Luận văn Nghiên cứu kết quả cắt Polyp trực tràng bằng thòng lọng nhiệt điện qua nội soi tại Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên

g lâm sàng n = 32 % Đi ngoài ra máu 26 81,3 Đau bụng 11 34,4 Polyp thò ra ngoài hậu môn 6 18,8 Nhận xét Triệu chứng đi ngoài ra máu là triệu chứng thường gặp nhất tỷ lệ 81,3%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Bảng 3.4. Thời gian biểu hiện bệnh Nhận xét Thời gian Nhóm tuổi < 6 tháng 6 - 12 tháng > 12 tháng Không rõ n % n % n % n % ≤ 20 19 59,4 2 6,2 0 0 0 0 21- 30 2 6,2 3 9,4 0 0 0 0 31- 40 0 0 0 0 1 3,1 1 3,1 > 40 0 0 0 0 1 3.1 3 9,4 Tổng 21 65,6 5 15,6 2 6,2 4 12,5 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 31 Nhóm tuổi ≤ 20 có thời gian phát hiện bệnh ngắn nhất < 6 tháng chiếm tỷ lệ 59,4%. Bảng 3.5. Phân bố triệu chứng đi ngoài ra máu theo tuổi Nhận xét Ở nhóm tuổi ≤ 20, đi ngoài ra máu là triệu chứng chính khiến bệnh nhân đến khám bệnh chiếm 100%, sự khác biệt này so với các nhóm tuổi khác có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 3.2. Hình ảnh nội soi polyp trực tràng Bảng 3.6. Đặc điểm hình dạng polyp Hình dạng polyp n % Polyp có cuống 22 68,8 Polyp không cuống 9 28,1 Polyp nửa cuống 1 3,1 Polyp dạng dẹt 0 0 Tổng 32 100 Nhận xét Polyp có cuống chiếm 68,8%, polyp không cuống chiếm 28,1%, polyp nửa cuống chiếm 3,1%, không gặp trường hợp nào có polyp dạng dẹt. ≤ 20 tuổi 21- 30 tuổi 31- 40 tuổi > 40 tuổi n % n % n % n % Có 15 100 4 50 5 71,4 2 100 Không 0 0 4 50 2 28,6 0 0 Tổng 15 100 8 100 7 100 2 100 Nhóm tuổi ĐNRM Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 32 ≤ 7cm > 7cm Biểu đồ 3.1: Vị trí polyp Nhận xét - Polyp trực tràng cách rìa hậu môn ≤ 7cm có 18 bệnh nhân chiếm 56,25% - Polyp trực tràng cách rìa hậu môn > 7cm có 14 bệnh nhân chiếm 43,75%. Bảng 3.7. Số lƣợng polyp trên 1 bệnh nhân n % p 1 polyp 27 84,4 < 0,05 2 Polyp 1 3,1 > 0,05 3 polyp 2 6,3 > 0,05 5 polyp 1 3,1 > 0,05 8 polyp 1 3,1 > 0,05 Nhận xét Có 27 bệnh nhân có 1 polyp chiếm 84,4%, số bệnh nhân có từ 2 đến 8 polyp chiếm 15,6%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Trung bình có 1,5 polyp/1 bệnh nhân. ≤ 7cm > 7cm 56.25% 43.75% Số BN Số polyp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 33 Bảng 3.8. Đặc điểm bề mặt polyp Bề mặt polyp n % Nhẵn 9 59,4 Sần sùi 4 12,5 Chảy máu 19 28,1 Nhận xét - Bề mặt nhẵn: có 9 bệnh nhân chiếm 28,1%. - Bề mặt sần sùi: có 4 bệnh nhân chiếm 12,5%. - Bề mặt chảy máu: có 9 bệnh nhân chiếm 59,4%. Bảng 3.9. Kích thƣớc polyp Kích thƣớc polyp Đƣờng kính đầu n =32 Đƣờng kính cuống n = 22 Độ dài cuống n = 22 < 10 mm 10-20 mm > 20 mm < 10 mm 10-20 mm > 20 mm < 10 mm 10-20 mm > 20 mm n 10 21 1 21 1 0 5 14 3 % 31,2 65,6 3,2 95,5 4,5 0 22,7 63,6 13,7 Nhận xét - Polyp có đường kính đầu từ 10 - 20mm chiếm tỷ lệ cao nhất: 65,6%. - Đường kính cuống < 10mm chiếm tỷ lệ cao nhất: 95,5%. - Độ dài cuống từ 10 - 20mm chiếm tỷ lệ cao nhất: 63,6%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 34 3.3. Đặc điểm mô bệnh học Bảng 3.10. Phân loại chung về mô bệnh học Loại MBH Neoplastic polyp Non- neoplastic polyp Tổng Juvenil Hyperplastic n 7 16 9 32 % 21,9 78,1 100 p < 0,05 Nhận xét - Nhóm Non-neoplastic chiếm 78,1%, nhóm Neoplastic chiếm 21,9%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 3.11. Đặc điểm nhóm Neoplastic Nhóm Neoplastic polyp Các đặc điểm P. u tuyến % Số lượng polyp Polyp đơn độc 3 42,9 Đa polyp 4 57,1 Bệnh polyp 0 0 Hình dạng polyp Polyp có cuống 2 28,6 Polyp không cuống 4 57,1 Polyp nửa cuống 1 14,3 Polyp dạng dẹt 0 0 Đường kính đầu polyp < 10mm 5 71,4 10 - 20mm 1 14,3 > 20mm 1 14,3 Nhận xét Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 35 Nhóm Neoplastic gặp chủ yếu ở những bệnh nhân có: + Đa polyp chiếm 57,1%. + Hình dạng polyp không cuống chiếm 57,1%. + Đường kính đầu kích thước từ < 10mm chiếm 71,4%. Bảng 3.12. Đặc điểm nhóm polyp Non-neoplastic polyp Nhóm Non-neoplastic polyp Các đặc điểm polyp P. thiếu niên P. tăng sản n=16 % n= 9 % Số lượng polyp Polyp đơn độc 16 100 8 88,9 Đa polyp 0 0 1 11,1 Bệnh polyp 0 0 0 0 Hình dạng polyp Polyp có cuống 15 93,7 5 55,5 Polyp không cuống 1 6,3 4 44,5 Polyp nửa cuống 0 0 0 0 Polyp dạng dẹt 0 0 0 0 Đường kính đầu polyp < 10mm 0 0 9 100 10 - 20mm 16 100 0 0 > 20mm 0 0 0 0 Nhận xét Polyp thiếu niên chủ yếu gặp là những polyp đơn độc (100%), có cuống chiếm tỷ lệ 93,7% và có đường kính đầu từ 10 - 20mm (100%). Polyp tăng sản là những polyp đơn độc chiếm 88,9% trong đó có 1 trường hợp đa polyp chiếm 11.1%, có hình dạng không cuống (55,5%) hoặc có cuống (44,5%), đường kính của polyp tăng sản nhỏ < 10mm. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 36 71.5% 28.5% 64% 36% Neoplastic Non-neoplastic Nhóm polyp Nam Nữ 10 20 30 40 50 60 70 0 Tỷ lệ % Biểu đồ 3.2: Mô bệnh học theo giới Nhận xét Giới nam có tỷ lệ mắc cao hơn giới nữ ở cả hai nhóm polyp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 3.13. Mô bệnh học theo kích thƣớc đầu polyp KT đầu polyp 20mm p n=10 % n=21 % n =1 % Non- Neoplastic 9 90 16 76,2 0 0 < 0,05 Neoplastic 1 10 5 23,8 1 100 Nhận xét Nhóm Non-Neoplastic chiếm tỷ lệ cao nhất (90%) ở nhóm polyp có kích thước đầu < 10mm. Nhóm Neoplastic chiếm tỷ lệ cao nhất (23,8%) ở nhóm polyp có kích thước đầu từ 10 - 20mm. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. Loại MBH Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 37 Bảng 3.14. Mô bệnh học theo vị trí polyp Vị trí polyp Cách rìa hậu môn ≤ 7cm Cách rìa hậu môn >7cm n = 18 % n = 14 % Non-neoplastic 8 44,5 7 50 Neoplastic 10 55,5 7 50 p > 0,05 Nhận xét Đặc điểm MBH polyp theo vị trí có sự khác nhau nhưng không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 0.0% 14.2% 28.6% 60% 24% 12% 4% 57.2% ≤ 20 tuổi 21-30 tuổi 31-40 tuổi > 40 tuổi Nhóm tuổi Tỷ lệ% Neoplastic Non-neoplastic 0 1 0 2 3 4 5 0 6 Biểu đồ 3.3: Mô bệnh học theo nhóm tuổi Nhận xét Nhóm Non-neoplastic ở lứa tuổi ≤ 20 chiếm tỷ lệ cao nhất: 60%. Nhóm Neoplastic ở lứa tuổi 31- 40 chiếm tỷ lệ cao nhất: 57,2%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Loại MBH Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 38 Nhận xét - Polyp không cuống có tỷ lệ polyp loại Neoplastic cao nhất: 12,6% - Polyp có cuống có tỷ lệ polyp loại Non - Neoplastic cao nhất: 62,5% Hình 3.13: Hình ảnh polyp có cuống dài đường kính đầu 4cm đường kính cuống 1cm. BN Nông Thị Diệu L. 25 tuổi cắt ngày 18.03.2009 62.5% 15.6% 0% 0% 6.2% 12.6% 3.1% 0% P.có cuống P.không cuống P.nửa cuống P.dạng dẹt Loại polyp Tỷ lệ % Neoplastic Non-Neoplastic 10 20 30 40 50 60 70 Biểu đồ 3.4: Mô bệnh học theo hình dạng polyp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 39 Bảng 3.15. Mô bệnh học theo nhóm tuổi Nhóm tuổi Loại Polyp ≤ 20 21- 30 31- 40 > 40 n % n % n % n % Non-Neoplastic 15 100 6 75 4 57 0 0 Neoplastic 0 0 2 25 3 43 2 100 Nhận xét - Nhóm tuổi ≤ 20 có tỷ lệ Non- neoplastic chiếm 100%. - Nhóm tuổi 21- 30 có tỷ lệ Non- neoplastic chiếm 75%. - Nhóm tuổi 31- 40 có tỷ lệ Neoplastic chiếm 43%. 3.4. Theo dõi sau cắt polyp Bảng 3.16. Tình trạng chảy máu sau cắt Số BN Tình trạng chảy máu n % Chảy nhiều 0 0 Chảy ít 3 9,3 Không chảy 29 90,7 Tổng 32 0 Nhận xét - Chảy máu mức độ ít có 3 BN chiếm 9,3%. - Không chảy máu có 29 BN chiếm 90,7%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 40 Bảng 3.17. Các tai biến khi cắt polyp Số BN Các tai biến n % Bỏng niêm mạc 0 0 Nhiễm trùng 0 0 Thủng thành trực tràng 0 0 Điện giật 0 0 Nhận xét - Không trường hợp nào có một trong các biến chứng nêu trên. Bảng 3.18. Theo dõi sau cắt 1 tuần Triệu chứng lâm sàng n % Đi ngoài ra máu 0 0 Đau bụng 6 18,7 Sốt 0 0 Nhận xét - Không bệnh nhân nào còn triệu chứng đi ngoài ra máu và sốt. - Có 6 (18,7%) bệnh nhân còn triệu chứng đau bụng Bảng 3.19. Triệu chứng lâm sàng sau cắt polyp 6 tháng Triệu chứng lâm sàng n=24 % Đi ngoài ra máu 0 0 Đau bụng 2 6,3 Nhận xét Có 24 bệnh nhân chiếm 75% đến kiểm tra lại, không bệnh nhân nào còn triệu chứng đi ngoài ra máu, 15,6% bệnh nhân có triệu chứng đau bụng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 41 Bảng 3.20. Hình ảnh nội soi sau cắt polyp 6 tháng Hình ảnh nội soi sau cắt polyp n = 24 % Niêm mạc bằng phẳng 24 100 Nơi cắt bị loét, sùi 0 0 Còn chân, cuống polyp tái phát 0 0 Nhận xét - Tại nơi cắt niêm mạc bằng phẳng có 24 trường hợp chiếm 100%. - Không có trường hợp nào bị sùi loét hay tái phát polyp. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 42 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng 4.1.1. Tuổi Trong nghiên cứu của chúng tôi trường hợp ít tuổi nhất mà chúng tôi gặp là 1 cháu trai 24 tháng tuổi có 1 polyp cách rìa hậu môn 6cm, trường hợp cao tuổi nhất là 1 bệnh nhân nữ 88 tuổi có polyp cách rìa hậu môn 12 cm. Như vậy polyp trực tràng có thể gặp ở trẻ rất nhỏ đến người cao tuổi, nhận xét của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của tác giả Tống Văn Lược [9], Nguyễn Văn Rót [22], Nguyễn Thuý Oanh [19], Trần Quốc Tiến [16]. Trong nghiên cứu của chúng tôi chia tuổi thành các nhóm: polyp nhóm tuổi thiếu niên (≤ 20 tuổi), polyp nhóm tuổi thanh niên (21-30 tuổi), polyp nhóm tuổi trung niêm (31-40 tuổi), polyp nhóm tuổi người già (> 40 tuổi). Trong nghiên cứu, polyp của bệnh nhân ở lứa tuổi ≤ 20 chiếm (polyp nhóm tuổi thiếu niên) chiếm tỷ lệ cao nhất: 46,9%, polyp lứa tuổi > 40 (polyp nhóm tuổi người già) chiếm tỷ lệ thấp nhất nhất: 6,2%. Mặc dù đây chưa phải là những số liệu điều tra dịch tễ học, nên chưa phản ánh đúng tỷ lệ mắc trong cộng đồng, nhưng qua số liệu này, chúng tôi thấy: ở lứa tuổi càng cao thì tỷ lệ bệnh nhân có polyp càng giảm. Nhận xét này của chúng tôi giống nhận xét của 1 số tác giả trong nước: Tống Văn Lược [9], Nguyễn Thuý Oanh [19]. Tỷ lệ này khác biệt so với nghiên cứu của 1 số tác giả trong và ngoài nước, theo tác giả NguyễnVăn Rót [22], Crespi [28], Clestino [25], tỷ lệ bệnh nhân có polyp đại trực tràng tăng dần theo lứa tuổi, tỷ lệ polyp đại trực tràng ở bệnh nhân > 50 tuổi chiếm tới 86,5%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số liệu thu thập được hoàn toàn ngẫu nhiên do các phòng khám: Nội, Ngoại, và các khoa gửi tới. Như vậy tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi ở nghiên cứu của chúng tôi có polyp trực tràng thấp hơn nghiên cứu của 1 số tác giả trong nước và trên thế giới. Chính sự khác biệt này cần phải tiếp tục nghiên cứu. Tuổi thọ và tâm lý ngại khám bệnh hoặc có Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 43 phần chủ quan, sợ đau khi nội soi đặc biệt đối tượng bệnh nhân nữ là những điều kiện khiến những người cao tuổi không đến khám bệnh do đó làm sai lệch tỷ lệ mắc bệnh, do đó hướng nghiên cứu về cộng đồng cần phải được đề ra và nghiên cứu sâu hơn nữa là điều hết sức cần thiết. 4.1.2. Giới Bảng 3.1 cho thấy giới nam có tỷ lệ polyp cao hơn giới nữ, nam chiếm 65,6%, nữ chiếm 34.4%, tỷ lệ nam/ nữ: 1,9, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tỷ lệ nam/nữ trong các nghiên cứu có khác nhau nhưng đều cho thấy nam bị nhiều hơn nữ. Theo tác giả Tống Văn Lược [9] tỷ lệ nam/nữ là 2,09, Lê Quang Thuận: 2,4 [15] , Nguyễn Văn Rót: 1,34 [22], Đặng Bá Soãi: 1,5 [21], Mendez L: 1,12 [37]. Tỷ lệ nam giới gặp nhiều hơn nữ giới ở nhiều nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước, tuy nhiên tỷ lệ này chưa thực sự phản ánh đúng thực trạng nam giới mắc nhiều hơn nữ giới trong cộng đồng bởi cũng như người già, nữ giới thường có tâm lý ngại khám bệnh đặc biệt là những bệnh lý ở vùng kín, sợ phiền phức khi soi trực tràng hoặc chụp khung đại tràng nên đã làm sai lệch kết quả nghiên cứu. Do vậy cần có nhiều công trình nghiên cứu về cộng đồng để tìm ra đặc điểm dịch tễ học polyp trực tràng. 4.1.3. Tiền sử bản thân Chúng tôi thấy có 71,9% bệnh nhân có polyp trực tràng có tiền sử đi ngoài ra máu, kết quả nghiên cứu của Tống Văn Lược: 79,41%, Đinh Đức Anh cũng gặp 84,6% [2], tiền sử đi ngoài ra máu của bệnh nhân lúc có lúc không, Do vậy không ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt nên bệnh nhân thường chủ quan không đi khám bệnh hoặc tự điều trị ở nhà bằng nhiều loại thuốc. Như vậy tiền sử đi ngoài ra máu là dấu hiệu quan trọng nhất khiến bệnh nhân đến khám bệnh và là triệu chứng khiến các bác sỹ lâm sàng chỉ định nội soi trực tràng và cũng là một đặc điểm mang tính phổ biến của bệnh nhân có polyp trực tràng. Đi ngoài ra máu còn gặp ở nhiều bệnh khác như: u trực tràng, trĩ, viêm loét trực tràng chảy máu, nhưng khi bắt gặp 1 bệnh nhân có Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 44 dấu hiệu đi ngoài ra máu là 1 gợi ý rất quan trọng giúp cho các bác sỹ lâm sàng hướng tới cho bệnh nhân kiểm tra các xét nghiệm thăm dò thích hợp để chẩn đoán xác định bệnh. 1 bệnh nhân chiếm 3,1% có tiền sử cắt đoạn đại tràng sigma do ung thư, sau 2 năm xuất hiện triệu chứng đi ngoài ra máu và được nội soi trực tràng phát hiện có 1 polyp cách rìa hậu môn 10cm, trước khi tiến hành cắt polyp này chúng tôi đã làm xét nghiệm mô bệnh học, kết quả là polyp u tuyến, sau khi tiến hành cắt bỏ polyp toàn bộ polyp và làm xét nghiệm mô bệnh học kết quả polyp ung thư độ I. 4.1.4. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng đi ngoài ra máu gặp 81,3%, nghiên cứu của Tống Văn Lược: 91,18% [9], Nguyễn Ngọc Khánh [12] phát hiện tới 100% số bệnh nhân có polyp trực tràng ở trẻ em có biểu hiện đi ngoài ra máu. Triệu chứng đi ngoài ra máu của bệnh nhân có polyp trực tràng xuất hiện không thường xuyên mà có từng đợt, nhận xét này của chúng tôi phù hợp với nhận xét của Tống Văn Lược [9], Poddar [44], Nguyễn Ngọc Khánh [12], sau cắt polyp 1 tuần kiểm tra lại tất cả những bệnh có triệu chứng đi ngoài ra máu thì sau cắt không còn triệu chứng này. Điều đó khẳng định triệu chứng đi ngoài ra máu ở bệnh nhân có polyp trực tràng là triệu chứng đóng vai trò chính. Triệu chứng đi ngoài ra máu còn gặp ở nhiều bệnh lý khác như: u thư đại trực tràng, viêm loét đại trực tràng chảy máu, trĩ nội… nhưng trước một bệnh nhân có đi ngoài ra máu, điều đầu tiên hướng cho các bác sỹ lâm sàng chỉ định xét nghiệm thăm dò là nội soi hậu môn trực tràng. Vì vậy để sàng lọc và phát hiện sớm polyp trực tràng đồng thời để giảm thiểu nguy cơ tiến triển của polyp trực tràng thành ung thư trong cộng đồng thì hỏi bệnh để phát hiện những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng đi ngoài ra máu là điều cần thiết vì đây là triệu chứng cơ bản của sự hiện diện polyp trực tràng. Có 18,8% bệnh nhân có dấu hiệu thò polyp ra ngoài hậu môn, triệu chứng này cũng là một trong những triệu chứng đặc hiệu của polyp trực tràng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 45 nhưng tần suất xuất hiện của bệnh không nhiều vì chỉ có những polyp có cuống dài và nằm gần ống hậu môn mới có triệu chứng này, xong khi xuất hiện dấu hiệu này thì chắc chắn có sự có mặt của polyp trực tràng. Sau cắt 1 tuần kiểm tra lại không còn triệu chứng này, chứng tỏ dấu hiệu polyp thò ra ngoài hậu môn tuy xuất hiện ít nhưng khi xuất hiện dấu hiệu này thì chứng tỏ bệnh nhân có polyp trực tràng cuống dài và đây cũng là 1 trong những dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán xác định bệnh. Ngoài ra triệu chứng đau bụng cũng chiếm tỷ lệ 34,4%, tuy nhiên triệu chứng này còn có ở rất nhiều bệnh lý khác: viêm đại tràng co thắt, rối loạn tiêu hoá, tắc ruột…, nhưng đây cũng là một trong những dấu hiệu của bệnh bởi những polyp có đường kính trung bình và to nhiều khi làm cho nhu động ruột của bệnh nhân bị rối loạn, một số gây tình trạng bán tắc hoặc lồng ruột do đa polyp, trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp có đa polyp trực tràng, trong đó có một bệnh nhân nữ 21 tuổi thường xuyên có triệu chứng đau bụng vùng hố chậu trái, đau bụng dữ dội thành từng cơn, khi nội soi chúng tôi phát hiện bệnh nhân có nhiều polyp kích thước khác nhau nhưng có những polyp có kích thước đầu > 20mm. Điều này chứng tỏ đau bụng cũng là một trong những triệu chứng lâm sàng của polyp trực tràng nhưng sự đặc hiệu của triệu chứng này chưa cao bởi nó còn xuất hiện ở nhiều bệnh lý khác. Chúng tôi nhận thấy: triệu chứng đi ngoài ra máu và tiền sử bản thân có dấu hiệu polyp thò ra ngoài hậu môn là những biểu hiện mang tính phổ biến của bệnh nhân có polyp trực tràng giúp các bác sỹ lâm sàng khám sàng lọc để phát hiện bệnh nhân có polyp trong cộng đồng và những bệnh lý khác của đường tiêu hoá. 4.1.5. Thời gian biểu hiện bệnh Bảng 3.4 cho thấy, trong 32 bệnh nhân của chúng tôi có 21 trường hợp có thời gian biểu hiện bệnh < 6 tháng chiếm 65,6%, 5 trường hợp có thời gian biểu hiện bệnh 6-12 tháng chiếm 15,6%, 2 trường hợp có thời gian biểu hiện bệnh >12 tháng chiếm 6.3% và 4 trường hợp không rõ thời gian mắc bệnh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 46 chiếm 12.5%. Sự biểu hiện bệnh của polyp ở các nhóm tuổi có khác nhau, bảng 3.5 thấy ở lứa tuổi ≤ 20 có thời gian biểu hiện bệnh ngắn < 6 tháng là 100%. Ở các nhóm tuổi khác chỉ có 2 bệnh nhân chiếm 6,2% có thời gian biểu hiện bệnh >12 tháng gặp ở những nhóm tuổi 31- 40 tuổi và nhóm tuổi > 40 tuổi, 12,5% trường hợp không có biểu hiện bệnh, đây là những trường hợp không có triệu chứng lâm sàng, chỉ tình cờ phát hiện bệnh qua đợt kiểm tra sức khoẻ định kỳ. Thời gian biểu hiện bệnh dài hay ngắn của polyp phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó polyp có kích thước đầu to, có cuống hoặc nửa cuống, niêm mạc phủ trên polyp sần sùi thì nguy cơ chảy máu rất cao do đó bệnh nhân thường đến khám bệnh và được phát hiện bệnh sớm. Đặc biệt trong nhóm tuổi thiếu niên chúng tôi nhận thấy kết quả mô bệnh học thường là Juvenil polyp, hình ảnh nội soi là những polyp to, có cuống đầu xung huyết chảy máu, ngược lại những polyp có kích thước nhỏ < 5mm, không cuống, kết quả mô bệnh học thường là Hyperplastic polyp thì nguy cơ chảy máu rất thấp thậm chí bệnh nhân chỉ được phát hiện bệnh qua lần khám sức khoẻ định kỳ. Vì vậy nguy cơ chảy máu của polyp có liên quan đến hình dạng, kích thước, bề mặt polyp. Do đó thời gian biểu hiện của bệnh phụ thuộc vào hình dạng của polyp. Ngoài ra thời gian biểu hiện bệnh còn phụ thuộc vào sự quan tâm của bệnh nhân đối với bệnh. 4.2. Đặc điểm nội soi 4.2.1. Số lượng polyp Số lượng polyp trên một bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,5, nghiên cứu này của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Tống Văn Lược: 1,24 [9], Clestino A (Peru): 1,58 [25], Schoen RE (Hoa Kỳ): 1,84 [41]. Số bệnh nhân có polyp đơn độc là 27 chiếm 84,4%, tỷ lệ này tương đương với nghiên cứu của Tống Văn Lược: 85,3% [9], Đặng Bá Soãi: 85,7% [21], nhưng cao hơn Nguyễn Thuý Oanh: 61,3% [19], Nguyễn Văn Rót: 69,11 [22], Nguyễn Ngọc Khánh [12] và Clestino A [25]: 67,37%. Nhưng ngược lại số bệnh nhân có đa polyp trực tràng trong nghiên cứu của chúng tôi Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 47 là 15,6% tương đương với nghiên cứu của Tống Văn Lược: 14,7% [9], Đặng Bá Soãi: 14,3% [21] và thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thuý Oanh: 38,7% [19], Nguyễn Ngọc Khánh: 26,9% [12], Nguyễn Văn Rót: 31,99% [22], Đặng Bá Soãi: 24,3% [21]. Nghiên cứu của chúng tôi có 15,6% có số bệnh nhân có đa polyp trực tràng trong đó có 1 bệnh nhân có polyp ung thư hoá giai đoạn sớm, tổ chức ung thư còn khu trú, chưa lan xuống cuống và bề mặt niêm mạc trực tràng. Trong nhiều nghiên cứu đã khẳng định sự tiến triển của polyp bình thường sang polyp ung thư hoá phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó số lượng polyp càng nhiều thì nguy cơ ung thư hoá càng cao [7], [20], [26]. Đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh polyp thì nguy cơ ung thư hoá rất cao đến 100% nếu bệnh nhân không được điều trị sớm. Nghiên cứu của một số tác giả: Nguyễn Thuý Oanh [19], La Văn Phương [11], trong đó nghiên cứu của tác giả La Văn Phương tại Bệnh viện Đa khoa Cần Thơ khi nội soi đại tràng 170 bệnh nhân, tác giả đã phát hiện 10 bệnh nhân có đa polyp đại trực tràng trong có có tới 4 bệnh nhân chiếm (40%) có bệnh polyp đại trực tràng và 2 trong số 4 bệnh nhân này chiếm (20%) có polyp ung thư hoá, nghiên cứu của tác giả Tống Văn Lược [9] có 102 bệnh nhân có polyp đại trực tràng trong đó có 12 bệnh nhân có đa polyp, 2 bệnh nhân có bệnh polyp, trong số này có 1 bệnh nhân có polyp ung thư hoá. Điều này khẳng định số lượng polyp càng nhiều thì nguy cơ ung thư hoá càng cao. 4.2.2. Hình dạng polyp Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ polyp có cuống chiếm 68,8%, polyp không cuống chiếm 28,1%, polyp nửa cuống chiếm 3,1%, polyp dạng dẹt không gặp trường hợp nào. Tỷ lệ polyp có cuống lớn hơn tỷ lệ polyp không cuống và polyp dạng dẹt, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 48 Bảng 4.1: Tỷ lệ hình dạng polyp của 1 số tác giả. Tác giả Hình dạng Polyp P. có cuống P. không cuống P. nửa cuống P.dạng dẹt Tống Văn Lược 42,52% 40,49% 5,75% 0,79% Nguyễn Văn Rót 67,96% 32,04% 0% 0% Lê Quang Thuận 42,7% 0% 52,9% 4,7% Nguyễn Ngọc Khánh 73,2% 17,9% 8,9% 0% Nguyễn Thị Thu Thủy 68,8% 28,1% 3,1% 0% Bảng 4.1 cho thấy tỷ lệ polyp có cuống của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Rót và Nguyễn Ngọc Khánh, nhưng cao hơn so với nghiên cứu của Tống Văn Lược và Nguyễn Quang Thuận. Tỷ lệ polyp không cuống của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Rót nhưng cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Khánh và thấp hơn nghiên cứu của Tống Văn Lược. Nhận định hình dạng polyp để đưa ra các chỉ định nguồn điện cắt khác nhau và các kỹ thuật cắt khác nhau, với những polyp có cuống kích thước nhỏ (< 10mm) hoặc trung bình (10 - 20mm) thì chọn dòng điện cắt 30 - 40w, nhưng với những polyp có cuống kích thước lớn (> 20mm) thì phải chọn kỹ thuật cắt polyp 2 thì: thì 1 đốt cho cuống polyp chuyển sang màu trắng, thì 2: sau 10 ngày mới cắt rời polyp, còn đối với những polyp không cuống thì chọn dòng điện dựa vào kích thước chân polyp, một số trường hợp polyp không cuống to, chúng tôi chủ động tiêm adrenalin 1mg vào chân polyp để chủ động tạo cuống cho polyp, đồng thời tác dụng của adrenalin tại chân polyp làm giảm nguy cơ chảy máu sau cắt. Do vậy việc xác định hình dạng polyp rất quan trọng giúp cho quá trình thực hiện thủ thuật diễn ra thuận lợi. 4.2.3. Kích thước polyp Bảng 3.9 cho thấy polyp có kích thước đầu từ 10 - 20mm gồm 21 bệnh nhân chiếm 65,6%, sau đó đến polyp có kích thước đầu < 10mm gồm 10 bệnh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 49 nhân chiếm 31,2%, gặp ít nhất là polyp có kích thước đầu > 20mm chiếm 3,1%. Như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi gặp chủ yếu những polyp có kích thước đầu nhỏ và vừa chiếm 96,8%, đây cũng là những điều kiện thuận lợi để cắt polyp trực tràng qua nội soi. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của Tống Văn Lược: 89,77% [9], Nguyễn Ngọc Khánh: 98,3% [12], Lê Quang Thuận: 85,2% [15], Nguyễn Văn Rót: 92,24% [22]. Bảng 3.7 còn cho thấy trong 22 polyp có cuống thì 95.5% là những polyp có đường kính cuống nhỏ (< 10mm), kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Tống Văn Lược: 92.59% [9], chỉ có 4,5% là polyp có kích thước cuống từ 10 - 20mm, đây cũng là điều kiện thuận lợi cho chúng tôi trong quá trình làm thủ thuật vì những polyp có cuống có đường kính càng nhỏ thì nguy cơ chảy máu sau cắt càng ít, ngược lại những polyp có kích thước cuống càng to thì nguy cơ chảy máu sau cắt càng cao vì mạch máu trong cuống polyp càng to khi cuống polyp càng to. Độ dài cuống polyp trong nghiên cứu của chúng tôi gặp phần lớn có chiều dài từ 10 - 20mm chiếm 63,6%, với những polyp có cuống dài việc chọn đường cắt là rất thuận tiện khi để lại chiều dài cuống khoảng 5mm, nhưng với những polyp có cuống ngắn và không cuống thì phải cắt sát vào đầu polyp. Do đó việc xác định đường cắt tốt có tác dụng để đề phòng nguy cơ chảy máu và tránh nguy có tái phát polyp sau cắt. 4.2.4. Đặc điểm polyp ung thư hóa trên bệnh nhân có tiền sử cắt u đại tràng sigma Đây là trường hợp 1 bệnh nhân nữ 62 tuổi có tiền sử cắt u đại tràng sigma do ung thư cách khi phát hiện có polyp trực tràng 24 tháng, khi soi trực tràng chúng tôi phát hiện có 1 polyp cách rìa hậu môn 6cm, có cuống đường kính đầu 10mm, đầu xung huyết chảy máu, trước khi cắt polyp tiến hành sinh thiết làm mô bệnh học kết quả bình thường, sau khi cắt polyp đem cả polyp làm mô bệnh học kết quả mô bệnh học có tổ chức ung thư khu trú ở vùng rìa ngoài polyp chưa có sự lan rộng xuống cuống và bề mặt niêm mạc trực tràng, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 50 sau cắt polyp 1 tuần kiểm tra lại bệnh nhân không còn triệu chứng đi ngoài ra máu, tại vị trí cắt niêm mạc còn xung huyết, sau 3 tháng và 6 tháng bệnh nhân không có dấu hiệu đi ngoài ra máu, nội soi không thấy sự tái phát polyp hay sùi loét tại chân polyp đã cắt. Đây là 1 trường hợp duy nhất chúng tôi gặp trong quá trình nghiên cứu, có thể nói với những polyp mà ổ ung thư còn khu trú chưa lan đến cuống và niêm mạc bề mặt trực tràng thì phương pháp cắt polyp qua nội soi có thể loại bỏ ổ ung thư, do thời gian theo dõi bệnh nhân chưa nhiều nên chúng tôi vẫn tiếp tục theo dõi để nghiên cứu đạt kết quả có tính thuyết phục hơn. 4.3. Đặc điểm mô bệnh học 4.3.1. Phân loại mô bệnh học Trong nghiên cứu của chúng tôi có 25 bệnh nhân chiếm 78,1% polyp thuộc nhóm Non-neoplastic, 7 bệnh nhân chiếm 21,9% polyp thuộc nhóm Neoplastic. Trong số 7 bệnh nhân thuộc nhóm Neoplastic có 1 bệnh nhân có 1 bệnh nhân có polyp u tuyến ung thư hoá chiếm 3,1% trong tổng số polyp và chiếm 14,28% trong tổng số polyp u tuyến, trong nhóm Non- neoplastic có 16 bệnh nhân chiếm 50% có kết quả là polyp Juvenil (polyp thiếu niên) đây là loại polyp gặp chủ yếu ở thanh thiếu niên thường là polyp có cuống, loại polyp này ít có nguy cơ tiến triển thành ung thư hoá, 9 bệnh nhân chiếm 28,1% có kết quả là polyp tăng sản (Hyperplastic), đây là những polyp có kích thước nhỏ thường là polyp không cuống, những polyp này rất ít có nguy cơ tiến triển thành polyp ung thư hoá. Để đánh giá phân loại mức độ nguy hiểm của từng loại polyp cũng như để đề ra phương pháp điều trị thích hợp cho từng loại, nhiều công trình nghiên cứu đã khẳng định rằng: Polyp loại u tuyến có khả năng ung thư hoá cao hơn loại Non- Neoplastic [5], [7], [13], [39]. Vì vậy phân loại mô bệnh học theo Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 51 số lượng, hình dạng, kích thước polyp, độ tuổi rất cần thiết trong điều trị, theo dõi và tiên lượng bệnh. 4.3.2. Đặc điểm nhóm polyp Neoplastic Trong nghiên cứu của chúng tôi polyp u tuyến gặp 7 trường hợp chiếm 21,9% kết quả của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Tống Văn Lược [9]: 24,41% nhưng thấp hơn nghiên cứu của Lê Quang Thuận [15]: 51,47%, trong đó có 42,9%: polyp đơn độc, 51,7%: đa polyp, hình dạng của nhóm polyp Neoplastic chủ yếu là polyp không cuống chiếm: 57,1%, polyp có cuống chiếm: 28,6%, chỉ 14,3% là polyp dạng dẹt (p < 0,05). Khi MBH xác định là polyp u tuyến thì dù polyp có hình dạng nào thì cũng vẫn là loại polyp nguy hiểm. Kết quả trong nghiên cứu cho thấy tỷ lệ u tuyến của polyp không cuống cao hơn polyp có cuống, điều này cảnh báo người làm nội soi khi xử lý polyp không cuống phải hết sức thận trọng, nhận xét này của chúng tôi phù hợp với nhận xét của Tống Văn Lược [9], Michael P [39]. Giá trị thực tiễn rút ra từ kết luận này là: khi cắt những polyp không cuống qua nội soi, người làm nội soi phải hết sức chú ý đến phần chân polyp còn lại, ngoài việc phải dùng thòng lọng nhiệt đốt kỹ phần chân polyp còn lại để đề phòng polyp tái phát còn cần phải theo dõi sau cắt định kỳ để có thể xử lý những nguy cơ tái phát polyp hay tiến triển ác tính hóa của polyp. Trên phương diện kích thước polyp, chúng tôi nhận thấy polyp loại nhỏ (<10mm) có tỷ lệ u tuyến cao nhất: 71,4%, tỷ lệ này thấp hơn ở polyp loại 10 - 20mm và loại > 20mm: 14,3%. Như vậy kết quả trong nghiên cứu cho thấy tỷ lệ u tuyến không tăng theo kích thước, vì vậy không thể coi thường những polyp có kích thước nhỏ. Những kết quả và nhận xét trên đây đã chứng tỏ rằng: trong quá trình cắt polyp bằng nhiệt điện qua nội soi thì hình ảnh polyp trên nội soi và kết quả MBH của polyp có vai trò tiên lượng rất quan trọng, nó là cơ sở để quyết định phương thức kiểm tra, theo dõi sau cắt polyp. 4.3.3. Đặc điểm nhóm polyp Non-neoplastic Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 52 MBH đã xác định được 25 polyp thuộc nhóm Non-neoplastic chiếm 78,1% tổng số polyp. Bảng 3.10 cho thấy nhóm Non neoplastic chiếm tỷ lệ: 78,1% trong đó polyp Juvenil gồm 16 bệnh nhân chiếm 50%, kết quả này của chúng tôi tương đương với kết quả của Tống Văn Lược: 64,58% [9], nhưng khác với kết quả của Nguyễn Thuý Oanh [19] và Michael P [39], nhưng nó phù hợp với tỷ lệ lứa tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi: lứa tuổi ≤ 20 chiếm tỷ cao nhất: 46,9%. Ngoài ra trong bảng 3.10 cho thấy polyp tăng sản chiếm 28.1%, bảng 3.12 thấy loại polyp tăng sản có tỷ lệ không cuống (44.5%) hoặc có cuống (55.5%), đa số là polyp đơn độc chiếm 88,9%. Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới đã khẳng định polyp thiếu niên (polyp Juvenil) thường gặp ở đối tượng là trẻ em, đây là những polyp lành tính, ít có nguy cơ ung thư hoá. Polyp tăng sản thường có kích thước nhỏ, có khi chỉ là 1 polyp nhưng gặp ít trường hợp đa polyp, đây là những polyp lành tính, ít có nguy cơ ung thư hoá. 4.3.4. Mô bệnh học theo giới Biểu đồ 3.2 cho thấy trong nhóm Neoplastic: giới nam có tỷ lệ 71,5% , giới nữ chiếm tỷ lệ 28,5%, nhóm Non- neoplastic: giới nam chiếm tỷ lệ 64%, giới nữ chiếm tỷ lệ 36% (p < 0,05). Trong nghiên cứu này của chúng tôi nhận thấy các nhóm MBH giới nam chiếm ưu thế hơn so với giới nữ. Theo nhiều nghiên cứu đều cho thấy polyp có thể gặp ở mọi lứa tuổi và ở cả 2 giới nhưng chưa có tài liệu nào nói về đặc điểm mô bệnh học của polyp trực tràng và giới tính nên chúng tôi không có số liệu để so sánh, nhưng qua nghiên cứu này chúng tôi đưa ra nhận xét: polyp có thể gặp ở tất cả các lứa tuổi và ở cả hai giới nhưng sự chênh lệch về giới luôn có sự khác biệt, mặc dù nguyên nhân hình thành polyp đều không liên quan đến di truyền về giới tính, vì vậy cần có những công trình nghiên cứu trong cộng đồng về đặc điểm giới tính của polyp trực tràng để khẳng định sự khác nhau hay không có sự khác nhau về giới trong polyp trực tràng. 4.3.5 Mô bệnh học theo hình dạng polyp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 53 Biểu đồ 3.4 cho thấy, polyp có cuống có tỷ lệ Non - neoplastic cao nhất chiếm 62,5% trong tổng số polyp, ngược lại polyp không cuống có tỷ lệ Neoplastic cao nhất chiếm 12,6% trong tổng số polyp. Đặc điểm hình dạng polyp rất quan trọng trong quá trình làm thủ thuật và theo dõi bệnh nhân sau cắt bởi những polyp không cuống có kích thước trung bình vẫn có khả năng tiến triển thành ung thư hoá hoặc những polyp có kích thước to có cuống nhưng nguy cơ ung thư hoá lại rất thấp. Vì vậy trong quá trình làm thủ thuật và sau thủ thuật, các nhà nội soi cần phải hết sức chú ý đến những polyp không cuống do có thể không lấy hết được toàn bộ polyp và nguy cơ ung thư hoá của những polyp này là rất cao. 4.3.8. Mô bệnh học theo lứa tuổi bệnh nhân Chúng tôi nhận thấy kết quả MBH của polyp ở các lứa tuổi có sự khác nhau, biểu đồ 3.4 cho thấy tỷ lệ nhóm Non- neoplastic giảm theo lứa tuổi, ở lứa tuổi ≤ 20 tỷ lệ này là 60%, nhưng đến lứa tuổi > 40 tỷ lệ này giảm xuống còn 4%, nhưng ở nhóm Neoplastic tỷ lệ polyp u tuyến chiếm cao nhất ở lứa tuổi 31-40 sau đó đến lứa tuổi > 40. Điều này nói lên tỷ lệ polyp u tuyến tăng cao ở nhóm tuổi trung niên (31- 40 tuổi) và nhóm tuổi người già (> 40 tuổi), điều đó chứng tỏ nguy cơ ung thư hoá của polyp trực tràng tăng dần theo lứa tuổi bệnh nhân, nhận xét này của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của Tống Văn Lược [9], Michael P [39]. 4.4. Kết quả cắt polyp trực tràng bằng thòng lọng nhiệt điện qua nội soi 4.4.1. Kỹ thuật Cắt polyp trực tràng nếu không xác định tốt đường cắt sẽ gây biến chứng thủng thành trực tràng và kỹ thuật cắt không tốt sẽ gây chảy máu. Vì vậy vấn đề đặt ra là phải dựa vào từng loại polyp để xác định đường cắt sao cho dòng điện đủ đốt cháy cuống polyp nhưng không lan xuống được thành trực tràng. Đối với polyp có cuống thì đường cắt phải sát đầu polyp vì đó là vị trí mà trục liên kết mạch máu nhỏ nhất, vì càng lên cao sát đầu polyp thì trục liên kết mạch máu càng nhỏ, phần cuống còn lại sau khi cắt rời đầu polyp phải được Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 54 đốt kỹ sao cho dòng điện đủ đốt cháy toàn bộ phần cuống còn lại của polyp nhưng không lan xuống được thành trực tràng và tránh để tái phát polyp khi còn cuống polyp, nếu cuống quá dài mà cắt sát đầu polyp thì phần cuống còn lại dễ tái phát thành polyp, nhưng nếu cắt sát chân polyp thì nguy cơ thủng thành trực tràng rất cao, mặt khác khi có biến chứng chảy máu thì việc cầm máu rất khó khăn, do đó việc xác định đường cắt thích hợp cho từng loại polyp rất quan trọng. Khi xác định đường cắt, chúng tôi không chú ý nhiều đến kích thước đầu polyp bởi vì diện cắt của thòng lọng nhiệt điện tác dụng chủ yếu trên cuống polyp, vì vậy khi tiến hành cắt polyp chúng tôi tập trung chú ý vào độ dài và đường kính của cuống polyp vì những yếu tố này ảnh hưởng đến kết quả xác định vị trí đường cắt của thòng lọng nhiệt điện trên cuống polyp, chúng tôi dựa theo kỹ thuật của Christopher W [26], Tống Văn Lược [10]: đối với polyp có cuống, xác định vị trí đường cắt sát đầu polyp nhằm để lại tối đa phần cuống có ưu điểm là an toàn hơn, bởi vì do vị trí đường cắt cao sát đầu polyp nên nguy cơ chảy máu, hay đốt xuống niêm mạc trực tràng hoặc cắt vào thành trực tràng sẽ ít hơn, nhưng nó có nhược điểm là phần cuống để lại nhiều nên dễ tái phát polyp, vì vậy nếu cuống polyp dài thì xác định đường cắt sao cho phần cuống để lại khoảng 5mm, trường hợp phần cuống để lại nếu dài hơn 5mm thì phải đốt kỹ sao cho cuống phần còn lại phải ngả sang màu trắng, trường hợp nếu có chảy máu sau cắt polyp thì phải tạo một đường đốt dưới vị trí vừa cắt về phía thành trực tràng sau đó mới cắt tiếp ở dưới diện đốt vừa tạo được. Trong số 22 trường hợp polyp có cuống, chúng tôi đều xác định tốt đường cắt đúng (100%), nhưng vẫn có 3 (9,3%) trường hợp có tai biến chảy máu từ phần cuống polyp còn lại, nguyên nhân chảy máu là do thời gian đầu chúng tôi chưa có kính nghiệm phối hợp giữa thì đốt và thì cắt nên khi thít chặt thòng lọng để đốt cuống polyp, polyp đã bị rời ra trước khi nhấn nút đốt, vì vậy polyp đã bị cắt rời bằng lực cơ học nên đã bị chảy máu, những trường hợp chảy máu này chúng tôi dùng bông tẩm adrenalin 1mg đặt tại vị trí chảy Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 55 máu, đồng thời chúng tôi đã lồng thòng lọng vào vị trí cuống polyp còn lại xiết chặt và tiếp tục đốt nên polyp đã được cầm máu nhanh. Rõ ràng việc xác định vị trí đường cắt trên polyp hợp lý rất quan trọng, nó giúp cho việc khắc phục tai biến dễ dàng. Đối với những polyp có đường kính cuống lớn từ 10- 20mm hoặc > 20mm, nguy cơ chảy máu từ những polyp này sau cắt là rất lớn, do đó chúng tôi tiến hành cắt polyp làm 2 thì: thì 1 chọn đường cắt tương tự như những polyp khác nhưng không cắt ngay mà chỉ tạo một đường đốt cách chân polyp khoảng 5mm, sau 10 ngày chúng tôi tiến hành cắt rời hoàn hẳn, trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp có 1 polyp to, đường kính đầu khoảng 40mm, đường kính cuống khoảng 10mm, chúng tôi đã tiến hành cắt polyp thành 2 thì, sau khi cắt rời tại chân polyp đã không chảy máu. Do vậy việc đánh giá kích thước cuống polyp và dùng phương pháp cắt thích hợp đối với từng kích thước polyp tốt sẽ an toàn hơn. 4.4.2. Đánh giá các tai biến sau cắt polyp Sau cắt polyp các tai biến có thể xảy ra như: bỏng niêm mạc trực tràng, nhiễm trùng, thủng thành trực tràng, trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào có hiện tượng bỏng niêm mạc trực tràng, không có trường hợp nào bị nhiễm trùng sau cắt, và không có trường hợp nào có biến chứng thủng thành trực tràng. Điều này chứng tỏ, trong quá trình làm thủ thuật chúng tôi đã tuân thủ các bước tiến hành cắt polyp một cách chính xác. 4.4.3. Đánh giá kết quả triệt bỏ polyp bằng lâm sàng * Kiểm tra bằng lâm sàng sau cắt polyp 1 tuần Trước khi cắt polyp có 81,3% số bệnh nhân polyp trực tràng có triệu chứng đi ngoài ra máu, bảng 3.18 thấy có 100% số bệnh nhân không còn triệu chứng đi ngoài ra máu. Như trình bày ở mục 4.1 thì triệu chứng đi ngoài ra máu là triệu chứng quan trọng nhất trong bệnh lý polyp trực tràng, sau cắt polyp 100% bệnh nhân không còn triệu chứng đi ngoài ra máu, điều đó chứng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 56 tỏ về phương diện lâm sàng, cắt bỏ polyp bằng thòng lọng nhiệt điện qua nội soi đạt kết quả cao. * Kiểm tra bằng lâm sàng và nội soi sau cắt polyp 6 tháng Bảng 3.19 và bảng 3.20 thấy: sau cắt niêm mạc tại vị trí cắt bằng phẳng chiếm 100%, không có polyp mới tái phát, chứng tỏ việc xác định đường cắt tốt và quá trình xử lý phần cuống còn lại đã mang lại kết quả tốt và việc loại bỏ được tổ chức tiền ung thư khi nó còn đang khu trú đã khẳng định vai trò quan trọng của cắt polyp qua nội soi bằng thòng lọng nhiệt điện có hiệu quả lớn trong việc loại bỏ những polyp lành tính và những polyp ung thư hoá giai đoạn sớm. * Trường hợp polyp ung thư hoá Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 1 trường hợp polyp có cuống, đầu xung huyết, chảy máu, kết quả mô bệnh học sau cắt phát hiện thấy 1 tổ chức ung thư nằm ở phía đầu polyp và chưa lan đến cuống polyp. Bệnh nhân này có tiền sử mổ cắt ung thư đại tràng sigma, sau cắt 1 tuần, 3 tháng, 6 tháng, chúng tôi kiểm tra lại thấy tại nơi cắt bằng phẳng, nhẵn, không sùi loét, không thấy hình ảnh polyp mới xuất hiện, mô bệnh học tại nơi cắt thấy tăng sinh tổ chức xơ, không có tế bào ung thư. Điều này khẳng định phương pháp cắt polyp bằng thòng lọng nhiệt điện qua nội soi đã triệt bỏ được tổ chức ung thư khi nó còn khu trú, tránh được sự xâm lấn của ổ ung thư xuống niêm mạc trực tràng, chúng tôi vẫn tiếp tục theo dõi trường hợp này. Do chỉ gặp 1 trường hợp nên chúng tôi chưa thể nhận xét gì nhiều thêm. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 57 KẾT LUẬN Trong nghiên cứu 32 bệnh nhân có polyp trực tràng được cắt bằng thòng lọng nhiệt điện qua nội soi trực tràng ống cứng, chúng tôi có một số kết luận như sau: 1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và MBH polyp trực tràng Lâm sàng: - Tuổi: chủ yếu gặp nhiều ở trẻ em ≤ 20 tuổi chiếm 46,9%. - Giới: giới nam gặp nhiều hơn giới nữ, tỷ lệ nam / nữ =1,9. - Triệu chứng đi ngoài ra máu là triệu chứng thường gặp nhất chiếm 81,3%. Hình ảnh nội soi: - Số lượng polyp trên một bệnh nhân trung bình là 1,5. - Polyp đơn độc chiếm chiếm 84,4%, đa polyp chiếm 15,6%, không có bệnh polyp. - Polyp có cuống chiếm tỷ lệ cao nhất: 68,8 %. - Đường kính polyp chủ yếu gặp ở nhóm 10 - 20 mm chiếm 65,6%. Hình ảnh mô bệnh học: - Loại Non-neoplastic: polyp thiếu niên: 50%, polyp tăng sản: 28,1%. - Loại Neoplastic: polyp u tuyến: 21,9% trong đó có 3,1% polyp ung thư hoá. 2. Kết quả cắt polyp trực tràng bằng nguồn nhiệt điện qua nội soi Kiểm tra sau 1 tuần và sau 6 tháng, 100% các trường hợp không còn dấu hiệu đi ngoài ra máu, không trường hợp nào tái phát polyp, không thấy còn chân hay cuống tại vị trí cắt. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 58 KIẾN NGHỊ 1. Cần có những nghiên cứu nhằm phát hiện sớm polyp trực tràng trong cộng đồng. 2. Đối với những polyp có nguy cơ ung thư hoá cần phải tiếp tục theo dõi định kỳ để phát hiện kịp thời những tiến triển bất thường của bệnh. 3. Khi cắt những polyp có kích thước cuống lớn, cần phải đề phòng tai biến chảy máu có thể xảy ra, cách phòng tốt nhất là tạo một đường đốt dưới đường cắt trước khi cắt rời polyp. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Mã số BN................. Ngày nội soi…../……./….. Ngày cắt……/……./……. PHIẾU THEO DÕI BỆNH NHÂN CẮT POLYP TRỰC TRÀNG 1.Họ và tên: …………………………………….............................Nam/ Nữ. 2.Nghề nghiệp: ……………………………………..................Tuổi………… 3. Địa chỉ:......................................................Số điện thoại............................... 4.Tiền sử bố/ mẹ trẻ em < 15 tuổi: Triệu chứng đi ngoài ra máu: Có  Không . Polyp trực tràng. Có  Không  5.Tiền sử bản thân: Đại tiện phân máu: Có  Không  6. Triệu chứng lâm sàng: + Đau bụng Có  Không  + Đại tiện ra máu Có  Không  + Polyp lòi ra ngoài hậu môn: Có  Không  7. Thời gian xuất hiện triệu chứng: 12tháng  8. Kết quả nội soi: Polyp có cuống  Polyp bán cuống  Polyp không cuống  Polyp dạng dẹt  Số lượng polyp: 1polyp  2 polyp  3 polyp  Khác  Đường kính polyp: ≤ 10mm  10-20mm  ≥ 20mm  Vị trí polyp: Cách rìa hậu môn >7cm  Cách rìa hậu môn ≤7cm  9. Tai biến sau cắt polyp: Chảy máu ít  Chảy máu nhiều  Không chảy máu  Thủng  Bỏng niêm mạc  Điện giật  10. Kết quả giải phẫu bệnh: Polyp u tuyến  Polyp thiếu niên  Polyp tăng sản  60 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 11. Kiểm tra sau cắt 1 tuần: Đi ngoài ra máu  Đau bụng  Sốt  12. Kiểm tra sau cắt 6 tháng: Lâm sàng: Đi ngoài ra máu  Đau bụng  Nội soi: Niêm mạc bằng phẳng  Nơi cắt bị loét, sùi  Còn chân, cuống polyp tái phát  Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Đinh Đức Anh, Nguyễn Tiến Lãm, Phạm Quốc Dân (1995), “Góp phần nhận định u trực tràng qua cắt đốt bằng dụng cụ cải tiến với ống cứng”, Nội khoa 2-1995, Tổng hội Y Dược học Việt Nam, tr. 13-15. 2. Đinh Đức Anh, Nguyễn Khánh Trạch, Lê Đình Roanh, Nguyễn Văn Oai, Nguyễn Văn Thịnh, Đặng Đình Trọng, Đoàn Hữu Nghị, Phan Văn Hạnh, Ngô Đức Thắng (2000), “Đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học của polyp trực tràng – đại tràng Sigma”, Tạp chí Y học thực hành số 5, Nxb Y học; tr 30-34. 3. Nguyễn Văn Bằng, Đoàn Phước Thi (2004), “Nhận xét ung thư đại trực tràng tại bệnh viện Trung ương Huế 2001- 2002”, Tạp chí Y học Việt Nam số 4, Nxb Y học; tr 117-120. 4. Phạm Tử Dương, Vũ Văn Bàn (1979), Phát hiện và chẩn đoán sớm ung thư đại trực tràng, Y học Việt Nam 1- 1979, tr 35-38. 5. Phạm Phan Địch, Trịnh Bình, Đỗ Kính (1998), Mô học, Nxb Y học, Hà Nội tr. 318-320. 6. Nguyễn Đình Hối (2002), Hậu môn trực tràng học, Nxb Y học, Hà Nội tr 227-235. 7. Lê Huy Hoà (2003), “Nghiên cứu xâm nhiễm của ung thư đại trực tràng”, Y học thực hành số 9/2003, Hội thảo quốc gia về giáo dục sức khỏe, phòng và phát hiện sớm ung thư, tr. 101-108. 8. Đỗ Xuân Hợp (1975), Giải phẫu bụng, Nxb Y học, Hà Nội, tr 206-253. 9. Tống Văn Lược (2002), Nghiên cứu kết quả cắt polyp đại tràng qua nội soi bằng điện nhiệt theo hình ảnh nội soi và mô bệnh học, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Y, Hà Nội. 10. Tống Văn Lược, Phan Đăng, “Xác định vị trí đường cắt của thòng lọng điện trên polyp đại trực tràng từ tháng 5-1995 đến tháng 12- 2000”, Kỷ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên yếu các công trình nghiên cứu khoa học, Hội nghị khoa học tiêu hoá toàn quốc lần VII tr.55-57. 11. La Văn Phương, Bồi Kim Phương (2001), “Nhận xét qua 170 ca nội soi đại tràng tại BVĐK Cần Thơ từ tháng 3-2000 đến tháng 12-2000”, Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học, Hội nghị khoa học tiêu hoá toàn quốc lần thứ VII, Nxb Y học Cần Thơ, tr. 58-61. 12. Nguyễn Ngọc Khánh (2000), Nghiên cứu điều trị cắt polyp lành tính đại trực tràng trẻ em bằng nội soi ống mềm, Luận án bác sỹ Nội trú, Đại học Y khoa, Hà Nội. 13. Phạm Khuê, Bùi Xuân Tám (2001), “Ung thư đại tràng”, “Soi hậu môn trực tràng”, Bài giảng Bệnh học Nội Khoa sau Đại học tập II, Học viện Quân Y, Hà Nội, tr 75-81, tr 113-117. 14. Tạ Long (1992), Ung thư đại tràng, Bài giảng Bệnh học Nội khoa sau đại học tập II, Nxb Y học; tr 4-8. 15. Lê Quang Thuận, Vũ Văn Khiên (2008), “Đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học polyp đại trực tràng”, Tạp chí Y học Việt Nam, số 1 năm 2009: 43-46. 16. Trần Quốc Tiến (2007), Đánh giá kết quả nội soi nhuộm màu Indigo Carmin để làm rõ tổn thương, chỉ điểm sinh thiết trong ung thư và polyp đại trực tràng, Luận án tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, Đại học Y khoa Hà Nội, tr 3-12. 17. Nguyễn Khánh Trạch (1999), “Phương pháp cắt Polyp qua nội soi, nội soi hậu môn trực tràng”, Nội soi tiêu hoá, tr. 103-125. 18. Nguyễn Khánh Trạch, Lê Tuyết Anh, Mai Minh Hụê, Phạm Thị Bình… (1999), Nội soi tiêu hoá, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 103- 107. 19. Nguyễn Thuý Oanh (1997), “Nhận xét 100 trường hợp polyp đại tràng được nội soi bằng ống soi mềm tại Bệnh viện Bình Dân và Phòng khám trường Đại Học Y- Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 5-1994 đến tháng 5-1997”. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 20. Nguyễn Văn Vân (1979), Ung thư đại trực tràng, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 27-36. 21. Đặng Bá Soãi, Trần Văn Huy, Hồ Viết Hiếu (2008), “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, nội soi và kết quả cắt polyp trực tràng, đại tràng sigma ở trẻ em”, Tạp chí Y học Việt Nam, Hội nghị nhi khoa Miền Trung lần thứ VII, tr. 561-571. 22. Nguyễn Văn Rót, Lê Văn Thiệu, Nguyễn Đăng Tuấn (2008) “Polyp đại trực tràng, một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và kết quả điều trị”, Tạp chí Y học Việt Nam, số 2 năm 2009: tr. 102-106. TIẾNG ANH 23. Adrean. M, Christoph R, Rodney S (1996), “Survival of patients with Toucot syndrome and glioblastoma”, The New England Journal of medicine March 14,1996, vol 334, No,11. 24. Ar Chitale, Pathology of colorectal polyps, Bombay Hospital 1970-1999. 25. Celestino A, Castillo T, Contardo C (1994) “Therapeutic Colonoscopy in patients with colonic and rectal polyps”, Rev. Gastroenterol Peru 1994, Sep-Dec;14 (3:181-187) 26. Christopher B William, Ashley B Price (1987), “Colon polyp and carcinoma in Gastroenterologie Endoscopy”, Edit by Michael V sivak, Benjamin H Sullivan, 921-945. 27. Croizet O (1997), “Follow up of patients with Hyperplastic polyps of the large bowel”, Vol.46, no2, pp. 119-123. 28. Crespi M, Caperle M. Stigliano V (1993), “Epidemiology of colorectal cancer:are there insights for prevention” New in Hepato- Gastroenterology- Cortina international- Verona, 71-77. 29. El Mouzan, Mofleh…(2005), Colonoscopy in Children, Vol; 11: 35-39. 30. Hum Pathol (1991), Juvenil polyps, Sep:12(9): 804-13. 31. Kenneth Forde, “Therapeutic Colonoscopy”, World journal of Surgery. 16, 1048 -1053, 1992. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 32. Lancet (2000), Flat and depressed colonic neoplasms: a prospective study of 1000 colonoscopies in the UK, Apr 8; 355(9211): 1211-4. 33. Lau, Leow (1997), “History of Endoscopic and Laparoscopic Surgery”, World journal of surgery, 21, 444- 453. 34. Nakayama, Makoto…, A Solitary Peutz – Jughers type Harmatomatous polyp of the rectum: report of a case and review of the literature, Jpn J Clin Oncol 26: 273-276, 1996. 35. Nuthapong Ukarapol “Juvenil polyp in Thai Children-clinical and colonoscopic Presentation”, World Journal of Surery 2002-2005. 36. Nitin Chaubal, Juvenile polyposis of the colon, J Ultrasound Med 21: 1311-1314. 0278-4297. 37. Mendez L, Munoz-Calero Peregrin A(1994), “Colorectal polyps. Treatment and clinical course”, Rev Esp Enferm Dig, 85(3: 180-184.). 38. Morson BC (1976), Histological Typing of Intestinal Tumors, World Health Organization, Geneva 1976. 39. Michael P, Herber P, Umberto V (1995). “Oxford Text Book of Oncology”, University press, Vol 1: 252-258. 40. Sidney J. Winawer, Ann G. Zauber...(1993), “Prevention of Colorectal Cancer by Colonoscopic Polypectomy”, The New England Jounal of Medicine. 41. Schoen RE, Gerber Ld, Margulies C (1997), “The pathologic measurement of polyp size is preferable to the endoscopic entimate”. Gastrointestinal Endoscopy 46(6): 492-496. 42. Teruhisa Shimizu, Hiroyuki Kusano Vascular Patterns of Villous Tumors of the Colorectum, National Ureshino Hospital 1985-1993. 43. Perter B. Cotton, Christopher B Williams (1991), “Pratical Gastrointestinal Endoscopy”, Blackwell Scientific Publications 1991: 224-142. 44. Poddar, Thapa, Vaiphei..(1998), Colonic polyps: experience of 236 Indian children, Vol.93, Apr 1998. Tr 619-22. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 45. Ronald, Bussiere, Principles of Electrosugery in Gastrenterologic Endoscopy Edit by Michel V. Sivak, Benjamin H. Sullvivan, 128-142. 46. Garcia de Davila, Martin, Intestinal polyp in childhood, 1990; 20(4):205- 210. 47. Gideon Steinbach, M.D, Ph. D, Patrick M. Lynch, M. D..(2000), “The Effect of Celecoxib, a Cyclooxygenase- 2 Inhibitor, in Familial Adenomatous Polyposis”, The New England Journal of medicine. 48. Quak, Prabhakaran, Colonoscopy in Children with bleeding per Recum, 1990; Vol 31: 454-456. 49. Jorgensen, Mogensen, Svendsen Hyperplastic polyposis of the large bowel, 1996 Aug; 31(8): 825-830. 50. Vargas, Stamos, Polyps of the Colon, Sur 82: 14, 1995. 51. Wade HJ: “Polyps of the colon and Rectum in Children”. Dis Colon Rectum. 10, 1967: 161.