Luận văn Giải pháp nhằm hoàn thiện cơ chế quản lý ngân sách nhà nước trong lĩnh vực y tế ở Việt Nam

xin xác nhận người nghèo để được miễn nộp viện phí mỗi khi bị ốm đau. - Thực thanh thực chi cho dịch vụ khám chữa bệnh từ tuyến xã trở lên cho các đối tượng thụ hưởng. Đối với tuyến xã, phường, thị trấn (gọi chung là tuyến xã): hàng năm, quỹ dành 10.000 đồng/người nghèo/năm để khám, chữa bệnh cho người nghèo tại trạm y tế xã. Tùy theo điều kiện của địa phương, ủy ban nhân dân cấp tỉnh quyết định sử dụng các hình thức trên cho phù hợp và có hiệu quả. - Hỗ trợ một phần viện phí cho các trường hợp gặp khó khăn đột xuất do mắc các bệnh nặng, chi phí cao khi điều trị ở bệnh viện Nhà nước, người nghèo, lang thang, cơ nhỡ. Đối tượng, mức hỗ trợ và trình tự xét duyệt do ủy ban nhân dân cấp tỉnh quyết định. - Quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo ở các địa phương sẽ được cân đối trong dự toán ngân sách địa phương hàng năm. Các địa phương có khó khăn về ngân sách được ngân sách trung ương bổ sung có mục tiêu để thực hiện. Thực hiện Quyết định 139 đã đạt được một số kết quả như sau: - Số đối tượng năm 2003 một phần do giảm tỷ lệ nghèo, một mặt khác do việc xác định các đối tượng chặt chẽ và chính xác hơn. Số đối tượng năm 2004 chiếm khoảng 15,88% dân số toàn quốc, cao nhất là ở các tỉnh Tây nguyên chiếm 37,72% dân số, các tỉnh miền núi phía Bắc chiếm 32,86%. Một số tỉnh có tỷ lệ đối tượng cao như Hà Giang 76%, KonTum 62%. Số đối tượng năm 2004 có giảm so với 2003 và giảm mạnh nhất là khu vực Tây Nguyên và đồng bằng Sông Cửu Long. - Số chi của quỹ BHYT năm 2003 là 302,8 tỷ đồng, đạt 58,2% so với tổng quỹ, trong đó mua thẻ BHYT là 114,4 tỷ đồng, chiếm tỷ trọng 37,7% tổng chi, thực thanh, thực chi là 188,4 tỷ đồng, chiếm tỷ trọng 62,3% tổng chi của quỹ. Số chi của năm 2004 là 471,8 tỷ đồng, đạt 65,7% so với tổng quỹ,tăng 55,8% so với năm 2003, chi tiết sử dụng của quỹ như sau: + Theo nội dung và phương thức sử dụng - Tổng số tiền mua thẻ Bảo hiểm y tế 169,46 tỷ, chiếm tỷ lệ 35,92% - Tổng số tiền thực thanh thực chi 284,9 tỷ đồng, chiếm tỷ lệ 60,39%. - Tổng số tiền chi KCB NN ngoài đối tượng 139 là 8,66 tỷ đồng, chiếm tỷ lệ 1,83%. - Tổng số tiền chi khác từ quỹ 139 (in thẻ, chi phí giám định....) là 8,7 tỷ đồng, chiếm tỷ lệ 1,84%. + Trong chi khám chữa bệnh: Số tiền chi khám chữa bệnh ngoại trú chiếm 46,21%, khám chữa bệnh nội trú chiếm 53,79%. + Theo tuyến điều trị: Tuyến xã 21,41%, tuyến huyện 34,34%, tuyến tỉnh 39%, tuyến trung ương 5,24%. Năm 2003 là năm đầu tiên triển khai thực hiện nên số kinh phí đã sử dụng còn thấp, nguyên nhân là do công tác triển khai ở nhiều địa phương còn chậm. Việc xác định đối tượng thụ hưởng, xác định phương thức triển khai, in ấn và cấp phát thẻ BHYT, thẻ KCB mất rất nhiều thời gian. Năm 2004 là năm thứ hai triển khai thực hiện nên tỷ lệ sử dụng tương đối ổn định. Trước hết, phải khẳng định rằng dây là một trong những chính sách có vai trò hết sức quan trọng, là nguồn tài chính bổ sung cho ngành y tế, do định mức chi từ ngân sách cho quỹ nằm ngoài định mức phân bổ sự nghiệp y tế theo đầu dân theo quyết định 139/2003/QĐ - TTg ngày 11/7/2003 của Thủ tướng Chính Phủ. Chính sách này cũng đã góp phần chuyển dịch việc phân bổ ngân sách nhà nước cho y tế, làm tăng tỷ trọng chi cho y tế từ ngân sách nhà nước, tăng mức phân bổ mức phân bổ từ ngân sách nhà nứoc cho vùng nghèo, vùng khó khăn, tăng tỷ trọng chi từ nguồn tài chính công (ngân sách và bảo hiểm y tế) cho khám chữa bệnh tại các vùng này. Số chi từ quỹ cho khám chữa bệnh năm 2003 là 302,8 tỷ đồng bằng khoảng 10% ngân sách nhà nước dành cho khám, chữa bệnh chiếm khoảng 6% tổng số chi của các bệnh viện: Số chi từ quỹ năm 2004 là 471,8 tỷ đồng, bằng khoảng 14% ngân sách nhà nước dành cho khám chữa bệnh, chiếm khoảng 8% tổng số chi của các bệnh viện công trong toàn quốc. Các bệnh viện từ chỗ phải sử dụng nguồn ngân sách ít ỏi của mình để miễn giảm viện phí, nay đã có nguồn để chi. Tuy nhiên do nguyên tắc thanh toán: Cả hình thức BHYT và thực thanh thực chi đều theo giá viện phí hiện hành, trong khi viện phí hiện nay mới chỉ thu một phần chi phí, phần còn lại bệnh viện vẫn phải sử dụng các nguồn tài chính của mình (cả ngân sách và các khoản thu khác) để ch, mặt khác còn quá nhiều dịch vụ y tế chưa có mức thu do vậy quỹ vẫn chưa thanh toán đầy đủ cho các bệnh viện, người nghèo vẫn chưa được hưởng đầy đủ các quyền lợi của mình khi khám chữa bệnh. Trong khi quỹ vẫn còn kết dư, chưa sử dụng hết, do vậy, trong thời gian tới phải nghiên cứu, sửa đổi những bất hợp lý này để quỹ thực sự có ý nghĩa trong việc bảo đảm tài chính cho người nghèo trong khám chữa bệnh. Xét về tổng thể, chính sách khám chữa bệnh cho người nghèo đã làm tăng nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế tại các bệnh viện, làm tăng công suất sử dụng giưnừg bệnh, một số bệnh viện, đặc biệt là các bệnh viện tuyến tỉnh người nghèo nay được thanh toán, do vậy có điều kiện dành ngân sách kho việc nâng cấp, sửa chữa cơ sở, nâng cao chất lượng hoạt động chuyên môn. 2.3. Đánh giá chung về cơ chế quản lý NSNN cho y tế. 2.3.1. Những thành tựu trong cơ chế quản lý NSNN cho y tế. - Chiến lược y tế của Việt Nam được nhất quán trong suốt thời gian qua. Chiến lược này nhấn mạnh đến tầm quan trọngcủa việc chủ động phòng bệnh, cung cấp dịch vụ công phổ cập ở tuyến y tế cơ sở, sự cần thiết phải huy động toàn bộ xã hội trong chăm sóc sức khỏe, mở rộng diện BHYT, tính cấp thiết phải tăng tỷ lệ ngân sách dành cho y tế để thực hiện các chiến lược và chính sách quốc gia đã được Chính phủ phê duyệt. - Tỷ lệ chi NSNN cho lĩnh vực y tế ở cấp địa phương (cấp tỉnh và các cấp thấp hơn) đã tăng lên đảm bảo cho y tế địa phương phát triển, giúp mọi người dân ngày càng được tiếp cận với y học hiện đại. Luật NSNN 2002 cũng cho các địa phương được linh hoạt nhiều hơn trong việc phân bổ ngân sách giữa các huyện và các xã cũng như trong việc sử dụng ngân sách cho những lĩnh vực khác nhau. Điều này khiến cho ngân sách được sử dụng có hiệu quả hơn, sát với tình hình thực tế của từng địa phương và tránh được tình trạng thất thoát, lãng phí. - Việc phân bổ dự toán NSNN theo định mức đã góp phần khuyến khích các địa phương tăng cường công tác quản lý tài chính - ngân sách, phân đấu tăng thu, sử dụng ngân sách có hiệu quả, tiết kiệm góp phần thực hiện nhiệm vụ phát triển kinh tế - xã hội, đảm bảo an ninh - quốc phòng của từng Bộ, địa phương và cả nước. Hệ thống định mức ngân sách đối với địa phương với tiêu chí phân bổ cơ bản theo dân số và các tiêu thức bổ sung là phù hợp thực tế, định hướng phát triển và xu hướng hội nhập quốc tế, đảm bảo tính công bằng, hợp lý, công khai và minh bạch trong phân bổ. Việc phân bổ NSNN cho các địa phương có tính tới hệ số ưu tiên với vùng miền núi, vùng đồng bào dân tộc có nhiêu fkho skhăn so vơi svùng đồng bằng và đô thị cho thấy sự ưu tiên phát triển y tế tại những vùng khó khăn, khiến cho việc sử dụng ngân sách cho y tế công bằng hơn, đảm bảo cho những người dân nghèo có điều kiện tiếp cận với các dịch vụ y tế nhiều hơn và hiện đại hơn. Các địa phương cũng được quyền chủ động trong phân bổ kinh phí được giao, giúp cho việc sử dụng ngân sách sát với thực tế tại từng nơi và đạt được hiệu quả cao. - Với các chính sách đầu tư ngân sách cho y tế cơ sở, miễn, giảm viện phí cho bệnh nhân nghèo... đã tác động mạnh mẽ đến toàn xã hội, đặc biệt các bệnh viên còn chủ động sắp xếp, tìm kiếm để huy động thêm nguồn kinh phí tạo nguồn đảm bảo khám chữa bệnh tại bệnh viện mà đã chủ động sắp xếp, tìm kiếm để huy động thêm nguồn kinh phí tạo nguồn đảm bảo khám chữa bệnh cho người nghèo. Nhiều bệnh viện đã không chỉ chờ bệnh nhân đến khám chữa bệnh tại bệnh viện mà đã chủ động đến với đồng bào nghèo, vùng sâu vùng xa tổ chức khám chữa bệnh miễn phí cho người dân. Việc này tạo điều kiện để người nghèo tiếp cận dịch vụ y tế nhiều hơn, góp phần xóa đói giảm ngèo và nâng cao tính công bằng trong chăm sóc sức khỏe. - Ngân sách đầu tư cho các Chương trình y tế quốc gia ngày tăng là một chủ trương đúng đắn, góp phần khống chế một số bệnh xã hội và bệnh dịch nguy hiểm, làm các chỉ tiêu chăm sóc sức khỏe được cải thiện đáng kể. 2.3.2. Hạn chế trong cơ chế quản lý NSNN trong y tế và nguyên nhân. - Việc phân bổ dự toán tính theo đầu người dân mặc dù đã là phương pháp tối ưu trong nhiều phương pháp song vẫn chưa thực sự đảm bảo sự công nhân là do không phải tại địa phương nào nhu cầu chi y tế cũng tỷ lệ thuận với đầu dân. Có những địa phương do điều kiện khí hậu địa lý khác nhau nên mức độ mắc phải bệnh tật cũng khác nhau. Còn có những địa phương mặc dù ít dân cư nhưng lại dễ bị mắc bệnh thì s ẽ bị thiệt hơn so với những vùng đông dân nhưng ít bệnh. - Định mức phân bổ mặc dù đã có sự phân biệt giữa các vùng, ưu tiên cho những nơi có nhiều khó khăn nhưng vẫn còn thấp. NSNN dành cho những vùng sâu vùng xa, hải đảo vẫn chưa đủ để vực dậy nền y tế nghèo nàn, lạc hậu ở đây nên vẫn còn tồn tại sự chênh lệch lớn về mạng lưới y tế giữa các vùng. - Quy trình phân bổ và cấp phát ngân sách sự nghiệp y tế còn rất nhiều thủ tục, luân chuyển qua nhiều công đoạn, quá nhiều cấp quản lý, quá nhiều khâu kiểm tra giám sát, nhiều công việc còn bị trùn lắp.... đã làm ảnh hưởng đến sự luân chuyển của kinh phí ngân sách và tính kịp thời trong việc sử dụng kinh phí ở đơn vị. Quyy trình này cũng hạn chế tính chủ động trong sử dụng kinh phí ngân sách đồng thời không phát huy được tính tự chịu trách nhiệm trong quyết định chi tiêu của đơn vị trong việc sử dụng NSNN. - Việc quy định cơ quan tài chính phải duyệt quyết toán của đơn vị sử dụng ngân sách là không phù hợp với khả năng của cơ quan tài chính. Vì theo quy định sau 1 tháng nhận được báo cáo quyết toán của đơn vị sử dụng ngân sách cơ quan tài chính phải ra thông báo duyệt quyết toán cho đơn vị. Nhưng với số lượng đơn vị sử dụng ngân sách rất lớn, thời gian duyệt quyết toán bị hạn chế, dẫn đến việc chất lượng công tác duyệt quyết toán cho đơn vị. Nhưng với số lượng đơn vị sử dụng ngân sách rất lớn, thời gian duyệt quyết toán bị hạn chế, dẫn đến việc chất lượng công tác duyệt quyết toán không được dảm bảo, công việc này trở nên mang tính thủ tục, hình thức mà kém hiệu quả. Hơn nữa do quy định như vậy nên dẫn đến là cơ quan tài chính trở thành một bên đồng chịu trách nhiệm trong chi tiêu tại đơn vị, dẫn tới ý thức trách nhiệm về quyết định chi tiêu của đơn vị là không cao. - Việc phân bổ kinh phí chương trình mục tiêu quốc gia cho y tế tại các địa phương còn phân tán, dàn trải, thiếu tập trung, dẫn đến tình trạng nhiều công trình xây dựng dở dang, nhiều công việc không hoàn thành đúng tiến độ. Bộ y tế còn chưa hoàn thiện đầy đủ các công cụ để kiểm soát việc triển khai các chương trình mục tiêu quốc gia khác nhau ở các tỉnh. Đồng thời với việc địa phương được linh hoạt hơn trong sử dụng kinh phí của chương trình mục tiêu quốc gia cho y tế thì lại xảy ra một tiêu cực khác là một số tỉnh không quan tâm, chú ý đầy đủ đến các dịch vụ phòng chống bệnh tật và dịch vụ y tế công cộng. Điều này dẫn đến hậu quả nguồn kinh phí này có thể không được sử dụng đúng mục tiêu quy định, nhà nước không đạt được những chỉ tiêu phòng bệnh, người dân mất cơ hội hưởng thụ những dịch vụ y tế cơ bản, bệnh dịch lan tràn và nghiêm trọng hơn có thể bị thiệt hại lớn về người và tài chính khi bệnh dịch vùng nổ. - Chính sách khám chữa bệnh cho người nghèo ra đời nhưng việc triển khai còn chậm. Việc thực hiện chính sách khám chữa bệnh không phải trả tiền cho trẻ em dưới 6 tuổi đến nay vẫn còn lúng túng, chưa có đầy đủ những văn bản pháp luật quy định việc thực hiện. Thực tế tỷ lệ người nghèo ở nước ta đông, lại là đối tượng nhạy cảm với môi trường, dễ mắc bệnh. Còn nhiều người nghèo khi có bệnh vẫn tự chữa, thậm chí một số còn không chữa chạy gì. Nhu cầu khám chữa bệnh của người nghèo rất cao nhưng khả năng nguồn lực còn thấp do đó chỉ có một phần nhu cầu khám, chữa bệnh được đáp ứng. Mạng lưới y tế cơ sở dù đã được quan tâm đầu tư song vẫn còn khá lạc hậu, đặc biệt là nguồn nhân lực còn thiếu nhiều cả về số lượng và chất lượng. Nguồn kinh phí từ NSNN cho y tế còn hạn chế dẫn đến các dịch vụ y tế công cho người nghèo còn thực hiện chưa đồng nhất giữa các bộ, ngành và các địa phương gây khó khăn trong quá trình thực hiện, người nghèo ở các địa phương khác nhau mặc dù cùng một chính sách đãi ngộ nhưng lợi ích nhiều khi lại khác xa nhau rất nhiều gân nên tâm lý thờ ơ ít tin tưởng và quan tâm đến các chính sách của nhà nước. CHính sách khám chữa bệnh chỉ dùng lại ở đối tượng là người nghèo nhưng thực tế ở Việt Nam luôn tiềm ẩn nguy cơ tái nghèo của các đối tượng cận nghèo khi vấp phải cú sốc như nằm viện, phẫu thuật.... đây là một tồn tại làm giảm tính hiệu quả của chính sách này. - Các nguồn kinh phí chi cho y tế công hiện tại phân bổ không đều giữa các vùng kinh tế xã hội của đất nước, vẫn chưa thực sự hướng về người nghèo. Kinh tế thị trường đã tạo ra sự phát triển nhanh ở một số vùng có điều kiện kinh tế - xã hội thuận lợi như các thành phố lớn, các khu công nghiệp, trong khi các vùng khác chưa phát triển ngang tầm tạo mức GDP bình quân khá chênh lệch giữa các địa phương. Các tỉnh giàu hơn nhìn chung có nguồn thu ngân sách từ thuế cao hơn mức giao theo kế hoạch và được toàn quyền phân bổ phần tăng thu này cho các ngành trong đó có ngành y tế. Ngoài ra với những địa phương có nguồn thu ngân sách thực tế từ thuế cao hơn mức ước tính và các khoản thu này được chia sẻ giữa cấp trung ương và địa phương thì còn được nhận ngân sách bổ sung dưới hình thức thưởng ngân sách và mọt phần trong số ngân sách bổ sung này có thể được phân bổ cho chi y tế ở địa phương. Do vậy các tỉnh giàu có nguồn tài chính cho y tế lớn, có điều kiện để mua sắm trang thiết bị hiện đại, cải thiện cơo sở vật chất, nâng cao chất lượng dịch vụ y té. Một nguyên nhân khác là số người có thẻ BHYT chi trả cho các bệnh viện cũng chiếm tỷ lệ cao trong ngân sách điều trị của các địa phương này. Trong khi đó ở các vùng nông thôn nghèo, vùng núi kinh tế chậm phát triển, nguồn tài chính dành cho y tế chủ yếu là do NSNN cấp. Ngân sách phải tập trung cho lĩnh vực điều tri, không đủ khả năng tài chính để đầu tư cho nâng cấp cơ sởo vật chất, chất lượng khám chữa bệnh hạn chế, nhất là ở tuyến huyện, xã, thong bản. Bửnh nhân chi trả viện phí thấp, tỷ lệ miễn phí cao, số người có thẻ BHYT ít nên nguồn tài chính ngoài ngân sách dành cho y tế ở những khu vực này cũng thấp. Do vậy những địa phương này thường không có ngân sách kết dư để đầu tư cho y tế cộng đồng, cơ sở vật chất kỹ thuật ở đây lạc hậu, chất lượng khám chữa bệnh thấp. - Chi NSNN cho y tế còn chưa có sự gắn kết chặt chẽ với việc thực hiện các mục tiêu phát triển y tế nên lựa chọn ưu tiên phân bổ và sử dụng NSNN chi cho y tế hiệu quả chưa cao. - Vẫn còn tồn tại nhiều hạn chế trong việccung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh và y tế dự phòng đặc biệt trong viẹc cung cấp những dịch vụ y tế có chất lượng cao do chính các nguyên nhân về cơ cấu tổ chức, chức năng, nhiệm vụ của ngành y tế. Chương III: Giải pháp nhằm hoàn thiện cơ chế quản lý nsnn trong lĩnh vực y tế ở việt nam 3.1. Quan điểm hoàn thiện cơ chế quản lý NSNN trong ngành y tế ở Việt Nam. Thực hiện mục tiêu phát triển kinh tế trong giai đoạn 2001 - 2010 theo Quyết định số 32/2001/QĐ-TTg ngày 19/03/2001 của Thủ tướng Chính phủ yêu cầu đổi mới quản lý NSNN cho y tế cần quán triệt một số quan điểm sau: Thứ nhất, cần nhận thức rõ quan điểm đầu tư cho y tế là đầu tư con người, đầu tư cho phát triển. Trong xã hội con người vừa là chủ thể để thực hiện công tác y tế vừa là khách thể mà các mục tiêu y tế hướng tới. Con người là một trong các nhân tố của quá trình sản xuất và là nhân tố quyết định, giữ vai trò động lực phát triển của xã hội. Vì vậy, đầu tư cho sức khỏe để mọi người được chăm sóc sức khỏe chính là đầu tư cho sự phát triển kinh tế - xã hội của đất nước, nâng cao chất lượng cuộc sống của mỗi cá nhân và mỗi gia đình. Thứ hai, trong đầu tư cho y tế NSNN phải giữ vai trò chủ đạo. NSNN đảm bảo đáp ứng các nhu cầu cơ bản về chăm sóc sức khỏe và khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế cơ bản cho mọi người dân, đặc biệt là đối tượng chính sách, người nghèo. Ưu tiên chi NSNN trong việc cung cấp các sản phẩm, dịch vụ y tế mang tính chất công cộng như cho công tác phòng bệnh, cho đầu tư xây dựng cơ sở vật chất ngành y tế, xây dựng bệnh viện, đầu tư mua sắm trang thiết bị hiện đại. Thứ ba, chi NSNN phải góp phần thực hiện mục tiêu công bằng trong y tế, đảm bảo cho mọi người dân đều được hưởng thụ sự chăm sóc sức khỏe, và bảo vệ về y tế, đặc biệt là những người nghèo. NSNN bố trí nguồn chi tích đáng để thực hiện chính sách người có công, chính sách bảo trợ xã hội về y tế, tổ chức khám, chữa bệnh miễn phí hoặc cấp không thu tiền thẻ BHYT cho người nghèo, người già không nơi nương tựa. Thứ 4, mở rộng quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm trong tổ chức cung cấp dịch vụ y tế với các cơ sở y tế công lập, xây dựng cơ chế tự chủ tài chính để các cơ sở này phát huy được tiềm năng trang bị cơ sởo vật chất, nâng cao năng lực cán bộ, đa dạng hóa các dịch vụ y tế cung cấp cho xã hội, tăng thu, giảm dần sự bao cấp từ NSNN. Thứ năm, thực hiện xã hội hóa trong y tế, đa dạng hóa các nguồn tài chính dành cho y tế như nguồn viện phí, nguồn BHYT... Hoàn thiện chính sách thu một phần viện phí theo nguyên tắc NSNN đảm bảo những nguồn chi lớn cho y tế như xây dựng cơ sở vật chất, mua sắm trang thiết bị kỹ thuật, người bệnh tự trang trải các khoản chi phí phục vụ trực tiếp cho khám chữa bệnh. Mở rộng đối tượng tham gia BHYT, đa dạng hóa các hình thức bảo hiểm để thu hút mọi đối tượng tham gia, hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân. Thứ sáu, bố trí kinh phí ngân sách để đầu tư phát triển đồng bộ mạng lưới y tế trên cả nước, đảm bảo mọi khu vực địa lý, dân cư đều có cơ sở y tế. Ưu tiên vốn ngân sách để đầu tư phát triển mạng lưới y tế cơ sở để thực hiện công việc chăm sóc y tế, phòng chống bệnh ban đầu cho nhân dân ngay tại nơi cư trú ở thôn bản, cụm dân cư. 3.2. Mục tiêu phát triển y tế ở Việt Nam. Nghị quyết Đại hội Đảng cộng sản Việt Nam lần thứ ĩ năm 2001 đã vạch ra nhiệm vụ của công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân trong thời gian tới là: Nâng cao tính công bằng và hiệu quả trong tiếp cận và sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhân dân: Tiếp tục thực hiện các mục tiêu về y tế quốc gia. Nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe ở tất cả các tuyến, đặc biệt coi trọng tăng cường dịch vụ y tế chăm sóc sức khỏe cho trẻ em, người bịi di chứng do chiến tranh, người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số, vùng căn cứ cách mạng, vùng sâu vùng xa. Giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do các bệnh truyền nhiễm, không thể xảy ra dịch lớn, khắc phục hậu quả tai nạn và thương tích, bảo đảm vệ sinh an toàn thực phẩm và an toàn truyền máu. Chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân giai đoạn 2001 - 2010 (ban hành theo quyết định số 35/2001/QĐ - TTg ngày 19/03/2001 của Thủ tướng Chính phủ đã vạch ra mục tiêu tổng quát phát triển y tế nước ta trong 10 năm tới là: “Phấn đấu để mọi người dân được hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, có điều kiện tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế có chất lượng. Mọi người đều được sống trong cộng đồng an toàn, phát triển tốt về thể chất và tinh thần. Giảm tỷ lệ mắc bệnh, nâng cao thể lực, tăng tuổi thọ và phát triển giống nòi”. Trong quyết định số 153/2006/QĐ-TTg về quy hoạch tổng thể phát triển hệ thống y tế Việt Nam giai đoạn đến năm 2010 và tầm nhìn đến năm 2020 có ghi: “Xây dựng hệ thống y tế Việt Nam từng bước hiện đại, hoàn chỉnh hướng tới công bằng, hiệu quả và phát triển, đáp ứng nhu càu ngày càng tăng và đa dạng của nhân dân về bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe, giảm tỷ lệ mắc bệnh, tật và tử vong, tăng tuổi thọ, cải thiện chất lượng cuộc sống, đạt và vượt các chỉ tiêu đặt tra trong Chiến lược chăm sóc và vảo vệ sức khỏe nhân dân giai đoạn 2001 - 2010”. Trên đây là mục tiêu quan trọng có tính chất xuyên suốt đối với sự phát triển của lĩnh vực y tế trong suốt những năm tới. Để thực hiện tốt với sự phát triển của lĩnh vực y tế trong suốt những năm tới. Để thực hiện tốt nhiệm vụ và mục tiêu đặt ra yêu cầu phát triển sự nghiệp y tế nước ta trong thời gian tới phải bám sát các định hướng sau: Một là, cần phải nâng cao tính công bằng trong việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe, đặc biệt là dịch vụ khám chữa bệnh. Yêu cầu này xuất phát từ bản chất chế độ nước ta là phát triển nền kinh tế thị trường theo định hướng XHCN, bản chất chế độ quy định mọi người dân đều được công bằng trong trách nhiệm và hưởng thụ. Trong khi đó quyền được chăm sóc và bảo vệ sức khỏe là một trong những quyền cơ bản của người dân đã được hiến pháp thừa nhận. Để thực hiện được điều này thì vai trò đảm bảo quyền được chăm sóc sức khỏe đối với mọi người dân của Nhà nước là hết sức quan trọng, đặc biệt là vai trò phân phối của NSNN trong việc cung cấp các dịch vụ y tế công, trong việc chăm sóc y tế cho người nghèo. Hai là, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe ở tất cả các vùng miền trong cả nước trên cả lĩnh vực phòng bệnh và khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, nâng cao sức khỏe trong đó ưu tiên phát triển mạng lưới y tế cơ sở, ưu tiên đầu tư cho vùng nghèo, vùng sâu, vùng xa, vùng kém phát triển. Ba là, huy động mọi nguồn lực đầu tư phát triển y tế bao gồm: Đầu tư của Nhà nước, đóng góp của cộng đồng, tranh thủ viện trợ quốc tế.... trong đó, đầu tư của nhà nước giữ vai trò chủ đạo, từng bước phấn đấu tăng mức chi thường xuyên cho y tế trong tổng chi của NSNN. Bốn là, thực hiện xã hội hóa các hoạt động y tế, xây dựng lộ trình tiến tới BHYT toàn dân, đồng thời tiến hành xây dựng và thực hiện chính sách viện phí phù hợp trên cơ sở tính đúng, tính đủ các chi phí trực tiếp phục vụ bệnh nhân. Bên cạnh đó, Nhà nước tạo điều kiện thuận lợi về đầu tư, chính sách khuyến khích về thuế, đất đai để phát triển các cơ sở y tế ngoài công lập. 3.3. Những thách thức chủ yếu đối với công tác chăm sóc sức khỏe toàn dân tại Việt Nam. - Các vấn đề xã hội khách quan: Ô nhiễm môi trường, tệ nạn xã hội, chênh lệch về thu nhập giữa các nhóm dân, giữa các vùng miền dẫn tới sự thiếu công bằng trong chăm sóc sức khỏe do phân hóa giàu nghèo. - Các nhân tố mang tính chất tình huống như: Sự kiện chính trị nội bộ, thay đổi về cơ cấu tổ chức nhân sự của ngành y tế.... - Quy mô dân số tăng làm thay đổi cơ cấu độ tuổi dân số theo từng khu vực và trên phạm vi toàn quốc. Mỗi độ tuổi có những nhóm bệnh có khả năng mắc phải khác nhau, cần có những chương trình chăm sóc khác nhau. Sự thay đổi cơ cấu độ tuổi đặt ra thách thức lớn với ngành y tế trong cơ cấu chi phải thay đổi phù hợp với cơ cấu tuổi. - Các yếu tố mang tính chất cơ cấu: Các mặt trái của nền kinh tế và thị trường lao động ảnh hưởng đến quá trình thu nhập các nguồn thu nhập. Ví dụ như tăng trưởng kinh tế, quy mô kinh tế không chính thức, tỷ lệ thu nhập có được từ lao động so với thu nhập từ vốn, tỷ lệ tham gia của lực lượng lao động, loại hình lao động và khả năng huy động vốn. Vấn đề này ảnh hưởng đến thu nhập bình quân đầu người, phân hóa giàu nghèo qua đó tác động đến việc phân phố và sử dụng các dịch vụ y tế. - Các yếu tố mang tính chất văn hóa: Lòng tin vào Chính phủ và quy định của pháp luật, năng lực của các chuyên gia, sự ưu tiên mang tính chất ý thức hệ, sự nhận thức những mạng lưới dịch vụ y tế không chính thức. - Sự thay đổi của mô hình bệnh tật và diễn biến của nó trong từng thời kỳ, mỗi thời kỳ khác nhau có những căn bệnh đặc trưng khác nhau, nguy hiểm khác nhau đặt ra thách thức với nền y tế nước ta phải biện pháp quản lý, phân phối tài chính thích ứng với từng hoàn cảnh khác nhau. - Vấn đề hội nhập và toàn cầu hóa cũng đặt ra những thách thức lớn với ngành y tế. Việc hội nhập, mở cửa tạo điều kiện cho người dân tiếp cận với nhiều dịch vụ y tế tiên tiến khác nhau.Tuy nhiên lại đặt ra vấn đề về sự phân phối công bằng và hiệu quả các dịch vụ y tế. 3.4. Những giải pháp hoàn thiện cơ chế quản lý đối với nguồn kinh phí đầu tư từ NSNN cho lĩnh vực y tế. 3.4.1. Xã hội hóa hoạt động y tế. XHH thực chất là huy động toàn xã hội tham gia vào hoạt động chăm sóc sức khỏe dưới sự tổ chức chỉ đạo của Nhà nước. Thực hiện XHH hoạt động y tế sẽ mang lại lợi ích thiết thực là : - Biến các hoạt động y tế Nhà nước hóa thành sự nghiệp chung của xã hội, của toàn dân. Mọi người dân, các gia đình, toàn thể xã hội đều có quyền lợi và nghĩa vụ đối với sự nghiệp y tế, phát huy tính năng động sáng tạo, không ỷ lại, trông chờ vào Nhà nước. - Thực hiện XHH sẽ tạo cho y tế có thêm nhiều lực để đảm bảo hoạt động. Các nguồn lực đó là tiềm năng về tài nguyên quốc gia được khai thác và phát huy nhân lực, vật lực, tài lực sẵn có của quốc gia. - XHH y tế tạo cơ hội hưởng thụ các thành quả của y tế ngày càng mở rộng cho mọi người dân trong xã hội. XHH sẽ xóa bỏ những đặc ân đặc quyền, không còn vùng dành riêng,mọi người dân sẽ trực tiếp nhận các dịch vụ y tế ngày càng nhiều, bảo đảm sự công bằng hơn trong việc chăm sóc sức khỏe toàn dân. - Hoạt động y tế tốt tạo điều kiện nâng cao sức khỏe, tri thức cho người dân, tạo ra đội ngũ lao động có chất lượng cao,thúc đẩy tất cả các ngành, lĩnh vực phát triển, từ đó thúc đẩy tất cả các ngành, lĩnh vực phát triển, từ đó thúc đẩy kinh tế - xã hội của đất nước phát triển. Tiến hành XHH y tế ở nước ta phải làm theo các nội dung sau : Một là, tạo nhận thức đúng đắn cho nhân dân : ở nước ta nhìn chung XHH với đại bộ phân dân chúng vẫn còn là khái niệm mới mẻ. Nhiều quan điểm chỉ cho rằng việc thực hiện XHH y tế là hoạt động thêm "tiền" của dân chúng cùng với "tiền" của Nhà nước để tài trợ cho y tế thay như chỉ có "tiền" của Nhà nước như trước kia. Vì vậy, chúng ta cần phải đưa nội dung XHH y tế đi sâu vào sát với quần chúng nhân dân hơn nữa. Chỉ khi hiểu rõ chủ trương XHH y tế mà Đảng và Nhà nước đang thực hiện người dân mới thực sự đồng tình, ủng hộ đúng theo phương châm "mọi việc đều được dân biết, dân bàn, dân làm, dân kiểm tra". Do tính chất đặc thù của mình, hoạt động y tế vừa phải đặt trong môi trường pháp luật mặt khác chúng cũng phải tuân thủ những nguyên tắc nhất định về chuẩn mực đạo đức của dân tộc ta. Để hoàn thành niệm vụ của mình, y tế phải được sự quan tâm của nhà nước và sự ủng hộ của đông đảo nhân dân trong xã hội. Nhà nước cần xây dựng khuân khổ pháp luật đầy đủ và đồng bộ, để phát triển hoạt động y tế. Nhà nước phối hợp với các tổ chức chính trị, tổ chức chính trị xã hội đẩy mạnh tuyên truyền vận động, tồn vinh các giá trị cao quý của y tế. Với các tầng lớp nhân dân, mỗi người dân cần ý thức được quyền và nghĩa vụ của mình trong việc tham gia các hoạt động y tế, tham gia tích cực cùng nhà nước trong việc tạo ra môi trường văn hóa trong sạch lành mạnh ở những nơi diễn ra các hoạt động y tế. Hai là, thực hiện dân chủ hóa, công khai hóa các nội dung y tế. Đất nước ta đang thực hiện công cuộc đổi mới, chuyển từ cơ chế kế hoạch tập trung sang cơ chế thị trường có sự quản lý của nhà nước. Do vậy nhiều nội dung của hoạt động y tế chắc chắn được sửa đổi mới, chuyển từ cơ chế kế hoạch tập trung sang cơ chế thị trường có sự quản lý của Nhà nước. Do vậy nhiều nội dung của hoạt động y tế chắc chắn được sửa đổi cho phù hợp với tình hình mới. Mục tiêu của chúng ta khi thực hiện nội dung nỳa là nhằm làm cho hoạt động y tế gắn với đời sống của nhân dân, tránh sự chệch hướng. Trong gần 20 năm đổi mới, cùng với sự chuyển mình đi lên của đất nước, nền y tế của Việt Nam tuy đã gặt hái được nhiều thành công song vẫn bộc lộ một vài thiếu sót cần tiếp tục được hoàn thiện. Nếu hiểu rõ nội dung cần phải cải cách nhằm cụ thể ở khâu nào, chúng ta sẽ có điều kiện thực hiện cải cách một cách có hiệu quả và tiết kiệm thời gian, tránh chủ quan áp đặt hạơc sai lầm phải làm đi làm lại. Để làm được điều kiện chonhân dân bày tỏ nguyện vọng bằng cách gửi những phản hồi của mình về những chính sách y tế đã, đang và sẽ ban hành của Nhà nước cho các cơ quan chức năng nhằm thực hiện cải cách. Ba là, đa dạng hóa các sản phẩm dịch vụ, từ đó đa dạng hóa các loại hình họat động y tế. Nhu cầu về các dịch vụ y tế của xã hội rất phong phú với nhiều mức độ và thang bậc khác nhau. Từ đó, đòi hỏi các hoạt động y tế trong nền kinh tế thị trường phải cung cấp được nhiều loại hình sản phẩm dịch vụ, đáp ứng nhu cầu phong phú của xã họi. Có thể nói xã họi cần loại hình dịch vụ nào là hoạt động y tế phải phát huy tính chủ động sáng tạo, đưa ra ngày càng nhiều loại hình dịch vụ phù hợp, tiên tiến đáp ứng người tiêu dùng. Muốn được như vậy đòi hỏi phải đa dạng hóa nhiều loại hình hoạt động cho phù hợp với điều kiện, hoàn cảnh của những đối tượng khác nhau như : - Theo chủ thể sở hữu và quản lý : Tiếp tục cho phép và mở rộng các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân. Các cơ sở này sẽ cung cấp c ác dịch vụ có chất lượng cao để đáp ứng nhu cầu của tầng lớp nhân dân có thu nhập cao, qua đó có thể tập trung NSNN để hỗ trợ thêm cho người nghèo. Chuyển các cơ sở công lập đang hoạt động theo cơ chế sự nghiệp mang nặng tính hành chính bao cấp sang cơ chế tự chủ cung ứng dịch vụ công ích không bao cấp tràn lan và không nhằm lợi nhuận (gọi tắt là cơ chế cung ứng dịch vụ) : có đầy đủ quyền tự chủ về tổ chức và quản lý : thực hiện đúng mục tiêu và nhiệm vụ, hạch toán đầy đủ chi phí, cân đối thu chi..., thường xuyen nâng cao hiệu quả và chất lượng dịch vụ, sản phẩm, bảo đảom quyền lợi và cơ hội tiếp cận bình đẳng của người thụ hưởng. - Đổi mới chế độ thu phí đi đôi với việc thực hiện tốt chính sách ưu đãi các đối tượng chính sách và trợ giúp người nghèo. Mức phí quy định theo nguyên tắc đủ trang trãi các chi phí cần thiết, có tích lũy để đầu tư phát triển và xóa bỏ mọi khoản thu khác. Người thụ hưởng có quyền lựa chọn cơ sở cung ứng dịch vụ phù hợp với từng lĩnh vực. - Theo mức độ tiếp thu các sản phẩm dịch vụ y tế có thể có các loại hình cung cấp dịch vụ thường xuyên, trực tiếp cũng có thể có các loại hình hoạt động cung cấp dịch vụ không thường xuyên, giáp tiếp.... cho các đối tượng không có điều kiện tiếp thu các dịch vụ trực tiếp, thường xuyên tại nhà. Với các hình thức tổ chức này cho phép mọi người dân đều có thể tiếp cận và thụ hưởng các dịch vụ y tế theo nhu cầu cần thiết của họ. Bốn là, đa dạng hóa các nguồn lực, từ đó đa dạng hóa các nguồn cung cấp nguồn lực cho hoạt động y tế. Hoạt động y tế muốn thực hiện có kết quả tốt đòi hỏi xã hội phải đảm bảo cho chúng những nguồn lực nhất định. Đó là một lượng diện tích đất đai, các cơ sở vật chất thiết yếu, trang thiết bị, đội ngũ nhân lực và đặc biệt là những khoản kinh phí thường xuyên để duy trì các hoạt động. Trước đây, đảm bảo các nguồn lực vật chất cho y tế hầu như duy nhất chỉ một kênh NSNN, đè nặng lên vai Nhà nước. Hiện nay trong nền kinh tế thị trường phần chỉ tiêu NSNN cho y tế vẫn đóng vai trò chủ đạo và ngày càng tăng. Mặc dù vậy, cũng phải khẳng định đây là nguồn cung cấp quan trọng nhưng không phải là tất cả, mà phải được huy động từ nhiều nguồn lực. Trước hết đó là nguồn thanh toán trực tiếp từ những người được thụ hưởng các dịch vụ y tế thông qua hình thức viện phí. Hình thức BHYT cũng là một hình thức rất tốt, theo phương châm "số đông bù số ít" hỗ trợ cho y tế. Ngoài ra, sự quan tâm hỗ trợ kinh phí của các tổ chức chính trị xã hội trong và ngoài nước cho hoạt động y tế là rất cần thiết và quý giá. Tuy nhiên khi thực hiện XHH y tế phải lường trước mặt phiến diện, hạn chế có thể nảy sinh là : - Khoán trắng, rũ bỏ trách nhiệm của Nhà nước. XHH không có nghĩa là Nhà nước hết trách nhiệm, mặc sức cho xã hội. Nừu như vậy gánh nặng đóng góp sẽ rất lớn đối với dân chúng, các hoạt động sẽ bị lệch lạc, chệch hướng, phiến diện. Do đó, đòi hỏi XHH phải đi đôi với vai trò quản lý, điều hành của nhà nước thông qua hệ thống pháp luật và hàng loạt các công cụ khác, từ công tác tổ chức hành chính đến các biện pháp kinh tế tài chính. - Tự do vô Chính phủ, thương mại hóa các hoạt động y tế. Hoạt động y tế là cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho dân chúng, nên cần phải được định hướng rõ ràng, không thể để phát triển tràn lan, tự do, tùy tiện, hậu quả là không bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cho dân chúng mà ngược lại là gánh nặng chi phí và nhiều mặt xấu khác (chữa bệnh ẩu, tiền mất tật mang....). Xu thế thương mại hóa trong một sốo khâu hoạt động của y tế cũng rất dễ xảy ra, làm cho y tế không còn mang ý nghĩa sự nghiệp, phục vụ nữa, mà là công cụ, cơ hội cho một số ít làm giàu bất chính. Do vậy đòi hỏi cần phải giám sát chặt chẽ quá trình xã hội hóa hoạt động y tế. 3.4.2. Thận trọng trong thực hiện tự chủ tài chính. Nghị định 10/2002/NĐ-CP ban hành đã giao quyền tự chủ đáng kể trong quản lý cho các đơn vị hành chính sự nghiệp có thu của hầu hết các lĩnh vực. Vì ngành y tế với có đặc thù với tính nhạy cảm cao, nguồn thu viện phí hạn chế (chỉ là thu một phần viện phí) nên việc triển khai Nghị định trong ngành chậm hơn so với các ngành khác. Ngành y tế đang triển khai Nghị định 10 tới các cơ sở y tế tuyến TW, tuyến tỉnh và huyện. Dự kiến cơ chế tự chủ quản lý theo Nghị định 10 sẽ được mở rộng áp dụng ở tất ả các bệnh viện, kể cả các bệnh viện tuyến trung ương. Nghị định tạo ra cơ chế khuyến khích mạnh mẽ các bệnh viện, kể cả các bệnh viện trung ương. Nghị định tạo ra cơ chế khuyến khích mạnh mẽ các bệnh viện nhà nước mở rộng dịch vụ đối với nhóm khách hàng có khả năng thanh toán. Tuy nhiên bệnh viện thực hiện Nghị định 10 vẫn tiếp tục được nhận trợ cấp của chính phủ về đầu tư xây dựng cơ sở vật chất và một phần chi phí chi thường xuyên (đối với những đơn vị không bù đắp được chi phí). Mặc dù các khoản trợ cấp chủ yếu là để hỗ trợ thực hiện các chức năng y tế công cộng chính (như bảo vệ sức khỏe người dân và đảm bảo sự công bằng trong việc tiếp cận dịh vụ y tế), song có ý kiến lo ngại là các khoản trợ cấp này được sử dụng không phải để thực hiện các chức năng nói trên mà nhằm nâng cao chất lượng của các dịch vụ phục vụ khách hàng có khả năng chi trả để thu viện phí. Hiện nay vẫn chưa có cơ chế giám sát một cách hiệu quả chất lượng dịch vụ y tế cung cấp cho các nhóm đối tượng bệnh nhân khác nhau. Còn mộ lo ngại nữa là liệu đây có phải chính sách kinh tế thích hợp nhằm khuyến khích các bệnh viện công thâm nhập vào các thị trường dịch vụ y tế mà theo thực tiễn ở các nước khác, là thị trường do khu vực tư nhân phục vụ. Rõ ràng, xuất hiện một lo ngại là các bệnh viện công hoạt động kém hiệu quả sẽ trở thành một gánh nặng cho nền kinh tế nếu như các bệnh viện này được phép hoạt động như doanh nghiệp nhà nước, được ưu đãi tiếp cận các khoản trợ cấp của Chính phủ, các nguồn tín dụng ưu đãi và các lợi thế phi cạnh tranh khác. Trong thời gian thực hiện nghị định 10 ngành y tế nước ta đã đạt được nhiều kết quả song vẫn tồn tại một số hạn chế. Do đó Chính phủ đã ban hành Nghị định 43/2006. Nghị định 43 đã tăng quyền tự chủ tài chính hơn cho các cơ sở khám chữa bệnh. So với Nghị định 10, Nghị định 43 đã trao cho các cơ sở y tế quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về cả tổ chức bộ máy, biên chế, thực hiện nhiệm vụ và tài chính. Mặc dù nghị định tạo ra cơ hội tiềm năng để nâng cao hiệu quả và tính bền vững của các bệnh viện công song nó cũng tạo ra rủi ro là các bệnh viện này có thể lơ là nhiệm vụ quan trọng để tăng lợi nhuận cho mình. Đặc biệt hiện nay rất cần cơ chế giám sát chặt chẽ việc sử dụng các khoản NSNN cấp trực tiếp cho các bệnh viện thực hiện Nghị định để bảo đảm không ảnh hưởng tiêu cực đến các nhiệm vụ chung lớn hơn của một số bệnh viện (như đào tạo nghiên cứu và chỉ đạo chuyên môn kỹ thuật cho các tuyến dưới) và các khoản trợ cấp ngân sách này không được dùng để mở rộng dịch vụ cho nhóm người thu nhập cao cókhả năng chi trả. Việc chuyển phân bổ ngân sách từ dựa trên đầu vào (ví dụ như định mức giường bệnh) sang dựa trên đầu ra bằng cách cẩn thận lập ra các chỉ số kết quả hoạt động (trong khuôn khổ chỉ tiêu trung hạn) sẽ là biện pháp quan trọng thực hiện cơ chế giám sát hiệu quả ở các bệnh viện áp dụng các nghị định về tự chủ tài chính. Do đặc thù của ngành y tế là chăm sóc sức khỏe nhân dân nên trong quá trình triển khai tự chủ tài chính theo các Nghị định này cần phải cẩn thận, tránh những hiện tượng tiêu cực có thể xảy ra, đảm bảo phát triển y tế công bằng và hiệu quả. 3.4.3. Xây dựng kế hoạch chi tiêu trung hạn (MTEF) ngành y tế. MTEF mang lại khung ngân sách giúp có thể cải thiện tình hình lập ngân sách bằng cách liên kết các kế hoạch chi tiêu cấp cơ sở trong phạm vi giới hạn ngân sách phù hợp. Một yếu tốc hính của MTEF là MTEF thể hiện các kế hoạch cuốn chiếu, thông thường trong vòng 3 - 5 năm, tiến hành hàng năm với năm đầu tiên là ngân sách và các năm khác là dự đoán chi tiêu. Mặc dù việc này được công nhận là một cách thức có tiềm năng, thực tế việc thành lập các MTEF là khó khăn và thực hiện thường mất thời gian nhiều hơn so với dự kiến. Có ba yếu tố ảnh hưởng tới thành công của việc thực hiện kế hoạch này : - Xác định một cách đáng tin cậy quy mô của hạn chế về ngân sách (nhiều nước gặp phải tình hình thương mại không ổn định và giá cả hàng hóa khó tiên liệu cũng như khó xác định trước mức viện trợ họ nhận được). - Đảm bảo kế hoạch theo khối ngành sử dụng những giả định chung (ví dụ các kế hoạch đều tính đến lạm phát và tăng giá lao động trong ngành), do vậy có thể so sánh được các ước tính chi phí của các ngành này với nhau. - Đạt được mức đánh đổi chính trị cân đối giữa các khu vực và thể chế. Nội dung kế hoạch chi tiêu trung hạn y tế cần tập trung vào việc nâng cao chất lượng cũng như tăng cường khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của người dân thông qua BHYT. Đây được coi là chiến lược tài chính chủ đạo trong lộ trình tiến tới BHYT toàn dân. Nguòn NSNN sử dụng tập trung đảm bảo hỗ trợ tiếp cận dịch vụ y tế cho những ai không có khả năng trả mức phí bảo hiểm, quan tâm là những đối tượng dễ bị tổn thương như người nghèo, trẻ em... Giai đoạn trung hạn đặt ra yêu cầu sử dụng NSNN vào việc nâng cấp hệ thống các cơ sở y tế, đặc biệt y tế cơ sở ở những vùng còn khó khăn. Đề xuất đầu tư cho vùng này phải tương đối lớn hơn nhiều so với những năm trước nhưng là cần thiết và được coi là chiến lược chính của kế hoạch này. Trong kế hoạch trung hạn về y tế cần ưu tiên các vấn đề sau để đảm bảo việc sử dụng ngân sách hiệu quả, công bằng trong việc cung cấp dịch vụ y tế : - Tăng cường khả năng tiếp cận dịch vụ y tế để đáp ứng nhu cầu sức khỏe của người dân. - Nâng cao chất lượng các dịch vụ y tế. - Xây dựng chính sách chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho những đối tượng dễ bị tổn thương như người nghèo, trẻ em... hỗ trợ người nghèo trong khám, chữa bệnh. - Triển khai các chương trình mục tiêu quốc gia, quân dân y kết hợp, sức khỏe học đường, giảm tỷ lệ mắc, chết do các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm, HIV/AIDS. - Tăng hiệu quả và hiệu ích sử dụng các nguồn tài chính y tế. 3.4.4. Những giải pháp hoàn thiện cơ chế quản lý đối với nguồn kinh phí đầu tư NSNN cho lĩnh vực y tế. 3.4.4.1. Điều chỉnh cơ cấu chi NSNN cho lĩnh vực y tế. Thực hiện điều chỉnh cơ cấu chi NSNN trong y tế phù hợp với yêu cầu phát triển y tế theo định hướng thị trường có sự quan lý của Nhà nước có ý nghĩa rất quan trọng trong việc sử dụng hợp lý và có hiệu quả nguồn NSNN có giới hạn cho sự phát triển y tế. Thực hiện phân phối ngân sách theo nguyên tắc : Nhà nước thực hiện đầu tư cơ sở vật chất hạ tầng y tế, thực hiện trợ cấp y tế cho người nghèo, tạo điều kiện, khuyến khích những nhân tố tích cực của thị trường trong việc huy động nguồn vốn, nguồn lực đầu tư cung cấp dịch vụ y té, NSNN can thiệp vào thị trường để bổ sung, điều chỉnh các khiếm khuyết cảu thị trường trong cung cấp các sản phẩm dịch vụ y tế. Với nguyên tắc trên, NSNN ưu tiên để chi phát triển cơ sở hạ tầng xã hội về y tế công cộng như xây dựng các bệnh viện, trung tâm y tế lớn, đầu tư đổi mới trang thiết bị, máy móc y tế, đầu tư cho chi nghiên cứu các loại vacxin, thuốc, tổ chức công tác phòng bệnh và cung cấp các dịch vụ y tế mang tính chất hàng hóa công cộng cho xã hội, các sản phẩm có ý nghĩa nâng cao phúc lợi xã hội mà thị trường không cung cấp vì không mang lại lợi nhuận trực tiếp cho nhà cung cấp ưu tiên chi ngân sách để trợ cấp người nghèo, người không có khả năng tiếp cận được các dịch vụ khám chữa bệnh khi cần thiết, đảm bảo sự công bằng trong chăm sóc y tế. Thứ nhất, điều chỉnh cơ cấu giữa chi phòng bệnh và chi khám chữa bệnh. Thực trạng cơ cấu chi NSNN cho y tế ở nước ta hiện nay vẫn còn nghiêng về chi khám chữa bệnh, điều trị. Tỷ trọng chi khám chữa bệnh, điều trị trong cơ cấu chi NSNN còn cao so với tỷ trọng chi phòng bệnh. Trong khi đó, đối tượng thường xuyên sử dụng các dịch vụ khám chữa bệnh thường tập trung vào người có thu nhập cao trong xã hội. Do vậy đối tượng người giàu sẽ là những người được hưởng lợi nhiều từ sự bao cấp của Nhà nước qua chi khám chữa bệnh, chưa đảm bảo được tính công bằng trong cung cấp các dịch vụ y tế. Mổt khác, chi phòng bệnh có ý nghĩa xã hội lớn hơn so với chi điều trị, mang lại kết quả cho toàn bộ cộng đồng dân cư, nâng cao hiệu quả sử dụng cơ cấu chi phòng bệnh trong tổng chi NSNN cho y tế thì đầu tư của ngân sách mới mang lại hiệu quả xã hội lớn, được sử dụng cho người nghèo nhiều hơn. Do vậy cần thiết phải từng bước tăng tỷ trọng chi phòng bệnh trong chi ngân sách cho y tế, giảm dần tỷ trọng chi điều trị, tới tỷ trọng chi phòng bệnh cần chiếm đa số trong cơ cấu chi của NSNN cho y tế. Để làm được việc này thì cần thiết thực hiện một số giải pháp sau : - Tăng định mức chi phòng bệnh trong phân bổ dự toán NSNN. Ưu tiên chi phòng bệnh và chăm sóc sức khỏe ban đầu đối với khu vực nông thôn nơi có tỷ lệ người nghèo cao, nhận thức của nhân dân về y tế còn hạn chế, ưu tiên chi đầu tư phát triển mạng lưới y tế cơ sở. Ưu tiên đầu tư về khu vực này sẽ tăng được số lượng và ảnh hưởng tích cực của người dân đối với cung cấp y tế của nhà nước. - Thực hiện XHH trong y tế, xây dựng chính sách thu hút các nguồn thu bổ sung thêm nguồn lực có chi y tế. Giảm dần sự bao cấp của Nhà nước qua chi khám chữa bệnh, thực hiện chế độ trợ cấp trực tiếp cho người nghèo thông qua việc cấp thẻ BHYT miễn phí cho họ. - Đa dạng hóa các loại hình BHYT và mở rộng đối tượng tham gia BHYT, đặc biệt là đối tượng nghèo, nông dân, dân cư ở các khu vực địa lý khó khăn để phát huy tính chất tương trợ cộng đồng trong việc chia sẻ các chi phí về y tế, giảm nhẹ gánh nặng cho người nghèo. - Có chính sách khuyến khích, mở rộng sự tham gia của các thành phần kinh tế Nhà nước vào cung cấp sản phẩm dịch vụ y tế cho xã hội. Ngoài việc tăng cung cấp dịch vụ y tế đáp ứng nhu cầu xã hội, việc tham gia của khu vực tư nhân vào cung cấp dịch vụ y tế sẽ thu hút đối tượng người có thu nhập cao, có nhu cầu khám chữa bệnh theo yêu cầu và sử dụng dịch vụ y tế tư nhận, có tác động giảm nhẹ gánh nặng chi y tế của nhà nước. Thứ hai, điều hỉnh cơ cấu chi tiêu về chi y té giữa các tuyến điều trị, giữa các vùng, địa phương. Về nguyên tắc, NSNN đảm bảo mức hi NSNN cho y t ế trên đầu dân mỗi tỉnh là theo định mức quy định thống nhất, ưu tiên cho các tỉnh miền núi, vùng sâu, xùng xa. Nhưng trên thực tế dường như chi NSNN cho y tế tuyến trung ương lại nhiều hơn ở những tỉnh giàu so với tỉnh nghèo thông qua việc phân phối kinh phí cho các cơ sở y tế trung ương như bệnh viện, viện nghiên cứu đóng trên địa bàn mỗi tỉnh. Để khắc phục tình trạng trên càn thiết phải điều chỉnh việc phân phối NSNN giữa các tỉnh theo nguyên tắc ưu tiên tỉnh nghèo, ưu tiên cho khu vực khó khăn. Việc điều chỉnh cơ cấu này sẽ đảm bảo sự đầu tư hợp lý giữa các tuyến y tế, khắc phục hạn chế là quá tập trung cho y tế tuyến trên, chưa quan tâm đúng mức đến đầu tư y tế tuyến dưới, tuyến y tế cơ sở, thực hiện pháp triển y tế đồng đều giữa các vùng, địa phương, nâng cao được tính công bằng, hiệu quả giữa các địa phương trong việc sử dụng NSNN dành cho y tế. Để thực hiện mục tiêu này, việc phân bổ NSNN giữa các tỉnh, các tuyến y tế phải tuân thủy nguyên tắc sau : - Giảm tỷ trọng đầu tư trực tiếp từ NSNN đối với y tế tuyến trên, ở những thành phố, thị xã nơi tập trung dân cư có thu nhập cao, có khả năng chi trả lớn, có những biện pháp về thu viện phí, BHYT để bổ sung chi thường xuyên về y tế cho khu vực này, giảm sự bao cấp của NSNN, huy động vốn tín dụng, đầu tư ngoài ngân sách thông qua cổ phần hóa, tiếp tục thu hút đầu tư của tư nhân vào lĩnh vực này. - Ưu tiên sử dụng NSNN cho y tế tại các tỉnh nghèo, vùng sâu vùng xa, mở rộng và nâng cấp mạng lưới y tế ở tuyến cơ sở, cho các hoạt động phòng chống dịch bệnh, chăm sóc sức khỏe ban đầu, chữa bệnh cho nhân dân ngay tại tuyến cơ sở. Qua đó, đảm bảo tính công bằng trong việc sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của mọi người dân. Để thực hiện được mục tiêu trên cần phải xây dựng định mức phân bổ NSNN có chú trọng đến vùng miền, ưu tiên khu vực nghèo cao hơn khu vực giàu. Định mức này phải luôn cập nhật, phù hợp với tình hình thực tế tại từng nơi thì mới đảm bảo phân bổ hiệu quả NSNN cho y tế. 3.4.4.2. Hoàn thiện hơn nữa phương pháp xây dựng định mức phân bổ NSNN trong y tế. Trong giai đoạn 2006 - 2010 một trong những nhiệm vụ quan trọng của NSNN là tăng mức và tỷ trọng ngân sách phát triển các lĩnh vực xã hội, đồng thời thực hiệnphân phối công bằng và hiệu quả nguồn lực trong y tế theo nhiều mục tiêu, nhiệm vụ Đảng và Nhà nước đặt ra, Nhà nước ban hành chuẩn nghèo mới, banh nhà nhiều chế độ, chính sách nhằm ưu tiên phát triển kinh tế - xã hội với miền núi, Tây nguyên khó khăn. Do vậy cần nâng mức độ ưu tiên cao hơn so với định mức cũ cả về hệ số và mức tăng đối với các địa phương miền núi, vùng cao.... để thực hiện nhiệm vụ phát triển kinh tế - xã hội của giai đoạn 2006 - 2010. Hệ số điều chỉnh được tính toán dựa trên cơ sở các chính sách ưu tiên của nhà nước đối với từng khu vực và nhu cầu kinh phí bổ sung khi thực hiện các chính sách chế độ Nhà nước ưu đãi cho các tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng xa, vùng khó khăn. - Quy mô dân số cũng là một yếu tố ảnh hưởng tới định mức phân bổ ngân sách. Thực tế cho thấy yêu cầu, nhiệm vụ chăm sóc y tế, bộ máy làm công tác chăm sóc y tế và nhu cầu kinh phí cho công tác té ở địa phương không hoàn toàn tỷ lệ thuận với quy mô dân số. Nhìn chung đối với các tỉnh có quy mô dân số lớn,khi tính phân bổ ngân sách theo dân số sẽ có thuận lợi hơn đối với các tỉnh có quy mô dân số nhỏ. Vì vậy, khi xây dựng địnhmức phân bổ sách do ảnh hưởng của nhân tố quy mô dân số, giảm bớt khó khăn cho các tỉnh có quy mô dân số nhỏ khi áp dụng định mức phân bổ ngân sách theo dân số. - Xây dựng địnhmức phân bổ NSNN phải phù hợp với cân đối NSNN năm và giai đoạn 2006 - 2010. 3.4.4.3. Đối với quy trình lập, phân bổ, cấp phát và quyết toán NSNN trong lĩnh vực y tế. Quy trình lập, phân bổ, cấp phát, quyết toán NSNN có ý nghĩa rất quan trọng trong việc bố trí và sử dụng nguồn NSNN để thực hiện các mục tiêu ngân sách nhằm thực hiện tốt hơn yêu cầu bố trí, sử dụng NSNN đúng mục đích và có hiệu quả. - Thực hiện lập dự toán theo khuôn khổ chi tiêu trung hạn (MTEF). - Đối với việc cấp phát phải được thực hiện theo đúng quy định của luật NSNN là cơ quan tài chính thực hiện cấp phát trực tiếp cho đơn vị thụ hưởng ngân sách, làm cho ngân sách nhà nước được quản lý chặt chẽ, sử dụng đúng mục đích, hiệu quả. - Quy định hiện nay là cơ quan tài chính xét duyệt quyết toán của cơ quan sử dụng ngân sách cung cấp đôi khi là vượt quá khả năng của cơ quan tài chính. Với số lượng các đơn vị sử dụng ngân sách rất lớn, thời gian duyệt quyết toán bị hạn chế, nên chất lượng công tác thẩm tra số liệu, duyệt quyết toán không được bảo đảm, công việc này trở nên hình thức, hơn nữa cơ quan tài chính trở thành một bên đồng chịu trách nhiệm trong chi tiêu của đơn vị sử dụng ngân sách. Để khắc phục tồn tại trên yêu cầu cần thay đổi lại quy định duyệt quyết toán hiện nay. Theo đó, đơn vị sử dụng ngân sách chịu trách nhiệm toàn bộ về quyết toán chi ngân sách tài đơn vị. Báo cáo quyết toán của một số đơn vị có chi ngân sách lớn phải thực hiện kiểm toán. Cơ quan tài chính thực hiện chức năng thẩm định báo áo quyết toán của đơn vị và tổng hợp quyết toán, thực hiện chế độ kiểm tra sau đối với một số trường hợp cần thiết. 3.4.4.4. Hoàn thiện chính sách trợ cấp cho khám chữa bệnh cho người nghèo Khám chữa bệnh cho người nghèo là một chủ trương lớn của Đảng và Nhà nước, thể hiện tính ưu việc của xã hội cũng là thể hiện mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe đối với các tầng lớp nhân dân. Ngay từ khi được ban hành, Quyết định 139 đã được các cấp ủy Đảng, chính quyền và nhân dân cả nước hoan nghênh, ủng hộ. Tất cả các địa phương đã tích cực triển khai Quỹ khám chữa bệnh người nghèo khi đi khám chữa bệnh, cần phải thực hiện các phương pháp sau đây. - Nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, đặc biệt là dịch vụ y tế tuyến cơ sở, đảm bảo người dân nói chung và người nghèo nói riêng có điều kiện tiếp cận đến dịch vụ y tế cơ bản có chất lượng ngay tại cộng đồng. - Tiếp tục phát triển Quỹ KCB cho người nghèo bằng nhiều nguồn khác nhau, tăng cường huy động kinh phí cho Quỹ, đảm bảo mức Quỹ theo QĐ 139 đã đề ra. Tăng mức chi từ ngân sách nhà nước cho quỹ để bảo đảm nguồn tài chính để quỹ chủ động mua thẻ BHYT cho người nghèo. - Xây dựng quy chế, trình tự thủ tục để hỗ trợ cho các đối tượng bị bệnh năng, có chi phí điều trị lớn. - Xây dựng chính sách và cân đối ngân sách để hỗ trợ người có thu nhập thấp mua thẻo BHYT tự nguyện. - Hoàn thiện cơ chế, chính sách liên quan đến KCB cho người nghèo, đặc biệt là sửa đổi chính sách thu viện phí, ban hành mức thu viện phí tại xã, cho phép mua thẻ BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi, có chính sách, chế độ đãi ngộ hợp lý đối với cán bộ y tế, đặc biệt là cán bộ y tế cơ sở ở miền núi, vùng sâu, vùng xa.... nhằm tăng cường và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế cho người dân. - Tăng cường công tác thông tin, giáo dục truyền thông để nâng cao nhận thức của các cấp, các ngành trong việc thực thi chính sách, nâng cao nhận thức của người dân, đặc biệt là người nghèo để họ hiểu, biết về quyền lợi, nghĩa vụ khi đi khám, chữa bệnh. - Tiếp tục xây dựng các mô hình khác để hỗ trợ thêm cho người nghèo, ví dụ xây dựng bếp ăn từ thiện trong các bệnh viện, hỗ trợ chuyển viện, chi phí mai táng khi người nghèo ốm chết tại cơ sở y tế. - Sửa đổi đối tượng cho phù hợp, nhà nước không hỗ trợ cho các đối tượng có thu nhập khá và giàu trong các xã 135. Nên cấp thẻ BHYT người nghèo có giá trị 3 năm để vừa giảm chi phí in ấn, chi phí xác định đối tượng, chi phí xác định đối tượng, chi phí phát hành thẻ, đồng thời tránh tái nghèo đối với hộ vừa thoát nghèo, góp phần xóa đói giảm nghèo một cách bền vững. Mục lục Trang