Luận văn Tỷ lệ bệnh suy giáp trạng bẩm sinh tại một số tỉnh phía Bắc từ tháng 6 năm 2009 đến tháng 3 năm 2010

khô tại nhiệt độ phòng 4 tiếng trước khi cho vào phong bì chuyển đến trung tâm xét nghiệm. Theo dõi: phòng xét nghiệm phải làm báo cáo sau mỗi tháng và gửi về địa chỉ nơi lấy mẫu để kịp thời theo dõi người bệnh.Bên cạnh đó, nhân viên y labo xét nghiệm sẽ liên lạc trực tiếp qua điện thoại với những trẻ dương tính với xét nghiệm sàng lọc để hướng dẫn bước tiếp theo phải làm để chẩn đoán bệnh cho trẻ. Chẩn đoán suy giáp bẩm sinh dựa trên kết quả xét nghiệm: Đối với những trẻ có xét nghiệm dương tính với xét nghiệm sàng lọc TSH thì phải làm xét nghiệm chẩn đoán bằng định lượng T4 trong mẫu máu tươi của trẻ. Điều trị suy giáp bẩm sinh: phương pháp điều trị cho bệnh này rất đơn giản tuy nhiên đòi hỏi phải điều trị lâu dài. Nếu trẻ được phát hiện sớm mắc bệnh thì chỉ cần 1 lượng hormon bổ sung hàng ngày là trẻ có thể phát triển như bình thường, tránh được mọi di chứng về trí tuệ và tinh thần. Đánh giá: sàng lọc đối với suy giáp bẩm sinh nhằm mục đích xác định tần suất mắc bệnh suy giáp bẩm sinh trong cộng đồng từ đó đưa ra cách thức dự phòng và hệ thống theo dõi chặt chẽ đối với những đối tượng nguy cơ cao. Bên cạnh đó, thực hiện công tác đánh giá và kiểm tra chất lượng đánh giá và kiểm tra chất lượng đối với các cơ sở lấy máu cũng như là phòng xét nghiệm trung tâm đảm bảo sự tin cậy trong mỗi xét nghiệm. 2.2. Chương trình sàng lọc suy giáp bẩm sinh trên thế giới Từ giữa thế kỷ XX người ta đã quan sát thấy có một số bệnh tật đều sinh ra trong một gia đình, trong một địa phương, một chủng tộc nhất định. Đó là những bệnh lý phân tử mang yếu tố di truyền và gia đình. Đó là những bệnh lý phân tử mang yếu tố di truyền và gia đình. Đó là những bệnh lý rối loạn nội môi không gây chết người ngay như các bệnh cấp tính nhiễm khuẩn nhưng gây tác hại to lớn đến quá trình phát triển và trưởng thành của con người. Nếu không kịp thời phát hiện, điều tiết, bổ sung kịp thời những khiếm khuyết mang tính bẩm sinh, sẽ dẫn đứa trẻ đến tàn phế và trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội. Tuy tần suất mắc bệnh này không cao, nhưng số người mang gen bệnh và tiềm ẩn nguy cơ gây bệnh là không ít trong cộng đồng, nó âm thầm lan truyền trong dòng họ, chủng tộc và ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng dân số. Đó là tiền đề để ngành sức khoẻ thế giới đề xuất biện pháp sàng lọc sơ sinh, nhằm phát hiện sớm và can thiệp sớm bệnh lý này [16]. Đến năm 1963, bác sỹ Robert Guthry đã phát triển thành kỹ thuật máu giọt trên giấy để làm thành quy trình sàng lọc sơ sinh ở 29 bang trong Hợp Chủng Quốc Hoa Kỳ cho một số bệnh lý huyết sắc tố, rối loạn nội tiết, chuyển hoá và một số bệnh nhiễm khuẩn. Từ đó họ đề nghị làm một số xét nghiệm đơn giản như test ferric để chẩn đoán bệnh Phenylketon niệu. Đây là nhóm nghiên cứu đầu tiên trên thế giới của văn phòng sức khoẻ bà mẹ trẻ em của Massachusetts đã tham gia vào chương trình y tế cộng đồng về sàng lọc sơ sinh cho trẻ em [16]. Ngay từ khi chương trình bắt đầu, người ta sử dụng giấy thấm máu để chuyển mẫu máu từ những vùng xa đến phòng xét nghiệm. Tuỳ từng điều kiện về kinh tế và các bệnh lý di truyền của từng quốc gia khác nhau mà sàng lọc ưu tiên các bệnh có tần suất mắc cao nhất để làm sàng lọc sơ sinh, trong đó có bệnh lý suy giáp trạng bẩm sinh. Cũng thời điểm này, giữa những năm 60, Australia và Newzealand bắt đầu làm thử nghiệm chương trình sàng lọc sơ sinh, đến đầu 1970 thì phát triển thành chương trình quốc gia với 8 loại bệnh Phenylketon niệu. Tại các nước Châu Âu như Pháp, Đức, Italia, Hà Lan, Thuỵ Sĩ, Thụy Điển, Bỉ cũng được tổ chức thành chương trình quốc gia vào những năm 70. Trong hơn 40 năm qua, chương trình sàng lọc sơ sinh tại các quốc gia trên thế giới đã làm giảm tỷ lệ chết và chậm phát triển tinh thần. Tiềm năng của chương trình mang lại là rất lớn kể cả về lợi ích kịnh tế và lợi ích về chính trị xã hội. Tuy nhiên chương trình cũng đòi hỏi những nổ lực lớn để vượt qua được những trở ngại khi mới bắt đầu triển khai. Ở Châu Á có Singapore được bắt đầu sớm nhất vào năm 1965. Đến năm 1979 Nhật Bản đã tiến hành làm thêm chương trình sàng lọc sơ sinh cho bệnh lý suy giáp trạng bẩm sinh [15]. Hầu hết các nước khác trong khu vực đã triển khai chương trình vào những năm 80. Hồng Kông, Ma Cao làm năm 1984 với 2 loại bệnh là thiểu năng tuyến giáp và thiếu hụt men G6PD. Phát hiện tần suất mắc bệnh suy giáp trạng bẩm sinh là 1/2404 trẻ sơ sinh sống. Trung Quốc bắt đầu năm 1980, phát hiện tần suất mắc của bệnh suy giáp trạng bẩm sinh là 1/3600 trẻ sơ sinh. Hiện nay Bắc Kinh và Thượng Hải đã làm được 95% trẻ sinh ra hàng năm. Nhưng tính trong toàn quốc còn thấp là 5% trẻ em được sàng lọc. Đài Loan cũng đã có chương trình sàng lọc sơ sinh từ năm 1981. Những nước trong khu vực Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương như Philippines bắt đầu từ 1990,Thái Lan từ năm 1996. Phát hiện tỷ lệ suy giáp bẩm sinh là 1/3314 sơ sinh [14]. Hàng chục năm qua, chương trình sang lọc sơ sinh được tổ chức Năng lượng Nguyên tử Liên Hợp Quốc (IAEA) tài trợ dự án RAS 6/032 cho vùng Châu Á –Thái Bình Dương với mục tiêu sử dụng năng lượng nguyên tử và mục đích hoà bình.Chương trình này đã thành lập Ban Chỉ Đạo quốc tế với sự tham gia của các nhà Nhi khoa, Sản khoa, Di truyền học và Khoa học kỹ thuật hạt nhân. IAEA đã đào tạo, giúp đỡ nhiều nước trong khu vực triển khai thành công chương trình sang lọc bệnh suy giáp trạng bẩm sinh. Giờ đây nhiều nước có tỷ lệ sang lọc rất cao (99-100%) và đã sang lọc được khá nhiều bệnh, trong đó có các bệnh rối loạn chuyển hoá là những bệnh hiếm, đòi hỏi chi phí sang lọc rất cao [14]. 2.3. Chương trình sàng lọc suy giáp bẩm sinh tại Việt Nam Việt Nam đã bắt đầu tham gia chương trình sang lọc sơ sinh từ năm 1999 với dự án khu vực có tên gọi là RAS/6/032 do Nguyên tử năng quốc tế tài trợ. Chương trình bắt đầu khởi động tại Viện Nhi Trung ương do GS.TS Nguyễn Thị Thu Nhạn nguyên Viện trưởng Viện Nhi trung ương khởi xướng [13]. Từ năm 2000 đến năm 2005 dự án RAS làm điểm tại Hà Nội, hiện nay đến giai đoạn mở rộng, phát triển ở các tỉnh phía Nam và miền Trung tập trung vào 2 bệnh là suy giáp bẩm sinh và thiếu men G6PD. Cho đến nay nhờ chương trình sang lọc suy giáp bấm sinh, các tỉnh trong dự án đã phát hiện ra rất nhiều trẻ mắc bệnh, góp phần làm giảm gánh nặng điều trị bệnh cho gia đình và xã hội. Đồng thời qua thời gian thực hiện chương trình sang lọc sơ sinh, tỷ lệ mắc bệnh của thiểu năng giáp bẩm sinh tại Hà Nội được phát hiện là 1/2500 sơ sinh và tần suất mắc suy giáp bẩm sinh tại 12 tỉnh thành miền Bắc là 1/4221. Như vậy qua hơn 5 thập kỷ nghiên cứu và thực hành, chương trình sang lọc suy giáp bẩm sinh đã được toàn cầu hoá khắp năm châu lục chung và tại Việt Nam nói chung (trong đó có Hải Phòng và Thái Nguyên là hai tỉnh nằm trong mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi).Tại bệnh viện Từ Dũ thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2002 đã triển khai chương trình sang lợc sơ sinh cho hang ngàn trẻ sinh ra tại bệnh viện chủ yếu 2 bệnh suy giáp bẩm sinh và thiếu men G6PD [1]. Tại Việt Nam từ năm 2006 cho đến nay đề án nâng cao chất lượng dân số thong qua xây dựng và mở rộng chương trình sang lọc sơ sinh đã được triển khai trong cả nước trong đó Bệnh viện Phụ sản trung ương phụ trách 12 tỉnh phía Bắc cho tới năm 2010 bao gồm: Hà Tây, Hưng Yên, Hải Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Thái Bình, Hà Nam, Nam Định, Thanh Hoá, Hà Tĩnh, Ninh Bình và Thái Nguyên. Miền Nam do bệnh viện Từ Dũ phụ trách bao gồm: Thành phố Hồ Chí Minh, Đồng Nai, Long An, Tiền Giang, Lâm Đồng, Bình Phước, Đồng Tháp, Tây Ninh, Cà Mau, Vĩnh Long và Thừa Thiên Huế, Bà Rịa-Vũng Tàu. Từ năm 2009 Tổng cục Dân số/KHHGD đã hỗ trợ và xây dựng trung tâm sang lọc nữa tại miền Trung là trường Đại học Y Dược Huế và mở rộng them 07 tỉnh ở Khu vực Miền Trung là: Quảng Bình, Quảng Trị, Đà Nẵng, Quãng Ngãi, Bình Định và Gia Lai. Có tần số mắc cao, tỷ lệ mắc trên thế giới 1/4000 sơ sinh, ở Châu Á 1/2500 sơ sinh. Theo một số nghiên cứu gần đây ở nước ta tỷ lệ suy giáp bẩm sin vào khoảng 1/3700 trẻ sơ sinh sống [1]. Một nghiên cứu về SGBS tại 5 tỉnh: Tp HCM, Lâm Đồng, Hà Giang, Đà Nẵng, Huế năm 2004-2005 đã sàng lọc cho 19.200 trường hợp, phát hiện có 4 trẻ bị SGBS, tần suất mắc là 1/4800. 3. Một số yếu tố có liên quan với tình trạng suy giáp trạng bẩm sinh SGTBS nguyên nhân loạn sản và rói loạn tổng hợp hormon tuyến giáp là hai nguyên nhân phổ biến. Nguyên nhân do rối loạn tổng hợp hormon tuyến giáp đã có nhiều công bố cho rằng do di truyền lép nhiễm sắc thể thường. Nhưng loạn sản tuyến giáp chiếm tới 80-95% của SGTBS, nguyên nhân chưa thật rõ ràng, đã có những giả thuyết để giải thích như: nhiễm trùng, miễn dịch, bào thai học, gen di truyền, nhưng mỗi giả thuyết đều có những mặt không thể giải thích được [9,21], người ta cho rằng có một số yếu tố ảnh hưởng như: 3.1. Giới Những nghiên cứu cho thấy trẻ SGTBS có tỷ lệ nam : nữ là 2 : 1 hoặc 1 : 3 [10,32] SGTBS do rối loạn tổng hợp hormon tuyến giáp tủ lệ nam nữ không có sự khác biệt [9,20]. Nhưng SGTBS nguyên nhân loạn sản tuyến giáp thì phổ biến ở trẻ gái. Theo Rochiccioli cứ 3 trẻ gái mắc mới có 1 trẻ trai [29,32]. Nhận xét này được chứng minh qua các kết quả của một số nghiên cứu. Farraux (1981) đã tìm thấy tỉ lệ 74% là trẻ gái và 26% là trẻ trai trong tổng số 279 trường hợp SGT do loạn sản tuyến giáp [19,29]. Goujard báo cáo 322 trường hợp SGT do loạn sản tuyến giáp, thấy 75% là trẻ gái [29]. 3.2. Chủng tộc Cũng theo nghiên cứu 90 trường hợp tại bệnh viện John Hopkins, số trẻ da trắng mắc bệnh cao hơn số trẻ da đen. Trong 90 trường hợp chỉ có hai trường hợp trẻ mắc SGTBS là trẻ da đen [21]. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ người da đen mắc SGTBS là 1 : 32000 thấp hơn người da trắng là 1 : 3500 [9,21]. 3.3. Miễn dịch Một số công trình nghiên cứu cho thấy, có sự truyền kháng thể chống tế bào tuyến giáp từ người mẹ mắc bệnh tuyến giáp (ví dụ viêm tuyến giáp), tuy nhiên sự truyền bị động kháng thể chống tế bào tuyến giáp lại không làm tổn thương tuyến giáp ở động vật [29]. Cũng có giả thuyết miễn dịch cho rằng có liên quan đến sự chuyển qua những tế bào có khả năng miễn dịch từ mẹ sang bào thai. Những tế bào đó có thể gây ra thương tổn tuyến giáp từ một phản ứng thải loại quá mẫn chậm. Ở động vật những thương tổn này đã xảy ra sau khi truyền thụ động tế bào lymphocyte từ động vật mắc bệnh viêm tuyến giáp [21,29]. Matsuura, N, Yamda năm 1980 đã nghiên cứu 2 trẻ trong một gia đình bị SGT thoáng qua được sinh ra từ một bà mẹ bị SGT do viêm tuyến giáp Hashimoto. Kháng thể kháng receptor của TSH đã được chứng minh có trong huyết thanh của mẹ và hai trẻ. Kháng thể antimicrosome và antithyroglobuline ngưng kết hồng cầu dương tính ở bà mẹ và hai đứa trẻ nhưng đã âm tính ở hai trẻ sau 6 đến 8 tháng. Sự phát triển vận động, thể lực, tinh thần của trẻ bình thường vào lúc 2 đến 4 tuổi [21]. Các nhà nghiên cứu gợi ý một liên quan của loạn sản tuyến giáp với HLA-AW các nhóm B18. Tuy nhiên nghiên cứu của Jacobsen trong 33 trường hợp SGT đã chỉ ra không có sự tương quan giữa SGT và các nhóm HLA [29]. Năm 1980 đã có hai báo cáo mâu thuẫn nhau về type HLA ở bệnh nhân SGT. Nghiên cứu ở Nhật cho thấy mối liên quan giữa SGTBS và HLA type AW24, nhưng nghiên cứu ở phía Bắc trung tâm Florida đã so sánh nhóm trẻ bị bệnh và nhóm chứng đã không thấy bằng chứng sự tăng tần suất mắc bệnh ở nhóm HLA - kháng nguyên A, nhưng lại có gợi ý tần suất mắc cao hơn ở bệnh nhân có HLA type B18 [19,21,29]. Theo La Franch (1997) sự phát sinh của loạn sản tuyến giáp còn chưa rõ ràng,một vài trường hợp là kết quả của đột biến những nhân tố sao chép PAX 8 và TTF 2 (đột biến di truyền trội nhiễm sắc thể thường). Những đột biến mất chức năng gen receptor TSH đã được chứng minh nguyên nhân một vài dạng có tính chất gia đình của một số bệnh nhân không có tuyến giáp [18,24]. Gluters (1999) đột biến gen receptor TSH di truyền lặn nhiễm sắc thể thường cũng được báo cáo ở bệnh nhân SGTBS do loạn sản tuyến giáp. Đột biến trội nhiễm sắc thể thường của gen PAX 8 được mô tả trên một số bệnh nhân với các dạng khác nhau của loạn sản tuyến giáp. Đột biến trội nhiễm sắc thể thường của gen PAX 8 được mô tả trên một số bệnh nhân với các dạng khác nhau của loạn sản tuyến giáp có tính chất gia đình trong nghiên cứu của ông [22,28]. 3.4. Người mẹ hoặc những người trong gia đình bị bệnh về tuyến giáp Childs phân tích những yếu tố nguyên nhân gây bệnh ở 90 trẻ SGTBS thấy rằng sự lưu hành những bệnh tuy giáp trong dòng họ là một vấn đề lưu ý. Có tỷ lệ cao bệnh tuyến giáp trong gia đình những trẻ này khi so sánh với nhóm chứng [21,49]. 3.5. Nhiễm trùng Nhiễm trùng kịch phát hoặc mãn tính của tuyến giáp đã gây thiểu sản tuyến giáp thứ phát. Trong đó nguồn gốc sự di trú tuyến giáp là bình thường [29]. Andersen HJ.(1955) đã nghiên cứu hai ca nhiễm toxoplasma ở Đan Mạch thấy bệnh nhân chết không có tuyến giáp và thâm nhiễm toxoplasma nặng nề. Giả thiết toxoplasma có thể không phá huỷ tuyến giáp trực tiếp nhưng là yếu tố thuận lợi góp phần làm tổn thương tuyến giáp [21]. 3.6. Độc tố môi trường Sự nổi lên của bệnh SGT ở Anh và Bắc Mỹ trong suốt giai đoạn phát triển cách mạng công nghiệp đã có những gợi ý liên quan giữa bệnh và môi trường công nghiệp. Độc tố môi nguyên nhân SGT ở trẻ em và người lớn. Cobalt chlorid, para aminosalicylic acid, resorcinol, phenylbutazone, lithium, carbonate, và polibrominated biphenyls đã có liên quan tới sự phát triển của SGTBS. Những chất hoá học đó của môi trường là nhân tố độc với tuyến giáp [21,23,25,26,27,31]. Những người mẹ trong giai đoạn có thai có sử dụng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp, dùng tia X, phóng xạ thì nguy cơ tổn thương tuyến giáp cho trẻ rất cao, và những tổn thương đó là không hồi phục. Đã có vài trường hợp SGT ở những trẻ mà ngươì mẹ khi mang thai mắc cường giáp hoặc ung thư tuyến giáp. Tổng liều uống I131 của người mẹ khoảng 10- 225 µi và uống vào giữa tuần 12 và tháng thứ 5 ủa thời kỳ thai nghén đã gây tổn thương tuyến giáp ở trẻ em và khi trẻ ra đời sẽ bị SGTBS vĩnh viễn [21,49] 4. Tổng quan về địa điểm nghiên cứu Vùng Đông Bắc Bộ: Gồm có 11 tỉnh là Quảng Ninh, Bắc Kạn, Cao Bằng, Lạng Sơn, Bắc Giang, Thái Nguyên, Hà Giang, Tuyên Quang, Phú Thọ, Yên Bái, Lào Cai. Vùng này có diện tích khoảng 63.627km2, trong đó ¾ diện tích là đồi núi. Tính đến năm 2008 tổng dân cư trong vùng là 8.527.700 người, mật độ dân cư thưa thớt với khoảng 140 người/km2. Khu vực Đông Bắc có địa hình phức tạp, việc đi lại và giao lưu kinh tế giữa các địa phương trong vùng đặc biệt là vùng cao, vùng xa gặp nhiều khó khăn. Đây cũng là khu vực tập trung nhiều dân tộc khác nhau: Tày, Nùng, Dao,... có khoảng trên 30 dân tộc trong vùng. Phần lớn dân cư có trình độ dân trí thấp và trong vùng có sự chênh lệch đáng kể giữa trình độ học vấn và chuyên môn kỹ thuật giữa các tỉnh trong vùng. Các tỉnh : Thái Nguyên, Phú Thọ, Bắc Giang, Quảng Ninh có trình độ kinh tế xã hội phát triển không thua kém so với các tỉnh đồng bằng sông Hồng. Các tỉnh còn lại trong vùng kinh tế, xã hội kém phát triển hơn. Vùng đồng bằng sông Hồng: gồm 10 tỉnh/ thành phố là Hải Phòng, Hà Nội, Thái Bình, Hải Dương, Hưng Yên, Bắc Ninh, Nam Định, Ninh Bình, Hà Nam, Vĩnh Phúc. Khu vực ĐBSH có diện tích khoảng 21061,5 km2. Tổng dân số trong vùng tính đến năm 2008 là 19.654.800 người, mật độ dân cư trong vùng thuộc mức cao nhất cả nước khoảng 933 người/km2. ĐBSH có trình độ dân trí cao hơn khu vực đông bắc và tây bắc. Chỉ khoảng 4% người > 15 tuổi chưa được đến trường. Đây là vùng trung tâm giao lưu giữa các khu vực khác trong miền Bắc đồng thời cũng là đầu mối giao thông, giao lưu dịch vụ, thương mại, du lịch của các tỉnh phía Bắc. So với các khu vực khác thì ĐBSH có điều kiện tự nhiên thuận lợi hơn cho phát triển kinh tế. Bắc Trung Bộ: gồm 3 tỉnh là Thanh Hoá, Nghệ An, Hà Tĩnh. Có diện tích khoảng 33.659,3 km2. Tổng số dân là 8.150.800 người, mật độ dân cư khoảng 242 người/km2. Chúng tôi chọn mỗi vùng 01 tỉnh đại diện để tiến hành điều tra nghiên cứu. Chọn 3 tỉnh Thái Nguyên, Hải Phòng, Thanh Hóa vì đây là 3 tỉnh đại diện cho mỗi vùng và có cỡ mẫu nghiên cứu lớn để giảm thiểu sai số trong nghiên cứu. Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang. 1.1. Thời gian nghiên cứu : Từ tháng 6/2009 đến hết tháng 3/2010 1.2. Địa điểm nghiên cứu 3 tỉnh phía Bắc đại diện cho 3 vùng Vùng đồng bằng sông Hồng: thành phố Hải Phòng Vùng Đông Bắc Bộ: tỉnh Thái Nguyên Vùng Bắc Trung Bộ: tỉnh Thanh Hoá 2. Đối tượng nghiên cứu Tất cả các trẻ được làm sàng lọc trong vòng 28 ngày đầu sau sinh. 2.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu Tất cả các trẻ sơ sinh từ 48 giờ tuổi trở lên được lấy mẫu ở 3 tỉnh Thái Nguyên, Thanh Hoá và Hải Phòng và mẫu được chuyển qua bưu điện và làm xét nghiệm sàng lọc tại trung tâm chẩn đoán trước sinh BVPSTƯ. Các trường hợp đặc biệt Nếu trẻ được truyền máu lấy máu trước truyền vì sau khi truyền kết quả thu thập sẽ không chính xác. Nếu trẻ chưa được sàng lọc trước truyền, mẫu máu phải được thu thập 1 tháng sau khi truyền máu để đảm bảo mẫu máu thu thập là chính máu của trẻ. Trong trường hợp hợp tiên lượng trẻ có nguy cơ tử vong nên làm sàng lọc bừng phương pháp lấy máu tĩnh mạch hay lấy máu gót chân khi tim trẻ còn đập. Sàng lọc nên làm cả ở trẻ đẻ non và phải thận trọng trong giải thích kết quả. Trẻ non tháng với kết quả sàng lọc không bình thường cần phải sàng lọc nhắc lại lúc 1 tháng tuổi hoặc trước khi trẻ ra viện hoặc khi trẻ đến khám lại lần đầu. Thẻ lấy mẫu cần phải gắn nhãn chính xác hay đánh dấu hoặc ghi kí hiệu nếu mẫu đề thai chết lưu hoặc chết trong giai đoạn sơ sinh cần được lấy trước khi trẻ chết. 2.2. Tiêu chuẩn loại trừ Mẫu thẻ có thể bị phòng xét nghiệm loại vì 1 số lý do phổ biến như: Bẩn: mẫu ở thẻ trộn lẫn với 1 số chất lạ như dầu, mực hoặc hóa chất khác Mẫu với quầng huyết thanh: xảy ra do bóp quá mạnh gót chân trong quá trình lấy máu. Mẫu không khô: mẫu máu phải để khô tự nhiên trong vòng 4 giờ do đó những mẫu không đảm bảo khô sẽ xuất hiện xỉn và sám màu. Quá bão hòa: xảy ra khi máu thấm quá vòng tròn trên thẻ. Không có mẫu: các thẻ được chuyển tới phòng xét nghiệm mà không chứa mẫu máu nào có thể do bỏ sót hoặc đặt nhầm vào các thẻ làm rồi 3. Cỡ mẫu nghiên cứu pq d2 Đây là nghiên cứu theo mô tả cắt ngang nên công thức tính cỡ mẫu là: n1 = n2 = n3 = Z2(1-α /2) n1, n2, n3 là cỡ mẫu nghiên cứu của 3 tỉnh Thái Nguyên, Thanh Hoá, Hải Phòng. Tuy nhiên do số trẻ làm sàng lọc chỉ khoảng 10% số trẻ sơ sinh ở các tỉnh và mẫu không đạt yêu cầu cũng không làm được xét nghiệm nên cỡ mẫu được lấy là toàn bộ số trẻ được sàng lọc và có mẫu đạt yêu cầu trong thời gian nghiên cứu. 4. Biến số nghiên cứu Mục tiêu Biến số nghiên cứu Các chỉ số Định nghĩa Công cụ thu thập Mô tả tình trạng SGBS Tỷ lệ trẻ bị SGBS Tỷ lệ % trẻ được sàng lọc SGBS Số trẻ được lấy máu gót chân làm xét nghiệm Xét nghiệm theo phương pháp định lượng máu lấy ở gót chân trẻ sơ sinh Tỷ lệ % trẻ bị SGBS Số trẻ xét nghiệm có kết quả: > 20µIU/ml Mối liên quan giữa các yếu tố liên quan và tình trạng SGBS Ảnh hưởng của giới Tỷ lệ % trẻ nam bị SGTBS Số trẻ nam có TSH > 20µUI/L Tỷ lệ % trẻ nữ bị SGTBS Số trẻ nữ có TSH> 20µUI/L Tuổi thai Tỷ lệ % trẻ đủ tháng bị SGTBS Số trẻ đủ tháng bị SGTBS Hồi cứu từ thẻ thu thập mẫu Tỷ lệ % trẻ non tháng bị SGTBS Số trẻ non tháng bị SGTBS Tỷ lệ % trẻ già tháng bị SGTBS Số trẻ già tháng bị SGTBS Dân tộc Tỷ lệ % trẻ người Kinh bị SGTBS Số trẻ Kinh bị SGTBS Tỷ lệ % trẻ Mường bị SGTBS Số trẻ Mường bị SGTBS Kiểu đẻ Tỷ lệ % trẻ đẻ thường Số trẻ đẻ thường bị SGTBS Tỷ lệ % trẻ đẻ mổ Số trẻ mổ đẻ bị SGTBS 5. Phương pháp nghiên cứu 5.1. Phương pháp thu thập mẫu sàng lọc bệnh suy giáp trạng bẩm sinh Thời điểm thu thập mẫu Thời điểm thu thập mẫu thường dựa vào thời điểm bà mẹ khi ra viện. Thời điểm thu thập mẫu thông thường là 24 giờ sau sinh vì ở thời điểm này chuyển hoá của trẻ đã được thiết lập và cân bằng với môi trường mới [16]. Đặc biệt đối với sàng lọc suy giáp bẩm sinh, việc này sẽ làm tăng các trường hợp (+) giả do TSH tăng cao sinh lý trong 24 giờ đầu. Vì vậy thời điểm tốt nhất cho lấy mẫu là từ 3-7 ngày tuổi (tối thiểu sau 48 giờ), không có nguyên tắc cứng nhắc cho thời gian tối đa thu thập mẫu, nhưng mẫu thu thập quá muộn sẽ làm hỏng mục đích của chương trình sàng lọc. Thẻ thu thập mẫu Thẻ thu thập mẫu là loại giấy thấm để thu thập mẫu máu và phần điền các thông tin về hành chính và chuyên môn cơ bản để quản lý và để gọi lại khi mẫu nghi ngờ hoặc không đảm bảo chất lượng chuyên môn [12]. Điền thẻ cho kết quả tốt nhất nên dùng một bút mực bi màu xanh hoặc mực màu đen. Người điền mẫu phải điền đầy đủ các mục. Cách viết dễ đọc và điền các dữ kiện phải chính xác. Thông tin cơ bản bao gồm: họ tên bé và ngày tháng năm sinh, chiều cao, cân nặng, dân tộc, họ tên mẹ, họ tên bố và địa chỉ, điện thoại nếu có. Chú ý phải ghi chính xác thời gian lấy mẫu và vị trí lấy mẫu. Ngoài ra cần ghi rõ tiền sử sản khoa, cách đẻ, trẻ sinh 1 hay sinh đôi, sinh ba, bú mẹ hay bú bình, có truyền máu hay thay máu không, số lượng là bao nhiêu? Cần mô tả tình trạng của trẻ lúc lấy mẫu, có dùng kháng sinh không? Nếu có thì liều lượng bao nhiêu? Khi điền xong các thông tin vào mẫu, người thu thập tránh chạm tay vào các vòng tròn lấy máu hoặc để mẫu tiếp xúc với các chất như cồn, dầu. 5.2. Kỹ thuật lấy máu Phương pháp lấy máu gót chân là phương pháp thuận tiện nhất đối với trẻ sơ sinh trong chương trình sàng lọc sơ sinh. Phương pháp này dễ ứng dụng và nguy cơ biến chứng thấp. Phương pháp được đào tạo và huấn luyện cho tất cả các cán bộ y tế của các cơ sở y tế. Các cán bộ có thể lấy mẫu máu tại gia đình, cộng đồng nếu trẻ đẻ tại nhà hoặc không được làm sàng lọc tại các cơ sở y tế. Bảo quản và vận chuyển mẫu Sau khi lấy mẫu máu, thẻ cần được để khô ngoài không khí ít nhất 4 giờ ở bề mặt phẳng và không thấm nước. Giá đỡ đặc biệt đã có sẵn cho mục đích này. Thẻ mẫu không cần cất trong tủ lạnh, chỉ cần giữ ở ngăn kéo hoặc ngăn tủ, đặt trong túi ni lông, không đuợc tiếp xúc với lò sưởi hoặc tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng mặt trờì. Các thẻ cần tránh để gần với bất kỳ chất nào có mùi như sơn,vecni,các loại bình phun hoặc thuốc xịt côn trùng. Khi cầm các thẻ máu không chạm vào các cột máu hoặc làm bẩn chúng. Thẻ điền xong phải gửi đến phòng xét nghiệm 24 giờ sau khi thu thập. Không lưu giữ mẫu máu đợi nhiều mới gửi vì điều này có thể làm chậm kết quả.Khi gửi các mẫu, các thẻ được gói trong giấy sạch và đặt so le sao cho các cột máu trong các mẫu liền kề không tiếp xúc với nhau. Các mẫu đặt trong phong bì chống ẩm và chuyển đến phòng xét nghiệm. Có thể vận chuyển mẫu bằng nhiều đường khác nhau: Theo đường bưu điện: ngoài phong bì ghi “chương trình sàng lọc” để nhân viên bưu điện hiểu và vận chuyển ưu tiên ngay đến trung tâm xét nghiệm. Vận chuyển trực tiếp bằng tay: hàng ngày có nhân viên của chương trình đi xe máy đến các nhà hộ sinh hoặc khoa sản trong phạm vi nhất định của tỉnh,khu vực (Quận,huyện…) lấy mẫu mang về trung tâm xét nghiệm. Để thích ứng với điều kiện chuyển mẫu trên, trung tâm xét nghiệm phải có người thường trục 24/24 giờ để nhận máu. 5.3. Phương pháp kỹ thuật sử dụng để xét nghiệm bệnh suy giáp trạng bẩm sinh Đo nồng độ TSH bằng kỹ thuật ELISA sandwich [3]. Đây là kỹ thuật đáp ứng được mục tiêu của chương trình sàng lọc, nó mang lại hiệu quả kinh tế cao và đảm bảo được chất lượng xét nghiệm trên quy mô lớn. Vì vậy phương pháp sàng lọc sơ sinh sử dụng kỹ thuật ELISA đã được lựa chọn vì nó đã đáp ứng được mọi yêu cầu cơ bản đề ra. Cơ sở miễn dịch học: Dựa trên phản ứng miễn dịch: phản ứng giữa kháng nguyên và kháng thể đặc hiệu tương ứng.Trong các phuơng pháp miễn dịch đánh dấu,các chất định lượng (hocmon,thuốc…) được coi là các kháng nguyên, kháng thể là các chế phẩm được điều chế từ huyết thanh của động vật thí nghiệm hoặc bằng kỹ thuật của công nghệ sinh học hiện đại. Các chất ghi dấu: trong các phương pháp miễn dịch đánh dấu, thành phần được ghi dấu có thể là kháng nguyên hoặc kháng thể. Sau khi được ghi dấu các thành phần này không thay đổi về cấu trúc phân tử và hoạt tính sinh học (tính kháng nguyên,tính kháng thể). Chất ghi dấu có thể trực tiếp gây ra tín hiệu đo như trong phương pháp miễn dịch enzym ELISA [6]. Kỹ thuật ELISA trong sàng lọc suy giáp bẩm sinh Nguyên lý: test định lượng TSH Bio-Rad dựa trên nguyên tắc enzym-immunoassay sandwich EIA. Mẫu xét nghiệm được ủ dung dịch chứa kháng thể đơn dòng kháng TSH được đánh dấu bằng peroxidase trong khay vi thể được tráng kháng thể đơn dòng kháng TSH khác trên bề mặt. Sau khi ủ khay được rửa sạch các kháng thể kháng TSH được đánh dấu còn thừa. TSH trong mẫu được xác định bằng sản phẩm màu của phản ứng giữa chất cộng hợp với chất sinh màu. Nồng độ TSH trong mẫu tương ứng với màu được đo tại bước sóng 450nm. Đơn vị tính của TSH là µIU/ml máu toàn phần.. Yêu cầu về kiểm chuẩn Để đảm bảo chuẩn thực hành tốt phòng xét nghiệm các mẫu chuẩn mẫu TSH có nồng độ bình thường, bất thường luôn được thực hiện song song với mẫu bệnh phẩm. Mỗi phòng xét nghiệm nên tự thiết lập một khoảng chấp nhận riêng của mình. Hướng dẫn tính kết quả Sử dụng 6 chuẩn trong kit để dựng đường cong chuẩn logistic 4-parameter để tính kết quả [2]. Kết quả được xác định theo khoảng Bình thường : 0-20µIU/ml Bất thường : > 20µIU/ml Giá trị này chỉ là hướng dẫn cho mỗi phòng xét nghiệm nên xây dựng giá trị cut off riêng cho mình. 6. Xử lý số liệu Số liệu được nhập trên excel và xử lý theo chương trình SPSS 15.0. Sử dụng các thuật toán T-Test (Student) và X2 để kiểm định kết quả. 7. Đạo đức nghiên cứu Tất cả các bà mẹ được tư vấn về vai trò và tầm quan trọng về sàng lọc sơ sinh bệnh thiếu G6PD. Kỹ thuật lấy máu gót chân ở trẻ sơ sinh là kỹ thuật đảm bảo an toàn đã được ứng dụng làm SLSS trên các nước. Xét nghiệm được làm miễn phí, kết quả thu được sẽ được thông báo cho bà mẹ. Nếu xét nghiệm dương tính bà mẹ sẽ được tư vấn đưa trẻ đến làm xét nghiệm lại lần nữa để chẩn đoán xác định. Nếu trẻ mắc bệnh sẽ được cán bộ tư vấn phòng ngừa và điều trị tiếp. Thông tin được sử dụng vào mục đích nghiên cứu, không nhằm mục đích kinh doanh hay mục đích khác. Chương 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Số trẻ được sàng lọc ở 3 tỉnh - Bảng 1: Số trẻ được sàng lọc ở 3 tỉnh Tỉnh Từ tháng 6/2009 đến tháng 3/2010 Tổng số Mẫu đạt Mẫu hỏng Trẻ SGBS Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ% Hải Phòng 7288 7284 99.9 4 0.1 5 0.069 Thanh Hóa Thái Nguyên 1517 4416 1398 4273 92.2 96.8 119 143 7.8 3.2 2 2 0.143 0.047 Tổng 13221 12955 98.0 266 2.0 9 0.07 -Hình 1: Mối tương quan giữa mẫu đạt so với tổng số mẫu Hình 2: Tỷ lệ SGTBS của 3 tỉnh – - Bảng 2: So sánh tỷ lệ mẫu đạt và mẫu hỏng ở 3 tỉnh Tỉnh Mẫu đạt Mẫu hỏng X2 p Thái Nguyên 4273 143 437.02 P<0.001 Hải Phòng 7284 4 Thanh Hóa 1398 119 Hình 3: Tỷ lệ mẫu đạt ở mỗi tỉnh Nhận xét: Tỷ lệ mẫu đạt ở 3 tỉnh có sự khác biệt nhau và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 99.9%. Nồng độ TSH= 47.1291±16.76892 (µUI/ml), min= 25.31(µUI/ml), max=61.64 (µUI/ml) Nhận xét: 3.2. Mô tả một số yếu tố liên quan với tình trạng thiếu SGTBS 3.2.1 Đặc trưng cá nhân 3.2.1.1. Tỷ lệ % đặc trưng cá nhân -Bảng 4: Tỷ lệ % đặc trưng cá nhân của trẻ thiếu SGTBS được sàng lọc Đặc trưng cá nhân SGTBS Tần số Tỷ lệ % Địa dư Hải Phòng 5 55.6 Thái Nguyên 2 22.2 Thanh Hóa 2 22.2 Giới Nam 8 88.9 Nữ 1 11.1 Chiều cao Trẻ sinh cao≥ 40 cm 6 66.7 Trẻ sinh cao < 40cm 3 33.3 Cân nặng Trẻ sinh nặng ≥4000gr 0 0 Trẻ sinh nặng < 2500gr 1 11.1 2500g≤cân nặng<4000g 8 88.9 Hình 4: Tỷ lệ % 3 tỉnh trong số trẻ SGTBS Nhận xét: Tỷ lệ % Hải Phòng cao nhất trong số trẻ bị SGTBS với tỷ lệ 55.6% (5 trẻ bị SGTBS), Thanh Hoá và Thái Nguyên có tỷ lệ là như nhau 22.2% ( mỗi tỉnh đều có 2 trẻ bị SGTBS trong số nghiên cứu) Hình 5: Tỷ lệ giới trong SGTBS - Nhận xét: Phân bố giới trong số trẻ SGTBS là khác nhau, tỷ lệ trẻ nam SGTBS là 88.9% cao hơn ở trẻ nữ là 11.1%%. Hình 6: Tỷ lệ % các nhóm cân nặng khi sinh trong số trẻ SGTBS – Nhận xét: Tỷ lệ nhóm trẻ có cân nặng khi sinh bình thường chiếm đa số 88.9%, trẻ nhóm <2500g và ≥ 4000g chiếm tỷ lệ thấp 11.1% và 0% Bảng 5 : Tỷ lệ % dân tộc trong số trẻ sàng lọc tại Thái Nguyên Dân tộc (tỉnh Thái Nguyên) Tổng mẫu đạt SGTBS Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ % Kinh 12565 97.0 9 100 Tày 139 1.06 0 0 Nùng 103 0.8 0 0 Sán Rìu 83 0.64 0 0 Khác 65 0.5 0 0 Hình 7: Tỷ lệ % dân tộc trong mẫu đạt ở tỉnh Thái Nguyên – Nhận xét: Tỷ lệ dân tộc Kinh trong mẫu nghiên cứu chiếm chủ yếu là 97% . Trong nhóm trẻ SGTBS dân tộc Kinh chiếm 100% lớn hơn nhóm các dân tộc còn lại không tìm thấy trẻ bị SGTBS. 3.2.1.2. So sánh đặc trưng cá nhân và tình trạng thiếu G6PD - Bảng 6: Bảng so sánh đặc trưng cá nhân của trẻ được sàng lọc Đặc trưng cá nhân SGTBS Bình thường OR X2 p Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ % Địa dư Thái Nguyên 5 0.069 7279 99.931 p<0.001 Hải Phòng 2 0.143 1396 99.857 Thanh Hóa 2 0.047 4271 99.953 Giới Nam 8 0.115 6931 99.885 6.94 3.21 p>0.05 Nữ 1 0.017 6015 99.983 1 Cân nặng < 2500g 1 0.086 1156 99.914 p>0.05 ≥ 4000g 0 0 294 100.0 p>0.05 2500g≤CN<4000g 8 0.07 11496 99.93 Chiều cao < 45cm 4 0.074 5392 99.926 1.12 0.03 p>0.05 ≥ 45cm 5 0.066 7554 99.934 Dân tộc (tỉnh TN) Kinh 9 0.072 12556 99.928 Sán Rìu 0 0 83 100.0 p<0.05 Tày 0 0 139 100.0 p>0.05 Nùng 0 0 103 100.0 p>0.05 Nhận xét: Tỷ lệ % trẻ SGTBS trong các nhóm chiều cao và cân nặng,giới khi sinh của nhóm trẻ sàng lọc có sự khác biệt nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0.05. Hình 8: So sánh tỷ lệ SGTBS giữa 3 tỉnh – Nhận xét: Tỷ lệ SGTBS có sự khác biệt giữa 3 tỉnh và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 99.9%. Hình 9: So sánh tỷ lệ SGTBS giữa 2 giới- Nhận xét: Tỷ lệ thiếu G6PD ở trẻ nam cao hơn trẻ nữ và sự khác biệt này có ý ngĩa thống kê với p < 0,001. Hình 10: So sánh tỷ lệ SGTBS ở một số dân tộc tại Thái Nguyên – Nhận xét: Tỷ lệ thiếu SGTBS giữa các dân tộc đều có sự khác biệt. Tỷ lệ SGTBS của dân tộc Kinh là cao nhất 3.2.1. Đặc trưng về một số yếu tố khác 3.2.2.1. Tỷ lệ % các đặc trưng khác Bảng 7: Tỷ lệ các đặc trưng trong trẻ thiếu G6PD Đặc trưng SGTBS Tần số Tỷ lệ % Lần sinh Sinh lần 1 hoặc lần 2 4 100.0 Sinh lần 3 trở lên 0 0 Kiểu đẻ Đẻ thường 6 66.7 Mổ đẻ 3 33.3 Phương pháp khác hoặc KXĐ 0 0 Kiểu sinh Trẻ sinh 1 9 100.0 Trẻ sinh đôi 0 0 Tình trạng sinh Bình thường 9 100 Đẻ non 0 0 Truyền máu 0 0 Thay máu 0 0 Kháng sinh Có dùng thuốc 0 0 Không dùng thuốc 9 100 Kiểu bú Bú mẹ 9 100 Bú bình 0 0 Ngày tuổi lấy mẫu <48h 3 33.3 48h ≤ ngày tuổi ≤ 72h 6 66.7 72h< ngày tuổi ≤28 ngày 0 0 ngày tuổi > 28 ngày 0 0 Nhận xét: Tỷ lệ SGTBS ở lần sinh thứ nhất và thứ hai là 100%. Không tìm thấy trẻ bị SGTBS ở lần sinh thứ 3 trở lên. Tỷ lệ SGTBS ở trẻ đẻ thường là 66.7%. Tỷ lệ SGTBS ở trẻ mổ đẻ là 33.3%, các kiểu đẻ khác tỷ lệ phát hiện là 0% Tỷ lệ SGTBS ở trẻ sinh 1 là 100%, chưa phát hiện cặp sinh đôi, sinh ba nào bị SGTBS. Tất cả các trẻ phát hiện bị SGTBS đều là trẻ có tình trạng sinh bình thường. Dựa vào ngày tuổi lấy mẫu, nhóm trẻ 48h ≤ ngày tuổi ≤ 72h có tỷ lệ phát hiện SGTBS là cao nhất 66.7%, nhóm trẻ <48h có tỷ lệ phát hiện SGTBS là 33.3%. Chưa phát hiện trẻ nào trong các nhóm tuổi còn lại bị SGTBS 3.2.2.1. So sánh một số đặc trưng với tình trạng SGTBS Bảng 6: So sánh một số đặc trưng với tỷ lệ SGTBS Yếu tố SGTBS Bình thường OR X2 p Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ % Tỉnh Thái Nguyên 5 0.069 7279 99.931 Hải Phòng 2 0.143 1396 99.857 Thanh Hóa 2 0.047 4271 99.953 Giới Nam 8 0.115 6931 99.885 6.94 3.21 p>0.05 Nữ 1 0.017 6015 99.983 Cân nặng < 2500g 2 0.173 1156 99.827 2.91 p>0.05 ≥ 2500g 7 0.059 11790 96.941 Chiều cao < 45cm 4 0.074 5392 99.926 1.12 0.03 p>0.05 ≥ 45cm 5 0.066 7554 99.934 Dân tộc (tỉnh TN) Kinh 9 0.072 12556 99.928 Sán Rìu 0 0 83 100.0 Tày 0 0 139 100.0 Nùng 0 0 103 100.0 Lần sinh Con thứ 1 hoặc thứ 2 4 0.087 4620 99.913 1.10 p>0.05 Con thứ 3 trở lên 0 0 1271 100.0 Kiểu đẻ Kiểu đẻ Đẻ thường 6 0.085 7042 99.915 Mổ đẻ 3 0.054 5556 99.946 Fóoc-xep 0 0 33 100.0 Đẻ chỉ huy 0 0 258 100.0 K0 xác định 0 0 57 100.0 Kiểu sinh Trẻ sinh 1 9 0.07 12827 99.93 Trẻ sinh đôi cùng trứng 0 0 66 100.0 Trẻ sinh đôi khác trứng 0 0 53 100.0 Tình trạng sinh Bình thường 9 0.071 12609 99.929 p>0.05 Đẻ non 0 0 209 100.0 Thuốc KS Có dùng 9 0.073 12254 99.927 p>0.05 Không dùng 0 0 692 100.0 Kiểu bú Bú mẹ 9 0.071 12685 99.929 p>0.05 Bú bình 0 0 107 100.0 Chương 4BÀN LUẬN 4.1. Tỷ lệ SGTBS 4.1.1. Tỷ lệ mẫu đạt tiêu chuẩn xét nghiệm Theo nghiên cứu thu thập ở tất cả 3 tỉnh Thái Nguyên, Thanh Hóa, Hải Phòng được 13221 mẫu trong đó có 12955 mẫu (chiếm 98%) đạt tiêu chuẩn xét nghiệm. Tuy nhiên tỷ lệ mẫu đạt tiêu chuẩn ở 3 tỉnh có sự khác nhau: tỷ lệ mẫu đạt ở Hải Phòng đạt 99.9% (7284/7288), Thái Nguyên đạt 96,8% (4273/4416), Thanh Hóa đạt 92.2% (1398/1517) và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0.05. Tuy tỷ lệ mẫu đạt khá cao đều trên 90% nhưng sự khác biệt đó cũng cho thấy bước thu thập mẫu bao gồm: lấy máu gót chân, bảo quản và vận chuyển mẫu vẫn chưa được đồng đều ở cả 3 tỉnh. Ở Hải Phòng số mẫu thu thập được là cao nhất 7288 mẫu nhưng số mẫu hỏng chỉ là 4 trong khi đó số mẫu thu thập ở Thanh Hóa là 1517 mẫu nhưng số mẫu hỏng lên đến 119 mẫu. Điều đó cho thấy công tác huấn luyện và đào tạo kỹ thuật cho các cán bộ và nhân viên vẫn cần phải được tiếp tục đào tạo và huấn luyện để tỷ lệ mẫu đạt cao hơn để số lượng trẻ sơ sinh được làm sàng lọc tăng lên và trẻ bị SGTBS được phát hiện kịp thời. 4.1.2.Tỷ lệ SGTBS Theo nghiên cứu của chúng tôi, với số lượng mẫu được sang lọc là 13221 có 12946 mẫu đạt với tỷ lệ SGTBS chung của 3 tỉnh là 0.07% tương đương với tỷ lệ 1:1428. Tỷ lệ SGTBS chung trên thế giới là 1: 4000 và ở châu Á là 1: 3000. Tỷ lệ này tại một số quốc gia Châu Âu như Áo là 1: 5495, Hungary là 1: 5496 Một số nghiên cứu về SGTBS tại 5 tỉnh: TP HCM, Lâm Đồng, Hà Giang, Đà Nẵng, Huế năm 2004-2005 đã sàng lọc cho 19200 trường hợp, phát hiện có 4 trẻ bị SGTBS, tần suất mắc là 1: 4800. Gần đây đề tài nghiên cứu khoa học công nghệ cấp Bộ năm 2006 của Bác sĩ Nguyễn Thị Thu Nhạn đã cho thấy tỷ lệ mắc SGTBS tại Hà Nội là 1: 5070 Tính đến tháng 6 năm 2009, trung tâm chẩn đoán trước sinh đã thu thập được 29551 mẫu máu khô sàng lọc sơ sinh được gửi lên từ 12 tỉnh trong nghiên cứu gồm: Hà Nội, Hà Tây, Hải Phòng, Hải Dương, Hà Nam, Nam Định, Thài Nguyên, Ninh Bình, Hà Tĩnh, Hưng Yên, Thanh Hoá, Quãng Ninh. Tỷ lệ mắc SGTBS chung cho 2 năm là 1: 4221 So sánh giữa các số liệu nghiên cứu ở trên và với số liệu nghiên cứu của chúng tôi có thể thấy rằng tỷ lệ SGTBS chung tại 3 tỉnh Thái Nguyên, Hải Phòng, Thanh Hoá trong thời gian chúng tôi nghiên cứu là cao hơn hẳn so với các nghiên cứu khác. Trong nghiên cứu của chúng tôi khi so sánh về tỷ lệ SGTBS giữa 3 tỉnh Thái Nguyên, Hải Phòng và Thanh Hoá chúng tôi nhận thấy rằng: Thanh Hoá có tỷ lệ SGTBS cao nhất trong ba tỉnh với tỷ lệ 0.143% (2 mẫu dương tính trong số 1398 mẫu đạt chuẩn), Hải Phòng có tỷ lệ là 0.069% (5 mẫu dương tính trong số 7284 mẫu đạt chuẩn), và Thái Nguyên có tỷ lệ SGTBS là thấp nhất 0.047%. Có sự khác nhau đáng kể ở trên có thể là do sự khác biệt về điều kiện dịch tễ ở mỗi vùng, mặc khác vẫn phải kể đến sai sót trong quá trình lấy mẫu cũng như mức độ tương quan về kích thước mẫu giữa các tỉnh cũng khác nhau 4.2. Mô tả một số yếu tố liên quan và tình trạng SGTBS 4.2.1. Yếu tố giới tính Theo nghiên cứu trên 12955 mẫu đạt tiêu chuẩn với 6939 mẫu trẻ trai và 6016 mẫu trẻ nữ. Trong đó thấy có 8 trẻ nam bị SGTBS tương đương tỷ lệ 0.115% và 1 trẻ nữ bị SGTBS tương đương với tỷ lệ 0.017%. Tỷ lệ SGTBS trẻ nam/trẻ nữ = 6.765/1. Tỷ lệ SGTBS nam cao hơn nữ với p>0.05 không có ý nghĩa thống kê. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thu Nhạn và Nguyễn Thị Hoàn (1990), trong 23 trẻ SGTBS do rối loạn tổng hợp hormone tuyến giáp có 12 trẻ trai (52%), 11 trẻ gái (48%). Trong 152 trẻ SGTBS loạn sản có 64 trẻ trai chiếm 42%, 88 trẻ gái chiếm 58%. Tỷ lệ nam/nữ = 1/1.4 Theo Devos. H. (1999), trong 220 trẻ SGTBS: có 42 trẻ rối loạn tổng hợp hormone tuyến giáp: 18 trẻ gái và 24 trẻ trai. Tỷ lệ nam/nữ = 1.3/1. Không thấy trẻ nữ nhiều hơn nam. Có 178 trẻ suy giáp trạng bẩm sinh do loạn sản tuyến giáp, trong đó có 126 trẻ gái, và 52 trẻ trai, tỷ lệ nam/nữ = 1/2.4 [19]. Tỷ lệ nữ trong nguyên nhân này chiếm ưu thế hơn hẳn so với trẻ trai. Dựa vào các số liệu đã tham khảo ở trên khi so sánh với kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng: kết quả của chúng tôi có tỷ lệ nam bị SGTBS cao hơn nhiều so với nữ. Điều này là ngược lại với các kết quả đã được nghiên cứu ở trẻn. Sụ sai lệch này có thể là do cỡ mẫu thu thập còn bé và cũng có thể là do dịch tể vùng. 4.2.2. Yếu tố địa dư và dân tộc Theo nghiên cứu cho thấy tỷ lệ SGTBS ở 3 tỉnh Thái Nguyên, Thanh Hóa, Hải Phòng lần lượt là 0.047%, 0.143% và 0.069% và qua so sánh cũng khẳng định rằng có sự khác biệt về tỷ lệ SGTBS ở 3 tỉnh với p<0.001. Điều này cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở các vùng khác nhau có sự khác biệt, nguyên nhân có thể là do sự khác biệt về địa lý, khí hậu, miễn dịch, cơ địa của người dân từng vùng, của các dân tộc khác nhau trong vùng. Sự khác nhau về mặt địa lý là rõ rệt giữa 3 tỉnh trong nghiên cứu của chúng tôi, đại diện cho 3 vùng địa lý khác nhau của miền Bắc đã được chọn. Trong nghiên cứu cũng cho thấy trong tỉnh Thái Nguyên có sự khác nhau về tỷ lệ SGTBS giữa các dân tộc: Dân tộc Kinh có tỷ lệ là 0.072% (9/12556), các dân tộc còn lại như Sán Rìu, Tày, Nùng không tìm thấy mẫu xét nghiệm dương tính về SGTBS. Điều này cũng có thể là do nguyên nhân số lượng mẫu được lấy là không đồng đểu ở các dân tộc, trong đó cỡ mẫu đối với dân tộc Kinh là quá lớn so với các mẫu còn lại. Mặc khác cũng có thể khi xét về khía cạnh con người và điều kiện dịch tể cũng khác nhau giữa các dân tộc. 4.2.3. Ngày thu thập mẫu Theo nghiên cứu của chúng tôi, những trẻ được thu thập mẫu vào 48h ≤ ngày tuổi ≤ 72h có tỷ lệ SGTBS là cao nhất 66.7%. Trẻ 28 ngày tuổi không tìm thấy trẻ bị SGTBS. Ngày tuổi lấy mẫu < 48h 3 33.3 48h ≤ ngày tuổi ≤ 72h 6 66.7 72h < ngày tuổi ≤ 28 ngày 0 0 ngày tuổi > 28 ngày 0 0 4.3. Sàng lọc sơ sinh và tư vấn phòng bệnh Hiện nay chương trình sang lọc sơ sinh đã trở thành chiến lược sức khoẻ cho toàn cầu tuy nhiên đối với Việt Nam, chương trình sàng lọc sơ sinh còn rất mới mẻ và dang trong quá trình hoàn thiện cần được sự quan tâm và hưởng ứng của mọi tầng lớp xã hội từ cộng đồng đến các nhà hoạch định chính sách. Một trong các mục tiêu quan trọng của chương trình sàng lọc sơ sinh là nhằm phát hiện và can thiệp sơm đối với bệnh SGTBS nhằm làm giảm nguy cơ tàn phế về thể chất và tinh thần cho trẻ, nâng cao chất lượng dân số. Về mô hình hệ thống sàng lọc sơ sinh: mô hình gồm 6 thành tố là đào tạo, sàng lọc, chẩn đoán, điều trị, theo dõi và đánh giá đã được quốc tế công nhận và đây cũng là xương sống cho tất cả các hoạt động trong đề án. Huấn luyện, đào tạo cán bộ quản lý, giám sát, thực hiện chương trình sàng lọc sơ sinh đối với SGTBS tại các tỉnh tham gia đề án Đào tạo và tập huấn tại các tỉnh về SGTBS Truyền thông rộng rãi trên các phương tiện thông tin đại chúng về phòng bệnh và phát hiện bệnh SGTBS Chương 5KẾT LUẬN PHỤ LỤC Thẻ thu thập mẫu Các bước lấy máu gót chân trẻ Bước 1: Chuẩn bị dụng cụ gồm 1 đôi găng tay sạch ,1 kim vô trùng vói mũi nhọn dưới 2,4 mm (xấp xỉ 2,0 mm), bông vô khuẩn, cồn 70 độ và thẻ thấm máu. Bước 2: Điền đầy đủ thông tin về mẹ và bé theo yêu cầu. Khi viết tránh tránh chạm vào các vòng tròn hoặc các chất dầu mỡ, cồn loang lên vòng tròn lấy máu. Sử dụng bút bi, ghi rõ ràng, không tẩy xóa. Bước 3: Xác định vị trí chọc ở hai bên gót chân. Tránh làm tổn thương đến xương gót chân. Để làm tăng dòng chảy máu, nên đặt chân trẻ ở vị trí thấp hơn ngực. Bước 4: Làm ấm vị trí chọc bằng 1 khăn ấm , ẩm (có thể tới 420C ) trong vòng 3-5 phút. Nhiệt độ cao hơn có thể làm bỏng da trẻ. Tiếp theo để chân trẻ thấp hơn tim để tăng lưu lượng máu đến gót chân. Bước 5 : sát khuẩn vị trí chọc. Vị trí chọc được sát khuẩn bằng cồn 70 độ, sau đó lau khô bằng bong khô khác. Chọc kim vô khuẩn. Thông thường chọc 2 mũi kim liền nhau vào vùng bên của gót chân trong vòng 1 mm để lấy đủ máu vào mẫu thu thập. Bước 6: Chích máu gót chân. Châm kim vào vùng bên gót chân một cách dứt khoát, lau giọt máu đầu tiên bằng bông vô trùng khô sạch để tránh dịch mô. Giọt máu thứ hai sẽ hình thành, có thể ấn nhẹ xung quanh chỗ châm kim nhưng không được bóp vào chỗ châm kim vì làm thế có thể gây đông máu hoặc làm bẩn mẫu máu bằng dịch mô. Bước 7: Thấm máu. Chờ giọt máu đủ nặng chạm nhẹ giấy thấm vào giọt máu, không được ấn giấy thấm vào chỗ châm kim. Để cho máu thấm hoàn toàn và phủ kín vòng tròn. Trước khi thấm vòng tròn thứ hai kiểm tra giọt thứ nhất máu đã thấm hoàn toàn cả 2 mặt chưa. Bước 8: Lấy đủ số vòng tròn máu. Cách thấm vào các vòng tròn khác tương tự như mô tả ở trên. Để tăng dòng máu chảy bóp nhẹ không liên tục vào xung quanh vị trí chọc. Đối với mỗi vòng tròn giữ giấy thấm vào giọt máu cho đến khi máu thấm hoàn toàn ra giấy thấm. Không cho giọt máu thứ hai vào cùng 1 vòng tròn trên giấy thấm vì sẽ gây nên sự đóng bánh và nồng độ không đông nhất. Bước 9: Để khô mẫu tự nhiên trong thời gian 4 giờ. Để mẫu máu nằm ngang vì nếu để nằm dọc có thể làm các chất trong máu tách rời nhau. Không được dung lò sưởi , phơi trực tiếp dưới ánh sang mặt trời, không giữ mẫu máu trong túi nilon, xếp chồng lên nhau hoặc chạm vào các mẫu khác. Nếu làm khô mẫu máu không hợp lý thì mẫu máu sẽ không dung được. Khi mẫu máu đã khô hoàn toàn cho chúng vào phong bì và gửi đến phòng xét nghiệm. Bước 10: Vận chuyển mẫu cần cho vào phong bì đặc biệt chống thấm và gửi đến trung tâm xét nghiệm trong vòng 24 giờ. Không chờ đợi vài ngày mới gửi mẫu máu đên phòng xét nghiệm. Kiểm tra mẫu máu trước khi gửi, nếu mẫu không đủ tiêu chuẩn cần lấy lại ngay. Có thể gửi mẫu bằng đường bưu điện hoặc thư tay nhưng phải đảm bảo mẫu sẽ được gửi đến trung tâm xét nghiệm. trong thời gian ngắn nhất. TÀI LIỆU THAM KHẢO I. Tài liệu tiếng việt 1. Nguyễn Thu Nhạn,Nguyễn Công Khanh (2006). “Sàng lọc sơ sinh phát hiện và can thiệp sớm bệnh suy giáp bẩm sinh nhằm giảm thấp tàn phế cho trẻ em”. Đề tài nghiên cứu khoa học công nghệ cấp Bộ. 2. Trường Đại học Y Hà Nội (2004). Hội thảo khoa học “ sàng lọc và chẩn đoán trước sinh”. 3. Trần Thị Lan Anh (2002). Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II “Nghiên cứu hàm lượng một số hormon sinh dục trong huyết thanh ở những người sống trong vùng nhiễm chất da cam/dioxin. 4. Đặng Thị Duệ (1996). “Tác dụng của hormon giáp trạng và cơ chế điều hoà bệnh tuyến giáp và các rối loạn do thiếu iod”, trang 52-60. 5. Phạm Thị Minh Đức (1997), “Sinh lý học nội tiết”. Bài giảng sinh lý học, trang 13-15. 6. Vũ Bích Nga (1997), “Lâm sàng, chẩn đoán và điều trị bệnh thiểu năng giáp bẩm sinh ở trẻ em”. Luận văn chuyên khoa II - Trường Đại họcY Hà Nội, trang 5. 7.Nguyễn Hải Thuỳ (2000), “ Chẩn đoán và điều trị bệnh tuyến giáp “. Nhà xuất bản y học. 8. Cao Quốc Việt (2001), “Suy giáp trạng bẩm sinh”. Bài giảng Nhi khoa tập II, trang 209. 9. Cao Quốc Việt, “Suy giáp trạng trẻ em”. Bách khoa thư bệnh học. Tập II. Trung tâm biên soạn từ điển bách khoa Việt Nam (1994). Trang 373-379. 10. Cao Quốc Việt, “Suy giáp trạng trẻ em”. Bài giảng nhi khoa sau đại học (1998) II. Tài liệu tiếng Anh: 11. American Academy of Pediatrics. “Newborn screening task force. Serving family from birth to the medical home-newborn screening”. A blue print for the future, Pediatrics 106 (200). 12. Bradford L. Therrell, Carmencita D. Padilla (2003). “Guidance for initiating and sustaining a national newborn screening program for congenital hypothyroidism in developing country”, 12/2003. 13. IAEA (2002). “Report of the East Asia Project coordinator and planning management meeting-workshop on Congenital Hypothyroidism: quality assurance and validation “ (RAS6032. Tianjing, China). 14. IAEA (2005). “Screening of Newborns for congenital Hypothyroidism”. 15. National Institute of Health (2003). University of Philippines. “Philippines newborn screening program provalence up to date of June”, 2003. Manila. 16. Therell. “B. L. US newborn screening policy ditemmas for the 21 century”, Mol. Genet. Metab. 74 (2001). Fisher DA (1985), “Thyroid hormone effects on Growth and development”. Pediatric thyroidology, pp 75-89. 17. Abramowicz. M. J; Duprez. L. “Familial congential hypothyroidism due to inactivating mutation of the thyrotropin receptor causing profound hypoplasia of the thyroid gland”. J-Clin-Invest-1997 Jun 15; 99(12): 3018-24. 18. Dallas. J. S; Foley. T. P. “Hypothyroidism – pediatric”. Endocrinology. Second edition revised and expanded 1990 PP: 469-478. 19. Devos. H; Rodd.C; Gagne. N; et al. “A search for possible molecular mechanisms of thyroid dysgenesis: sex ratio and associated malfỏmations”. J-clin. Endocrinol. Metab. 1999 Jul; 84(7): 2502-6. 20. Foley. T. P. “Familial thyroid Dyshormonogenesis”. Pediat adoles C. Endocr. Vol 14 pp:174-188. . 21. Foley. T. P. “Sporadic congenital hypothyroidism. Basic and clinical Endocrinology”.1983. Edited by Jean. H. Dussault and Peter Walker. PP : 230-252. 22. Gruters. A; Krude. H; Biebermann. H; et al. “Alterations of neonatal thyroid function”. Acta-Paediatr-Suppl. 1999 Feb; 88(428): 17-22. 23. Hauser. P; Mc Millin. J. M; Bhatara. V. S. “Resistance to thyroid hormone: implication for neurodevelpmental research on the effects of thyroid hormone disruptors”. Toxical-Ind. Health 1998 Jan-Apr; 14(1-2): 85-101. 24. Lafranchi. S. “Congenital hypothyroidism: etiologies,diagnosis and management”. Thyroid. 1999 Jul;9(7): 735-40. 25. Lamberg. B. A. “Aetiology of Hypothyroidism”. Clinics in Endocriniology and Metabolism-Vol.8 N01, March 1979. 26. Lamm. S. H; Doemlan. M. “Has perchlorate in drinking water increase the rate of congenital hypothyroidism ?”. J-Occup-Environ-Med. 1999 May; 41(5): 490-11. 27. Martino. M. T.; Martucci. M; Filipelli. P; et al. “Areas in Calabria with elevated incidence of Congenital Hypothyroidism and iodine content of drinking water”. Ann. Ist-super-Sanita. 1998; 34(3):425-8. 28. Nogueira. C. R; Nguyen. L. Q. “Structural analysis of the thyrotropin receptor on four patients with congenital hypothyroidism due to thyroid hypoplasia”. Thyroid. 1999 Jul; 9(6): 523-9. 29. Rochiccioli. P. “Thyroid dysgenesis”. Pediatr-Adolesc. Endorc. Karger. Basel 1985. Vol 14. PP: 154-173. 30. Rochiccioli. P; Dutau. G. “Congenital hypothyroidism goiter”. Basic and clinical endocrinology 1983. PP: 260-27. 31. Sack. J; Felman. I; Kaiserman. I. “Congenital hypothyroidism screening in the West Bank: a test case for screening in developing regions”. Horm. Res. 1998 Sep; 50(3): 151-4. III. Tài liệu tiếng Pháp: 32. Léger. J. “Hypothyroidies congenitales. Service d’endocrinologie et diabetologie pediatriques Hopital Robert- Debre, Paris, 1998”. Rev-Part. 1998 Nov 15; 45(18): 2001-5 MỤC LỤC PHỤ LỤC Thẻ thu thập mẫu Các bước lấy máu gót chân trẻ Bước 1: Chuẩn bị dụng cụ gồm 1 đôi găng tay sạch ,1 kim vô trùng vói mũi nhọn dưới 2,4 mm (xấp xỉ 2,0 mm), bông vô khuẩn, cồn 70 độ và thẻ thấm máu. Bước 2: Điền đầy đủ thông tin về mẹ và bé theo yêu cầu. Khi viết tránh tránh chạm vào các vòng tròn hoặc các chất dầu mỡ, cồn loang lên vòng tròn lấy máu. Sử dụng bút bi, ghi rõ ràng, không tẩy xóa. Bước 3: Xác định vị trí chọc ở hai bên gót chân. Tránh làm tổn thương đến xương gót chân. Để làm tăng dòng chảy máu, nên đặt chân trẻ ở vị trí thấp hơn ngực. Bước 4: Làm ấm vị trí chọc bằng 1 khăn ấm , ẩm (có thể tới 420C ) trong vòng 3-5 phút. Nhiệt độ cao hơn có thể làm bỏng da trẻ. Tiếp theo để chân trẻ thấp hơn tim để tăng lưu lượng máu đến gót chân. Bước 5 : sát khuẩn vị trí chọc. Vị trí chọc được sát khuẩn bằng cồn 70 độ, sau đó lau khô bằng bong khô khác. Chọc kim vô khuẩn. Thông thường chọc 2 mũi kim liền nhau vào vùng bên của gót chân trong vòng 1 mm để lấy đủ máu vào mẫu thu thập. Bước 6: Chích máu gót chân. Châm kim vào vùng bên gót chân một cách dứt khoát, lau giọt máu đầu tiên bằng bông vô trùng khô sạch để tránh dịch mô. Giọt máu thứ hai sẽ hình thành, có thể ấn nhẹ xung quanh chỗ châm kim nhưng không được bóp vào chỗ châm kim vì làm thế có thể gây đông máu hoặc làm bẩn mẫu máu bằng dịch mô. Bước 7: Thấm máu. Chờ giọt máu đủ nặng chạm nhẹ giấy thấm vào giọt máu, không được ấn giấy thấm vào chỗ châm kim. Để cho máu thấm hoàn toàn và phủ kín vòng tròn. Trước khi thấm vòng tròn thứ hai kiểm tra giọt thứ nhất máu đã thấm hoàn toàn cả 2 mặt chưa. Bước 8: Lấy đủ số vòng tròn máu. Cách thấm vào các vòng tròn khác tương tự như mô tả ở trên. Để tăng dòng máu chảy bóp nhẹ không liên tục vào xung quanh vị trí chọc. Đối với mỗi vòng tròn giữ giấy thấm vào giọt máu cho đến khi máu thấm hoàn toàn ra giấy thấm. Không cho giọt máu thứ hai vào cùng 1 vòng tròn trên giấy thấm vì sẽ gây nên sự đóng bánh và nồng độ không đông nhất. Bước 9: Để khô mẫu tự nhiên trong thời gian 4 giờ. Để mẫu máu nằm ngang vì nếu để nằm dọc có thể làm các chất trong máu tách rời nhau. Không được dung lò sưởi , phơi trực tiếp dưới ánh sang mặt trời, không giữ mẫu máu trong túi nilon, xếp chồng lên nhau hoặc chạm vào các mẫu khác. Nếu làm khô mẫu máu không hợp lý thì mẫu máu sẽ không dung được. Khi mẫu máu đã khô hoàn toàn cho chúng vào phong bì và gửi đến phòng xét nghiệm. Bước 10: Vận chuyển mẫu cần cho vào phong bì đặc biệt chống thấm và gửi đến trung tâm xét nghiệm trong vòng 24 giờ. Không chờ đợi vài ngày mới gửi mẫu máu đên phòng xét nghiệm. Kiểm tra mẫu máu trước khi gửi, nếu mẫu không đủ tiêu chuẩn cần lấy lại ngay. Có thể gửi mẫu bằng đường bưu điện hoặc thư tay nhưng phải đảm bảo mẫu sẽ được gửi đến trung tâm xét nghiệm. trong thời gian ngắn nhất.