Selection of Acute Ischemic Stroke Patients for Intra-Arterial Thrombolysis With Pro-Urokinase by Using ASPECTS”, Stroke 34:1925-1931. 28 Hillen T, Coshall C, Tilling K, Rudd A.G, McGovern R, and Wolfe C.D.A (2003), “Cause of Stroke Recurrence Is Multifactorial: Patterns, Risk Factors, and Outcomes of Stroke Recurrence in the South London Stroke Register”, Stroke 34(6): 1457-1463. 29 Hoeffner E.G, MD, Ian Case, BS, RT(CT), Rajan Jain, MD et al (2004), “Cerebral perfusion CT Technique and clinical applications”, Radiology 231(3):632-644. 30 Hunter G.J, Leena M. Hamberg et al (1998), “Assessment of Cerebral Perfusion and Arterial Anatomy in Hyperacute Stroke with Threedimensional Functional CT: Early Clinical Results”, AJNR Am J Neuroradiol 19:29-37. 31 Hunter G.J, MD, PhD, Heli M. Silvennoinen, MD, Leena M. Hamberg, PhD et al (2003), “Whole-Brain CT Perfusion Measurement of Perfused Cerebral Blood Volume in Acute Ischemic Stroke: Probability Curve for Regional Infarction”, Radiology 227:725-730. 32 Jain R, Hoeffner E.G, Deveikis J, Harrigan M, Thompson G.B, Mukherji S.K (2004), “Perfusion CT evaluation in carotid balloon test occlusion with acetazolamide challenge test: feasibility”, Radiology 231. 33 Khandelwal N (2008), “CT perfusion in acute stroke”, Indian J Radiol Imaging. 34 Kloska S.P, MD, Darius G. Nabavi, MD et al (2004), “Acute Stroke Assessment with CT: Do We Need Multimodal Evaluation”, Radiology 233:79-86. 35 Koenig M, Klotz E, Luka B, Venderink DJ, Spittler JF, Heuser L (1998), “Perfusion CT of the brain: diagnostic approach for early detection of ischemic stroke”, Radiology 209:85-93. 36 Koenig M, Michael Kraus, Carmen Theek et al (2001), “Quantitative Assessment of the Ischemic Brain by Means of Perfusion-Related Parameters Derived From Perfusion CT”, Stroke 32:431-437. 37 Latchaw R.E, Howard Yonas, George J. Hunter et al (2003), “Guidelines and Recommendations for Perfusion Imaging in Cerebral Ischemia: A Scientific Statement for Healthcare Professionals by the Writing Group on Perfusion Imaging, From the Council on Cardiovascular Radiology of the American Heart Association”, Stroke 34:1084-1104. 38 Latchaw R.E, MD (2004), “Cerebral Perfusion Imaging in Acute Stroke”, J Vasc Interv Radiol 15:S29-S46. 39 Lev M.H, Alan Z. Segal, Jeffery Farkas et al (2001), “Utility of Perfusion-Weighted CT Imaging in Acute Middle Cerebral Artery Stroke Treated With Intra-Arterial Thrombolysis”, Stroke 32:2021-2028. 40 Lin K, Rapalino O, Law M, Babb J.S, Siller K.A, Pramanik B.K (2008), “Accuracy of the Alberta Stroke Program Early CT Score during the First 3 Hours of Middle Cerebral Artery Stroke”, AJNR Am J Neuroradiol 29:931-936. 41 Lindsberg P.J, MD Heinrich P. Mattle, MD (2006), “Therapy of basilar artery occlusion: a systematic analysis comparing intra-arterial and intravenous thrombolysis”, Stroke 37:922-928. 42 Liu X, Dai JP (1999), “Study on clinical application of CT perfusion imaging in brain”, Chin J Radiol 33:439-441. 43 Liu Y, PhD, Jari O. Karonen, MD, PhD, Ritva L. Vanninen, MD, PhD et al (2004), “Acute Ischemic Stroke: Predictive Value of 2D Phase-Contrast MR Angiography-Serial Study with Combined Diffusion and Perfusion MR Imaging”, Radiology 231:517-527. 44 Liu Y.J, PhD, Cheng-Yu Chen, MD, Hsiao-Wen Chung, PhD et al (2003), “Neuronal Damage after Ischemic Injury in the Middle Cerebral Arterial Territory: Deep Watershed versus Territorial Infarction at MR Perfusion and Spectroscopic Imaging”, Radiology 229:366-374. 45 Marco de Lucas E, MD, Elena S¸nchez, MD, AgustÝn GutiÐrrez, PhD et al (2008), “CT Protocol for Acute Stroke: Tips and Tricks for General Radiologists”, RadioGraphics 28:1673-1687. 46 Mattle H.P (2007), “Intravenous or Intra-Arterial Thrombolysis?: It's Time to Find the Right Approach for the Right Patient”, Stroke 38:2038-2040. 47 Mayer T.E, Gerhard F. Hamann, Jan Baranczyk et al (2000), “Dynamic CT Perfusion Imaging of Acute Stroke”, AJNR Am J Neuroradiol 21:1441-1449. 48 Mullins M.E, MD, PhD, Pamela W. Schaefer, MD, A. Gregory Sorensen, MD (2002), “CT and Conventional and Diffusion-weighted MR Imaging in Acute Stroke”, Radiology 224:353-360. 49 Murayama K, MD, Kazuhiro Katada, MD et al (2009), “Whole-Brain Perfusion CT Performed with a Prototype 256 –Detector Row CT System”, Radiology 250:202-211. 50 Murphy B.D, PhD, Allan J. Fox,MD, Donald H. Lee, MD, BCh, Demetrios J. Sahlas, MD et al (2008), “White Matter Thresholds for Ischemic Penumbra and Infarct Core in Patients with Acute Stroke: CT Perfusion Study”, Radiology 247:3. 51 Nabavi D.G, Cenic A, Craen RA et al (1999), “CT assessment of cerebral perfusion: experimentalvalidation and initial clinical experience”, Radiology 213:141-149. 52 Nabavi D.G, MD; Stephan P. Kloska, MD et al (2002), “Multimodal Stroke Assessment Using Computed Tomography”, Stroke 33:2819-2826. 53 Provenzale J.M, Max Wintermark (2008), “Optimization of Perfusion Imaging for Acute Cerebral Ischemia: Review of Recent Clinical Trials and Recommendations for Future Studies”, AJR 191:1263-1270. 54 Provenzale J.M, MD, Reza Jahan, MD, Thomas P. Naidich, MD, Allan J. Fox, MD (2003), “Assessment of the Patient with Hyperacute Stroke: Imaging and Therapy”, Radiology 229:347-359. 55 Reichenbach J.R, Joachim Rother et al (1999), “Acute Stroke Evaluated by Time-to-Peak Mapping during Initial and Early Follow-up Perfusion CT Studies”, AJNR Am J Neuroradiol 20:1842-1850. 56 Roberts H.C, Timothy P. L. Roberts, Wade S. Smith et al (2001), “Multisection Dynamic CT Perfusion for Acute Cerebral Ischemia: The ‘‘Toggling-table’’ Technique”, AJNR Am J Neuroradiol 22:1077-1080. 57 Sanelli P.C, Gregory Nicola, Apostolos J. Tsiouris et al (2007), “Reproducibility of Postprocessing of Quantitative CT Perfusion Maps”, AJR 188:213-218. 58 Schaefer P.W, MD, P. Ellen Grant, MD, R. Gilberto Gonzalez,MD (2000), “Diffusion-weighted MR Imaging of the Brain”, Radiology 217:331-345. 59 Silvennoinen H.M, Hamberg L.M, Lindsberg P.J, Valanne L, Hunter G.J (2008), “CT Perfusion Identifies Increased Salvage of Tissue in Patients Receiving Intravenous Recombinant Tissue Plasminogen Activator within 3 Hours of Stroke Onset”, AJNR Am J Neuroradiol 29:1118-1123. 60 Silvennoinen H.M, Hamberg L.M, Valanne L, Hunter G.J (2007), “Increasing Contrast Agent Concentration Improves Enhancement in First-Pass CT Perfusion”, AJNR Am J Neuroradiol 28:1299-1303. 61 Smith W.S, Sung G, Starkman S, Saver J.L, Kidwell C.S, Gobin Y.P, Lutsep H.L, Nesbit G.M, Grobelny T, Rymer M.M, Silverman I.E, Higashida R.T, Budzik R.F, Marks M.P (2005), “MERCI Trial Investigators. Safety and efficacy of mechanical embolectomy in acute ischemic stroke: results of the MERCI trial”, Stroke 36:1432-1438. 62 Soares B.P, Jan Willem Dankbaar, Joerg Bredno, SuChun Cheng, Sumail Bhogal, William P.Dillon, Max Wintermark (2009), “Automated versus manual post-processing of perfusion-CT data in patients with acute cerebral ischemia: influence on interobserver variability”, Diagnostic Neuroradiology 51:445-451, Springer Berlin 2009. 63 Sorensen A.G, MD, Ferdinando S. Buonanno, MD et al (1996), “Hyperacute Stroke: Evaluation with Combined Multisection Diffusion-weighted and Hemodynamically Weighted Echoplanar MR Imaging”, Radiology 199:391-401. 64 Srinivasan A, MD, Mayank Goyal, MD, Faisal Al Azri, MD, Cheemun Lum, MD (2006), “State-of-the-Art Imaging of Acute Stroke”, RadioGraphics 26:S75-S95. 65 Tomandl B.F, MD, Ernst Klotz, Dipl Phys, Rene Handschu, MD (2003), “Comprehensive Imaging of Ischemic Stroke with Multisection CT”, RadioGraphics 23:565-592. 66 Torres-Mozqueda F, He J, Yeh I.B, Schwamm L.H, Lev M.H, Schaefer P.W, Gonz¸lez R.G (2008), “An Acute Ischemic Stroke Classification Instrument That Includes CT or MR Angiography: The Boston Acute Stroke Imaging Scale”, AJNR Am J Neuroradiol 29:1111-1117. 67 Von Kummer R and Tobias Back (2006), Magnetic Resonance Imaging in Ischemic Stroke, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 68 Von Kummer R, Allen K.L, Holle R et al (1997), “Acute stroke: usefulness of early CT findings before thrombolytic therapy”, Radiology 205:327-333. 69 Von Kummer R, MD, Holger Bourquain, MD, Stefano Bastianello, MD et al (2001), “Early Prediction of Irreversible Brain Damage after Ischemic Stroke at CT”, Radiology 219:95-100. 70 Wintermark M, Adam E. Flanders et al (2006), “Perfusion-CT Assessment of Infarct Core and Penumbra: Receiver Operating Characteristic Curve Analysis in 130 Patients Suspected of Acute Hemispheric Stroke”, Stroke 37:979-985. 71 Wintermark M, Maeder P, Thiran JP, Schnyder P, Meuli R (2001), “Quantitative assessment of regional cerebral blood flow by perfusion CT studies at low injection rates: a critical review of the underlying theoretical models”, Eur Radiol 11:1220-1230. 72 Wintermark M, MD, Guy van Melle, PhD et al (2004), “Admission Perfusion CT: Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma”, Radiology 232:211-220. 73 Wintermark M, MD, Howard A. Rowley, MD, Michael H. Lev, MD (2009), “Acute Stroke Triage to Intravenous Thrombolysis and Other Therapies with Advanced CT or MR Imaging”, Radiology 251:619-626. 74 Wintermark M, Reichhart M et al (2002), “Prognostic accuracy of cerebral blood flow measurement by perfusion computed tomography, at the time of emergency room admission, in acute stroke patients”, Ann Neurol 51:417-432. 75 Wittsack H.J, PhD, Afra Ritzl, PhD, Gereon R. Fink, MD et al (2002), “MR Imaging in Acute Stroke: Diffusion-weighted and Perfusion Imaging Parameters for Predicting Infarct Size”, Radiology 222:397-403. 76 Yi C.A, MD, Dong Gyu Na, MD, Jae Wook Ryoo, MD, Chan Hong Moon, PhD et al (2002), “Multiphasic Perfusion CT in Acute Middle Cerebral Artery Ischemic Stroke: Prediction of Final Infarct Volume and Correlation with Clinical Outcome”, Korean J Radiol 3:163-170. 77 Youn S.W, Jae Hyoung Kim, Young-Cheol Weon, Sung Hyun Kim, Moon-Ku Han, Hee-Joon Bae (2008), “Perfusion CT of the Brain Using 40-mm-Wide Detector and Toggling Table Technique for Initial Imaging of Acute Stroke”, AJR 191:W120-W126. Phô lôc Phô lôc 1: Thang ®iÓm Glasgow Thang ®iÓm Glasgow Coma Scale (GCS) [5], ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng ý thøc cña ng­êi bÖnh mét c¸ch l­îng hãa. Cã gi¸ trÞ tiªn l­îng vµ theo dâi ®iÒu trÞ. (b¶ng sau: ¸p dông cho bÖnh nh©n ng­êi lín) C¸c ®¸p øng Møc ®é §iÓm Më m¾t Më m¾t tù nhiªn 4 Më m¾t khi gọi 3 Më m¾t khi g©y ®au 2 Kh«ng më m¾t 1 Tr¶ lêi §óng nhanh 5 ChËm, l¬ m¬ 4 Kh«ng chÝnh x¸c 3 Kªu rªn, ph¸t ©m khã hiÓu 2 Kh«ng cßn ®¸p øng 1 VËn ®éng Lµm ®óng 6 §¸p øng víi ®au 5 §¸p øng kh«ng chÝnh x¸c 4 Co cøng chi kiÓu mÊt vá 3 Duçi cøng chi kiÓu mÊt n·o 2 Kh«ng ®¸p øng 1 * NhËn ®Þnh kÕt qu¶: - GCS ≤ 8 ®: nÆng - GCS 9 - 12 ®: trung b×nh - GCS 13 -15 ®: nhÑ vµ kh«ng cã rèi lo¹n ý thøc Kh«ng dïng thuèc ngñ. ThÊp nhÊt 3 ®iÓm, cao nhÊt 15 ®iÓm. §iÓm càng Ýt h«n mª cµng s©u. Phô lôc 2: §¸nh gi¸ thang ®iÓm tàn phÕ cña Rankin hiÖu chØnh (The Modified Rankin Scale (mRS) [25:231]: Cho ®iÓm tõ 0 ®Õn 6 cho møc ®é nÆng cña khuyÕt tËt vËn ®éng do ®ét quþ NMN [chän mét] Kh«ng cã triÖu chøng nào (0) Kh«ng cã khuyÕt tËt ®¸ng kÓ mÆc dï cã c¸c triÖu chøng, cã thÓ thùc hiÖn tÊt c¶ c«ng viÖc và c¸c ho¹t ®éng b×nh th­êng (1) KhuyÕt tËt nhÑ: kh«ng thÓ thùc hiÖn tÊt c¶ c¸c ho¹t ®éng tr­íc ®ã, nh­ng cã thÓ tù ch¨m sãc b¶n th©n kh«ng cÇn sù hç trî (2) KhuyÕt tËt trung b×nh: cÇn mét vµi sù hç trî, nh­ng cã thÓ tù ®i l¹i kh«ng cÇn sù hç trî (3) KhuyÕt tËt trung b×nh nÆng: kh«ng thÓ ®i l¹i nÕu kh«ng cã sù hç trî và kh«ng thÓ ch¨m sãc b¶n th©n nÕu kh«ng cã sù hç trî (4) KhuyÕt tËt nÆng: n»m t¹i gi­êng, ®¹i tiÓu tiÖn kh«ng tù chñ và cÇn ch¨m sãc vµ quan t©m cña y t¸ kÐo dài (5) Tö vong (6) * NhËn ®Þnh kÕt qu¶: Møc ®é nhÑ vµ trung b×nh: 0 ®Õn 3 ®iÓm. Møc ®é nÆng: 3-5 ®iÓm. Tö vong: 6 ®iÓm Phô lôc 3: BÖNH ¸N NGHIªN CøU I. hµnh chÝnh 1. Hä và tªn bÖnh nh©n 2. Tuæi 3. Giíi: £ (nam: 1 n÷: 2) 4. NghÒ nghiÖp 5. ĐÞa chØ 6. Ngµy giê khëi bệnh 7. Ngµy giê vào viÖn Ngµy ra viÖn II. l©m sµng BÖnh sö: 1.1. Lý do vào viện 1.2. Cách khởi bệnh: Đột ngột £ Từ từ £ 1.3. Tiền triệu 1.4. Các triệu chứng và dấu hiệu khi khởi phát TiÒn sö: 2.1. B¶n th©n: Tăng huyết áp Đã bị tai biến mạch não Bệnh tim mạch Đái tháo đường Uống rượu Hót thuèc l¸ Tăng mỡ máu 2.2. Gia đình Kh¸m thùc thÓ: 3.1 Kh¸m thÇn kinh: Ý thức Rankin khi nhËp viÖn: ®iÓm, c¸c ngµy sau Glasgow khi nhËp viÖn: điểm, các ngày sau Vận động Liệt nửa người: Trái £ Phải £ Liệt tứ chi: Có £ Không £ Phản xạ: Gân xương Dấu hiệu Babinsky Rối loạn cảm giác Dây thần kinh sọ não Dấu hiệu màng não C¬ trßn bµng quang: Tự chủ £ Kh«ng tự chủ £ DÊu hiÖu vµ triÖu chøng kh¸c 3.2. Kh¸m néi khoa: Toàn trạng Da niªm m¹c C©n nÆng ChiÒu cao HuyÕt ¸p Tim m¹ch. H« hÊp. TiÕt niÖu sinh dôc NhiÔm trïng Cã £ Kh«ng £ III. CËn l©m sµng: 1. Xét nghiệm: TÕ bµo m¸u ngo¹i vi Urª Creatinin Cholesterol Triglyceride Đ«ng m¸u toµn bé §­êng m¸u lóc vµo viÖn C¸c ngµy sau C¸c xÐt nghiÖm kh¸c 2. Chôp Xquang tim phæi 3. §iÖn tim (ECG) 4. Siªu ©m Doppler mµu hÖ động mạch cảnh sèng nÒn ngoài sọ, xuyªn sä 5. CLVT sọ não quy ­íc (không tiêm thuốc cản quang): Lần ®Çu: Thêi gian chôp sau ®ét quþ Ngày chôp KÕt qu¶ DiÖn NMN b¸n cÇu ≤ 1/3 £ > 1/3 £ §iÓm ASPECTS LÇn chôp sau qua theo dâi 6. CLVT tưới máu não (CT perfusion): Thêi gian chôp sau ®ét quþ Ngày chôp KÕt qu¶ DiÖn NMN b¸n cÇu ≤ 1/3 £ > 1/3 £ §iÓm ASPECTS Vïng m« n·o ho¹i tö Cã £ Kh«ng £ 7. Chôp céng h­ëng tõ (MRI): Thêi gian chôp sau ®ét quþ: Ngày chôp KÕt qu¶ IV. ChÈn ®o¸n thÓ bÖnh, §M cÊp m¸u vµ theo dâi nmn 1. ThÓ bÖnh: NMN cục bộ hồi phục £ NMN cục bộ hình thành £ NMN ổ khuyết £ ThiÕu m¸u n·o cục bộ tho¸ng qua £ 2. X¸c ®Þnh ®éng m¹ch cÊp m¸u cho khu vực tæn th­¬ng: §M n·o tr­íc ph¶i £ tr¸i £ §M n·o gi÷a ph¶i £ tr¸i £ Phèi hîp n·o tr­íc vµ gi÷a 3. Theo dâi t×nh tr¹ng l©m sµng bÖnh nh©n NMN: Lóc vµo. C¸c ngµy sau Biến chứng V. ĐiÒu trÞ NMN: Thuèc Thë m¸y VI. KÕt qu¶ ®iÒu trÞ NMN Lêi c¶m ¬n Víi tÊm lßng ch©n thµnh t«i xin bµy tá lßng kÝnh träng vµ biÕt ¬n s©u s¾c tíi: PGS.TS. Ph¹m Minh Th«ng - Phã Gi¸m ®èc BÖnh viÖn B¹ch mai – Phã chñ nhiÖm Bé m«n ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh Tr­êng §¹i häc Y Hµ Néi. ThÇy ®· tËn t×nh d¹y dç, truyÒn ®¹t cho t«i nh÷ng kiÕn thøc quÝ b¸u trong suèt qu¸ tr×nh häc tËp vµ trùc tiÕp h­íng dÉn cho t«i hoµn thµnh luËn v¨n nµy. T«i xin bµy tá lßng kÝnh träng vµ biÕt ¬n s©u s¾c tíi: PGS.TS. NguyÔn Duy HuÒ – Tr­ëng khoa ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh BÖnh viÖn ViÖt §øc – Chñ nhiÖm Bé m«n ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh Tr­êng §¹i häc Y Hµ Néi. ThÇy ®· tËn t×nh gióp ®ì, truyÒn ®¹t kiÕn thøc cho t«i trong qu¸ tr×nh häc tËp. TS. NguyÔn §¹t Anh – Tr­ëng khoa CÊp cøu BÖnh viÖn B¹ch Mai – Chñ nhiÖm Bé m«n Håi søc CÊp cøu Tr­êng §¹i häc Y Hµ Néi, thÇy ®· gióp ®ì vµ t¹o ®iÒu kiÖn tèt nhÊt cho t«i trong thêi gian qua. PGS.TS. Lª V¨n ThÝnh – Tr­ëng khoa ThÇn kinh BÖnh viÖn B¹ch Mai – Phã Chñ nhiÖm Bé m«n ThÇn kinh Tr­êng §¹i häc Y Hµ Néi, thÇy ®· gióp ®ì vµ t¹o ®iÒu kiÖn tèt nhÊt cho t«i trong thêi gian qua. T«i xin bµy tá lßng kÝnh träng vµ biÕt ¬n s©u s¾c tíi c¸c ThÇy C« gi¸o, c¸c B¸c sü, c¸c c« chó vµ c¸c anh chÞ trong Bé m«n ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh, Phßng §µo t¹o sau ®¹i häc – Tr­êng §¹i häc Y Hµ Néi, Khoa ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh - BÖnh viÖn B¹ch Mai. Khoa CÊp cøu, khoa ThÇn kinh - BÖnh viÖn B¹ch Mai. Khoa ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh BÖnh viÖn ViÖt §øc. Khoa ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh BÖnh viÖn Thanh Nhµn, ®· t¹o ®iÒu kiÖn tèt ®Ó t«i hoµn thµnh luËn v¨n nµy. T«i xin bµy tá lßng kÝnh träng vµ biÕt ¬n s©u s¾c tíi bè mÑ t«i, vî vµ con t«i cïng nh÷ng ng­êi th©n trong gia ®×nh, ®· lu«n ch¨m sãc, ®éng viªn, gióp ®ì t«i trong suèt thêi gian qua, lµ nguån søc m¹nh ®Ó t«i phÊn ®Êu. Cuèi cïng t«i xin ch©n thµnh biÕt ¬n tíi tÊt c¶ c¸c thÇy, c¸c b¹n vµ ®ång nghiÖp ®· dµnh cho t«i sù quan t©m, gióp ®ì quý b¸u trong thêi gian qua. Hµ néi, ngµy 18 th¸ng 11 n¨m 2009 BS.NguyÔn ViÕt Thô Lêi cam ®oan T«i xin cam ®oan nh÷ng sè liÖu trong nghiªn cøu nµy lµ trung thùc. Nh÷ng kÕt qu¶ thu ®­îc trong luËn v¨n nµy ch­a tõng ®­îc c«ng bè. T¸c gi¶ NguyÔn ViÕt Thô ch÷ viÕt t¾t CBF L­u l­îng m¸u n·o (central volume principle) CBV ThÓ tÝch m¸u n·o (cerebral blood flow) MTT Thêi gian vËn chuyÓn trung b×nh (mean transit time) tPA Tissue plasminogen activator- thuèc tiªu sîi huyÕt TTP Thêi gian nång ®é thuèc qua m« ®¹t ®Ønh ( time to peak) §M §éng m¹ch BN BÖnh nh©n CHT Céng h­ëng tõ CLVT C¾t líp vi tÝnh CT Computed Tomography HU §¬n vÞ Hounsfield Unit NMN Nhåi m¸u n·o NXB Nhµ xuÊt b¶n TBMMN Tai biÕn m¹ch m¸u n·o TMN T­íi m¸u n·o Môc lôc ®Æt vÊn ®Ò 1 Ch­¬ng 1. Tæng quan tµi liÖu 3 1.1. LÞch sö nghiªn cøu 3 1.2. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu ®éng m¹ch cÊp m¸u cho n·o 4 1.2.1. Kh¸i qu¸t vÒ hÖ thèng ®éng m¹ch 4 1.2.2. Kh¸i qu¸t vÒ hÖ thèng tÜnh m¹ch 6 1.2.3. HÖ thèng m¹ch nèi cña ®éng m¹ch n∙o 7 1.3. §Þnh nghÜa vµ ph©n lo¹i tai biÕn thiÕu m¸u n·o côc bé 7 1.3.1. §Þnh nghÜa thiÕu m¸u n∙o côc bé (nhåi m¸u n∙o) 7 1.3.2. Ph©n lo¹i tai biÕn thiÕu m¸u côc bé 7 1.3.3. Ph©n chia giai ®o¹n nhåi m¸u n·o 8 1.4. Nguyªn nh©n g©y thiÕu m¸u n·o côc bé 9 1.4.1. HuyÕt khèi m¹ch 9 1.4.2. Co th¾t m¹ch 9 1.4.3. NghÏn m¹ch 9 1.5. Sinh lý bÖnh nhåi m¸u n·o 9 1.6. YÕu tè nguy c¬ 13 1.7. L©m sµng tai biÕn nhåi m¸u n·o hÖ c¶nh trong 13 1.7.1. C¸c triÖu chøng sím 13 1.7.2. C¸c triÖu chøng giai ®o¹n toµn ph¸t 14 1.7.3. ChÈn ®o¸n ®ét qôy nhåi m¸u n·o 15 1.8. CËn l©m sµng trong tai biÕn nhåi m¸u n·o 15 1.8.1. Chôp X quang tim phæi th­êng quy 15 1.8.2. Chôp CLVT sä n·o quy ­íc 15 1.8.3. Chôp CLVT t­íi m¸u n·o 21 1.8.4. Chôp CLVT m¹ch m¸u n·o 22 1.8.5. Chôp m¹ch m¸u n·o sè hãa xãa nÒn vµ can thiÖp néi ®éng m¹ch 23 1.8.6. Chôp céng h­ëng tõ sä n·o 24 1.8.7. Siªu ©m hÖ m¹ch c¶nh - ®èt sèng ngoµi sä 26 1.8.8. Mét sè ph­¬ng ph¸p chôp kh¸c 26 1.8.9. Mét sè xÐt nghiÖm cËn l©m sµng kh¸c 26 1.8.10. C¸c ph­¬ng ph¸p kh«ng khÈn cÊp kh¸c 26 1.9. C¸c ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ 27 1.9.1. Theo dâi toµn tr¹ng 27 1.9.2. ĐiÒu trÞ thuèc tiªu sîi huyÕt ®­êng tÜnh m¹ch 27 1.9.3. ĐiÒu trÞ thuèc tiªu sîi huyÕt ®­êng ®éng m¹ch 27 §iÒu trÞ NMN b»ng can thiÖp néi m¹ch lÊy côc huyÕt khèi b»ng dông cô c¬ häc 27 C¸c ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ kh¸c 28 1.10. DiÔn biÕn 29 Ch­¬ng 2. ®èi t­îng vµ ph­¬ng ph¸p nghiªn cøu 30 2.1. §èi t­îng nghiªn cøu 30 2.2. Ph­¬ng ph¸p nghiªn cøu 30 2.2.1. ThiÕt kÕ nghiªn cøu 30 2.2.2. Ph­¬ng tiÖn nghiªn cøu 30 2.2.3. Cì mÉu nghiªn cøu 31 2.2.4. Ph­¬ng ph¸p thu thËp sè liÖu 31 2.2.5. Kü thuËt chôp, ph©n tÝch h×nh ¶nh vµ ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ chôp CLVT t­íi m¸u n·o 31 2.2.6. C¸c b­íc tiÕn hµnh 36 2.3. Ph­¬ng ph¸p xö lý sè liÖu b»ng thuËt to¸n thèng kª y häc 38 2.4. ¸p dông thang ®iÓm ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Scoring) ®¸nh gi¸ vïng tæn th­¬ng do t¾c ®éng m¹ch n·o gi÷a 38 2.5. §¹o ®øc trong nghiªn cøu 40 Ch­¬ng 3. KÕt qu¶ 41 3.1. §Æc ®iÓm chung cña nhãm nghiªn cøu 41 3.2. H×nh ¶nh chôp c¾t líp vi tÝnh vµ céng h­ëng tõ 45 3.3. Vai trß cña chôp c¾t líp vi tÝnh t­íi m¸u n·o 53 Ch­¬ng 4. Bµn luËn 60 4.1. §Æc ®iÓm chung cña nhãm nghiªn cøu 60 4.2. H×nh ¶nh chôp c¾t líp vi tÝnh vµ céng h­ëng tõ 61 4.3. Vai trß cña chôp c¾t líp vi tÝnh t­íi m¸u n·o 66 BÖnh ¸n minh häa 71 kÕt luËn 79 KiÕn nghÞ 81 Tµi liÖu tham kh¶o Phô lôc Danh môc b¶ng B¶ng 2.1 C¸c gi¸ trÞ CBF, CBV, TTP (MTT) giai ®o¹n tèi cÊp nhåi m¸u n·o 35 B¶ng 2.2 §o sè l­îng cña CBF, CBV, TTP (MTT) vïng nhåi m¸u n·o 35 B¶ng 2.3 §o tû lÖ cña CBF, CBV, TTP so víi ®èi bªn 36 B¶ng 3.1 Tû lÖ bÖnh nh©n theo tuæi vµ giíi 41 B¶ng 3.2 Tû lÖ triÖu chøng thÇn kinh theo c¸c thang ®iÓm Glasgow vµ Rankin hiÖu chØnh 42 B¶ng 3.3 Thêi ®iÓm vµ tû lÖ nhåi m¸u n·o trªn chôp CLVT sä n·o lÇn ®Çu 43 B¶ng 3.4 Thêi ®iÓm vµ tû lÖ nhåi m¸u n·o trªn chôp CHT sä n·o lÇn ®Çu 44 B¶ng 3.5 Tû lÖ nhåi m¸u n·o trªn chôp CLVT sä n·o quy ­íc tr­íc thêi ®iÓm chôp CLVT t­íi m¸u n·o 45 B¶ng 3.6 Tû lÖ nhåi m¸u n·o trªn chôp CLVT t­íi m¸u n·o 46 B¶ng 3.7 Møc gi¶m l­u l­îng m¸u n·o 48 B¶ng 3.8 Møc gi¶m thÓ tÝch m¸u n·o 49 B¶ng 3.9 Thay ®æi CBF vµ TTP so víi b¸n cÇu bªn ®èi diÖn 50 B¶ng 3.10 Thay ®æi CBF vµ TTP trªn chôp CLVT t­íi m¸u n·o 51 B¶ng 3.11 Tû lÖ nhåi m¸u n·o trªn céng h­ëng tõ sä n·o 52 B¶ng 3.12 Liªn quan gi÷a diÖn tæn th­¬ng nhåi m¸u n·o trªn CLVT t­íi m¸u n·o víi ®iÓm Rankin hiÖu chØnh khi bÖnh nh©n nhËp viÖn 53 B¶ng 3.13 Liªn quan gi÷a diÖn tæn th­¬ng nhåi m¸u n·o trªn CLVT t­íi m¸u n·o víi ®iÓm Glasgow khi bÖnh nh©n nhËp viÖn 53 B¶ng 3.14 Liªn quan gi÷a møc ®é ph¸t hiÖn tæn th­¬ng nhåi m¸u n·o trªn chôp CLVT sä n·o quy ­íc vµ t­íi m¸u n·o 54 B¶ng 3.15 So s¸nh h×nh ¶nh nhåi m¸u n·o trªn CLVT t­íi m¸u n·o vµ CLVT sä n·o quy ­íc qua theo dâi 54 B¶ng 3.16 T­¬ng quan gi÷a ®iÓm ASPECTS trªn CLVT t­íi m¸u n·o (CBF) vµ CLVT sä n·o qua theo dâi 55 B¶ng 3.17 So s¸nh h×nh ¶nh nhåi m¸u n·o trªn CLVT t­íi m¸u n·o vµ CHT sä n·o 56 B¶ng 3.18 T­¬ng quan gi÷a diÖn tæn th­¬ng nhåi m¸u n·o trªn CLVT t­íi m¸u n·o vµ CHT sä n·o 57 B¶ng 3.19 So s¸nh møc ®é tæn th­¬ng nhåi m¸u n·o trªn CLVT t­íi m¸u n·o víi ®iÓm Rankin hiÖu chØnh sau 4 tuÇn ®iÒu trÞ 59 Danh môc biÓu ®å BiÓu ®å 3.1 Tû lÖ bÞ nhåi m¸u n·o theo giíi tÝnh 41 BiÓu ®å 3.2 Tû lÖ NMN trªn chôp CLVT sä n·o quy ­íc tr­íc thêi ®iÓm chôp CLVT t­íi m¸u n·o 45 BiÓu ®å 3.3 Tû lÖ sè bÖnh nh©n NMN trªn chôp CLVT t­íi m¸u n·o 47 BiÓu ®å 3.4 Møc gi¶m l­u l­îng m¸u n·o (CBF) 48 BiÓu ®å 3.5 Tû lÖ sè bÖnh nh©n nhåi m¸u n·o trªn chôp CHT sä n·o 52 BiÓu ®å 3.6 T­¬ng quan gi÷a ®iÓm ASPECTS trªn CLVT t­íi m¸u n·o vµ CLVT sä n·o quy ­íc qua theo dâi 55 BiÓu ®å 3.7 T­¬ng quan gi÷a diÖn tæn th­¬ng trªn CLVT t­íi m¸u n·o vµ CHT sä n·o. 58 Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹O bé y tÕ Tr­êng ®¹i häc y hµ néi š&› NguyÔn viÕt thô ®Æc ®iÓm h×nh ¶nh vµ vai trß chôp c¾t líp vi tÝnh t­íi m¸u n·o trong chÈn ®o¸n nhåi m¸u n·o hÖ c¶nh trong trªn c¾t líp vi tÝnh 64 d·y luËn v¨n th¹c sÜ y häc Hµ Néi - 2009