Mở cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi kiếm xương ức trong tràn dịch màng ngoài tim ác tính

Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009 140 MỞ CỬA SỔ MÀNG NGOÀI TIM DƯỚI MŨI KIẾM XƯƠNG ỨC TRONG TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM ÁC TÍNH Vũ Quang Việt*, Trịnh Minh Tranh*, Nguyễn Thị Ngọc Thủy**,Phạm Trần Việt Chương* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đánh giá hiệu quả mở cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi kiếm xương ức trong tràn dịch màng ngoài tim ác tính về mặt an toàn của phẫu thuật, khả năng dẫn lưu dịch và mức độ tái phát dịch. Phương pháp: Hồi cứu, mô tả. 14 bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim ác tính nhập viện từ 02/08 đến 08/09 được xét nghiệm tiền phẫu, phẫu thuật, và theo dõi hậu phẫu. Các dữ liệu được ghi lại để phân tích. Kết quả: 14/14 bệnh nhân đều có bệnh ác tính nguyên phát đã xác định. 13/14 bệnh nhân khó thở liên tục phải ngồi. 14/14 đều được gây tê tại chỗ để mở cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi kiếm xương ức và qua khỏi cuộc mổ tuy có 2/14 bệnh nhân tử vong hậu phẫu. Không bệnh nhân nào có tràn dịch màng ngoài tim tái phát sau mổ cần can thiệp chọc hút hoặc mổ lại. Kết luận: Mở cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi kiếm xương ức là phẫu thuật đơn giản, an toàn, hiệu quả đối với bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim ác tính. Từ khóa:cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi kiếm xương ức trong tràn dịch màng ngoài tim ác tính ABSTRACT SUBXIPHOIO PERICARDIOSTOMY IN TREATMENT OF MALIG NANT PERICARDIAL EFFUSION Vu Quang Viet, Trinh Minh Tranh, Nguyen Thi Ngoc Thuy, PhamTran Viet Chuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 - 2009: 140 - 144 Objective: To assess the effectiveness of subxiphoid pericardiostomy in the treatment of malignant pericardial effusions in terms of safeness and survival. Methods: Retrospective. 14 patients with malignant pericardial effusion hospitalized from February 2008 to August 2009 have been taken for laboratory tests, underwent surgery, and then followed up. Data has been recorded for analysis. Results: 14/14 patients had the definitive primary cancer. 13/14 had orthostatic dyspnea. 14/14 underwent subxiphoid pericardiostomy with local anesthesia and suvived surgery. However, 2 died in postoperative period. No one had recurrent pericardial effusion reportedly and no one needed further pericardiocentesis or surgical intervention. Conclusions: Subxiphoid pericardiostomy is a simple procedure, safe and effective for patients with malignant pericardial effusion. Keywords: subxiphoid pericardiostomy , malignant pericardial effusion ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng ngoài tim ác tính là bệnh lý ung thư di căn màng ngoài tim và bệnh nhân thường trong tình trạng suy kiệt do bệnh ở giai đoạn cuối. Bệnh nhân có thể tử vong do tim bị chèn ép gây trụy mạch hoặc suy kiệt nhanh do ngồi thở và không ăn ngủ được. Do đó, dịch màng ngoài tim cần được tháo bỏ để bệnh nhân dễ chịu hơn và cuộc sống ngắn ngủi còn lại bớt đau khổ. Có 3 phẫu thuật chính để tháo dịch gồm(6) mở cửa sổ màng ngoài tim thông vào xoang màng phổi qua đường mở ngực nhỏ(5), mở cửa sổ màng ngoài tim thông vào xoang màng phổi qua nội soi lồng ngực, và(7) mở cửa sổ tim dưới mũi kiếm xương ức có ưu điểm là có thể làm với gây tê tại chỗ Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009 141 cho bệnh nhân nặng và có hiệu quả điều trị giảm nhẹ cho bệnh nhân ung thư trong thời gian sống ngắn ngủi còn lại. Chúng tôi hồi cứu các trường hợp mở cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi kiếm xương ức tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 02/2008 đến 08/2009 để đánh giá các ưu điểm trên. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hồi Cứu Tất cả bệnh nhân nhập viện từ tháng 02/2008 đến tháng 08/2009 được chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim ác tính từ các bệnh viện bạn hoặc tại các khoa nội. Bệnh ung thư nguyên phát ở tất cả các bệnh nhân đều đã được phẫu thuật và hóa-xạ trị, hoặc chỉ hóa trị hay xạ-hóa trị do quá chỉ định phẫu thuật. Các xét nghiệm chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim gồm X quang phổi cho thấy bóng tim to, có hay không tràn dịch màng phổi đi kèm, và tổn thương phổi; siêu âm tim xác định dịch màng ngoài tim với số lượng và dấu chèn ép nhĩ phải hay thất phải trong kỳ tâm trương; CT scan ngực trong các trường hợp mà chỉ tràn dịch màng ngoài tim không giải thích được hết tình trạng khó thở của bệnh nhân, và/hoặc bệnh nhân đã có một chẩn đoán xác định ung thư nguyên phát trước đó. Bệnh nhân có thể được chọc hút giải áp để bớt khó thở trước mổ và lấy dịch màng ngoài tim phân tích tế bào học để xác định bệnh lý ác tính di căn. Đa số bệnh nhân đều khó thở phải ngồi và không thể nằm ngửa để ngủ nên gần như phải thở oxy qua canule mũi liên tục 3 lít/phút. Tất cả các bệnh nhân đều được mổ cấp cứu hoặc bán cấp, được thực hiện bởi nhiều bác sĩ khác nhau thuộc bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Thời gian mổ được ghi lại cùng các biến chứng trong và sau mổ, thời gian rút ống dẫn lưu màng ngoài tim, chụp xquang phổi và siêu âm tim sau mổ. Kỹ thuật mổ Bệnh nhân nằm ngửa tư thế Fowler cao thấp tùy theo tình trạng bệnh nhân. Gây tê tại chỗ bằng lidocain 1-2%. Rạch da đường giữa bụng từ chỗ nối mấu kiếm-xương ức đi xuống khoảng 6cm. Vào tách dọc đường trắng, cắt bỏ sụn mấu kiếm xương ức, tách phía sau xương ức và phía trên cơ hoành, dùng ống chích với kim 22 chọc hút dịch để xác định chắc chắn trước khi mở trực tiếp vào khoang màng ngoài tim. Màng ngoài tim được mở bằng kéo và cắt rộng đút lọt dễ dàng 1 ngón tay. Khi thoát dịch màng ngoài tim thì bệnh nhân được chích tĩnh mạch 1 ống furosemide 20mg. Dịch màng ngoài tim được lấy làm tế bào học và mảnh màng ngoài tim được cắt gửi phân tích giải phẫu bệnh. Một ống loại dẫn lưu màng phổi được đặt vào xoang màng ngoài tim để dẫn lưu và nối với hệ thống kín. Sau mổ, bệnh nhân được theo dõi xem tình trạng khó thở có cải thiện, các biến chứng có thể có như tràn khí, tràn máu màng phổi ... Theo dõi bệnh nhân sau xuất viện, chủ yếu qua điện thoại, để đánh giá thời gian sống sau mổ của bệnh nhân, dịch màng ngoài tim có tái phát và cách xử trí. Các dữ liệu về bệnh được ghi lại để phân tích, bàn luận. DỮ LIỆU – KẾT QUẢ Từ tháng 02/2008 đến tháng 08/2009 có 14 bệnh nhân nhập bệnh viện Nhân Dân Gia Định gồm 8 bệnh nhân nam và 6 bệnh nhân nữ tuổi từ 35 đến 79, trung bình 54,1 tuổi. Cả 8 bệnh nhân nam đều là tràn dịch màng ngoài tim ác tính sau ung thư phổi. Trong 6 bệnh nhân nữ có 5 bệnh nhân ung thư vú và 1 là ung thư cổ tử cung. Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009 142 Bệnh nhân lúc nhập viện đều mệt và khó thở phải ngồi. Có 13 bệnh nhân (92,9%) cần thở oxy qua canule mũi liên tục. Huyết áp từ 90/60 mmHg đến 17/9 mmHg. Có 4 bệnh nhân (28,6%) được ghi nhận có gan to và phù hạ chi. Tất cả bệnh nhân đều được xác định tràn dịch màng ngoài tim bằng xquang phổi có bóng tim to, siêu âm có tràn dịch màng ngoài tim. Kết quả tế bào học dịch màng ngoài tim và/hoặc giải phẫu bệnh màng ngoài tim đều cho kết quả ác tính. Chỉ có 9/14 bệnh nhân được chọc dò màng ngoài tim trước mổ và dịch chọc hút đều là máu không đông. Bảng 1: dữ liệu bệnh nhân trước mổ Số bệnh nhân 14 Tỉ lệ (%) Tuổi 31-79 54,1±12,4 Nam 8 57,1 Nữ 6 42,9 Ung thư phổi 8 57,1 Ung thư vú 5 35,7 Ung thư cổ tử cung 1 7,1 Khó thở ngồi tư thế Fowler 13 92,9 Gan to và phù hạ chi 4 28,6 Bóng tim to trên xquang phổi 14 100 Tràn dịch màng ngoài tim trên siêu âm tim 14 100 Dấu chèn ép tim trên siêu âm 12 85,7 Chọc dò màng ngoài tim trước mổ 9 64,3 Mạch > 90 lần/phút 14 100 Thời gian mổ tính từ lúc gây tê cho đến khi băng vết mổ thay đổi từ 30 phút đến 90 phút, trung bình là 66,3 phút. Có 8 bệnh nhân (57,1%) có mạch hơn 90 lần/ phút. Không có biến chứng tràn khí, tràn máu màng phổi, hoặc biến chứng chảy máu cần can thiệp, không có trường hợp nào nhiễm trùng vết mổ trong thời gian nằm viện. Thời gian rút dẫn lưu màng ngoài tim là 3-5 ngày sau mổ, trung bình 3,5 ngày. Có 13 bệnh nhân (92,9%) bớt khó thở sau mổ dù 1 trong số đó tử vong. Có 13 bệnh nhân (92,9%) được chụp xquang phổi sau mổ cho thấy bóng tim nhỏ đi, kể cả trường hợp tử vong. Siêu âm tim sau mổ được thực hiện ở 6 bệnh nhân (42,9%) chủ yếu do có thể di chuyển bệnh nhân đến phòng siêu âm, và kết quả là dịch màng ngoài tim lượng ít 1-2mm. Có 2 bệnh nhân (14,3%) tử vong được cho là do bệnh ác tính diễn tiến nặng mà không do cuộc mổ. Bảng 2: dữ liệu trong mổ và biến chứng sau mổ Số bệnh nhân 14 Tỉ lệ (%) Thời gian mổ 30 – 90 phút 66,3±24,7 Dịch máu xoang màng ngoài tim 200ml – 1.000ml 596±228 ml Mạch sau mổ > 90 lần/phút 8 57,1 Tràn máu màng phổi sau mổ Không Tràn khí màng phổi sau mổ Không Chảy máu sau mổ Không Rút dẫn lưu màng ngoài tim Ngày 3 - 5 3,5 ± 1,6 Nhiễm trùng vết mổ Không Bớt khó thở 13 92,9 Xquang phổi sau mổ 13 92,9 Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009 143 Siêu âm tim sau mổ 6 42,9 Tử vong 2 14,3 Trong số 12 bệnh nhân (85,7%) được xuất viện, chỉ có 8 bệnh nhân (57,1%) theo dõi qua điện thoại. 6 bệnh nhân đã mất, sống ít nhất là 1 tuần và lâu nhất là 10 tháng. 2 bệnh nhân hiện vẫn còn sống sau 4 tháng và sau 2 tuần. Không có trường hợp nào cần can thiệp màng ngoài tim. Có 2 trường hợp có khó thở phải ngồi trước lúc mất. Bảng 3: theo dõi bệnh sau xuât viện Số bệnh nhân 8 Trung bình Thời gian sống sau xuất viện 1tuần – 10 tháng 4,3±3,9 tháng Có can thiệp do tràn dịch tái phát Không BÀN LUẬN Tràn dịch màng ngoài tim ác tính là bệnh lý di căn xa thường xuất phát từ ung thư phổi và vú nhiều nhất; những ung thư khác có thể là ung thư buồng trứng, ung thư máu, hoặc lymphoma. Chúng tôi có 13 bệnh nhân (92,9%) có ung thư nguyên phát từ phổi hoặc vú, trường hợp còn lại từ ung thư cổ tử cung. Tràn dịch màng ngoài tim sẽ diến tiến gây chèn ép tim và hạ huyết áp. Theo số liệu y văn là khoảng 44%, chủ yếu là mạch nhanh và khó thở phải ngồi trên lâm sàng; và dấu chèn ép tim trên siêu âm. Dữ liệu của chúng tôi cho thấy bệnh nặng nhiều với 14 mạch nhanh (100%) hơn 90 lần/phút, trong đó 10 bệnh nhân hơn 100 lần/phút; và 13 bệnh nhân (92,9%) phải ngồi thở. Chúng tôi có 2 trường hợp nặng, một bệnh nhân huyết áp 90/60mmHg và trường hợp kia trụy mạch, cả hai đều tử vong sau đó. Về dấu chèn ép tim trên siêu âm, chúng tôi có 12 bệnh nhân (85,7%) nhưng chỉ có 9 (64,3%) người được chọc dò màng ngoài tim trước mổ. Ba trường hợp được mổ luôn do lâm sàng bệnh nhân khó thở ít, vẫn nằm được tư thế Fowler 30 độ và ngủ được nên bệnh nhân được mổ mà không chọc dò trước. Tràn dịch màng ngoài tim ác tính là bệnh lý ung thư di căn đến tim. Bệnh nhân ở giai đoạn này thường suy kiệt và thời gian sống còn lại không nhiều. Tuy nhiên, tràn dịch là biến chứng có thể làm bệnh nhân tử vong sớm hơn do chèn ép tim và suy tim. Các phương pháp làm thoát dịch màng ngoài tim chỉ là giải pháp giảm nhẹ, giúp bệnh nhân dễ chịu hơn trong thời gian sống còn lại. Có 3 phương pháp can thiệp phẫu thuật chính để làm thoát dịch màng ngoài tim là(6) mở cửa sổ màng ngoài tim để thoát dịch vào xoang ngực qua đường mở ngực trước(5), mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi lồng ngực, và(7) mở cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi kiếm xương ức. Hiện vẫn còn bàn cãi về phẫu thuật nào có tính vượt trội. Một phẫu thuật lý tưởng nên có tỉ lệ biến chứng thấp, tử vong thấp, dẫn lưu thoát dịch hiệu quả và tỉ lệ tái phát dịch không đáng kể; ngoài ra còn có thể lấy được bệnh phẩm làm tế bào học, vi trùng, và giải phẫu bệnh. Các phương pháp mở cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi kiếm xương ức màng ngoài tim vào xoang ngực qua đường mở ngực hoặc mổ nội soi đều phải làm dưới gây mê và điều này thật bất lợi khi bệnh nhân trong tình trạng nặng vì có thể làm tuột huyết áp không hồi phục; trong khi có thể hoàn toàn gây tê tại chỗ và tiền mê đối với mở cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi kiếm xương ức. Tất cả bệnh nhân của chúng tôi được làm với gây tê tại chỗ và tiền mê. Thuốc tê là lidocaine 1-2%. Thời gian mổ trung bình là 66 phút, trong đó dịch màng ngoài tim khoảng 200-1000ml được cho thoát dịch từ từ qua chỗ xẻ màng ngoài tim trước khi mở rộng và cắt một mảnh gửi giải phẫu bệnh. Không có biến chứng tràn khí Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009 144 hoặc tràn máu màng phổi, hoặc chảy máu sau mổ. Tất cả bệnh nhân đều cho kết quả tế bào dịch màng ngoài tim và/hoặc giải phẫu bệnh mảnh mô màng ngoài tim có tế bào ác tính di căn. Tỉ lệ tử vong là 2/14, trong đó một bệnh nhân dù được chọc hút màng ngoài tim trước mổ nhưng lại lên cơn khó thở trên bàn mổ, huyết áp 90/60mmHg, mạch nhanh nhỏ 140 lần/phút. Bệnh nhân sau chọc dò có đỡ hơn nhưng vẫn còn phải nằm đầu cao khoảng 80 độ trong lúc mổ. Ca mổ diễn ra ổn, chỉ gây tê tại chỗ, không dùng thuốc vận mạch. Bệnh nhân này bị ung thư phổi, suy kiệt kiểu da bọc xương, có hạch trung thất to 3cm gây hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên. Sau mổ bệnh nhân khó thở lại nhanh chóng trong ngày hậu phẫu đầu. Thân nhân đưa bệnh nhân về ngày thứ 3 sau mổ và tử vong vào ngày thứ 4. Bệnh nhân thứ hai cũng được chọc dò trước mổ nhưng ra khoảng 10 ml máu không đông do dịch máu sệt. Bệnh nhân này ngưng tim trong lúc chờ mổ cấp cứu được hồi sức và chọc dò ra thêm 20 ml nữa giải áp. Bệnh nhân hôn mê sau khi cấp cứu ngưng tim, sau đó được mở cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi kiếm xương ức sau đó và tử vong ngày thứ hai sau mổ. Tuy thất bại với hai bệnh nhân này, nhưng phương pháp mở cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi kiếm xương ức vẫn cho thấy khả năng thực hiện được trên bệnh nhân rất nặng và không có biến chứng do phẫu thuật. Chúng tôi đã ghi nhận thời gian sống sau mổ mở cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi kiếm xương ức và mức độ tái phát dịch màng ngoài tim để xem xét tính hiệu quả của phương pháp. Điều đáng tiếc là, với số liệu hồi cứu, chúng tôi chỉ liên lạc được có 8/14 bệnh nhân (57,1%) và dữ liệu thu được qua điện thoại với thân nhân cho thấy: trong 8 bệnh nhân này thì hai bệnh nhân đang còn sống được 4 tháng và 1 tháng. Sáu bệnh nhân còn lại đã tử vong gồm 1 người sống được 1 tháng, 1 người sống 4 tháng, 1 người được 10 tháng, 1 người được 2,5 tháng, 1 người được 1 tuần, và 1 người 8 tháng. Điều quan trọng là không bệnh nhân nào cần can thiệp màng ngoài tim sau mổ mặc dù chỉ 2 bệnh nhân được bệnh viện địa phương xác nhận không có tràn dịch màng ngoài tim lúc sắp mất, hai người này một người được 10 tháng và người kia 2,5 tháng. Một báo cáo hồi cứu của trường y khoa Pennsylvania cho thấy mức độ tái phát tràn dịch phải can thiệp là 9% (5/59) và thời điểm tái phát sau mổ trung bình là 8 tháng. Dựa vào y văn này, chúng tôi thấy chỉ 1/10 số bệnh nhân mở cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi kiếm xương ức là cần can thiệp lại sau 8 tháng. Chúng tôi thấy đây là phương pháp nên được thực hiện vì bệnh nhân ở giai đoạn này thường suy kiệt, thời gian sống còn lại ngắn; và nếu dựa vào y văn thì chỉ 1/10 số bệnh cần can thiệp sau 8 tháng, thời gian mà không chắc bệnh nhân có thể qua đến. Tuy vậy, chúng tôi sẽ tiếp tục nghiên cứu để xác định rõ hơn thời gian sống sau mỏ và mức độ tái phát tràn dịch màng ngoài tim. Chúng tôi cũng đồng ý theo y văn về ý kiến mở cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi kiếm xương ức nên dành cho bệnh nhân có tiên lượng sống ngắn do bệnh ác tính di căn màng ngoài tim, thể trạng suy kiệt, không đáp ứng với hóa trị, có bệnh nội khoa kèm theo. KẾT LUẬN Phương pháp mở cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi kiếm xương ức với những ưu điểm đơn giản, chỉ cần gây tê tại chỗ, thực hiện được ở bệnh nhân nặng, có hiệu quả giải áp màng ngoài tim, tái phát ít, nên là phương pháp điều trị giảm nhẹ được dùng ở bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim ác tính có thời gian sống còn lại ngắn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Comparative Study of Subxiphoid Versus Video-Thoracoscopic Pericardial “Window” 2. John R. Roberts, Larry R. Kaiser. Pericardial Procedures. Mastery of cardiothoracic surgery, 2nd Edition 2007: 255-257 3. Joseph S. Friedberg, MD, Zhen Chen, PhD, Larry R. Kaiser, MD, and Joseph B. Shrager, MD. Ann Thorac Surg 2005;80:2013–9. 4. Patrick K. H. O’Brien, MD, John C. Kucharczuk, MD, M. Blair Marshall, MD, 5. Pericardial Procedures. Shari L Meyerson MD. 2006webMD 6. Subxiphoid pericardiostomy in the management of pericardial effusions: case series analysis of 368 patients. N Becit, Y U¨ nlu¨, M Ceviz, C U Koc¸og˘ullari, H Koc¸ak, Y Gu¨rlertop. Heart 2005;91:785–790. doi: 10.1136/hrt.2004.037499 Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009 145 7. Ten-Year Surgical Experience With Nontraumatic Pericardial Effusions: A Comparison Between the Subxyphoid and Transthoracic Approaches to Pericardial Window. Moishe Liberman, MD; Chris Labos; John S. Sampalis, PhD; Nathan M. Sheiner, MD; David S. Mulder, MD. Arch Surg. 2005;140:191-195 8. ThummlerF, SchmidtH, EvequozD. Pericardial effusion in the hospital-diagnosis and therapy. Schweiz Rundsch MedPrax 1999;23:157380. Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009 146