Mô hình nguyên nhân tử vong tại Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh năm 2008

24 Nghiên cứu chính sách MÔ HìNH NGUYÊN NHÂN Tử VONG TạI Hà NộI Và THàNH PHố Hồ CHí MINH NĂM 2008 ThS. Trần Khánh Toàn, TS. Nguyễn Phương Hoa, 1 TS. Nguyễn Ngọc Linh Đặt vấn đề Việt Nam hiện đang trong giai đoạn chuyển đổi dịch tễ học với “gánh nặng bệnh tật kép” của cả các bệnh lây truyền và bệnh không lây truyền [1,4]. Một trong những bằng chứng cho việc xây dựng chính sách ứng phó với sự chuyển đổi này chính là thông tin về nguyên nhân tử vong. Tuy nhiên việc xác định nguyên nhân tử vong qua khám nghiệm tử thi hoặc theo kết luận của bác sĩ điều trị rất khó thực hiện được do phần lớn các trường hợp tử vong xảy ra tại cộng đồng. Từ trước đến nay các báo cáo thống kê, nghiên cứu về nguyên nhân tử vong ở Việt Nam chủ yếu dựa vào thông tin từ các cơ sở y tế nên thường không đầy đủ và không mang tính đại diện [4]. Trong bối cảnh đó, phương pháp điều tra nguyên nhân tử vong qua phỏng vấn (verbal autopsy - VA) đã ra đời từ những năm 1970 và được Tổ chức Y tế thế giới (WHO) chuẩn hóa và khuyến cáo á p dụng ở các nước có hệ thống khai báo tử vong chưa hoàn thiện [3,6]. Nguyên lý của phương pháp này là sử dụng những thông tin thu được từ họ hàng, người thân của người đã mất về những dấu hiệu, triệu chứng và hoàn cảnh dẫn đến tử vong để hướng tới chẩn đoán nguyên nhân có thể nhất gây tử vong. Bộ câu hỏi VA của WHO cũng đã được dịch, hiệu chỉnh, thử nghiệm và áp dụng tại cơ sở thực địa FilaBavi (Ba Vì, Hà Nội) từ năm 1999 và sử dụng trong một số nghiên cứu gần đây về mô hình tử vong tại cộng đồng, chủ yếu ở khu vực nông thôn [2-5]. Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát mô hình nguyên nhân tử vong qua điều tra phỏng vấn tại 2 thành phố Hà Nội và Hồ Chí Minh, qua đó góp phần đánh giá khả năng áp dụng rộng rãi phương pháp điều tra nguyên nhân tử vong qua phỏng vấn. 1 Bộ môn Y Học Gia đình - Trường Đại học Y Hà Nội Mô hình nguyên nhân tử vong phản ánh gánh nặng bệnh tật trong cộng đồng và là thông tin quan trọng cho xây dựng chính sách y tế dựa vào bằng chứng. Mục tiêu: Xác định mô hình nguyên nhân tử vong tại Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh bằng phương pháp phỏng vấn. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 1925 trường hợp tử vong trong năm 2008 ở 24 xã phường được điều tra bằng bộ câu hỏi chuẩn của WHO. Kết quả: Chỉ 14,1% không xác định được nguyên nhân. Bệnh không lây chiếm hầu hết các nguyên nhân tử vong hàng đầu, cao nhất là bệnh mạch máu não (15,7% ở nam và 16,4% ở nữ) và bệnh đường hô hấp dưới mạn tính (7,2% và 6,3%). HIV/AIDS và lao là hai bệnh nhiễm khuẩn gây tử vong nhiều nhất với tỷ trọng thấp hơn ở nam, tập trung vào độ tuổi lao động. Bệnh lý chu sinh đứng hàng thứ 2 trong các nguyên nhân tử vong ở trẻ em. Có sự khác biệt về trật tự của các nguyên nhân tử vong hàng đầu ở mỗi nhóm tuổi. Kết luận: Bệnh không lây truyền đang chiếm ưu thế áp đảo trong mô hình nguyên nhân tử vong ở 2 thành phố này cho thấy gánh nặng bệnh tật kép diễn ra sớm và nhanh hơn ở khu vực thành phố. Từ khóa: Xác định nguyên nhân tử vong qua phỏng vấn, thành thị. 25 Nghiên cứu mô tả cắt ngang được thực hiện tại Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh, 2 trong số 16 tỉnh/thành phố thuộc 8 vùng sinh thái trên toàn quốc tham gia dự án điều tra nguyên nhân tử vong thông qua phỏng vấn của Bộ Y tế năm 2008. Mỗi tỉnh, thành phố sẽ chọn ngẫu nhiên 12 xã, phường dựa trên khung mẫu của Tổng cục thống kê. Đối tượng của nghiên cứu là tất cả các trường hợp tử vong trong thời gian từ 01/01- 31/12/2008 được ghi nhận tại 24 xã phường thuộc 2 thành phố này. Danh sách tử vong được lập từ các nguồn: sổ theo dõi tử vong (A6) của Trạm y tế, sổ đăng ký tử vong của tư pháp, sổ đăng ký theo dõi biến động dân số của công an xã, phường...... Bộ câu hỏi xác định nguyên nhân tử vong của WHO được hiệu chỉnh và á p dụng để phỏng vấn người trực tiếp chăm sóc người chết hoặc người nắm vững nhất các thông tin trong hộ gia đình. Nội dung bộ câu hỏi bao gồm các thông tin cá nhân và hộ gia đình của người chết (tuổi, giới, học vấn, nghề nghiệp, điều kiện kinh tế); tiền sử và diễn biến bệnh tật, ốm đau, tai nạn trước khi qua đời (4). Các cán bộ y tế xã/phường đã được tập huấn kỹ lưỡng cả về nội dung bộ câu hỏi và các kỹ năng phỏng vấn tiến hành việc điều tra với sự giám sát của các nghiên cứu viên và các cán bộ ở phòng nghiệp vụ y của các Sở Y tế. Tổng cộng có 1925 trường hợp tử vong đã được điều tra phỏng vấn, chiếm tỷ lệ 96,3% ở Hà Nội và 94,6% ở thành phố Hồ Chí Minh. Nguyên nhân tử vong, bao gồm nguyên nhân chính gây tử vong, nguyên nhân trực tiếp và các nguyên nhân phối hợp được chẩn đoán bởi các bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm và được các chuyên gia mã hóa theo hệ thống phân loại bệnh quốc tế ICD-10. Số liệu được phân tích dựa trên phần mềm Stata 11.0 với các test thống kê mô tả thông thường. Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng cơ cấu nguyên nhân tử vong theo giới, nhóm tuổi. Bảng 1. Phân bố tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu Kết quả nghiên cứu Nam Nữ Chung Nhóm tuổi n % % %n n 0 - 14 23 2,1 19 2,3 42 2,2 15 - 59 491 44,5 147 17,9 638 33,1 60+ 589 53,4 656 79,8 1245 64,6 Cộng 1103 57,3 822 42,7 1925 42,7 Trong số 1925 trường hợp tử vong được điều tra ở 2 thành phố, nam chiếm 57%; gần 2/3 nằm trong độ tuổi từ 60 trở lên trong khi trẻ em chỉ chiếm 2,2%; lứa tuổi lao động từ 15-59 ở nam chiếm tỷ lệ cao hơn so với nữ và ngược lại từ 60 tuổi trở lên nữ chiếm tỷ lệ lớn hơn nam. Biểu đồ 1. Nguyên nhân tử vong chính của trẻ dưới 15 tuổi ở cả 2 giới Các nguyên nhân khác 31% Không xác định nguyên nhân 7% Bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh trùng 7% NN ngoại sinh khác 7% Chết đuối 7% Bệnh lý chu sinh 10% Dị tật bẩm sinh, bất thường về NST 31% Chính sách - Số 9/2012 Y tế Tạp chí Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Xỏc định /đỏn h gi ỏ vấ n đề Xỏc định vấn đề v à cỏc chủ đề c hớnh Tổ c hức in tư vấn của cỏc b ờn li ờn quan - Chu ẩn b ị RIA sơ b ộ Chu ẩn b ị RI A mộ t ph ần Chu ẩn b ị cỏ c v ăn b ản th am v ấn (b ao gồm RIA một phầ n) v à ph ổ biế n Tha m v ấn c ủa c ỏc b ờn li ờn q uan T iến h ành chớn h thứ c xin tham vấn , và/h oặc thu t hập cỏc t ờ trỡn h viế t tay T iến h ành điều tra n ếu c ần th iết Thu thậ p số liệu và p hõn tớch Túm tắt c ỏc th am v ấn, t hu th ập v à phõn tớch số l iệu. Xỏc định cỏc vấn đề tồ n tại Chu ẩn b ị bỏ o cỏ o RI A đầy đủ Chu ẩn b ị RIA đầy đủ, b ao g ồm túm tắt cỏ c tha m vấ n Thụ ng q ua b ỏo c ỏo R IA Đệ t rỡnh lấy chữ ký c ủa th ủ trư ởng cỏc c ơ qu an n hà n ước cú tr ỏch nhiệ m Cú c ần p hải t ham vấn và/h oặc c ần thờm số liệu sõu hơn khụn g? Cú Khụ ng Nhữ ng k ết qu ả ban đầu cú g iỳp ớ ch ch o RI A một phần khụ ng? Cú Khụ ng 26 Nghiên cứu chính sách Tính chung cả 2 giới, các dị tật bẩm sinh, bất thường nhiễm sắc thể (31%) và bệnh lý chu sinh (10%) là 2 nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 15 tuổi. Chết đuối, nguyên nhân ngoại Bảng 2. Các nguyên nhân tử vong chính ở lứa tuổi 15-59 Nam N %Nguyên nhânTT 1 HIV/AIDS 2 Nguyên nhân ngoại sinh khác 3 Ung thư gan 4 Bệnh về mạch máu não 5 Các u ác tính khác 6 Tai nạn giao thông 7 Bệnh về gan 8 Ung thư phổi 9 Lao 10 Ung thư dạ dày Không xác định nguyên nhân Nguyên nhân khác Cộng 95 19,3 47 9,6 40 8,1 40 8,1 40 8,1 39 7,9 38 7,7 22 4,5 21 4,3 15 28 66 491 3,1 5,7 13,4 Nữ N %Nguyên nhânTT 1 Các u ác tính khác 2 Tai nạn giao thông 3 Bệnh về mạch máu não 4 Ung thư phổi 5 Lao 6 Ung thư vú 7 HIV/AIDS 8 Ung thư dạ dày 9 Nguyên nhân ngoại sinh khác 10 Thiếu máu cơ tim Không xác định nguyên nhân Nguyên nhân khác Cộng 18 12,2 17 11,6 13 8,8 10 6,8 10 6,8 8 5,4 7 4,8 7 4,8 7 4,8 6 8 36 147 4,1 5,4 24,5 Trong độ tuổi 15-59, các bệnh không lây chiếm tỷ trọng chính trong mô hình tử vong ở cả 2 giới. Hai bệnh nhiễm trùng đóng vai trò chính là HIV/AIDS (là nguyên nhân gây tử vong cao nhất ở nam và cao thứ 7 ở nữ) và lao (thứ 5 ở nữ Bảng 3. Các nguyên nhân tử vong chính ở lứa tuổi 60 trở lên Nam N %Nguyên nhânTT 1 Bệnh về mạch máu não 2 Hô hấp dưới mạn tính 3 Các u ác tính khác 4 Ung thư phổi 5 Thiếu máu cơ tim 6 Ung thư gan 133 22,6 66 11,2 39 6,6 35 5,9 28 4,8 24 4,1 Nữ N %Nguyên nhânTT 1 Bệnh về mạch máu não 2 Đái tháo đường 3 Hô hấp dưới mạn tính 4 Các u ác tính khác 5 Các bệnh về hệ thần kinh 6 Ngã 122 18,6 53 8,1 49 7,5 34 5,2 23 3,5 20 3,0 sinh khác, các bệnh nhiễm trùng ký sinh trùng đều chiếm tỷ lệ 7%. Có 7% không xác định được nguyên nhân và thứ 9 ở nam). Tỷ trọng nguyên nhân tử vong do HIV/AIDS ở nam cao hơn nữ (p<0,05) và có sự khác biệt về trật tự các nguyên nhân tử vong hàng đầu giữa 2 giới. Tỷ lệ không xác định được nguyên nhân là 5,7% ở nam và 5,4% ở nữ. 27 Nam N %Nguyên nhânTT Nữ N %Nguyên nhânTT 7 Đái tháo đường 8 Lao 9 Tăng huyết áp 10 Viêm phổi Không xác định nguyên nhân Các nguyên nhân khác Cộng 24 4,1 19 3,2 18 3,1 13 80 110 589 2,2 13,6 18,7 7 Ung thư phổi 8 Thiếu máu cơ tim 9 Ung thư gan 10 Tăng huyết áp Không xác định nguyên nhân Các nguyên nhân khác Cộng 18 2,7 17 2,6 16 2,4 16 152 136 656 2,4 23,2 20,7 Các bệnh không lây truyền á p đảo hoàn toàn trong mô hình nguyên nhân tử vong của người cao tuổi ở cả 2 giới với 2 bệnh hàng đầu là bệnh mạch máu não và bệnh hô hấp dưới mạn tính. Viêm phổi là bệnh nhiễm khuẩn duy nhất nằm trong danh mục các nguyên nhân tử vong chính, Bảng 4. Các nguyên nhân tử vong chính chung cho tất cả các nhóm tuổi Nam N %Nguyên nhânTT 1 Bệnh về mạch máu não 2 HIV/AIDS 3 Hô hấp dưới mạn tính 4 Ung thư gan 5 Ung thư phổi 6 Tai nạn giao thông 7 Bệnh về gan 8 Thiếu máu cơ tim 9 Bệnh nhiễm khuẩn và KST 10 Đái tháo đường Không xác định nguyên nhân Các nguyên nhân khác Cộng 173 15,7 95 8,6 79 7,2 64 5,8 57 5,2 47 4,3 45 4,1 41 3,7 40 3,6 25 109 328 1103 2,3 9,9 29,7 Nữ N %Nguyên nhânTT 1 Bệnh về mạch máu não 2 Đái tháo đường 3 Hô hấp dưới mạn tính 4 Các u ác tính khác 5 Ung thư phổi 6 Các bệnh về hệ thần kinh 7 Thiếu máu cơ tim 8 Tai nạn giao thông 9 Ngã 10 Ung thư gan Không xác định nguyên nhân Các nguyên nhân khác Cộng 135 12,2 57 5,2 52 4,7 36 3,3 28 2,5 25 2,3 23 2,1 22 2,0 22 2,0 21 162 239 822 1,9 14,7 21,7 Bệnh không lây truyền chiếm hầu hết các vị trí hàng đầu trong mô hình tử vong chung cho các độ tuổi ở cả 2 giới. Bệnh mạch máu não và bệnh đường hô hấp dưới vẫn là 2 nguyên nhân hay gặp nhất. Các bệnh nhiễm khuẩn chỉ xuất hiện 2 lần ở vị trí thứ 2 và thứ 9 Chính sách - Số 9/2012 Y tế Tạp chí gặp ở nam giới. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về trật tự và tỷ trọng nguyên nhân tử vong giữa 2 giới đối với một số bệnh như đái tháo đường, bệnh đường hô hấp dưới mạn tính. Tỷ lệ không xác định được nguyên nhân là 13,6% ở nam và 23,2% ở nữ. 28 Nghiên cứu chính sách Kết quả điều tra tại 2 thành phố lớn nhất của cả nước đã cho thấy sự áp đảo của các bệnh không lây truyền trong mô hình tử vong ở tất cả các lứa tuổi ở cả 2 giới. Về tổng thể, ưu thế của các bệnh không lây trong mô hình tử vong phù hợp với thực trạng ở các nước đang phát triển trong giai đoạn chuyển đổi dịch tễ học [6] và tương tự như kết quả một số nghiên cứu trước đây [3-5]. Điều đó cho thấy tỷ lệ tử vong do bệnh nhiễm trùng ở nước ta đã giảm đi đáng kể nhờ sự cải thiện của điều kiện kinh tế xã hội và sự thành công của các chương trình y tế dự phòng. Mặt khác, chúng ta cũng đang phải đối phó với những thách thức mới đến từ các bệnh không lây truyền [1]. Tuy nhiên xét về cơ cấu bệnh tật cụ thể, tỷ trọng nguyên nhân tử vong do bệnh nhiễm trùng trong các nghiên cứu khác trước đây ở Việt Nam cùng áp dụng phương pháp VA đều lớn hơn so với nghiên cứu của chúng tôi [2-5]. Trong nghiên cứu này, hai bệnh nhiễm trùng đóng vai trò chủ yếu trong mô hình tử vong hiện nay là HIV/AIDS và lao cũng chỉ chiếm tỷ trọng đáng kể trong nhóm tuổi 15-59. Tính chung cho tất cả các lứa tuổi, HIV/AIDS và các bệnh nhiễm trùng, KST khác chỉ chiếm vị trí thứ 2 và thứ 9 trong số 10 nguyên nhân tử vong hàng đầu ở nam nhưng thậm chí còn không có mặt trong số 10 nguyên nhân tử vong hay gặp ở nữ giới. Khác biệt này có thể do nghiên cứu của chúng tôi thực hiện tại khu vực thành phố trong khi các nghiên cứu trước đây hoặc thực hiện trên toàn quốc hoặc chỉ tập trung ở nông thôn. Với sự phát triển nhanh hơn về kinh tế xã hội và dịch vụ y tế thì việc chuyển đổi dịch tễ học ở các thành phố lớn cũng diễn ra sớm hơn và gánh nặng bệnh không lây truyền cũng lớn hơn. Mặc dù tử vong do bệnh lây truyền đã giảm song điều đáng quan tâm là tỷ lệ tử vong do HIV/AIDS lại chiếm tỷ trọng khá cao trong nhóm nam lứa tuổi lao động 15-59 (19,3%), cao hơn so với các nghiên cứu trước đây [4,5]. Điều đó đòi hỏi phải có những giải pháp tích cực cho công tác phòng chống HIV/AIDS ở các thành phố lớn để giảm thiểu tác hại về kinh tế - xã hội do căn bệnh này gây ra. Mặt khác gánh nặng bệnh tật kép vẫn hiện hữu với việc dị tật bẩm sinh, bệnh lý chu sinh cùng với chết đuối và bệnh lý nhiễm trùng là những nguyên nhân tử vong chính ở trẻ em dưới 14 tuổi. Phương pháp VA được WHO khuyến cáo là một phương pháp hữu hiệu để xác định nguyên nhân tử vong trong cộng đồng ở các nước đang phát triển, nơi hệ thống thu thập thông tin tử vong chưa đầy đủ. Việc áp dụng phương pháp tại cơ sở thực địa FilaBavi, nơi có hệ thống theo dõi dọc thường quy về nhân khẩu và sức khỏe, cũng đã cho kết quả với độ tin cậy cao [4]. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ được điều tra phỏng vấn chiếm đến trên 95% các trường hợp tử vong ghi nhận được trong cộng đồng tại 24 xã phường thuộc 2 thành phố. Trong số 1925 trường hợp được phỏng vấn cũng chỉ có 271 trường hợp không xác định được nguyên nhân tử vong (14,1%). Tỷ lệ không xác định được nguyên nhân cao nhất là ở độ tuổi từ 60 trở lên có lẽ vì ở độ tuổi này, các triệu chứng bệnh tật thường nhiều và không đặc trưng nên có thể gây khó khăn cho việc đưa ra kết luận cuối cùng về nguyên nhân tử vong. Tỷ lệ được điều tra cao và tỷ lệ không xác định được nguyên nhân thấp gợi ý rằng phương pháp VA có thể á p dụng với độ tin cậy cao cho cả các cuộc điều tra cắt ngang tại cộng đồng, kể cả ở khu vực thành thị [6]. Tuy nhiên, một nghiên cứu so sánh đối chiếu dựa trên các trường hợp tử vong tại bệnh viện là hết sức cần thiết để đánh giá đầy đủ hơn về tính chính xác của phương pháp VA áp dụng trong cộng đồng. trong số các nguyên nhân tử vong hay gặp ở nam giới. Sự khác nhau giữa 2 giới chủ yếu là về trật tự của các nguyên nhân tử vong chính. Tỷ trọng của đái tháo đường nữ cao hơn nam và ngược lại tỷ trọng của HIV/AIDS ở nam lớn hơn nữ (p<0,05). Có 9,9% ở nam và 14,7% ở nữ không xác định được nguyên nhân. Bàn luận 29 Tài liệu tham khảo 1. Bộ Y tế và Tổng cục Thống kê (2003): Báo cáo kết quả điều tra y tế quốc gia 2001-2002, Nhà xuất bản Y học, trang 73-82. 2. Trương Việt Dũng, Ngọc Hùng, Vũ Thị Vựng, Lê Trần Ngoan và cộng sự (2006): Thực trạng tử vong của cộng đồng huyện Lâm Thao Tỉnh Phú Thọ, Tạp chí nghiên cứu y học, số 43(4) 59-63. 3. Nguyễn Phương Hoa, Nguyễn Thị Kim Chúc (2009): Các nguyên nhân gây tử vong chính tại huyện Ba Vì, Hà Tây: kết quả từ một nghiên cứu theo dõi dọc trong 3 năm 2005-2007, Tạp chí nghiên cứu y học, số 61(2), 88-93. 4. Huong DL (2005): Mortality in Transitional Vietnam, PhD thesis at Umea University, Sweden. 5. Anh D Ngo, Chalapati Rao, Nguyen Phuong Hoa et al (2010): Mortality patterns in Vietnam, 2006: Findings from a national verbal autopsy survey, BMC Research Note, 3:78 6. Rao C, Yang G, Hu J et al (2007): Validation of cause-of-death statistics in urban China. Int J Epidemiol, Vol 36(3), 342-51. Mô hình tử vong ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh là sự áp đảo của các bệnh không lây truyền, với 2 nhóm bệnh hàng đầu là bệnh lý về mạch máu não và bệnh đường hô hấp dưới mạn tính. Bệnh lây truyền chỉ chiếm một tỷ trọng thấp trong mô hình nguyên nhân tử vong với sự gia tăng của HIV/AIDS trong nhóm nam ở lứa tuổi lao động. Khác biệt giữa nam và nữ chủ yếu là về trật tự của các nguyên nhân tử vong hàng đầu và tỷ trọng của một số bệnh hay gặp nhất. Phương pháp phỏng vấn có tính khả thi cao trong việc áp dụng để xác định nguyên nhân tử vong tại cộng đồng ở thành phố cũng như nông thôn. Kết luận Chính sách - Số 9/2012 Y tế Tạp chí