Luận văn Khảo sát tần suất thai nhi bị hội chứng down theo các phương pháp chẩn đoán trong thai kỳ tại bệnh viện Từ Dũ

CHÖÔNG 1 TOÅNG QUAN Y VAÊN 1.1 – Toång quan veà hoäi chöùng Down: 1.1.1 - Khaùi nieäm: Khaùi nieäm hoäi chöùng Down hay coøn goïi laø tam theå boäi 21 (trisomy 21), ñöôïc duøng ñeå mieâu taû 1 loaït beänh lyù lieân quan ñeán hieän töôïng roái loaïn thöøa 1 hoaëc moät ñoaïn nhieãm saéc theå thöù 21 ôû ngöôøi. Hình 1.1 – Hình aûnh nhieãm saéc theå thöù 21 cuûa ngöôøi Hình 1.2 – Baùc só J. L. Down, ngöôøi ñaàu tieân ñeà caäp ñeán hoäi chöùng Teân cuûa hoäi chöùng ñöôïc ñaët theo teân cuûa ngöôøi ñaàu tieân ñeà caäp ñeán beänh lyù naøy laø baùc só John Langdon Down (hình 1.2), ngöôøi Anh, trong nghieân cöùu “Caùc ñaëc ñieåm hình thaùi khaùc bieät cuûa nhöõng ngöôøi ñaàn ñoän”, baùo caùo taïi Beänh vieän London naêm 1866 [41]. 4 1.1.2 – Nguyeân nhaân cuûa hoäi chöùng Down Hoäi chöùng Down phaùt sinh do roái loaïn phaân chia nhieãm saéc theå, daãn ñeán thöøa 1 hoaëc 1 ñoaïn nhieãm saéc theå thöù 21 trong boä nhieãm saéc theå cuûa ngöôøi. Hình 1.3 – Hình aûnh boä nhieãm saéc theå cuûa ngöôøi bò hoäi chöùng Down Cho ñeán hieän nay, chöa coù keát luaän naøo giaûi thích chính xaùc nguyeân nhaân daãn ñeán söï roái loaïn naøy. Thoáng keâ cho thaáy, hoäi chöùng Down xuaát hieän khoâng phuï thuoäc maøu da, toân giaùo, ñieàu kieän soáng, söùc khoûe … cuûa thai phuï. Tuy nhieân, coù söï gia taêng tuyeán tính tæ leä thai nhi bò hoäi chöùng Down ôû nhoùm thai phuï lôùn tuoåi. Tæ leä phuï nöõ ôû ñoä tuoåi 30 sinh con bò hoäi chöùng Down laø 0,2%, ôû ñoä tuoåi 40 laø 0,8% vaø taêng leân raát nhanh ñeán möùc 3,6% ôû nhoùm thai phuï khoaûng 45 tuoåi [67]. Ngoaøi ra, soá lieäu thoáng keâ thöïc teá taïi caùc beänh vieän treân theá giôùi cho thaáy, taàn suaát sinh con hoäi chöùng Down taêng maïnh ôû nhoùm thai phuï nguy cô cao, khi: + Coù trò lieäu baèng hoùa chaát, phoùng xaï caùc beänh lieân quan ñeán ung böôùu trong voøng 2 naêm tröôùc ngaøy mang thai. + Tieàn caên saûn khoa: saûy thai lieân tieáp, sinh con bò dò taät baåm sinh. 5 + Tieàn caên bò beänh tieåu ñöôøng vaø coù söû duïng Insulin, nghieàn thuoác laù. + Trong gia ñình coù ngöôøi thaân bò caùc beänh lieân quan ñeán roái loaïn vaät lieäu di truyeàn [15]. 1.1.3 – Caùc ñaëc ñieåm hình thaùi cuûa beänh nhaân bò hoäi chöùng Down [55][68]: Beänh nhaân bò hoäi chöùng Down raát deã nhaän daïng vì coù nhöõng ñaëc ñieåm hình thaùi chung laø: + Hai maét caùch xa nhau, hình haïnh nhaân (hôi xeách) vôùi neáp gaáp reõ quaït ôû goùc trong cuûa maét. + Soáng muõi ñoùng thaáp vì xöông muõi khoâng phaùt trieån + Cô löôõi daøy, löôõi to vaø theø ra ngoaøi + 2 ñöôøng chæ tay nhaäp thaønh 1 ñöôøng chaïy vaét qua loøng baøn tay. + Ngoùn chaân caùi toõe ra, naèm caùch xa 4 ngoùn coøn laïi. + Coå ngaén. Hình 1.4 – Mắt hình hạnh nhân và nếp gấp hình rẽ quạt Hình 1.5 – Chỉ tay của người bình thường và người bị hội chứng Down 6 Hình 1.7 – Veû maët gioáng nhau cuûa nhöõng ngöôøi bò hoäi chöùng Down Hình 1.6 – Ngoùn chaân caùi cuûa ngöôøi bò hoäi chöùng Down 1.1.4 – Phaân loaïi hoäi chöùng Down [68] Caên cöù vaøo nguoàn goác phaùt sinh, caùch thöùc nhaân doøng trong cô theå hay soá löôïng 1 hoaëc 1 ñoaïn nhieãm saéc theå 21 dö thöøa trong teá baøo, coù theå phaân chia hoäi chöùng Down thaønh 3 loaïi: - Hoäi chöùng Down toaøn phaàn: Ñaây laø tröôøng hôïp phoå bieán nhaát, chieám 95% toång soá ca. Nguyeân nhaân do roái loaïn phaân chia giao töû ôû cô theå boá meï bình thöôøng, daãn ñeán teá baøo tröùng hoaëc tinh truøng thöøa 1 nhieãm saéc theå 21. Giao töû baát thöôøng keát hôïp vôùi giao töû bình thöôøng seõ taïo ra hôïp töû thöøa 1 nhieãm saéc theå (90% nguyeân nhaân laø do tröùng baát thöôøng). Hôïp töû sau ñoù phaùt trieån phaân chia bình thöôøng, neân toaøn boä teá baøo thai nhi ñeàu thöøa 1 nhieãm saéc theå 21. 7 Hình 1.8 – Sô ñoà phaùt sinh hoäi chöùng Down toaøn phaàn töø hôïp töû mang 3 NST 21 - Hoäi chöùng Down khaûm [38]: Chieám tæ leä 3 - 4%, vôùi 2 nguyeân nhaân beänh sinh. + Coù theå do tröùng hoaëc tinh truøng thöøa 1 nhieãm saéc theå 21 keát hôïp taïo hôïp töû baát thöôøng. Sau ñoù hôïp töû tieáp tuïc phaân chia baát thöôøng taïo thaønh caùc doøng teá baøo coù 2 nhieãm saéc theå 21 vaø caùc doøng teá baøo coù 3 nhieãm saéc theå 21. + Nguyeân nhaân thöù 2 laø tröùng vaø tinh truøng bình thöôøng, taïo hôïp töû bình thöôøng (coù 2 nhieãm saéc theå 21) nhöng do roái loaïn khoâng taùch caëp trong quaù trình phaân baøo sau ñoù, daãn ñeán caùc teá baøo coù 1, 2 hoaëc 3 nhieãm saéc theå 21. Tuy nhieân, chæ coù caùc teá baøo coù 2 vaø 3 nhieãm saéc theå 21 tieáp tuïc phaân chia bình thöôøng, taïo thaønh cô theå daïng Down khaûm. 8 Hình 1.9 – Sô ñoà phaùt sinh hoäi chöùng Down khaûm do hôïp töû coù 3 NST 21 phaân chia baát thöôøng Hình 1.10 – Sô ñoà phaùt sinh hoäi chöùng Down khaûm do hôïp töû coù 2 NST 21 phaân chia baát thöôøng - Hoäi chöùng Down chuyeån ñoaïn: Roái loaïn naøy chieám tæ leä 1 - 2% toång soá tröôøng hôïp maéc beänh Down, do W. R. B. Robertson – moät nhaø khoa hoïc Myõ, chuyeân nghieân cöùu gen coân truøng tìm ra naêm 1961. 9 Nguyeân nhaân do hieän töôïng chuyeån ñoaïn trong phaân baøo giaûm nhieãm taïo giao töû, daãn ñeán tình traïng caùnh daøi cuûa nhieãm saéc theå 21 chuyeån ñoaïn gaén vaøo caùnh daøi cuûa nhieãm saéc theå 14 (hình 1.11). Hình 1.11 – Roái loaïn chuyeån ñoaïn giöõa caùnh daøi cuûa nhieãm saéc theå 14 vaø 21 trong quaù trình phaân baøo Sau ñoù, giao töû thöøa 1 ñoaïn nhieãm saéc theå 21, keát hôïp vôùi giao töû bình thöôøng seõ phaùt trieån thaønh cô theå mang beänh Down chuyeån ñoaïn (hình 1.10). Hình 1.12 – Sô ñoà phaùt sinh caù theå bò hoäi chöùng Down chuyeån ñoaïn Tình traïng beänh lyù lieân quan cuûa nhöõng ngöôøi mang nhieãm saéc theå 21 chuyeån ñoaïn laø nheï nhaát trong 3 loaïi hoäi chöùng Down, moät soá thaäm chí khoâng coù 10 bieåu hieän beänh neân coù theå laáy vôï vaø sinh con, nhöng con caùi sinh ra ña soá maéc caùc beänh lyù lieân quan ñeán roái loaïn nhieãm saéc theå (hình 1.13). Hình 1.13 – Sô ñoà di truyeàn caùc loaïi beänh lyù lieân quan ñeán roái loaïn nhieãm saéc theå töø boá hoaëc meï bò hoäi chöùng Down chuyeån ñoaïn 1.1.5 – Caùc dò taät phaùt sinh do hoäi chöùng Down Do caùc teá baøo trong cô theå thöøa 1 hoaëc 1 ñoaïn nhieãm saéc theå 21, daãn ñeán roái loaïn baåm sinh caáu truùc cuõng nhö hoaït ñoäng chöùc naêng cuûa caùc cô quan. Tuy nhieân, trong khoaûng 300 gen treân nhieãm saéc theå 21, chæ coù 1 vaøi gen gaây ra caùc dò taät ñi keøm khi nhaân ba, vuøng caùc gen naøy goïi laø DSCR (Down syndrome critical regions) [56], cuï theå nhö sau: + SOD1 (superoxide dismutase 1 gene): Giaûm chöùc naêng cuûa heä mieãn dòch. + COL6A1 (alpha – 1 collagen VI gene): Gaây dò taät tim. + ETS2 (ETS2 oncogene): Gaây baát thöôøng caáu truùc xöông. 11 + CAFIA (chromatin assembly factor 1, p60 subunit): Roái loaïn toång hôïp DNA. + CBS (cystathione beta synthetase): Roái loaïn ñoàng hoùa vaø cô cheá söûa sai DNA. + DYRK1A (dual – specificity tyrosine phosphorylation – regulated kinase 1A): Giaûm toác ñoä daãn truyeàn trong caùc ñaùp öùng thaàn kinh. + CRYA1 (alpha – 1 crystallin): Ñuïc thuûy tinh theå. + GART (glycinamide ribonucleotid synthetase): Roái loaïn toång hôïp vaø söûa sai DNA. + IFNAR (interferon alpha receptor): Ngaên caûn hoaït ñoäng cuûa heä mieãn dòch vaø caùc cô quan khaùc. Tuy nhieân, caùc gen naøy naèm treân caùc allen khaùc nhau, neân tình traïng beänh lyù cuûa beänh nhaân Down seõ khaùc nhau tuøy thuoäc vaøo vieäc allen naøo seõ xuaát hieän ôû phaàn nhieãm saéc theå nhaân 3. Ngoaøi ra, moät vaøi allen khi xuaát hieän ôû ngöôøi naøy thì coù bieåu hieän beänh, nhöng ôû ngöôøi khaùc laïi khoâng, phuï thuoäc vaøo heä soá di truyeàn caù nhaân (beäânh nhaân hoäi chöùng Down coù khuynh höôùng suy giaûm heä soá di truyeàn) [53]. Hai nguyeân nhaân treân giaûi thích hieän töôïng, taïi sao tình traïng khieám khuyeát baåm sinh laïi khaùc nhau ôû caùc beänh nhaân khaùc nhau. Nhöng nhìn chung, ngöôøi bò hoäi chöùng Down seõ gaëp caùc daïng dò taät sau: + Dò taät tim: 50% treû bò hoäi chöùng Down sinh ra coù khieám khuyeát tim ñi keøm. Caùc dò taät thöôøng gaëp laø thoâng lieân thaát, hôû van tim … Ñaây cuõng laø nguyeân nhaân chính laøm cho tæ leä treû bò beänh Down cheát tröôùc 5 tuoåi raát cao. 12 + Dò taät oáng tieâu hoùa: Xuaát hieän vôùi tæ leä 10%. Beänh thöôøng gaëp nhaát laø heïp taù traøng vaø giaûm nhu ñoäng ruoät do thieáu haïch thaàn kinh thaønh ñaïi traøng (beänh Hirschsprung). Beänh nhaân thöôøng noân oùi, vieâm loeùt taù traøng vaø taùo boùn kinh nieân. + Beänh veà tai: 40 – 75% treû gaëp baát thöôøng trong caáu truùc tai giöõa vaø giaûm noäi dòch tai trong. Keát quaû laø tæ leä vieâm tai giöõa raát cao vaø thính giaùc suy giaûm. + Thieåu naêng tuyeán giaùp: Chieám tæ leä 5%. Tuyeán giaùp keùm phaùt trieån daãn ñeán heä xöông, raêng vaø naõo boä keùm phaùt trieån, thaân nhieät thaáp. Ngoaøi ra, treû chaäm sinh tröôûng vaø tröôûng thaønh, thieáu maùu do thieåu saûn hoàng caàu. + Beänh veà maét: Tæ leä dò taät dao ñoäng töø 5% ñeán 10%. Caùc beänh thöôøng gaëp laø taêng nhaõn aùp, thuûy tinh theå môø, roái loaïn tieâu cöï (vieãn thò, caän thò), roái loaïn thò tröôøng (leù maét). + Beänh baïch caàu: Cöù 150 beänh nhaân Down thì coù 1 ngöôøi maéc beänh baïch caàu, tæ leä naøy cao gaáp 20 laàn so vôùi bình thöôøng, vaø laø nguyeân nhaân daãn ñeán tình traïng suy giaûm mieãn dòch cuûa cô theå [43]. + Ngoaøi baát thöôøng caáu truùc cô quan, caùc phaûn öùng sinh lyù cuûa ngöôøi bò hoäi chöùng Down coù toác ñoä chaäm hôn bình thöôøng, aûnh höôûng ñeán ñöôøng daãn truyeàn giöõa thuï quan cô quan phaân tích vaø heä thaàn kinh. Ñieàu naøy laøm cho hoaït ñoäng phaûn xaï chaäm chaïp, ñôn giaûn, ít xaûy xa trong tröôøng hôïp cöôøng ñoä kích thích khoâng ñuû lôùn [55]. 1.1.6 – AÛnh höôûng cuûa hoäi chöùng Down tôùi gia ñình vaø xaõ hoäi. Cho ñeán nay, chöa coù thuoác phoøng vaø trò caên nguyeân hoäi chöùng Down, nhöõng lieäu phaùp thöôøng qui chæ aùp duïng nhaèm caûi thieän phaàn naøo söùc khoûe, taâm thaàn hoaëc chöõa trò caùc dò taät baåm sinh ñi keøm. 13 Theo tæ leä chung cuûa theá giôùi, moãi naêm seõ coù khoaûng 800 treû em bò beänh Down chaøo ñôøi taïi Vieät Nam. Vôùi tæ leä 20% cheát tröôùc 5 tuoåi thì 10 naêm sau, coäng ñoàng nhöõng ngöôøi bò hoäi chöùng Down laø 6400. Ñaây seõ laø moät gaùnh naëng cho gia ñình noùi rieâng vaø xaõ hoäi noùi chung. Ngöôøi bò beänh Down coù chæ soá IQ thaáp, dao ñoäng trong khoaûng 20 – 80 [26], khoâng coù khaû naêng hoïc taäp, laøm vieäc, do ñoù khoâng theå töï chaêm soùc baûn thaân maø luoân luoân phaûi phuï thuoäc ngöôøi khaùc. Tuoåi thoï trung bình thaáp (töø 20 -39 tuoåi), trong ñieàu kieän nuoâi döôõng toát hoï coù theå soáng laâu hôn, tuy nhieân 75% trong soá hoï coù bieåu hieän cuûa beänh Alzeheimer (maát trí nhôù) vaøo ñoä tuoåi 40 [26]. Cô hoäi keát hoân cuûa nhöõng ngöôøi naøy raát thaáp, neáu laäp gia ñình, ñaøn oâng ña soá seõ khoâng coù con, phuï nöõ vaãn coù theå sinh con nhöng 50% con sinh ra coù nguy cô bò hoäi chöùng Down gioáng meï. Ñoái vôùi gia ñình, khi sinh con bò hoäi chöùng Down, ngoaøi toán keùm tieàn baïc cho nhöõng trò lieäu phaùt sinh (khoaûng 40 trieäu ñoàng/ ca moå tim), toán keùm tieàn baïc nuoâi döôõng (500 ngaøn ñoàng/thaùng) vaø toån thaát do hoï khoâng coù khaû naêng lao ñoäng (1 trieäu ñoàng/thaùng). Coøn ñeå laïi daáu aán taâm lyù naëng neà, lo laéng cho nhöõng laàn sinh ñeû tieáp theo. Hôn nöõa, anh chò em cuûa nhöõng ngöôøi bò hoäi chöùng Down, seõ gaëp khoù khaên khi keát hoân vì nhöõng ñònh kieán khoâng toát cuûa xaõ hoäi, veà gaùnh naëng chaêm soùc vaø khaû naêng di truyeàn cuûa caên beänh naøy. 1.2 – Löôïc söû nghieân cöùu: 1.2.1 – Tình hình nghieân cöùu treân theá giôùi: 14 Hoäi chöùng Down ñöôïc moâ taû laàn ñaàu tieân bôûi baùc só John Langdon Down, ngöôøi Anh, vaøo naêm 1866, vôùi ñaëc ñieåm raát ñaëc tröng cuûa nhöõng ngöôøi bò Down laø neáp gaáp reõ quaït döôùi goùc trong cuûa maét [41]. Töø naêm 1939 – 1945, phuïc vuï cho chöông trình “T4 – caùi cheát an laønh” nhaèm taïo ra gioáng ngöôøi kieät xuaát cuûa Adolf Hitler, ñoäi nguõ caùc nhaø khoa hoïc Ñöùc luùc baáy giôø, chuû trì laø Philip Bouhler vaø Dr. Karl Brandt taäp trung nghieân cöùu raát kó caùc tröôøng hôïp thieåu naêng taâm thaàn vaø theå löïc ôû ngöôøi, trong ñoù coù beänh lyù Down [52]. Do ñoù, taát caû caùc ñaëc ñieåm cuûa ngöôøi bò Down nhö löôõi to, 2 maét xa nhau … ñeàu ñöôïc phaùt hieän. Naêm 1959, döïa treân söï phaùt trieån cuûa kó thuaät nhieãm saéc theå vaøo ñaàu nhöõng naêm 1950, giaùo sö Jeroâme Lejeune ngöôøi Phaùp tìm ra cô cheá phaùt sinh hoäi chöùng Down laø do thöøa 1 nhieãm saéc theå thöù 21 [50]. Naêm 1983 – 1997, Yang Q, Rasmussen SA, Friedman JM thuoäc toå chöùc söùc khoûe treû em vaø phaùt trieån con ngöôøi quoác gia Myõ, tieán haønh theo doõi caùc tröôøng hôïp töû vong cuûa nhöõng ngöôøi bò hoäi chöùng Down ñeå tính tuoåi thoï trung bình cuûa hoï. Keát quaû cho thaáy, nhöõng ngöôøi bò hoäi chöùng Down coù tuoåi thoï raát thaáp, trung bình töø 20 – 39 tuoåi [74]. Ngaøy nay, caùc nghieân cöùu chuû yeáu taäp trung tìm caùc hôïp chaát coù khaû naêng ngaên ngöøa hoäi chöùng Down, hoaëc caûi thieän khaû naêng vaän ñoäng taâm thaàn, ngoân ngöõ cuûa treû bò beänh Down [61]. 1.2.2 – Tình hình nghieân cöùu trong nöôùc: Töø naêm 2002 – 2004, beänh vieän Phuï saûn Huøng Vöông T.p Hoà Chí Minh thöïc hieän chöông trình “Nghieân cöùu nhaèm xaùc laäp giaù trò chuaån veà nhöõng nguy cô sinh con bò hoäi chöùng Down ñoái vôùi ngöôøi Vieät Nam thoâng qua chæ ñieåm huyeát 15 thanh”. Chöông trình ñaõ tieán haønh xeùt nghieäm Triple Test cho 700 thai phuï mang thai töø 14 – 17 tuaàn, sau khi coù keát quaû, duøng coâng thöùc hieäu chænh tính toaùn caùc chæ ñieåm huyeát thanh trung vò ñoái vôùi quaàn theå thai phuï naøy. Chæ ñieåm huyeát thanh seõ laø cô sôû ñeå öùng duïng xeùt nghieäm Triple Test hieäu quaû trong chaån ñoaùn hoäi chöùng Down taïi beänh vieän Huøng Vöông, ngoaøi ra keát quaû Triple Test coøn giuùp chaån ñoaùn moät soá beänh lyù roái loaïn gen khaùc nhö: coät soáng cheû ñoâi, hoäi chöùng Edward … Thuû thuaät cho keát quaû nhanh, reû tieàn, khoâng gaây haïi cho thai nhi so vôùi phöông phaùp choïc doø dòch oái [7]. Tuy nhieân, ñoä chính xaùc cuûa xeùt nghieäm naøy khoâng cao (khoaûng 60%), coù theå gaây ra nhöõng lo laéng, hoang mang khoâng ñaùng coù cho thai phuï. Naêm 2006, tröôøng Ñaïi hoïc Y Haø Noäi coù 1 ñeà taøi nghieân cöùu nhaèm xaùc ñònh moái lieân quan giöõa kieåu gen vaø kieåu hình cuûa treû bò hoäi chöùng Down so vôùi kieåu gen cuûa boá meï, do Nguyeãn Vaên Röïc chuû bieân [13]. Noäi dung nghieân cöùu taäp trung vaøo caùc tröôøng hôïp beänh lyù Down di truyeàn, cuï theå laø daïng Down chuyeån ñoaïn di truyeàn töø kieåu gen boá meï mang nhieãm saéc theå 21 chuyeån ñoaïn. Töø ñoù, coù theå tính toaùn khaû naêng sinh con bò hoäi chöùng Down döïa treân xeùt nghieäm kieåu gen boá meï, bôûi tæ leä di truyeàn kieåu gen naøy raát khaùc nhau tuøy thuoäc tröôøng hôïp boá hay meï mang gen. Tuy nhieân, tính öùng duïng cuûa nghieân cöùu naøy khoâng cao vì daïng Down di truyeàn chieám tæ troïng raát thaáp trong thöïc teá (chæ khoaûng 1 - 2%), kó thuaät xeùt nghieäm nhieãm saéc theå chæ coù theå tieán haønh ôû caùc trung taâm lôùn, do caùc kó thuaät vieân trình ñoä cao thöïc hieän. Cuõng trong naêm naøy, tröôøng Ñaïi hoïc Y Haø Noäi coøn coù ñeà taøi “Hoaøn chænh kó thuaät lai taïi choã huyønh quang trong chaån ñoaùn tröôùc sinh hoäi chöùng Down” do Hoaøng Thu Lan thöïc hieän [10], nhaèm nghieân cöùu öùng duïng kó thuaät lai taïi choã 16 huyønh quang trong phaùt hieän hoäi chöùng Down sôùm. Ñaây laø kó thuaät xeùt nghieäm nhieãm saéc theå töông ñoái môùi treân theá giôùi, cho keát quaû nhanh (1 -2 ngaøy) so vôùi xeùt nghieäm thoâng thöôøng (nhuoäm baêng G) laø khoaûng 1 tuaàn. Ñoä chính xaùc raát cao (hôn 99, 5%), hôn haún so vôùi caùc thuû thuaät khoâng xaâm laán keát hôïp khaùc (khoaûng 65% - 95%). Nhöng vì ñaây laø thuû thuaät xaâm laán nhaèm thu maãu teá baøo thai nhi töø dòch oái, neân coù nhieàu taùc ñoäng xaáu ñeán thai nhi (saûy thai, khoeøo chi, thieåu oái do roø dòch …). Kó thuaät naøy coù theå gaây laõng phí veà maët tieàn baïc neáu ñem aùp duïng ñaïi traø cho taát caû caùc thai phuï thuoäc nhoùm nguy cô cao, vì chi phí cho moät laàn xeùt nghieäm hieän nay laø khoaûng 1.500.000 ñoàng. 1.3 – Caùc phöông phaùp taàm soaùt hoäi chöùng Down trong thai kyø: 1.3.1 – Caùc phöông phaùp taàm soaùt ñôn leû: a) Döïa treân yeáu toá tuoåi meï: Tæ leä sinh con bò hoäi chöùng Down ôû caùc nhoùm thai phuï ñoä tuoåi khaùc nhau thì khaùc nhau, theå hieän nhö trong baûng 1.1 sau: Baûng 1.1 – Tæ leä sinh con bò hoäi chöùng Down cuûa thai phuï theo ñoä tuoåi Tuoåi meï 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 31 32 33 34 35 Tỉ lệ 1 / 1400 1/1250 1/1100 1/900 1/750 1/625 1/500 1/350 Tuoåi meï 36 37 38 39 40 41 42 43 Tỉ lệ 1/275 1/225 1/175 1/140 1/100 1/85 1/65 1/50 Tuoåi meï 44 ≥ 45 Tỉ lệ 1/40 1/25 17 Nhöõng thai phuï töø 35 tuoåi trôû leân ñöôïc cho laø thuoäc nhoùm coù nguy cô cao [6], theo nghieân cöùu cuûa Scott H. Lamson vaø Ernest B. Hook treân 1000 treû sinh ra bò hoäi chöùng Down cuûa caùc thai phuï coù ñoä tuoåi töø 20 ñeán 49 (thöïc hieän naêm 1980 taïi New York, Myõ), taàn suaát sinh con bò hoäi chöùng Down cuûa caùc baø meï lôùn hôn 35 tuoåi naèm ôû möùc 37% [62]. Tuy nhieân, phöông phaùp taàm soaùt hoäi chöùng Down theo yeáu toá tuoåi meï coù tính öùng duïng khoâng cao, vì tæ leä thai phuï döôùi 35 tuoåi chieám tôùi 91% toång soá tröôøng hôïp khaùm thai [5]. Ngoaøi ra, do tuoåi meï laø daáu hieäu laâm saøng coù tính ñaëc hieäu khaù thaáp, neân baùc só khaùm thai thöôøng khoâng yeâu caàu tieáp tuïc xeùt nghieäm nhieãm saéc theå kieåm tra chính xaùc hoäi chöùng Down, neáu caùc daáu hieäu caän laâm saøng khaùc laø aâm tính. b) Phöông phaùp sieâu aâm sôùm: Tuøy thuoäc vaøo tuoåi thai, coù theå söû duïng 1 trong 2 phöông phaùp sieâu aâm. - Sieâu aâm ñoä daøy boùng môø da gaùy (NT – Nuchal Translucency) Boùng môø da gaùy laø moät trong nhöõng daáu hieäu laâm saøng khaù ñaëc hieäu, do thai nhi bò hoäi chöùng Down thöôøng keøm theo hieän töôïng öù ñoïng dòch baïch huyeát vuøng gaùy. Coù nhieàu caùch giaûi thích, theo Jon Hyett [46] laø do söï gia taêng baát thöôøng ñöôøng kính van ñoäng maïch chuû vaø ñöôøng kính ñoäng maïch leân, trong khi ñöôøng kính eo ñoäng maïch noái giöõa ñoäng maïch döôùi ñoøn traùi vaø ñoäng maïch treo (lieân thoâng giöõa maët treân cung ñoäng maïch chuû vaø maët döôùi ñoäng maïch phoåi) heïp baát thöôøng. YÙ kieán khaùc laïi cho raèng [30], do hieän töôïng baát saûn tieåu tónh maïch baïch huyeát noái giöõa heä haïch baïch huyeát coå vôùi caùc tónh maïch baïch huyeát ñoå veà tuùi baïch huyeát ngöïc, daãn ñeán hieän töôïng öù ñoïng dòch baïch huyeát vuøng sau coå. 18 Naêm 1992, Nicholaides [57] ñeà xuaát phöông phaùp sieâu aâm ñoä daøy boùng môø da gaùy baèng maùy sieâu aâm 2D, tieán haønh treân thai nhi töø 10 – 14 tuaàn tuoåi. Sau ñoù, keát quaû ñöôïc phaân tích baèng phaàn meàm FMF (Fetal Medicine Foundation), duøng ñeå chaån ñoaùn hoäi chöùng Down trong thai kyø. Sieâu aâm thöïc hieän qua ngaõ buïng, söû duïng soùng aâm 4MHz (taïo bôûiø doøng ñieän xoay chieàu taàn soá cao), ñi qua ñaàu doø baèng goám aùp ñieän. Tín hieäu phaûn hoài seõ thu ñöôïc döôùi daïng xung ñieän, sau ñoù chuyeån thaønh tín hieäu hình aûnh hieån thò treân maøn hình [2]. Ít nhaát 8 hình aûnh veà boùng môø da gaùy seõ ñöôïc maùy tính thu thaäp, sau ñoù phaàn meàm seõ tính toaùn cho ra keát quaû chính xaùc cuoái cuøng. Thoâng thöôøng, vaøo tuaàn thöù 11 cuûa thai kyø, heä baïch huyeát thai nhi ñaõõ phaùt trieån ñaày ñuû, löôïng baïch huyeát löu thoâng vuøng gaùy seõ taïo hình aûnh boùng môø coù ñoä daøy naèm trong khoaûng 2,18 mm ñeán 2,5 mm. Neáu keát quaû sieâu aâm cho thaáy ñoä daøy boùng môø lôùn hôn 2,5 mm, baùc só seõ keát luaän thai nhi nguy cô cao vôùi hoäi chöùng Down [21]. Sieâu aâm boùng môø da gaùy laø chæ ñònh thöôøng qui trong taàm soaùt Down vì phöông phaùp naøy reû tieàn, khoâng xaâm laán vaø cho keát quaû nhanh. Tuy nhieân, chæ khoaûng 85% thai nhi bò hoäi chöùng Down coù boùng môø da gaùy daøy hôn 2,5mm, ñoàng thôøi 13% thai nhi bình thöôøng coù boùng môø daøy hôn 2,5 mm. Ngoaøi ra, ñoä chính xaùc cuûa keát quaû sieâu aâm coøn phuï thuoäc vaøo ngöôøi laøm sieâu aâm, ñoä phoùng ñaïi thai nhi, kyõ thuaät ño, maùy sieâu aâm, theá naèm cuûa thai nhi vaø theå traïng thai phuï [16]ï. Vì vaäy, ñoä nhaïy cuûa phöông phaùp naøy khoâng cao, thöïc teá chæ khoaûng 62% vôùi tæ leä döông tính giaû leân ñeán 5% treân theá giôùi [54] vaø 30% ôû Vieät Nam [5]. - Sieâu aâm chieàu daøi xöông muõi vaø moät soá daáu hieäu khaùc : 19 Quaù trình taïo xöông muõi hoaøn taát vaøo tuaàn thöù 23 cuûa thai kyø, trong suoát tam caù nguyeät thöù hai (giai ñoaïn 3 thaùng giöõa thai kyø), 60 – 100 % thai nhi bò hoäi chöùng Down coù bieåu hieän thieåu saûn xöông muõi. Do ñoù naêm 2002, Bryann Bromley [31] ñaõ söû duïng heä thoáng maùy sieâu aâm 3D ngaõ buïng, taàn soá 8 MHz thöïc hieän sieâu aâm ñoä daøi xöông muõi giai ñoaïn 14 – 23 tuaàn thai, nhaèm chaån ñoaùn hoäi chöùng Down. Keát quaû sieâu aâm seõ ñöôïc phaàn meàm FMF tính toaùn döïa treân 2 thoâng soá laø ñöôøng kính löôõng ñænh (BPD – biparietal diameter) vaø chieàu daøi xöông muõi (NBL – nasal bone length). ÔÛ thai nhi bình thöôøng, vaøo tuaàn thöù 14 cuûa thai kyø, xöông muõi coù chieàu daøi trung bình laø 4,6 ± 0,89 mm, sau ñoù cöù 1mm gia taêng ñöôøng kính löôõng ñænh, NBL seõ gia taêng 0,13 mm, vì vaäy tæ leä BMP/NBL luoân oån ñònh ôû möùc 8,1 ± 1,4. Ñoái vôùi thai nhi bò hoäi chöùng Down, NBL ño ñöôïc ôû thôøi ñieåm naøy laø 3,5 ± 0,47 mm, sau ñoù NBL khoâng gia taêng ñoàng thôøi vôùi BMP, vì vaäy tæ soá BMP/NBL cao hôn haún so vôùi thai nhi bình thöôøng. Ñoä chính xaùc cuûa chaån ñoaùn naøy naèm trong khoaûng 60% - 80%, vôùi tæ leä döông tính giaû töø 5% - 10% vì 0,2% - 2,5% treû bình thöôøng bieåu hieän thieåu saûn xöông muõi [31]. Ôû Vieät Nam, chöa coù keát luaän veà tính chính xaùc cuûa phöông phaùp naøy. Keát quaû sieâu aâm NBL thöôøng ñöôïc keát hôïp vôùi caùc daáu hieäu: ña oái, ñoä daøi xöông ñuøi ngaén, roái loaïn nang ñaùm roái maïng maïch, giaõn nheï naõo thaát … ñeå taêng tính chính xaùc trong chaån ñoaùn [5]. Ñaây laø moät chaån ñoaùn khoù thöïc hieän, ñoøi hoûi maùy moùc cuõng nhö kyõ thuaät vieân trình ñoä cao, ñöôïc taäp huaán kó caøng. c) Xeùt nghieäm sinh hoùa. ° Caùc chaát caàn xeùt nghieäm. 20 Xeùt nghieäm Double Test [18] Double test aùp duïng cho tuaàn thai töø 10 ñeán 14, nhaèm ño löôøng noàng ñoä 2 chaát PAPP - A (Pregnancy - associated plasma protein - A) vaø Free βhCG (free beta human chorionic gonadotrophin) coù trong huyeát töông cuûa meï. - PAPP – A Trong huyeát töông thai phuï, PAPP – A laø chaát xuaát hieän sôùm nhaát, do maøng nuoâi (trophoblast) tieát ra vaø luoân ôû daïng hôïp phaàn vôùi proMBP (tieàn thaân cuûa protein neàn baïch caàu öa kieàm - eosinophil major basic protein). Cöù 2 tieåu phaàn PAPP – A lieân keát vôùi 2 tieåu phaàn proMBP qua 2 caàu noái di – sunfit thaønh 1 caáu truùc glycoprotein töù dò hôïp, troïng löôïng khoaûng 500 kDal. PAPP-A ñoùng vai troø laø chaát ñieàu khieån sinh tröôûng teá baøo baèng caùch hoaït hoùa nhaân toá sinh tröôûng gioáng Insulin (IGF). Bình thöôøng, nhaân toá naøy ôû daïng hôïp phaàn IGFBP4 (Insulin-like growth factor binding protein - 4 protease) gaén vôùi protein 4. Trong caáu truùc phaân töû coù moät vuøng goïi laø khôùp baûn leà (hình 1.13) daøi khoaûng 9 ñeán 20 acid amin baét ñaàu baèng Glycin – 15 (hình 1.13) [64]. Hình 1.14 – Khôùp baûn leà (maøu vaøng) baét ñaàu töø vò trí Gly (maøu xanh) PAPP – A thuoäc hoï Metalloproteinase coù co – enzyme laø ion Zn, thuûy phaân protein theo caùch caét lieân keát peptid töø phía beân trong (endopetidase). Bình 21 thöôøng, proMBP ñoùng vai troø laø chaát öùc cheá PAPP – A, khi lieân keát di – Sunfit ñöùt gaõy, PAPP – A taùch ra vaø gaén vaøo vuøng khôùp baûn leà cuûa IGFBP4. Naêng löôïng hoùa öùng ñoäng seõ laøm ñöùt gaõy lieân keát giöõa Methionin 135 vaø Lysin 136 laøm protein 4 taùch ra vaø IGF baét ñaàu coù hoaït tính [49]. Noàng ñoä PAPP – A taêng daàn trong suoát thai kyø, cao nhaát vaøo khoaûng 12 tuaàn (100μg /lít), sau ñoù toác ñoä gia taêng giaûm daàn. Nhöõng tröôøng hôïp roái loaïn nhieãm saéc theå 21 seõ coù noàng ñoä PAPP – A thaáp hôn möùc bình thöôøng, vì vaäy noàng ñoä PAPP – A huyeát töông laø moät trong nhöõng chæ ñieåm sinh hoùa duøng ñeå chaån ñoaùn hoäi chöùng Down. - Free βhCG (free beta human chorionic gonadotrophin) hCG laø 1 thaønh vieân trong hoï hoùc moân glycoprotein, troïng löôïng phaân töû khoaûng 38 000 daltons, do nhau toång hôïp döïa treân tieàn chaát töø gan (80%) vaø tuyeán thöôïng thaän (20%) cuûa thai nhi. Caáu truùc phaân töû hCG goàm 2 tieåu phaàn (subunits) α vaø β polypeptid lieân keát vôùi nhau khoâng ñoàng hoùa trò [25]. Tieåu phaàn α (do 1 gen treân nhieãm saéc theå soá 6 maõ hoùa) gioáng nhau ôû taát caû caùc hoùc moân glycoprotein khaùc, neân chæ coù tieåu phaàn β (do ít nhaát 6 gen treân nhieãm saéc theå 19 maõ hoùa) giöõ vai troø ñaùp öùng mieãn dòch vaøø taïo khaùng nguyeân beà maët ñaëc hieäu. hCG öùc cheá buoàng tröùng tieát hoùc moân theå vaøng, duy trì tieát hoùc moân progesterol kích thích heä maïch maùu nuoâi thai phaùt trieån, neân hCG ñoùng vai troø laø hoùc moân duy trì quaù trình mang thai. Ngoaøi ra, hCG coøn ñaûm baûo dung hôïp mieãn dòch giöõa cô theå meï vaø thai nhi. 22 Sau khi taïo ra, hCG seõ nhanh choùng phaân raõ thaønh 2 tieåu phaàn αhCG vaø βhCG töï do vôùi moät vaøi maûnh nhoû goïi laø fhCG (framents). Tieåu phaàn βhCG chöùa 145 amino acid, gaén vôùi 6 ñoaïn oligosaccharide taïo thaønh 2 vuøng (epitopes) β6 vaø β7 coù theå gaén ñaëc hieäu vôùi caùc khaùng theå ñôn doøng thöông maïi [45]. Noàng ñoä βhCG taêng cao nhaát vaøo khoaûng tuaàn thöù 10, ôû möùc 100 mlU/ml, sau ñoù giaûm daàn vaø sau khi sinh thì khoâng doø ñöôïc nöõa. Trong hoäi chöùng Down, keát quaû xeùt nghieäm sinh hoùa huyeát töông thai phuï seõ cho thaáy noàng ñoä βhCG töï do cao hôn haún (gaáp 2 laàn so vôùi möùc bình thöôøng). Theo nghieân cöùu cuûa Wald, xeùt nghieäm double test 3 thaùng ñaàu thai kyø coù ñoä chính xaùc laø 75% (Wald et al 1998) [71]. Xeùt nghieäm Triple Test [20][28] Triple test laø xeùt nghieäm sinh hoùa aùp duïng cho tuaàn thai töø 15 ñeán 18, ngoaøi free βhCG (human chorionic gonadotropin), xeùt nghieäm naøy ño theâm noàng ñoä 2 chaát laø AFP (Alpha – fetoprotein) vaø uE3 (Unconjugated estriol). - AFP (Alpha – fetoprotein) AFP laø 1 glycoprotein, goàm 1 chuoãi polypetide 590 acid amin, chia laøm 3 phaàn (domain), troïng löôïng phaân töû khoaûng 69 000 daltons vôùi 4% carbohydrat ôû daïng maïch beân oligosaccharide. Bình thöôøng, noàng ñoä AFP trong maùu ngöôøi tröôûng thaønh raát thaáp (10ng/ml), taêng cao khi phuï nöõ mang thai. Trong khoaûng thôøi gian töø tuaàn thöù 14 – 18, noàng ñoä AFP dao ñoäng ôû möùc 30ng/ml – 100ng/ml, sau ñoù giaûm daàn. AFP laø protein huyeát töông ñaàu tieân xuaát hieän trong thai kyø (khoaûng 4 tuaàn sau khi phoâi gaén vaøo töû cung), do sieâu hoï gen Albumin taïo ra. Ñoùng vai troø laø chaát 23 mang ligant, ñieàu tieát quaù trình vaän chuyeån axit beùo khoâng no noäi baøo, vaän chuyeån estrogen vaø ñieàu hoøa mieãn dòch. AFP thai kyø do nhau, maøng nuoâi vaø gan thai tieát ra, 1 phaàn seõ ñi vaøo maùu meï. AFP giaûm tieát baát thöôøng (giaûm 30% - 50%) laø daáu hieäu cho thaáy thai nhi coù nguy cô bò hoäi chöùng Down, khieám khuyeát hôû oáng thaàn kinh hoaëc thieáu moät phaàn naõo. - UE3 Estriol (hay coøn goïi laø 17 – β Estriol) laø 1 trong nhöõng hoùc moân steroid quan troïng nhaát ôû phuï nöõ. Bình thöôøng do nang tröùng tieát ra, nhöng trong thai kyø, nguoàn tieát Estriol chuû yeáu do nhau ñaûm nhieäm, coù vai troø duy trì thai, kích thích tuyeán söõa phaùt trieån baèng caùch gia taêng sinh toång hôïp receptor cuûa ocytocine treân tuyeán vuù (thoâng qua heä thoáng tin nhaén thöù caáp). Ban ñaàu, nhau tieát Estriol ôû daïng tieàn chaát laø Pregnenolone, sau ñoù chuyeån hoùa thaønh DHEA (dehydriepiandrosterone) ôû tuyeán thöôïng thaän thai nhi baèng caùch thôm hoùa (aromatization) vaø loaïi boû löu huyønh (desulfurylation). DHEA theo maùu ñi ñeán gan thai nhi, chuyeån hoùa thaønh 16α – OH – DHEA – Sulfate, chaát naøy di chuyeån qua nhau vaø chuyeån thaønh Estriol taïi ñaây. Estriol seõ ñi tieáp vaøo voøng tuaàn hoaøn cuûa meï, sau chu kyø baùn phaân khoaûng 20 phuùt, 90% Estriol lieân hôïp (conjugated) thaønh daïng Estriol glucoronide vaø Estriol sulfates taïi gan thai phuï, sau ñoù baøi tieát qua thaän. 10% coøn laïi toàn taïi ôû daïng khoâng lieân hôïp (unconjugated) trong huyeát töông. Noàng ñoä Estriol khoâng lieân hôïp trong huyeát töông meï taêng lieân tuïc ñeán möùc 15,3 ng/ml khi sinh, theo doõi söï suy giaûm noàng ñoä uE3, keát hôïp vôùi söï suy giaûm noàng ñoä AFP vaø gia taêng free βhCG laø cô sôû cuûa phöông phaùp Triple test, nhaèm 24 chaån ñoaùn nguy cô thai nhi bò hoäi chöùng Down, vôùi ñoä chính xaùc khoaûng 60 – 70%, tæ leä döông tính giaû laø 5% (nguyeân nhaân thöôøng laø do ña thai khoâng bieát tröôùc (hieám xaûy ra), tuoåi thai khoâng chính xaùc hoaëc do söï bieán ñoåi baát thöôøng cuûa caùc protein) [36]. ° Kyõ thuaät xeùt nghieäm : Chuaån bò thieát bò, duïng cuï - 4 boä ELISA kit (Gamma SA – hình 1.15) duøng ñeå xaùc ñònh noàng ñoä PAPP – A; free βhCG; AFP; UE3, moãi boä goàm nhöõng loaïi hoùa chaát sau: Khaùng theå mang (antibody capture) gaén saün treân vi gieáng; Huyeát töông chuaån chứa maãu vaät chaát cần kiểm tra vôùi caùc noàng ñoä biết trước (standard serum); Huyết töông ñieàu khiển, chöùa mẫu vaät chaát caàn kiểm tra ở nồng độ ngöôõng giữa aâm tính vaø döông tính (control serum); Khaùng theå ñaùnh daáu ôû daïng lieân keát vôùi enzyme (enzyme linked antibody signal); Cơ chất coù khả năng lieân kết tạo maøu với enzym (substrate); Hoùa chất dừng phản ứng giữa enzyme vaø cơ chất (blooking reagent); Dung dịch ñeäm pha loaõng (Dilution buffer); Dung dich röûa (washing solution). Hình 1.15 – Boä caùc hoùa chaát xeùt nghieäm sinh hoùa Hình 1.16 – Maùy xeùt nghieäm sinh hoùa baùn töï ñoäng 25 - Dụng cụ, thieát bò: Maùy xeùt nghieäm sinh hoùa baùn töï ñoäng (hình 1.18); Pipet (50; 200; 300; 2000 μl); Giaáy thaám; Nöôùc caát. Chuaån bò maãu, pha hoùa chaát - Chuaån bò maãu: Maãu thu nhaän töø phoøng xeùt nghieäm ôû daïng maùu ñoâng, li taâm 1800 voøng/phuùt, loaïi boû cuïc maùu ñoâng, thu huyeát töông, baûo quaûn laïnh ôû aâm 200C (neáu ñeå qua ngaøy), 20C – 80C (neáu söû duïng trong voøng 24h) hoaëc söû duïng ngay. Tröôøng hôïp huyeát töông laãn maùu hoaëc soá löôïng quaù ít, phaûi tieán haønh laáy maùu laïi. - Chuaån bò hoùa chaát: Pha loaõng 20ml dung dòch röûa vaøo 700ml nöôùc caát, thu ñöôïc 720ml dung dòch röûa. Pha loaõng serum chuaån vaø serum ñieàu khieån theo tæ leä 1/1200 (cho 1200ml nöôùc caát vaøo caùc loï ñöïng serum). Taát caû hoùa chaát ñeàu phaûi löu giöõ ôû ngaên maùt tuû laïnh. Phöông phaùp tieán haønh Böôùc 1 – Ño löôøng noàng ñoä caùc chaát caàn xeùt nghieäm - Khôûi ñoäng maùy xeùt nghieäm sinh hoùa vaø maùy vi tính ñi keøm - Laáy maãu vaø hoùa chaát ra khoûi tuû laïnh, ñeå ôû nhieät ñoä phoøng 10 phuùt, naïp hoùa chaát vaøo caùc ngaên treân khay thöù nhaát coù saün trong maùy. Ñoàng thôøi, naïp caùc oáng chöùa maãu huyeát töông vaøo khay thöù 2 theo qui ñònh. - Ñaùnh daáu caùc vi gieáng treân ñóa, theo thöù töï noàng ñoä taêng daàn cuûa serum chuaån, serum ñieàu khieån vaø serum maãu. Moãi ñóa vi gieáng duøng cho moät loaïi chaát caàn xeùt nghieäm, laàn löôït naïp caùc ñóa vi gieáng vaøo maùy. 26 - Khôûi ñoäng phaàn meàm V 3.2 trong maùy vi tính, caøi ñaët caùc thoâng soá: Ngaøy thaùng xeùt nghieäm, teân caùc loaïi chaát caàn xeùt nghieäm, toång soá maãu vaø caùch saép xeáp caùc vi gieáng. - Maùy töï ñoäng chaïy trong khoaûng 6h, goàm caùc böôùc sau: + Cho laàn löôït serum chuaån, serum ñieàu khieån vaø serum maãu vaøo trong caùc vi gieáng, ñaäy baèng phim nhöïa, uû trong toái 2h ôû 370C. + Röûa 4 laàn laàn 1, loaïi boû caùc chaát khoâng lieân keát + Theâm khaùng theå ñaëc hieäu, ôû daïng lieân hôïp enzyme + UÛ 1h ôû 370C + Röûa 4 laàn laàn 2, sau ñoù maùy seõ phaùt tín hieäu, caàn phaûi laáy caùc ñóa vi gieáng ra, laät uùp treân giaáy thaám trong khoaûng 2 phuùt, ñeå loaïi boû dung dòch röûa coøn soùt laïi. + Theâm cô chaát, uû trong toái 10 giaây ôû nhieät ñộ phoøng, maãu seõ chuyeån sang maøu xanh döông, döøng phaûn öùng baèng caùch cho theâm chaát döøng phaûn öùng H2SO4. + Ño noàng ñoä caùc chaát trong vi gieáng baèng maùy ñoïc quang phoå ôû böôùc soùng 450nm trong voøng 15 giaây. + Laäp ñöôøng cong chuaån, noäi suy noàng ñoä chaát caàn xeùt nghieäm trong maãu töø caùc noàng ñoä chuaån, keát luaän maãu coù nguy cô cao hay thaáp döïa treân noàng ñoä cuûa serum ñieàu khieån. + In keát quaû. Böôùc 2 - Tính nguy cô thai nhi bò hoäi chöùng Down - Töø baûng keát quaû noàng ñoä caùc chaát, duøng phaàn meàm T21, tính nguy cô thai nhi bò hoäi chöùng Down nhö sau: 27 + Nhaäp caùc thoâng soá: Chieàu daøi ñaàu moâng (ñoái vôùi xeùt nghieäm Double test) hoaëc ñöôøng kính löôõng ñænh (ñoái vôùi xeùt nghieäm Triple test) cuûa thai nhi. Caân naëng, tình traïng tieåu ñöôøng, soá löôïng thai, tình traïng huùt thuoác laù, tieàn caên saûn khoa, ñoä daøy boùng môø da gaùy (neáu coù). + Nhaäp keát quaû sinh hoùa xeùt nghieäm ñöôïc. + Tính nguy cô hoäi chöùng Down theo xeùt nghieäm sinh hoùa: Do noàng ñoä PAPP – A ; uE3 ; AFP ; free βhCG trong huyeát töông thay ñoåi tuøy thuoäc vaøo caùc yeáu toá : caân naëng cuûa thai phuï, tuoåi thai, tình traïng tieåu ñöôøng phuï thuoäc Insulin, soá thai, tình traïng huùt thuoác laù cuõng nhö maùy moùc, quy trình vaø trình ñoä kyõ thuaät vieân cuûa cô sôû xeùt nghieäm.Vì vaäy, moãi cô sôû xeùt nghieäm coù nhöõng giaù trò trung vò ña yeáu toá MoM (Multiple of the median) chuaån khaùc nhau, ñöôïc thieát laäp döïa treân baûng thoáng keâ noàng ñoä caùc chaát trong huyeát töông, cuûa quaàn theå thai phuï (100 ngöôøi) ôû caùc tuaàn thai khaùc nhau, ñeán xeùt nghieäm sinh hoùa taïi cô sôû ñoù trong moät khoaûng thôøi gian daøi[1] Phaàân meàm T21 seõ tính toaùn keát quaû xeùt nghieäm sinh hoùa theo caùc böôùc: - Tính tuoåi thai chính xaùc theo chieàu daøi ñaàu moâng hoaëc ñöôøng kính löôõng ñænh. - Öôùc tính noàng ñoä caùc chaát caàn xeùt nghieäm theo tuoåi thai baèng caùch so saùnh vôùi soá MoM. - Keát quaû nhaân vôùi caùc heä soá caân naëng, tieåu ñöôøng, soá löôïng thai, tình traïng söû duïng thuoác laù, cho ra giaù trò MoM hieäu chænh. - So saùnh giaù trò MoM ñaõ hieäu chænh cuûa moãi caù nhaân vôùi noàng ñoä thöïc teá ño löôøng ñöôïc trong maãu, cho keát quaû thai nhi coù nguy cô cao hay thaáp vôùi hoäi chöùng Down. 28 d) Xeùt nghieäm nhieãm saéc theå: Thu maãu teá baøo thai nhi [18] Laø lieäu phaùp xaâm laán cho keát quaû chính xaùc nhaát (99,5%) trong caùc xeùt nghieäm hoäi chöùng Down thai kyø khaùc, tuøy thuoäc vaøo tuoåi thai, coù theå thu maãu baèng 1 trong 2 phöông phaùp : - Choïc huùt gai nhau (Chorionic villus sampling – CVS) [24] Vaøo tuaàn thöù 4 cuûa quaù trình phaùt trieån phoâi, caùc teá baøo maøng nuoâi phaùt trieån keùo daøi thaønh caùc gai nhau, lan saâu vaøo maøng ruïng thuoäc noäi maïc töû cung nhaèm gia taêng dieän tích tieáp xuùc giöõa thai nhi vaø cô theå meï. Quaù trình naøy hoaøn taát vaøo khoaûng tuaàn thöù 8, luùc naøy trong gai nhau ngoaøi teá baøo maøng nuoâi bao xung quanh, coøn coù maët caùc teá baøo thuoäc laù phoâi giöõa, nguyeân baøo sôïi vaø ñaïi thöïc baøo mang boä nhieãm saéc theå cuûa thai nhi [42]. Baèng phöông phaùp CVS, maãu gai nhau ñöôïc laáy qua ngaõ buïng döôùi söï höôùng daãn cuûa sieâu aâm. Phöông phaùp naøy ñöôïc thöïc hieän vaøo tuaàn thai thöù 10 ñeán 13, nhöõng thöû nghieäm sôùm hôn cho thaáy coù söï gia taêng töông öùng tæ leä dò taät chi baåm sinh. Ngoaøi ra, choïc doø gai nhau coøn coù nguy cô saåy thai khoaûng 1%, vieâm nhieãm roø ræ oái, ñaëc bieät laø gaây phaûn öùng töï mieãn ñoái vôùi nhoùm thai phuï coù Rhesus aâm [24]. - Choïc huùt dòch oái (Amniocentesis) [18] Ñöôïc thöïc hieän laàn ñaàu tieân cho muïc ñích chaån ñoaùn tieàn saûn vaøo naêm 1972, taïi Phaùp [23]. 29 Chæ tieán haønh ñoái vôùi thai 14 – 24 tuaàn tuoåi, vì löôïng teá baøo bong ra töø thai nhi ñuû lôùn ñeå caáy, tæ leä nöôùc oái treân khoái löôïng thai nhi laø toái öu, haïn cheá toái ña khaû naêng xaâm haïi thai. Khaû naêng gaây haïi cho thai (dò taät chi, saåy thai, vieâm maøng oái, roø ræ oái …) cuûa thuû thuaät naøy phuï thuoäc raát lôùn vaøo tay ngheà, kinh nghieäm cuûa baùc só. Tuy nhieân, tæ leä nguy cô ñöôïc cho laø thaáp hôn so vôùi thuû thuaät CVS. Xeùt nghieäm nhieãm saéc theå baèng quy trình lai taïi choã huyønh quang (FISH – Fluorescent in situ hybridization) [17] [65] - Chuaån bò hoùa chaát, phöông tieän Pha Trypsin tæ leä 1/250; Pha KCl 0,075M (0,56g KCl trong 100ml nöôùc caát); Pha Carnoy (acid acetic 100% : Methanol tæ leä 1 : 3) ñeå trong ngaên maùt tuû laïnh; HCl 0,01N (99ml H2O, 1ml HCl); Pha Pepsin (80 μl pepsin trong 40ml HCl 0,01N); Dung dòch röûa SSC 4X (800ml nöôùc caát, 200ml 20X, 2ml Tween); Formamide 37% (30ml nöôùc caát, 10ml Formamide); Formaldehyde 50% (20ml nöôùc caát, 30ml Formamide, 50ml SSC 20X); DAPI (990μl nöôùc caát, 10μl DAPI mother); ADN doø (probe) của haõng VYSIS (Mỹ); Lame röûa saïch, lau khoâ, veõ voøng troøn ôû giöõa vaø teân tuoåi thai phuï ôû ñöôøng bieân, ngaâm coàn tuyeät ñoái; Maùy ñoïc huyønh quang, maùy vi tính. - Qui trình FISH 1 - Ly taâm caùc tuyùp nöôùc oái toác ñoä 1500 voøng trong 10 phuùt, huùt boû nöôùc trong chöøa khoaûng 1ml caën teá baøo. 2 - Cho 2ml Trypsin vaøo ñuû 3ml, laéc ñeàu, uû trong tuû nöôùc aám 370C trong 7 phuùt ñeå phaân taùch caùc teá baøo. 3 - Ly taâm toác ñoä 1000 voøng trong 10 phuùt, huùt boû nöôùc trong chöøa caën. 30 4 - Cho KCl vaøo ñuû 5ml, laéc ñeàu, uû trong tuû nöôùc aám 370C trong 10 phuùt ñeå laøm phoàng caùc teá baøo. 5 - Cho tieáp 2ml Caroy ñònh hình teá baøo, laéc ñeàu. Ly taâm toác ñoä 1500 voøng trong 10 phuùt, huùt boû nöôùc trong chöøa caën. 6 - Cho 5ml Carnoy, laéc ñeàu, quay ly taâm toác ñoä 1500 voøng trong 10 phuùt, huùt boû nöôùc trong chöøa caën. Laëp laïi theâm 1 laàn. 7 – Laáy lame ra khoûi coàn, ñeå treân baøn nöôùng 550C, nhoû vaøo voøng troøn treân lame, thoåi khoâ. Phaàn dö theâm 5ml Carnoy vaøo, löu tröõ ôû -200C. 8 – Kieåm tra lame treân kính hieån vi ñoái quang, xem ñaõ ñaït chöa. 9 – Ngaâm lame vaøo coàn tuyeät ñoái trong 3 phuùt, laáy ra ñeå raùo. 10 – Ngaâm vaøo pepsin phaù boû maøng teá baøo, 11 phuùt vôùi thai döôùi 16 tuaàn, 13 phuùt vôùi thai treân 16 tuaàn. 11 – Röûa SSC 4X 12 – Ngaâm Formamide trong 2 phuùt 30 giaây 13 – Röûa SSC 4X 14 – Röûa nöôùc caát, ngaâm coàn 70% trong 3 phuùt, ngaâm tieáp vaøo coàn 100% trong 3 phuùt nöõa ñeå khöû nöôùc. 15 – Nöôùng khoâ treân baøn nöôùng ôû 550C 16 – Nhoû ADN doø, ñaäy lamelle (traùnh taïo boït khí), daùn keo. 17 – Saáy 730C trong 5 phuùt, ñeå vaøo hoäp loùt giaáy aåm, ñeå vaøo tuû aám qua ñeâm ôû nhieät ñoä 42 – 440C. 18 – Gôõ boû keo, nhuùng lame vaøo SSC 4X cho troâi lamelle. 19 – Ngaâm Formaldehyde 4 phuùt, trong boàn caùch thuûy ôû nhieät ñoä 470C. 20 – Ngaâm SSC 2X 4 phuùt, trong boàn caùch thuûy ôû nhieät ñoä 470C. 31 21 – Röûa vôùi SSC 4X, nhoû DAPI 22 – Röûa SSC 4X, nhoû chaát baûo quaûn huyønh quang, ñaäy lamelle. 23 – Ñeám soá löôïng nhieãm saéc theå 21 baèng kính hieån vi quang phoå (Olympus AH – 3) vaø phaân tích hình aûnh baèng phaàn meàm – Ñoïc keát quaû + Ñoaïn doø ADN coù maøu cam, maãu ñaït yeâu caàu khi 50% teá baøo trôû leân coù tín hieäu lai. e) Phöông phaùp sieâu aâm muoän [22][5]: Thöïc hieän trong giai ñoaïn 3 thaùng cuoáiû thai kyø, vì luùc naøy xeùt nghieäm sinh hoùa khoâng coù tính ñaëc hieäu cao, xeùt nghieäm nhieãm saéc theå khoâng thöïc hieän ñöôïc vì khoù tieán haønh thu maãu do thai nhi lôùn. Sieâu aâm muoän chuû yeáu nhaèm khaûo saùt hình thaùi thai, ngoâi thai, chæ soá oái. Ñaùnh giaù vò trí, ñoä tröôûng thaønh cuõng nhö phaùt hieän nhöõng baát thöôøng cuûa baùnh nhau. Khaûo saùt löu löôïng maùu ñoäng maïch roán, öôùc löôïng caân naëng thai nhi qua caùc soá ño nhaèm phaùt hieän tröôøng hôïp thai nhi chaäm phaùt trieån. Ñoä chính xaùc cuûa phöông phaùp naøy naèm trong khoaûng 55% - 60%, tæ leä döông tính giaû 15%. ÔÛ Vieät Nam, chöa coù soá lieäu veà tính chính xaùc cuûa phöông phaùp naøy. 1.3.2 - Caùc phöông phaùp taàm soaùt keát hôïp: Ñeå taêng tính chính xaùc trong coâng taùc chaån ñoaùn tröôùc sinh ñoái vôùi hoäi chöùng Down cuõng nhö caùc daïng beänh lyù khaùc, phöông phaùp taàm soaùt keát hôïp raát ñöôïc chuù troïng treân theá giôùi. ÔÛ Vieät Nam, tuøy thuoäc vaøo thôøi ñieåm thai phuï ñeán khaùm thai, thoâng tin beänh aùn chi tieát, caùc keát quaû taàm soaùt ñôn leû, baùc só khaùm thai seõ chæ ñònh thöïc hieän 1 trong nhöõng phöông phaùp keát hôïp nhö sau: 32 Tuaàn thai töø 10 - 14 Tuaàn thai töø 15 - 18 Tuaàn thai töø 19 - 24 Tuoåi meï Sieâu aâm boùng môø da gaùy Double test Triple test Sieâu aâm hình thaùi thai nhi Tuoåi meï Tuoåi meï Hình 1.17 – Caùc phöông phaùp taàm soaùt hoäi chöùng Down keát hôïp Keát hôïp giöõa yeáu toá tuoåi meï, sieâu aâm boùng môø da gaùy vaø double test Keát hôïp giöõa yeáu toá tuoåi meï vaø sieâu aâm boùng môø da gaùy Keát hôïp giöõa yeáu toá tuoåi meï vaø double test Keát hôïp giöõa sieâu aâm boùng môø da gaùy vaø double test Keát hôïp giöõa yeáu toá tuoåi meï vaø triple test Keát hôïp giöõa yeáu toá tuoåi meï vaø sieâu aâm hình thaùi thai nhi Theo caùc nghieân cöùu treân theá giôùi, taàm soaùt hoäi chöùng Down tröôùc sinh baèng phöông phaùp keát hôïp coù ñoä chính xaùc cao hôn phöông phaùp ñôn leû, cuï theå: + Keát quaû nghieân cöùu cuûa Nicolaides cho thaáy phöông phaùp taàm soaùt keát hôïp triple test vaø tuoåi meï coù hieäu quaû cao hôn (82% Nicolaides et al 2000) so vôùi phöông phaùp taàm soaùt triple test ñôn leû (60 – 70% Nicolaides et al 2000; Snijders et al 1999) [58][66]. 33 + Keát quaû nghieân cöùu taïi Newyork (Myõ) vaøo naêm 1999 cuûa Ray O. vaø caùc coäng söï, treân 3.574 tröôøng hôïp thai phuï tham gia taàm soaùt hoäi chöùng Down trong 3 thaùng ñaàu thai kyø, cho thaáy tính chính xaùc cuûa phöông phaùp taàm soaùt hoäi chöùng Down ñôn leû theo yeáu toá tuoåi meï laø 59%. Neáu keát hôïp tuoåi meï vôùi xeùt nghieäm double test, tính chính xaùc cuûa phöông phaùp keát hôïp seõ taêng leân ñeán möùc 77% [60]. + Cuõng töø nghieân cöùu naøy, nhoùm cuûa Ray nhaän thaáy phöông phaùp keát hôïp tuoåi meï vôùi sieâu aâm ñoä daøy boùng môø da gaùy coù tính chính xaùc laø 79%, cao hôn so vôùi phöông phaùp tuoåi meï ñôn leû laø 59% [60]. + Keát quaû nghieân cöùu cuûa 1 soá taùc giaû cho thaáy, tính chính xaùc cuûa phöông phaùp taàm soaùt hoäi chöùng Down tröôùc sinh laø 75% - 82% (Nicolaides et al 2000; Snijders et al 1998) neáu chæ sieâu aâm ñôn leû vaø taêng leân khoaûng 93% - 94% neáu keát hôïp keát quaû sieâu aâm vôùi caùc daáu hieäu döông tính khaùc (Kagan et al 2008a; Nicolaides et al 2005; Stenhouse et al 2004; Spender et al 2003). + Theo nghieân cöùu cuûa Bindra vaø coäng söï naêm 2002, taïi Beänh vieän ñaïi hoïc King (London - Anh) treân 15.030 thai phuï tuaàn thai töø 11 – 14 cho thaáy, tæ leä phaùt hieän thai nhi bò hoäi chöùng Down baèng phöông phaùp keát hôïp 3 yeáu toá (double test, sieâu aâm ñoä daøy boùng môø da gaùy vaø tuoåi meï) laø 90.2%, cao hôn so vôùi phöông phaùp tuoåi meï ñôn leû laø 30.5%, phöông phaùp tuoåi meï keát hôïp sieâu aâm ñoä daøy boùng môø da gaùy laø 59.8% vaø double test keát hôïp sieâu aâm ñoä daøy boùng môø da gaùy laø 79.3% [29]. Moät keát quaû nghieân cöùu khaùc cuûa Kagan vaø coäng söï, tieán haønh ôû xöù Wales naêm 2000 – 2002, treân 56771 thai phuï ôû tuaàn thai töø 11 ñeán 13 tuaàn 6 ngaøy cho thaáy, ñoä chính xaùc cuûa phöông phaùp keát 3 yeáu toá laø 92%, cao hôn so vôùi phöông 34 phaùp double test ñôn leû laø 71% vaø sieâu aâm ñoä môø daøy boùng môø da gaùy laø 83% [47]. Tuy nhieân, ôû Vieät Nam chöa coù nghieân cöùu naøo ñöa ra keát luaän veà ñoä chính xaùc cuûa caùc phöông phaùp keát hôïp treân. Ñoái vôùi phöông phaùp keát hôïp tuoåi meï vaø sieâu aâm hình thaùi thai nhi, chuùng toâi cuõng chöa thaáy soá lieäu naøo nghieân cöùu ñoä chính xaùc cuûa phöông phaùp naøy treân theá giôùi. 35