Luận văn Nghiên cứu tác dụng hạ acid uric máu của bài thuốc TP4 trên bệnh nhân Gout

đinh công, xuyên mộc thông, đinh niên đằng... - Thành phần hoá học: Trong mộc thông mã đậu linh chiết được tinh thể màu vàng có công thức C12H11O4 . Trong mộc thông Nhật Bản có chứa akebin khi thuỷ phân sẽ được akebigemin, glucoza và rhamnoza; ngoài ra còn có hederagemin, acid oleanolic. - Tính chất, công dụng: Thuốc có vị đắng, tính hơi hàn; quy kinh tâm, phế, tiểu trường, bàng quang. Công dụng hành thuỷ, tả hoả, thông lợi huyết mạch. Chủ trị thấp nhiệt tỳ vị, thông khiếu và huyết mạch, xuống sữa, lợi tiểu, trị thuỷ thũng, eo lưng đau mỏi... - Liều dùng: 8-12g/ngày. Hình 15: Trạch tả * Trạch tả (Alisma plantago-aquatica L.): [2;12;20;34] - TCVN: 3519- 80 - Bộ phận dùng: củ. - Tên khác: mã đề nước. - Thành phần hoá học: có tinh dầu; chất nhựa; chất protid và chất bột. - Tính chất, công dụng: Thuốc có vị ngọt nhạt, tính hàn; quy kinh thận, bàng quang. Công dụng lợi thấp nhiệt, tiết hoả tà, lợi niệu. Chủ trị thuỷ thũng, tả lỵ, lâm lậu, thấp nhiệt ngưng trệ, thông sữa... - Tác dụng dược lý: Có tác dụng lợi tiểu; chống viêm; hạ cholesteron và urê máu. Ngoài ra còn có tác dụng bảo vệ gan. - Liều dùng: 8-16g/ngày. * Tỳ giải (Dioscorea tokoro Makino): [12;27;28;34] - Bộ phận dùng: củ. Hình 16: Tỳ giải - Tên khác: bách chi, xích tiết, phấn tỳ giải, nghạnh phạn đoàn, hoàn tỳ giải, thổ hoàng liên, tất giải... - Thành phần hoá học: có chứa dioscon; gracollon; diosreasapotoxin A. - Tính chất, công dụng: thuốc có vị đắng, tính bình; quy kinh tỳ, thận, bàng quang. Công dụng lợi tiểu, khử phong thấp. Chủ trị chứng tý do phong thấp, đau mỏi lưng gối, tiểu tiện bất lợi, các chứng lâm, mụn nhọt... - Liều dùng: 8-12g/ngày. chương ii Chất liệu, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1. Chất liệu nghiên cứu. Chế phẩm TP4. * Thành phần bài thuốc TP4 gồm: Hoàng bá (Phenlodendron amurense Rupr) 12g Thương truật (Atractylis lancea Thunb) 15g Độc hoạt (Angelica pubescens) 12g Phòng phong (Saposhnikovia divsaricala schischk) 12g Mộc qua (Chaenomeles lagenaria) 12g Tri mẫu (Anemarrhena aspheloides Bunge) 10g Hoạt thạch (Talcum) 15g Cốt khí củ (Radix Polygoni cuspidati) 20g Nữ trinh tử (Ligutstrum lucidum Ait) 12g ý dĩ (Coix lachryma jobi L) 20g Ngưu tất (Achyranthes bidentata Blume) 15g Đương quy (Agenlica sinensis Diels) 15g Xích thược (Paeonia liactiflora Pall) 12g Kê huyết đằng (Sargentodoxa cuneata Oliv) 15g Mộc thông (Hocqaurtia manshuriensis) 12g Trạch tả (Alisma plantago-aquatica L.) 12g Tỳ giải (Dioscorea tokoro Makino) 12g * Cách dùng: Thuốc được sắc bằng bếp của Hàn Quốc tại khoa Dược viện YHCT Quân đội, mỗi ngày một thang sắc lấy 500ml chia làm 2 lần uống sáng và chiều với thời gian điều trị nội trú 30 ngày. Thống nhất đơn thuốc, liều lượng và phương pháp sắc uống trong suốt thời gian điều trị. - Ngoài ra không dùng thêm bất cứ loại thuốc nào khác trong suốt thời gian điều trị. 2.2. Đối tượng nghiên cứu. 2.2.1. Nghiên cứu trên động vật: Gồm 50 chuột nhắt trắng chủng Swiss không phân biệt đực cái do Viện vệ sinh dịch tễ cung cấp; khối lượng mỗi con 19±1g; chuột phải khoẻ mạnh đảm bảo các tiêu chuẩn sinh lý bình thường. Các chuột được nuôi trong điều kiện phòng thí nghiệm ở nhiệt độ 25oC và độ ẩm 70%. 2.2.2. Nghiên cứu trên người: Gồm 31 bệnh nhân được khám, chẩn đoán, chọn theo tiêu chuẩn của Y học hiện đại và Y học cổ truyền và tình nguyện uống thuốc TP4 tại viện Y học cổ truyền Quân đội. 2.2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo y học hiện đại: * Các bệnh nhân được chọn theo tiêu chuẩn chẩn đoán của 2 tác giả Bennett và Wood đề xuất năm 1968[5;6]: + Các tiêu chuẩn lâm sàng: - Trong bệnh sử có những đợt viêm khớp cấp tính, khởi đầu đột ngột, đau dữ dội, phục hồi hoàn toàn sau 1-2 tuần. - Có hạt Tophi. + Các tiêu chuẩn xét nghiệm: - Acid uric máu tăng ở nam > 420 mmol/lít (70mg/l); ở nữ >360mmol/lít (60mg/l). - Tìm thấy tinh thể AU trong dịch khớp hoặc lắng đọng trong tổ chức, phát hiện bằng soi hoặc bằng phương pháp hoá học. Chẩn đoán chắc chắn khi có 2 trong 4 tiêu chuẩn trên. * ở đây chúng tôi chọn những bệnh nhân có 2 tiêu chuẩn là: - Acid uric máu tăng ở nam >420 mmol/lít (70mg/l), ở nữ >360 mmol/lít (60mg/l). - Trong bệnh sử có những đợt viêm khớp cấp tính, khởi đầu đột ngột, đau dữ dội, phục hồi hoàn toàn sau 1-2 tuần. 2.2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo y học cổ truyền: * Phương pháp khám: thông qua tứ chẩn, quy nạp các hội chứng bệnh theo bát cương, tạng phủ. * Chọn những bệnh nhân được chẩn đoán theo Y học cổ truyền là “Chứng tý” thể “Phong thấp nhiệt tý”. - Triệu chứng: một hoặc nhiều khớp có đau, sưng, nóng, đỏ, vận động đau tăng, gặp lạnh thì dễ chịu. Mình nóng, sợ gió, miệng khát, bồn chồn không yên, rêu lưỡi vàng, mạch hoạt sác. [4;24;25;26] 2.3. Phương pháp nghiên cứu. 2.3.1. Xác định độc tính cấp (LD50) của bài thuốc TP4 : Tiến hành tại Khoa Nghiên cứu thực nghiệm, Viện y học cổ truyền Quân đội. * Chuẩn bị thuốc thử nghiệm: Bài thuốc TP4 được sắc 3 lần, mỗi lần sắc lấy 500ml; sau đó trộn 3 dung dịch sắc đó với nhau rồi sắc lấy 500ml ta được chế phẩm TP4. Tiếp tục cô đặc chế phẩm TP4 thành cao lỏng 2/1 (2g dược liệu tương đương 1ml cao). * Chuẩn bị chuột thực nghiệm: - Chuột nhắt trắng được chia làm 5 lô, mỗi lô 10 con và được uống cao lỏng TP4 tỷ lệ 2/1 với các nồng độ khác nhau. - Chuột thử nghiệm được cho ăn bữa cuối cùng trước khi thực nghiệm là 16 giờ và cho lại thức ăn sau khi chuột đã uống thuốc. * Phương pháp thực nghiệm: Dùng bơm tiêm thuỷ tinh 1ml có kim đầu tù đưa thuốc từ từ vào thẳng dạ dày chuột. Cho mỗi chuột uống 0,5ml cao lỏng TP4 tỷ lệ 2/1 với các nồng độ khác nhau: - Lô 1: Mỗi chuột uống 0,5ml cao lỏng TP4 tỷ lệ 2/1 nồng độ 100%, tương đương 1g/1 con chuột. Từ đó xác định liều thử nghiệm là 50g/kg chuột nhắt trắng. - Lô 2: Mỗi chuột uống 0,5ml cao lỏng TP4 tỷ lệ 2/1 nồng độ 80%, tương đương 0,8g/1 con chuột. Từ đó xác định liều thử nghiệm là 40g/kg chuột nhắt trắng. - Lô 3: Mỗi chuột uống 0,5ml cao lỏng TP4 tỷ lệ 2/1 nồng độ 70%, tương đương 0,7g/1 con chuột. Từ đó xác định liều thử nghiệm là 35g/kg chuột nhắt trắng. - Lô 4: Mỗi chuột uống 0,5ml cao lỏng TP4 tỷ lệ 2/1 nồng độ 60%, tương đương 0,6g/1 con chuột. Từ đó xác định liều thử nghiệm là 30g/kg chuột nhắt trắng. - Lô 5: Mỗi chuột uống 0,5ml cao lỏng TP4 tỷ lệ 2/1 nồng độ 40%, tương đương 0,4g/1 con chuột. Từ đó xác định liều thử nghiệm là 20g/kg chuột nhắt trắng. * Theo dõi: - Theo dõi liên tục diễn biến của chuột thử nghiệm trong 48 giờ sau khi chuột uống thuốc về tình trạng sức khoẻ của chuột (tình trạng vận động, xà lông, bỏ ăn, đi ngoài phân lỏng, chết). Sau 48 giờ xác định kết quả. Mổ những con chuột chết để tìm hiểu nguyên nhân và nhận xét đại thể. Ghi số lượng chuột chết sau 24 giờ, 48 giờ và 72 giờ. Sau 72 giờ, mổ chuột ở các lô, nhận xét đại thể. * Chỉ tiêu đánh giá: - Xác định liều chết trung bình (Mean lethal dose) hay liều làm chết 50% số con vật thí nghiệm (nếu có) trong những điều kiện nhất định và được ký hiệu là LD50 (Lethal dose 50%) theo phương pháp Liched- Winconson. - Nhận xét đại thể về tình trạng tổn thương các tạng phủ như: Tim, thận, gan, phổi, dạ dày, ruột của các chuột ở các lô thử nghiệm sau 72 giờ và các chuột chết trong thời gian 48 giờ theo dõi (nếu có). 2.3.2. Phương pháp nghiên cứu trên lâm sàng. Nghiên cứu thử nghiệm trên lâm sàng theo phương pháp tự đối chứng. 2.3.2.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu: + Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu: - Tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. - Các đặc điểm lâm sàng (số lượng khớp đau, vị trí khớp đau, hạt Tophi); X-quang xương khớp; siêu âm thận; các chỉ số sinh học (mạch, nhiệt độ, huyết áp động mạch); các chỉ số hoá sinh máu (số lượng hồng cầu, số lượng bạch cầu, tốc độ lắng máu trong giờ đầu, cholesteron, triglycerid, glucose) + Sự biến đổi của các chỉ tiêu: tình trạng sưng nóng đỏ đau các khớp tổn thương; hàm lượng acid uric máu; mạch; nhiệt độ; huyết áp động mạch; số lượng hồng cầu; số lượng bạch cầu; các chỉ số sinh hoá máu như SGOT, SGPT, urê, Creatinin (Các chỉ tiêu này được xác định vào ngày thứ 2 và thứ 30 trong thời gian điều trị bằng bài thuốc TP4). * Các xét nghiệm được tiến hành tại khoa Sinh hoá viện YHCT Quân đội. Các đối tượng nghiên cứu phải nhịn ăn trước khi lấy máu tĩnh mạch làm xét nghiệm 12 giờ. * Phương pháp xác định tần số mạch, huyết áp động mạch: + Tần số mạch được xác định bằng cách đếm mạch quay ở cổ tay trái trong 1 phút. Đơn vị tính là lần/ phút. + Huyết áp động mạch được đo bằng huyết áp kế thuỷ ngân. Đo ở tư thế nằm yên tĩnh, đối tượng được nghỉ ngơi 15-30 phút trước khi đo. Đơn vi tính là mmHg. * Phương pháp định lượng AU máu: + Phương pháp đo: định lượng AU theo phương pháp enzyme do Triveli mô tả- 1987. + Đơn vị tính: mmol/l. Làm trên máy Reflotron của hãng Boehringer- Mannheim. * Phương pháp xác định các chỉ số huyết học và hoá sinh máu: + Các chỉ số huyết học: Số lượng hồng cầu (đơn vị tính 1012/l); số lượng bạch cầu (đơn vị tính 109/l) được xác định trên máy Hemacel của hãng Hycel. + Các chỉ số sinh hoá máu: - Hàm lượng SGOT, SGPT được xác định theo phương pháp của Reitman- Frankel, đơn vị tính là U/l. Làm trên máy Reflotron của hãng Boehringer- Mannheim. - Hàm lượng urê, creatinin được xác định theo phương pháp của Jaffer, đơn vị tính là mmol/l. Làm trên máy Reflotron của hãng Boehringer- Mannheim. - Hàm lượng Cholesteron, Triglycerid, Glucose được xác định theo phương pháp enzyme, đơn vị tính là mmol/l. Làm trên máy Reflotron của hãng Boehringer- Mannheim. 2.3.2.2. Theo dõi tác dụng không mong muốn khác trong khi điều trị bằng thuốc TP4 . 2.3.2.3. Phương pháp đánh giá kết quả điều trị: Căn cứ vào sự biến đổi của chỉ tiêu hàm lượng AU máu, chúng tôi phân ra các kết quả tốt, khá, trung bình và kém như sau: - Tốt: AU máu giảm >10mg/l (60mmol/l) đồng thời trở về mức bình thường hoặc giảm >20mg/l (120mmol/l) nhưng chưa trở về mức bình thường. - Khá: AU máu giảm Ê 10mg/l (60mmol/l) đồng thời trở về mức bình thường hoặc giảm từ 10-20mg/l (60-120mmol/l) nhưng chưa trở về mức bình thường. - Trung bình: AU máu giảm nhưng < 10mg/l và chưa trở về mức bình thường. - Kém: không giảm được nồng độ AU máu. 2.3.3. Phương pháp thống kê đánh giá kết quả: + Lập bảng thống kê. + Các số liệu thu được trong quá trình thực hiện đề tài được xử lý bằng thuật toán thống kê y học [16]. - Phương pháp kiểm định t cho nghiên cứu từng cặp. - Kiểm định một số trung bình quan sát với một số trung bình lý thuyết. - So sánh 2 tỷ lệ %. chương iii Kết quả nghiên cứu 3.1. Xác định độc tính cấp (LD50) của bài thuốc TP4. Chúng tôi đã tiến hành thử liều độc cấp (LD50) của bài thuốc TP4, kết quả được trình bày trên bảng 1. Bảng 1. Tình trạng chuột nhắt trắng sau 48 giờ uống thuốc ở các mức liều khác nhau. Lô chuột thử Số chuột thực nghiệm Số ml thuốc thử Mức liều (g/kg) Số chuột chết Tình trạng sức khoẻ chuột I 10 0,5 20 0 Khoẻ mạnh II 10 0,5 30 0 Khoẻ mạnh III 10 0,5 35 0 Khoẻ mạnh IV 10 0,5 40 0 Khoẻ mạnh V 10 0,5 50 0 Khoẻ mạnh Qua bảng 1 cho thấy, ở các mức liền từ 20 - 50 g/kg trọng lượng chuột nhắt trắng, các lô chuột đều hoạt động bình thường trong trạng thái khoẻ mạnh. Sau 48 giờ không có chuột nào bị chết kể cả khi uống với liều tối đa là 50 g/kg chuột. Theo dõi sau 72 giờ, các lô không có chuột nào chết. Mổ chuột trong các lô thấy về đại thể tim, gan, thận, phổi tươi nhuận; dạ dày, ruột bình thường, không còn đọng thuốc. 3.2. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu. 3.2.1. Giới và tuổi mắc bệnh. Bảng 2. Đặc điểm giới, tuổi, nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 31). Đặc điểm bệnh nhân Số trường hợp Tỷ lệ (%) Giới Nam 31 100 Nữ 0 0 Tuổi 40 - 49 12 38,71 50 - 59 5 16,13 60 - 70 8 25,81 > 70 6 19,35 Trung bình 57,4 ± 2 Tuổi trẻ nhất 40 Tuổi lớn nhất 76 Trong nhóm nghiên cứu bệnh chỉ gặp ở nam giới, tỷ lệ 100%. Bệnh chỉ gặp ở lứa tuổi 40 trở lên, từ 40 - 60 tuỏi thấy 54,84%; lứa tuổi 60 - 70 là 25,81%; còn > 70 là 19,35%. 3.2.2. Nghề nghiệp. Bảng 3: Đặc điểm nghề nghiệp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Nghề nghiệp Số lượng Tỷ lệ (%) Bộ đội tại chức 14 45,16 Bộ đội hưu trí 16 51,61 Dân 1 3,23 Tổng 31 100 Bảng 3 cho thấy, trong 31 bệnh nhân thì số bệnh nhân bộ đội hưu trí chiếm tỷ lệ cao nhất (31,61%); đứng thứ hai là bộ đội tại chức (45,16%) và chỉ có 3,23% là nhân dân. 3.2.3. Thời gian mắc bệnh. Bảng 4. Thời gian mắc bệnh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 31) Thời gian bị bệnh (Năm) Số trường hợp Tỷ lệ (%) < 1 3 9,7 1 - 5 22 70,9 6 - 10 4 12,9 > 10 2 6,5 Các kết quả bảng 4 cho thấy, thời gian mắc bệnh của nhóm nghiên cứu phần lớn từ 1 - 5 năm (70,9%); chỉ có 12,9% số bệnh nhân mắc bệnh từ 6 - 10 năm; 6,5% bệnh nhân mắc bệnh trên 10 năm và 9,7% số bệnh nhân mắc bệnh lần đầu tiên. Thời gian bị bệnh lâu nhất là 12 năm. 3.2.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu trước khi điều trị (N2). Bảng 5. Số lượng khớp đau (n=31). Số lượng khớp đau Số trường hợp Tỷ lệ (%) Một khớp 7 22,6 Nhiều khớp 24 77,4 Bảng 5 cho thấy, đa số bệnh nhân đau nhiều khớp (77,4%) và đau một khớp chỉ chiếm 22,6%. Bảng 6. Các triệu chứng khác (n=31). Các triệu chứng Số trường hợp (Tỷ lệ %) Tổn thương khớp đốt bàn ngón chân cái Có 16 51,6% Không 15 48,4% Hạt to phi Có 3 9,7% Không 28 90,3% X-quang Xương khớp Có tổn thương xương 1 3,2 Không có tổn thương xương 30 96,8 Siêu âm thận Có sỏi 8 25,8 Không có sỏi 23 74,2 Bảng 6 cho thấy có 51,6% số bệnh nhân có tổn thương khớp đốt bàn ngón chân cái. Đa số các bệnh nhân không có hạt tophi (90,3%). Chỉ có 25,8% số bệnh nhân siêu âm thận có sỏi và 3,2% số bệnh tổn thương xương trên phim X quang. Bảng 7. Các chỉ số mạch, nhiệt, huyết áp trong nhóm nghiên cứu trước khi điều trị (n=31). Chỉ số Giá trị trung bình của bệnh nhân Giá trị trung bình người bình thường P Tần số mạch (lần/phút) 77,9 ± 2,9 80 >0,05 Nhiệt độ (oC) 37,11 ± 0,2 37 >0,05 Huyết áp tâm thu (mmHg) 133,7 ± 12,37 <140 >0,05 Huyết áp tâm trương (mmHg) 77,03 ± 15,72 <90 >0,05 Qua bảng 7 thấy, tần số mạch trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 77,9 ± 2,9 thay đổi chưa có ý nghĩa thống kê. Nếu tính huyết áp trong cả nhóm nghiên cứu thì trị số trung bình của huyết áp tâm thu (huyết áp tối đa) và huyết áp tâm trương (huyết áp tối thiểu) thay đổi chưa có ý nghĩa thống kê. Nếu xét riêng từng bệnh nhân thì có 10 bệnh nhân có huyết áp ³140/90mmHg chiếm 32,26% tổng số bệnh nhân. Bệnh nhân có huyết áp cao nhất là 165/95mmHg, huyết áp thấp nhất là 110/60mmHg. Bảng 8. Một số kết quả xét nghiệm máu theo số trung bình của nhóm nghiên cứu trước điều trị (n=31). Nội dung xét nghiệm Giá trị trung bình người bệnh Giá trị trung bình người bình thường P Số lượng bạch cầu (x109/l) 7,719 ± 1,544 6,300 - 7,700 > 0,05 Tốc độ lắng máu (mm) 8,9 ± 9,45 2 - 5 < 0,05 Glucose (mmol/l) 5,55 ± 0,8 4,4 - 6,1 > 0,05 Cholesterol (mmol/l) 5,12 ± 0,66 3,9 - 5,2 > 0,05 Triglycerid (mmol/l) 2,84 ± 1,2 < 2,3 < 0,05 Kết quả bảng 8 cho thấy: Tốc độ lắng máu tăng lên so với chỉ số của người bình thường, có ý nghĩa thống kê với P<0,05. Triglycerid máu tăng lên so với chỉ số của người bệnh bình thường, có ý nghĩa thống kê với P<0,05. Số lượng bạch cầu trong máu, glucose máu, cholesterol máu đều chưa thay đổi so với người bệnh bình thường, với P>0,05. 3.3. Kết qủa nghiên cứu tác dụng điều trị của bài thuốc TP4. 3.3.1. Tác dụng cải thiện triệu chứng lâm sàng (N30). Bảng 9: Mức độ cải thiện triệu chứng sưng nóng đỏ đau khớp sau 1 tháng điều trị bằng TP4 (n=31) Tình trạng khớp tổn thương sau một tháng điều trị Số trường hợp Tỷ lệ % Hết sưng đau các khớp tổn thương 28 90,3 Giảm sưng đau các khớp tổn thương 3 9,7 Không giảm sưng đau các khớp tổn thương 0 0 Kết quả trên bảng 9 cho thấy, một tháng điều trị bằng bài thuốc TP4 có tới 90,3% số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu hết triệu chứng sưng đau các khớp tổn thương và có 9,7 % số bệnh nhân giảm các triệu chứng tổn thương khớp; không có bệnh nhân nào không giảm hay tăng mức độ tổn thương sưng đau các khớp. 3.3.2. Tác dụng hạ AU máu. Tác dụng làm thay đổi hàm lượng AU máu trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau 1 tháng điều trị bằng bài thuốc TP4 được trình bày ở biểu đồ 1. Biểu đồ 1. Biến đổi hàm lượng AU máu trung bình của các bệnh nhân sau một tháng Gout điều trị bằng TP4 (n=31) Hàm lượng AU máu (mmol/l) Trước điều trị Sau điều trị (N1) (N30) Các số liệu ở biểu đồ 1 cho thấy, sau 1 tháng điều trị bằng TP4 hàm lượng AU máu trung bình của các bệnh nhân Gout giảm từ 552,5 ± 17 (mmol/l) xuống còn 480 ± 17,3 (mmol/l). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P<0,05 . Tỷ lệ bệnh nhân có các mức AU máu khác nhau trước và sau 1 tháng điều trị được thể hiện ở bảng 10 và biểu đồ 2. Bảng 10. Tỷ lệ bệnh nhân có các mức AU máu khác nhau trước và sau 1 tháng điều trị (n=31). Hàm lượng AU máu (mmol/l) Trước điều trị (N1) Sau điều trị (N30) P Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % < 420 (<70mg/l) 0 0 6 19,36 <0.05 420-480 (70-80 mg/l) 8 25,81 11 35,48 >0,05 480-540 (80-90mg/l) 8 25,81 7 22,59 >0,05 540-600 (90-100mg/l) 6 19,35 4 12,90 >0,05 >600 (>100mg/l) 9 29,03 3 9,68 <0,05 Tỷ lệ % 100 Hàm lượng AU máu (mg/l) Trước điều trị (N1) Sau điều trị (N30) Biểu đồ 2. Tỷ lệ bệnh nhân có các mức AU máu khác nhau trước và sau điều trị (n=31). Kết quả trên bảng 10 và biểu đồ 2 cho thấy sau 1 tháng điều trị tỷ lệ bệnh nhân có hàm lượng AU máu >600 mmol/l (>100mg/l) giảm từ 29,03% xuống còn 9,68% (P<0,05). Đồng thời có tới 19,36% bệnh nhân giảm AU máu xuống dưới 420 mmol/l (70mg/l), là giới hạn tăng AU máu ở nam theo tiêu chuẩn Rome 1968 (P<0,05). 3.3.3. Kết quả điều trị. Dựa vào sự cải thiện của chỉ tiêu hàm lượng AU máu chúng tôi phân loại các kết qủa điều trị: Tốt, khá, trung bình và kém được thể hiện trên bảng 11. Bảng 11. Kết quả hạ AU máu bằng TP4 (n=31). Kết qủa điều trị Số lượng Tỷ lệ % Tốt 8 25,81 Khá 11 35,48 Trung bình 8 25,81 Kém 4 12,90 Qua bảng 11 thấy sau 1 tháng điều trị có 61,29% đạt kết quả tốt và khá, chỉ có 25,81% đạt kết qủa trung bình và 12,9% đạt kết quả kém. 3.4. Kết qủa nghiên cứu một số chỉ số sinh học của cơ thể sau 1 tháng điều trị. Kết quả nghiên cứu sự biến đổi của tần số mạch, huyết áp động mạch và 1 số chỉ số huyết học, hoá sinh máu của các bệnh nhân Gout sau 1 tháng điều trị TP4 được trình bày trên bảng 12 và 13. Bảng 12. Biến đổi tần số mạch và huyết áp của các bệnh nhân sau 1 tháng điều trị (n = 31). Chỉ số nghiên cứu Trước điều trị (N1) Sau điều trị (N30) P Tần số mạch (lần/phút) 77,9 ± 2,9 77,78 ± 1,95 >0,05 Huyết áp tối đa (mmHg) 133,71 ± 12,37 133,55 ± 11,01 >0,05 Huyết áp tối thiểu (mmHg) 77,03 ± 15,72 79,35 ± 7,9 >0,05 Kết quả trên bảng 12 cho thấy sau 1 tháng điều trị các chỉ tiêu tần số mạch, huyết áp động mạch không thay đổi và vẫn nằm trong giới hạn sinh lý (P>0,05). Bảng 13. Biến đổi 1 số huyết học và hoá sinh máu của các bệnh nhân sau 1 tháng điều trị (n = 31). Chỉ số nghiên cứu Trước điều trị (N1) Sau điều trị (N30) P Số lượng hồng cầu (x1012/l) 4,21 ± 0,34 4,2 ± 0,35 >0,05 Số lượng bạch cầu (x109/l) 7,719 ± 1,544 7,580 ± 1,358 >0,05 Hàm lượng SGOT huyết thanh (U/l) 24,85 ± 4,69 24,93 ± 4,76 >0,05 Hàm lượng SGPT huyết thanh (U/l) 21,88 ± 4,73 21,55 ± 4,47 >0,05 Hàm lượng Urê huyết thanh (mmol/l) 5,17 ± 0,57 5,25 ± 0,58 >0,05 Hàm lượng Creatinin huyết thanh (mmol/l) 83,34 ± 6,76 83,06 ± 6,71 >0,05 Các số liệu trên bảng 13 cho thấy, sau 1 tháng điều trị số lượng hồng cầu, số lượng bạch cầu cũng như hàm lượng SGOT, SGPT, Ure, Creatinin huyết thanh của các bệnh nhân không biến đổi với P>0,05. 3.5. Những biểu hiện lâm sàng không mong muốn trong 1 tháng điều trị bằng TP4. Qua theo dõi trên lâm sàng không thấy thuốc gây ra các tác dụng phụ không mong muốn trên hệ tiêu hoá (buồn nôn và nôn, đau bụng, rối loạn tiêu hoá); trên hệ thần kinh trung ương (chóng mặt, nhức đầu, mất ngủ...). Không thấy bệnh nhân nào có biểu hiện dị ứng cũng như phàn nàn về các tác dụng không mong muốn của thuốc. chương iv Bàn luận 4.1. về đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 4.1.1. Tuổi và giới. Đa số các công trình nghiên cứu về bệnh Gout và hội chứng tăng acid uric máu đều nhận thấy bệnh chủ yếu gặp ở nam giới tuổi trên 30. Qua nghiên cứu (bảng 2), chúng tôi thấy bệnh chỉ gặp ở nam giới (100%), có thể do nghiên cứu của chúng tôi ở bệnh viện quân đội nhưng điều đó cũng phản ánh tình trạng bệnh gặp nhiều ở nam giới- và phù hợp với các nghiên cứu của nhiều tác giả. Theo Daniel-J.M; William-J.K (1993), trên 90% bệnh nhân Gout là nam giới [39]. Nghiên cứu của Darmawan-J, Valkenburg-H.A (1992) trên 4683 người thấy tỷ lệ mắc bệnh Gout của nam giới so với nữ giới là 34/1 và tỷ lệ tăng acid uric máu của nam giới so với nữ giới là 2/1[38]. Theo Vũ Thị Loan thì bệnh gặp ở nam giới là 98,2% còn theo nghiên cứu của Đặng Ngọc Trúc và cộng sự thì bệnh gặp ở nam giới là 94%[10]. Nhiều tác giả cho rằng gen ảnh hưởng đến nồng độ acid uric máu đa số là gen trội và nằm ở nhiễm sắc thể X cho nên bệnh hay gặp ở nam giới; ngoài ra nam giới còn là phái có liên quan đến nhiều hơn tới một số thói quen và bệnh lý khác như: uống rượu bia, hút thuốc lá, béo phì, tăng huyết áp cho nên bệnh cũng hay gặp ở phái này hơn [55]. Còn ở nữ, trong độ tuổi 30-40 thì acid uric máu ổn định ở mức thấp hơn so với nam giới, nhưng đến sau thời kỳ mãn kinh thì tăng cao tương đương với nam giới; theo Lin-K.C tỷ lệ tăng acid uric đã tăng gấp đôi ở nhóm tuổi 50-59 so với nhóm 40-49; có lẽ sự khác biệt này là do ảnh hưởng của các hormon estrogen và androgen đối với độ thanh thải của thận [47;55]. Về độ tuổi, qua bảng 2 chúng tôi thấy bệnh thường xuất hiện ở lứa tuổi 40-69 (80,65%); tuổi trung bình là 57,4 ± 2. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Vũ Thị Loan và Lê Thanh Vân [10;32]. Theo Kelley-W.N, bệnh gặp chủ yếu ở lứa tuổi 40-60, tuổi trung bình của các bệnh nhân khoảng 50, hiếm gặp trước tuổi 30 [50]. Theo nghiên cứu của Quyền Đăng Tuyên thấy lứa tuổi 50-59 có nồng độ acid uric máu cao nhất [30]. Trần Tuấn Nga, Lê Thế Biểu, Vũ Đình Chính -2000 nghiên cứu trên 289 người lớn bình thường tuổi 30-60 cũng thấy nồng độ acid uric máu tăng theo lứa tuổi, ngược lại nồng độ acid uric nước tiểu lại giảm dần theo tuổi [13]. 4.2.1. Nghề nghiệp. Các kết quả trên bảng 3 cho thấy, trong 31 bệnh nhân nghiên cứu thì số bộ đội hưu trí chiếm tỷ lệ cao nhất (51,61%), đứng thứ hai là bộ đội tại chức (45,16%) và chỉ có 3,23% là nhân dân. Theo chúng tôi, đây là đặc thù thu dung của các bệnh viện quân đội chỉ nhận bệnh nhân là quân nhân và người thân. Tuy nhiên số quân nhân là cán bộ nghỉ hưu chiếm tỷ lệ cao cũng phản ánh tình trạng bệnh Gout gặp nhiều ở người cao tuổi. 4.1.3. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. 4.1.3.1. Số lượng, vị trí khớp tổn thương. + Số lượng khớp tổn thương: Các số liệu trên bảng 5 cho thấy, có tới 77,4% số bệnh nhân có đau nhiều khớp và chỉ có 22,6% bệnh nhân đau một khớp, không thấy trường hợp nào có tổn thương khớp háng hoặc khớp cùng chậu và cột sống. Nhận xét này của chúng tôi phù hợp với nhận xét của Vũ Thị Loan số lượng khớp tổn thương trong cơn Gout tái phát [10]. Những trường hợp đau nhiều khớp này làm cho chúng ta dễ chẩn đoán nhầm bệnh Gout với viêm khớp dạng thấp, thoái hoá khớp, thấp khớp cấp. Trong số 31 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi thì có tới 38,7% số bệnh nhân không được chẩn đoán đúng trước khi vào viện (trong đó chủ yếu chẩn đoán nhầm là viêm khớp dạng thấp, còn lại chẩn đoán nhầm là viêm khớp). Theo Vũ Thị Loan và Lê Thanh Vân thì trước khi thăm khám bệnh nên chú ý tới các khớp bị đau trong cơn Gout cấp đầu tiên để giúp cho viẹc chẩn đoán bệnh Gout vì toàn bộ những khớp viêm trong cơn Gout đầu tiên đều bị đau tái lại cùng với đau thêm một số khớp khác trong cơn Gout tái phát [10;32]. + Vị trí khớp tổn thương: Qua bảng 6 cho thấy, có 51,6% số bệnh nhân có tổn thương khớp bàn ngón chân cái. Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả Trần Ngọc Ân, Vũ Thị Loan [1;10]. Theo Phạm Tử Dương thì có tới 60-70% số bệnh nhân đau đầu tiên ở khớp bàn ngón chân cái [5]; Scudamore thì thấy có 65% các trường hợp bị đau ở ngón chân cái [5]. Theo Zaichik-A.S; Churilop-L.P -2000 thì urat rất dễ bị lắng cặn ở nhiệt độ thấp dưới 37o C, nếu nhiệt độ là 32o C (nhiệt độ của khớp gối) urat hoà tan giảm đi 1/3, còn nếu nhiệt độ là 29o C (nhiệt độ của khớp cổ chân) thì quá trình hoà tan chỉ còn một nửa. Trong cơ thể thì khớp "lạnh " hơn cả là khớp ngón cái của bàn chân; chính vì vậy mà không phải ngẫu nhiên, bệnh nhân Gout có tới 80% các trường hợp có tổn thương khớp ngón chân cái và thường tái phát khi bị nhiễm lạnh [57]. 4.1.3.2. Hạt Tophi. Bảng 6 cho thấy, hạt Tophi chỉ xuất hiện trong 9,7% số bệnh nhân nghiên cứu, vị trí của các hạt Tophi là vành tai (1/3 trường hợp) và khuỷu tay, cổ tay (2/3 trường hợp). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Lê Thanh Vân vầ Vũ Thị Loan [10;32]. Tạ Diệu Yên và Soliep thấy có tới 20% số bệnh nhân Gout có hạt Tophi. Nghiên cứu bằng phương pháp chụp đồng vị phóng xạ các tác giả thấy tỷ lệ có ổ lắng đọng urat cao hơn gấp 3-4 lần so với quan sát bằng lâm sàng các hạt Tophi ở vành tai hoặc cạnh các khớp. ở Việt Nam chưa có điều kiện để nghiên cứu bằng phương pháp này và nhiều khi các thầy thuốc cũng không để ý phát hiện Tophi do đó tỷ lệ hạt Tophi thấy ít hơn [10]. 4.1.3.3. Tổn thương xương khớp trên X-quang. Chụp X-quang xương khớp chúng tôi chỉ thấy có một trường hợp (chiếm 3,2%) có tổn thương xương trên phim X-quang (bảng 6). Kết quả này phù hợp với nhận xét của Dowd.S.B-1993 [40], ít khi thấy các thay đổi về xương cho đến nhiều năm sau các triệu chứng đầu tiên của bệnh Gout. 4.1.3.4. Sỏi thận. Chúng tôi còn thấy có tới 8/31 trường hợp (25,8%) có sỏi thận khi siêu âm (bảng 6), phù hợp với các kết quả của một số tác giả trong nước [5;10;32]. 4.1.3.5. Tần số mạch, nhiệt độ, huyết áp. + Tần số mạch, nhiệt độ: Qua bảng 7 chúng tôi thấy, tần số mạch của bệnh nhân 77,9 ± 2,9 lần/phút so với tần số mạch sinh lý của người bình thường thay đổi không có ý nghĩa thống kê (p >0,05). Nhiệt độ trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 37,11±0,2 so với nhiệt độ của người bình thương tăng không có ý nghĩa thống kê (p >0,05). + Huyết áp động mạch: Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là 133,7±12,37/77,03±15,72 so với huyết áp sinh lý bình thường thay đổi không có ý nghĩa thống kê (p >0,05) (bảng 7). Kết quả này của chúng tôi phù hợp với nhận xét của Tecumsch, Michigan, Myers [45] và một số tác giả khác [10;32]. Còn nếu xét riêng từng bệnh nhân thì trong nghiên cứu của chúng tôi có 10 bệnh nhân có huyết áp ³140/90mmHg chiếm 32,26% tổng số bệnh nhân; bệnh nhân có huyết áp cao nhất là 165/95mmHg và bệnh nhân có huyết áp thấp nhất là 110/60mmHg. Theo Koh-W.H thì có tới 36% bệnh nhân Gout bị tăng huyết áp [46]. Saggiani-F; Pilati-S 1996 lại thấy có mối liên quan cao (60,1%) giữa tăng huyết áp và tăng acid uric máu [52]. Campion- E.W; Glynn- K.J nhận thấy bệnh có tăng acid uric máu có tỷ lệ tăng huyết áp cao gấp 3 lần so với những người không có tăng acid uric máu [36]. Tuy nhiên nếu trên một bệnh nhân đồng thời có cả tăng huyết áp lẫn tăng acid uric máu thì khó có thể phân biệt được bệnh nào xuất hiện trước bởi vì chính tăng acid uric máu có thể làm tăng tái hấp thu ở ống thận và gây tăng huyết áp [54]. 4.1.3.6. Các kết quả xét nghiệm máu. + Tốc độ lắng máu: Các kết quả trên bảng 8 cho thấy, tốc độ lắng máu trung bình trong giờ đầu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 8,9 ± 9,45 (mm) so với giá trị trung bình của người bình thường tăng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả [6;10;11]. + Số lượng bạch cầu: Số lượng bạch cầu trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 7719±1544/mm3 (bảng 8), như vậy vẫn còn ở trong giới hạn sinh lý bình thường phù hợp với nhận xét của một số tác giả [1;10]. Còn theo Nguyễn Ngọc Lan thì trong cơn Gout cấp, số lượng bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính tăng [11]. + Cholesteron và Triglycerid: Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy Cholesterol máu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu có giá trị trung bình là 5,12 ± 0,66 so với hằng số sinh lý bình thường thay đổi không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Còn Triglycerid máu trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 2,84±1,2 tăng lên so với hằng số sinh lý bình thường có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) (bảng 8). Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi phù hợp với một số nhận xét của các tác giả Quyền Đăng Tuyên, Vũ Thị Loan, Lê Thanh Vân [10;30;32]. Tạ Diệu Yên, Trần Ngọc Ân, Trần Đức Thọ khi nghiên cứu trên 136 bệnh nhân Gout thấy có 36,8% trường hợp có tăng Triglycerid trên 2,2mmol/l. Còn Đoàn Văn Đệ, Lê Thanh Vân, Quách Tuấn Vinh điều tra ở 412 cán bộ quân đội khoẻ mạnh cũng nhận thấy trong số 74 trường hợp có tăng acid uric máu thì có 62,16% tăng Cholesterol và 56,75% tăng Triglycerid máu [33]. Lin- K.C, Lin- H.Y, Chou- P (2000) cũng nhận thấy ở độ tuổi 30-39 thì tăng Lipid máu là yếu tố nguy cơ chính gây tăng acid uric máu ở người Đài Loan [47]. + Glucose: Về đường máu, chúng tôi thấy giá trị trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 5,55±0,8 vẫn ở trong giới hạn hằng số sinh lý bình thường (p>0,05) (bảng 8). Kết quả này phù hợp với nhận xét của Vũ Thị Loan và lê Thanh Vân [10;32]. Còn theo một số nghiên của các tác giả khác thì thấy có mối liên quan giữa tăng Glucose máu với acid uric [30;49;52]. Madianov-I.V; Balabolkin-M.I; Saperov-V.N nhận xét rằng: tăng acid uric máu, tăng huyết áp, béo phì, tăng lipid máu làm tăng quá trình peroxy hoá lipid, cường tiết insulin, rối loạn dung nạp đường huyết và đái tháo đường typ-II [49]. Theo Schroder-H.E 1995 thì có 22,55% bệnh nhân đái tháo đường typ-II có tăng acid uric máu so với 3,8% ở người không có đái tháo đường. Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn dung nạp đường gặp ở 20% các trường hợp tăng acid uric máu và 33% bệnh nhân Gout [52]. tính an toàn của bài thuốc tp4. Thành phần của bài thuốc Tp4 gồm: Hoàng bá, Thương truật, Độc hoạt, Phòng phong, Mộc qua, Tri mẫu, Hoạt thạch, Cốt khí củ, Nữ trinh tử, ý dĩ, Ngưu tất, Đương quy, Xích thược, Kê huyết Đằng, Mộc thông, Trạch tả, Tỳ giải. Nếu xét riêng từng vị thuốc theo kinh nghiệm dân gian thì không có độc, tuy nhiên khi các vị thuốc trên kết hợp với nhau có gây độc không thì chưa xác định được. Khi nghiên cứu độc tính cấp của từng vị thuốc riêng lẻ thì thấy: Cao lỏng Hoàng bá tiêm phúc mạc trên chuột nhắt trắng có LD50 = 2,7g/kg; Độc hoạt dùng đường uống cho chuột nhắt trắng với liều 100g/kg không tìm được LD50 (không có con chuột nào chết); dầu ý dĩ tiêm dưới da chuột nhắt trắng có liều gây chết khoảng 5g/kg; dịch chiết Trạch tả tiêm tĩnh mạch và xoang bụng chuột nhắt trắng có LD50 là 0,98 và 1,27g/kg; còn Đương quy thì hầu như không có độc [34]. Trong thực nghiệm đánh giá về độc tính cấp của bài thuốc TP4 tại khoa Nghiên cứu thực nghiệm Viện YHCT Quân đội, chúng tôi chưa xác định được LD50 của chế phẩm TP4. Chúng tôi đã cố gắng cô đặc thuốc đến mức tối đa trong quá trình sắc nhưng liều cao nhất có thể cho chuột uồng chỉ đạt 50g/kg thể trọng, liều thấp nhất chúng tôi cho chuột uống là 20g/kg thể trọng. Theo dõi liên tục trong 48 giờ, không thấy chuột nào bị chết và vẫn hoạt động bình thường kể cả khi uống với liều tối đa là 50g/kg thể trọng (bảng 1). Sau 72 giờ mổ chuột ở các lô thấy phủ tạng (tim, gan, thận, phổi, dạ dày, ruột) vẫn bình thường; không còn thuốc ở dạ dày và ruột. Điều này chứng tỏ thuốc TP4 có độc tính thấp, do đó sẽ có giới hạn an toàn cao trong điều trị. Để đánh giá tính an toàn của bài thuốc trên lâm sàng, chúng tôi cũng đã theo dõi cảm giác chủ quan và kiểm tra một số chỉ số sinh lý, huyết học, hoá sinh máu của bệnh nhân trước và sau điều trị. Qua theo dõi trên lâm sàng không thấy thuốc gây ra các tác dụng phụ không mong muốn trên hệ tiêu hoá (buồn nôn và nôn, đau bụng, rối loạn tiêu hoá); trên hệ thần kinh trung ương (chóng mặt, nhức đầu, mất ngủ...). Không thấy bệnh nhân nào có biểu hiện dị ứng cũng như phàn nàn về các tác dụng không mong muốn của thuốc. Qua một tháng điều trị bằng thuốc TP4 chúng tôi thấy, các chỉ số sinh học như mạch, nhiệt độ, huyết áp động mạch (bảng 12); các chỉ số huyết học (số lượng hồng cầu, bạch cầu); và các chỉ số hoá sinh máu đánh giá chức năng gan (SGOT, SGPT), thận (urê, creatinin) (trên bảng 13) của bệnh nhân đều thấy không thay đổi (p > 0,05). Như vậy, sau một tháng điều trị bằng bài thuốc TP4 chưa thấy có thay đổi so với trước khi điều trị về chức năng của hệ tim mạch, tiêu hoá, máu, thần kinh trung ương cũng như gan, thận trên các bệnh nhân Gout trong nhóm nghiên cứu. 4.3. về kết quả điều trị của bài thuốc TP4 đối với bệnh nhân gout. 4.3.1. Về thành phần của bài thuốc TP4. Gout là bệnh rối loạn chuyển hoá gây tăng AU trong huyết thanh. Triệu chứng lâm sàng chủ yếu là viêm khớp tái phát nhiều lần, lắng đọng urat dưới da và quanh khớp; bệnh tiến triển gây sỏi thận do AU, bệnh thận do Gout. Trong các y văn của YHCT không có ghi chứng Gout nhưng có chứng "Thống phong" là chỉ chứng thống tý lâu ngày không khỏi, ngoài ra còn gọi là "Lịch tiết phong", "Bạch hổ phong", "Bạch hổ lịch tiết" đều thuộc phạm vi "Chứng tý". Bệnh có đặc điểm là bản hư tiêu thực. Ngoại tà nhân chính khí hư mà xâm nhập, chính khí hư nên không loại trừ được tà khí ra khỏi cơ thể; tà lưu ở cơ, biểu, kinh, lạc, xương, khớp lâu dần mà sinh bệnh. Sau khi bệnh đã phát lại hình thành đàm ứ. Đàm và ứ keo kết với nhau ở xương khớp làm bế tắc kinh lạc [17]. Bệnh tà làm hao tổn khí huyết, tiến thêm một bước là xâm nhập vào can thận mà làm tổn thương cân cốt, từ đó làm cho bệnh dai dẳng khó chữa. Do đó, điều trị bệnh không ngoài khu tà (ngoại tà và nội tà) và phù chính (nếu chính khí hư nhược) nhằm tuyên thông kinh lạc- Thông thì bất thống. Các y văn cổ cũng đã đưa ra rất nhiều vị thuốc, bài thuốc dùng để điều trị "Thống phong", "Chứng tý" tuỳ theo từng thể bệnh. Theo Đỗ Đồng Phỏng [17] thì căn cứ vào đặc điểm bệnh nguyên, bệnh cơ của “Chứng tý” có thể khái quát thành 10 phép tắc điều trị cơ bản là: Phép khu phong trừ thấp; phép ôn kinh thông tý; phép khu thấp quyên tý; phép thanh nhiệt tuyên tý; phép hoạt huyết thông kinh; phép địch đàm thông lạc; phép sưu phong thấu lạc; phép ích khí dưỡng huyết; phép nhu can thư cân; phép bổ thận tráng cốt. Tuy nhiên, còn tuỳ vào bệnh tình cụ thể của từng bệnh nhân mà có thể phối hợp các pháp với nhau để đạt được hiệu quả điều trị mong muốn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, dựa trên biện chứng luận trị của YHCT để đề xuất bài thuốc TP4 dùng điều trị "Chứng tý" thể phong thấp nhiệt tý. Bài thuốc TP4 gồm có 17 vị: - Hoàng bá: Có tác dụng tả tướng hoả, thanh thấp nhiệt, kiện vị, chống viêm. - Thương truật: Có tác dụng kiện tỳ ráo thấp, giải uất, trừ đàm ẩm, trị phong hàn thấp tý, hạ đường huyết. - Độc hoạt: Có tác dụng trừ phong tà, táo hàn thấp, trị đau lưng gối, chân tay nhức mỏi tê thấp. - Phòng phong: Có tác dụng trừ phong thấp, trị phong hàn thấp tý khớp xương đau đau nhức, tứ chi co rút. - Mộc qua: Có tác dụng điều hoà tỳ khí, trừ thấp nhiệt, thư cân, trị thấp tý co rút, xương khớp đau nhức phù nề. - Hoạt thạch: Có tác dụng lợi khiếu, trừ thấp nhiệt, trị thủy thũng cước khí, hoàng đản, thấp chẩn ngoài da. - Tri mẫu: Có tác dụng tả hoả, giải nhiệt, trừ tà khí, trị chân tay sưng phù, đại tiểu tiện không lợi, hạ đường huyết. - Nữ trinh tử: Có tác dụng bổ can thận, lương huyết dưỡng huyết, chống viêm. - Cốt khí củ: Có tác dụng lợi thấp, giải độc, hoạt huyết tán ứ giảm đau, trị viêm khớp, viêm thận, đái đường, cầm máu. - ý dĩ: Có tác dụng kiện tỳ vị, thanh lợi thấp nhiệt, trị cước khí, thấp tý gân mạch co rút. - Ngưu tất: Có tác dụng bổ can thận, mạnh gân cốt, trị xương khớp đau, tứ chi co quắp, liệt tê, trừ đàm, hạ cholesterol máu. - Đương quy: Có tác dụng bổ huyết hoạt huyết, kiện tỳ, giảm đau. - Xích thược: Có tác dụng tả can hoả, lương huyết hoạt huyết hành ứ, giảm đau, bổ thận. - Kê huyết đằng: Có tác dụng bổ khí huyết, hoạt huyết, thông kinh hoạt lạc, giảm đau, trị viêm khớp, lưng gối đau nhức tê bì. - Mộc thông: Có tác dụng tả hoả, hành thuỷ thông lợi huyết mạch, trị thấp nhiệt, lợi niệu tiêu thũng, trị eo lưng đau mỏi. - Trạch tả: Có tác dụng lợi thấp nhiệt, tiết hoả tà, lợi niệu trị thấp nhiệt ngưng tụ, thuỷ thũng, lâm lậu... - Tỳ giải: Có tác dụng lợi niệu trừ thấp, trị chứng tý do phong thấp, đau mỏi lưng gối, các chứng lâm. 4.3.2. Về kết quả điều trị của bài thuốc TP4. + Tác dụng cải thiện triệu chứng lâm sàng: Kết quả trên bảng 9 cho thấy, sau một tháng điều trị bằng bài thuốc TP4 có tới 90,3% số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu hết triệu chứng sưng đau các khớp tổn thương và có 9,7 % số bệnh nhân giảm các triệu chứng tổn thương khớp; không có bệnh nhân nào không giảm hay tăng mức độ tổn thương sưng đau các khớp. + Tác dụng hạ AU máu: Sau một tháng điều trị bằng bài thuốc TP4 hàm lượng AU máu trung bình của các bệnh nhân Gout trong nhóm nghiên cứu giảm từ 552,5mmol/l xuống còn 480 mmol/l. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P<0,05 (biểu đồ 1). Kết quả nghiên cứu còn cho thấy, sau 1 tháng điều trị tỷ lệ bệnh nhân có hàm lượng AU máu >600 mmol/l (>100mg/l) giảm từ 29,03% xuống còn 9,68% (P<0,05). Đồng thời có tới 19,36% bệnh nhân giảm AU máu xuống dưới 420 mmol/l (70mg/l), là giới hạn tăng AU máu ở nam theo tiêu chuẩn Rome 1968 (P<0,05) (bảng 10 và biểu đồ 2). Theo y lý của YHCT, "Chứng tý" thể "Phong thấp nhiệt tý" nguyên nhân gây bệnh là thấp nhiệt tương bác. Thấp nhiệt ở đây có thể là do phong hàn thấp tà lưu lại ở kinh lạc uất mà hóa nhiệt; hoặc do tỳ hư tụ thấp sinh đàm (tỳ hỷ táo ố thấp) và ăn uống bất tiết- thực uất sinh đàm dẫn đến đàm thấp nội kết, lâu ngày hoá nhiệt; hoặc là ở người vốn dương thịnh, nhiệt náu bên trong nên khi bị nhiễm phong hàn thấp tà thì hoá nhiệt cũng gây phong thấp nhiệt tý. Theo Đỗ Đông Phỏng khi điều trị “Nhiệt tý” phải lấy thanh nhiệt tuyên tý làm chủ kèm theo khu phong trừ thấp [17]. Y học hiện đại cũng nhận thấy, bệnh Gout hay gặp ở người cao tuổi, béo phì, uống nhiều rượu bia ăn nhiều thức ăn giàu purin và cơn Gout cấp thường xảy ra vào ban đêm, khi trời lạnh hoặc sau khi uống nhiều rượu, ăn nhiều thức ăn giàu đạm [1;5;57]. Với quan điểm này, chúng tôi đã dựa vào cơ chế sinh bệnh và pháp điều trị cơ bản của thể phong thấp nhiệt tý là "thanh nhiệt trừ thấp, thông kinh hoạt lạc, hoá ứ chỉ thống " mà đề xuất bài thuốc TP4 để điều trị bệnh. Trong bài thuốc, Hoàng bá, Thương truật tương tu vi dụng, hợp lại làm cho nhiệt bị tống ra ngoài, thấp bị loại trừ. Trong Đan khê tâm pháp, bài "Nhị diệu tán" cũng chỉ gồm 2 vị này dùng để thanh nhiệt táo thấp trị bệnh thấp nhiệt hạ chú gân xương làm bàn chân, gối sưng nóng đỏ đau [3]. Các vị thuốc Tri mẫu, Hoạt thạch, Ngưu tất, ý dĩ làm tăng thêm tác dụng thanh nhiệt trừ thấp; Ngưu tất còn có tác dụng dẫn thuốc đi xuống để thanh thấp nhiệt ở chân. Các vị thuốc Độc hoạt, Phòng phong, Mộc qua có tác dụng khu phong trừ hàn thấp, thư cân. Đương quy, Xích thược, Kê huyết đằng, Cốt khí củ có tác dụng hoạt huyết hoá ứ chỉ thống- trị phong tiên trị huyết, huyết hành phong tự diệt. Còn các vị Mộc thông, Trạch tả, Tỳ giải, Hoạt thạch có tác dụng thảm thấp lợi thuỷ, tiết nhiệt. Không những thế Ngưu tất, Nữ trinh tử, Kê huyết đằng, Tri mẫu còn có tác dụng bổ can thận; ý dĩ có tác dụng kiện tỳ nâng cao sức chống đỡ bệnh tật- can chủ cân, thận chủ cốt, tỳ chủ cơ nhục. Sự phối ngũ các vị thuốc trong bài thuốc càng tăng lên tác dụng thanh nhiệt trừ thấp, thông kinh hoạt lạc, hoá ứ chỉ thống. Trong cơn Gout cấp thì biểu hiện viêm khớp có thể mất dần đi trong 1-2 tuần, đôi khi không liên quan đến các thuốc điều trị [1;5;6]. Hơn nữa trong nghiên cứu của chúng tôi do chưa có nhóm chứng để so sánh cho nên tác dụng cải thiện triệu chứng viêm khớp có thể chưa hoàn toàn có ý nghĩa khách quan, tuy nhiên kết quả trên phần nào phản ánh tác dụng thanh nhiệt trừ thấp, hoạt huyết hoá ứ, lợi thuỷ tiêu thũng của các vị thuốc trong bài thuốc TP4. Theo chúng tôi, các vị thuốc thanh nhiệt, hoạt huyết tán ứ có tác dụng chống viêm, cải thiện vi tuần hoàn làm giảm sự kết tủa của AU, giảm nhẹ phản ứng viêm và giảm đau. Các vị thuốc thanh nhiệt lợi thuỷ thẩm thấp như ý dĩ, Tri mẫu, Hoạt thạch, Mộc thông, Trạch tả, Tỳ giải có tác dụng tăng đào thải AU qua đường tiết niệu. Chúng tôi đánh giá kết quả điều trị chung dựa vào chỉ tiêu hạ AU máu thấy, sau 1 tháng điều trị có tới 61,29% đạt kết quả tốt và khá, chỉ có 25,81% đạt kết qủa trung bình và 12,9% đạt kết quả kém (bảng 11). Như vậy, bài thuốc TP4 có tác chống viêm và hạ AU máu trên bệnh nhân Gout. kết luận Qua nghiên cứu trên động vật thực nghiệm và ứng dụng điều trị hạ AU máu cho 31 bệnh nhân Gout do tăng AU máu tiên phát của bài thuốc TP4, bước đầu chúng tôi rút ra những kết luận sau: 1- Không xác định được liều độc LD50 bằng đường uống với liều tối đa cho chuột uống là 50g/kg cân nặng. Trên người, sau 1 tháng điều trị thuốc không gây biến đổi các chỉ số sinh lý, huyết học, hoá sinh máu và chưa phát hiện thấy tác dụng không mong muốn của thuốc. 2- Bài thuốc có tác dụng hạ AU máu ở bệnh nhân Gout. Sau một tháng điều trị bằng bài thuốc TP4 hàm lượng AU máu trung bình của các bệnh nhân Gout trong nhóm nghiên cứu giảm từ 552,5mmol/l xuống còn 480 mmol/l (sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P600 mmol/l (>100mg/l) giảm từ 29,03% xuống còn 9,68% (P<0,05); đồng thời có tới 19,36% bệnh nhân giảm AU máu xuống dưới 420 mmol/l (70mg/l), là giới hạn tăng AU máu ở nam theo tiêu chuẩn Rome 1968 (P<0,05). kiến nghị 1. Nên sử dụng bài thuốc TP4 để điều trị cho các trường hợp viêm khớp do Gout thể thấp nhiệt tý theo YHCT 2. Cần tiếp tục nghiên cứu bài thuốc với số lượng bệnh nhân nhiều hơn, thời gian theo dõi lâu hơn và đi sâu vào cơ chế tác động để khẳng định tác dụng của bài thuốc. Nghiên cứu chuyển từ dạng thuốc sắc sang dạng viên hoàn, tạo điều kiện thuận lợi cho việc sử dụng và bảo quản. tài liệu tham khảo tài liệu tiếng việt 1- Trần Ngọc Ân (1996) Bệnh Gout. Bài giảng bệnh học nội khoa- NXB y học, Hà Nội (311-321) 2- Bộ y tế Dược điển Việt Nam- Tập II. NXB Y học, Hà Nội- 1983. 3- Hoàng Bảo Châu (1998) Phương thuốc cổ truyền. NXB y học, Hà Nội 4- Hoàng Bảo Châu (1997) Chứng tý. Nội khoa học cổ truyền- NXB y học, Hà Nội (574-586) 5- Phạm Tử Dương (1995) Bệnh Gout. Bài giảng tập huấn chuyên nghành Tim- Thận- Khớp- Nội tiết. Cục quân y xuất bản (159-163) 6- Đoàn Văn Đệ (2003) Bệnh Gout. Bệnh học nội khoa tập II- NXB Quân đội nhân dân (39-47) 7- Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (2000) Xét nghiệm sử dụng trong lâm sàng. NXB y học, Hà Nội (44-64; 899) 8- Hà Quang Kiệm, Đoàn Văn Đệ (1997) Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ acid uric máu và độ thanh thải acid uric máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính. Tạp chí y học thực hành, số 2 (15-17) 9- Bành Khừu, Đặng Quốc Khánh (2002) Những học thuyết cơ bản của Y học cổ truyền. NXB Hà Nội (215-227) 10- Vũ Thị Loan (1996) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số biến đổi chức năng thận ở bệnh nhân Gout. Luận văn thạc sỹ y học- Học viện quân y. 11- Nguyễn Ngọc lan (2002) Bệnh Gout. Tài liệu đào tạo cơ- xương- khớp, Bệnh viện Bạch Mai (70-80) 12- Đỗ Tất Lợi (1997) Những cây thuốc và vị thuốc Việt Nam. NXB khoa học kỹ thuật, Hà Nội. 13- Trần Tuấn Nga, Lê Thế Biểu, Vũ Đình Chính (2001) Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ acid uric máu và nước tiểu ở người bình thường và ở bệnh nhân Gout. 6thProceeding. RAA Congress of Rheumatology (15-24) 14- Hoàng Thị Bích Ngọc (1991) Cấu tạo và chuyển hoá acid nucleic. Hoá sinh- NXB y học, Hà Nội (186-190) 15- Võ Phụng, Võ Tam, Lê Thị Dung (1999) Nghiên cứu tăng acid uric máu trên bệnh nhân suy thận mạn tại Bệnh viện Trung ương Huế. Kỷ yếu báo cáo khoa học nội khoa- Hội nội khoa , Tổng hội y dược học Việt Nam, Hà Nội (186-190) 16- Nguyễn Xuân Phách (2000) Thống kê y học. NXB y học, Thành phố Hồ Chí Minh. 17- Đỗ Đồng Phỏng Lược thuật 10 phép điều trị Chứng tý. Hội thảo y học Việt- Trung, Viện YHCT Quân đội, Hà Nội- 2004 (9-15). 18- Đinh Minh Tâm, Đào Tiến Mạnh, Vũ Đình Hùng (2001) Nhận xét đặc điểm lâm sàng bệnh viêm khớp do Gout điều trị tại khoa A1, bệnh viện 175. 6th RAA . Congress of Rheumatology (27-36) 19- Trần Thuý (1996) Chứng tý. Chuyên đề nội khoa y học cổ truyền- NXB y học, Hà Nội (483-489) 20- Lê Hữu Trác Hải thượng y tông tâm lĩnh- Tập 2. NXB y học, Hà Nội (13; 498-573) 21- Tuệ Tĩnh Tuệ Tĩnh toàn tập. Hội y học cổ truyền Thành phố Hồ Chí Minh (171-176) 22- Trường Đại học y Hà Nội Y học cổ truyền. NXB y học, Hà Nội. 23- Trường Đại học y Hà Nội Kim quỹ yếu lược. NXB y học Hà Nội (68-83) 24- Viện trung y Quảng Châu Trung y chẩn đoán học giảng nghĩa. Viện y dược học dân tộc Thành phố Hồ Chí minh xuất bản- 1991. 25- Viện nghiên cứu đông y Trung Quốc Chứng tý. Trung y khái luận- NXB Thanh Hoá. 26- Viện nghiên cứu y học dân tộc Thượng Hải Chứng tý. Chữa bệnh nội khoa bằng y học cổ truyền Trung Quốc NXB Thanh Hoá- 2000 (299-304) 27- Viện Y học cổ truyền Việt Nam Phương pháp bào chế và sử dụng đông dược. NXB y học, Hà Nội- 1993 28- Hoàng Văn Vinh (2001) Cây thuốc vị thuốc đông y. NXB Hà Nội. 29- Trần Quang Việp (1994) Những kinh nghiệm chẩn đoán X quang viêm mạn và thoái hoá khớp do Gout. Tập huấn sau đại học các bệnh khớp của hội thấp khớp học châu á- TBD và hội thấp khớp học Viẹt Nam, Hà Nội (64) 30- Quyền Đăng Tuyên (2001) Nghiên cứu nồng độ acid uric và một số yếu tố liên quan đến hội chứng tăng acid uric máu trong cán bộ quân đội. Luận văn thạc sỹ y học, Học viện quân y. 31- Tạ Diệu Yên, Trần Ngọc Ân, Trần Đức Thọ (2001) Bước đầu tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ gây bệnh ở bệnh nhân Gout tại khoa khớp Bệnh viện Bạch Mai. 6thProceeding. RAA Congress of Rheumatology (7-14) 32- Lê Thanh Vân (1996) So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán phân biệt viêm khớp dạng thấp và Gout. Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II, Học viện quân y. 33- Lê Thanh Vân, Đoàn Văn Đệ, Quách Tuấn Vinh (1999) Tìm hiểu nồng độ acid uric máu ở một số cán bộ quân đội. Tạp chí y học quân sự, Cục quân y số 6 (119-129). 34- Viện dược liệu- Trần Toàn, Nguyễn Tập, Đỗ Huy Bích, Nguyễn Thượng Dong và cộng sự Cây thuốc và động vật làm thuốc ở Việt Nam NXB Khoa học và kỹ thuật, Hà Nội- 2004. tài liệu Tiếng anh 35- Caddedu- G; Fioravanti-P; Antonicelli- R et al (1995) Hyperuricemia and Cardiae rick epidemiology study in the aged. Minerva. Cardioangiol; 43(1-2): 29-34 36- Campion- E.W; Glynn- R.J; Delabry- L.O (1987) Asymptomotic hyperuricemia. Risk and consequenees in the normantive Aging study. Am. J. Med; 82 (3): 421- 426 37- Chang- S . J; Ko- Y.C et al (1997) High prevalence of Gout and related risk factors in Taiwan's Aborigines. Journal of Rheumatology; 24: 1364- 1369 38- Darmawan- J.M; Valkenburg- H.A; Muirden- K.D (1992) The epidemiology of Gout and hyperuricemia in a rural population of Java. J. Rheumatol; 19 (10): 1591- 1595 39- Daniel- J.M; William- J.K (1993) Clinical Gout and the pathogenesis of hyperuricemia. Arthritis and allied conditions. Vol2; 12th ed: 1773- 1825 40- Dowd. S .B The radiographic appeurance of Gout. Orthop- Nurs, 1993, 12(1): 53- 55 41- Fam- A. G; Assaad- D (1997) Intradermal urate tophi. J. Rheumatol; 24(6): 1126- 1131 42- Harris- C. M; Lioyd- D. C; Lewis- J (1995) The prevalence and prophylaxis of Gout in England. Journal of clinical Epidemiology; 48(9): 1153-1158 43- Iannello- S; Cavaliere- G; Frerro- G et al (1998) Topaceous gout in plurimetabolic syndrome. Minerva. Med; 89(11-12): 419- 437 44- Kahl- L.E; Thomson- M. E; Griffith- B. P (1989) Gout in the heart transplant recipien: physiologic puzzle and therapeutic challenge (see comments). Am. J. Med; 87(3): 289- 294 45- Kelly- W. N; Harriss- E.D (1993) Gout. Textbook of Rheumatology, Saunders Company, 76(2):1291- 1325 46- Koh- W.H(1998) Clinical presentation and disease association of gout: a hospital based study of 100 patients in Singapore. Ann. Acad. Med. Singapore; 27: 7-10 47- Lin- K.C; Lin- H.Y; Chou- P (2000) Community based epidemiological stady on hyperuricemia and gout in Kin- Hu, Kinmen. J. Rheumatol; 27(4): 1045- 1050 48- Maclachlan- M.J; Rodnal- G.P (1997) Effects of food, fast and alcohol on serum acid uric and acute attacks of gout. American Jounal of medicine: (42): 38- 57 49- Madianov- I.V; Balabolkin- M.I; Saperov- V.N et al (1997) Hyperuricemia as a risk factor for non in fections diseases in the habitants of chuvashia. Ter- Arkh; 69(6): 49- 51 50- Mejias- E; Navas- J; Lluberes- R et al (1989) Hyperuricemia, gout and autosomal dominant polycystic kidney diseases. Am. J. Med. Sci; 297(3): 145- 148 51- Rathmann- W; Funkhouser- E; Dyer- A.R et al (1998) Relations of hyperuricemia with the various components of the insulin resistance sydrome in young black and white adults: the cardia study. Coronary Artery risk. Development in young adcults. Ann- Epidemial; 8(4): 250- 261 52- Saggiani- F; Pilati- S; Targher- G et al (1996) Serum uric acid and related factors in 500 hospitalised subjects. Metabolism; 45(12): 1557- 1561 53- Scott- J.T (1997) Obesity and hyperuricemia. Clin. Rheum. Dis; 3: 25- 35 54- Tang- D; Xia- B (1998) Influence of dietary habits and body weight on blood uric acid in the elderly. Human Yi Ke Da Xue Bao; 23(5): 447- 449 55- Terkeltaub- R (1990) Gout: epidemiology, pathology and pathogenesis. Primer on Rheumatic diseases: 109- 212 56- Yu- T.F; Oreskes- I (1989) Lipid studies in primary gout. Mt- Sinai- Jour- Med; 56(1): 11-16 57- Zaichik- A.S; Churilop- L.P (2000) Pathophysiology of nuclein metabolism. Basis of pathochemical. St. Peterburg; Chap (6): 116-131