Mô hình sàng lọc bệnh lý tiền sản giật tại thời điểm 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày thai kỳ dựa vào các yếu tố nguy cơ mẹ, huyết áp động mạch trung bình, Papp - A và siêu âm doppler động mạch tử cung

CAO NGỌC THÀNH, VÕ VĂN ĐỨC, NGUYỄN VU QUỐC HUY, TRƯƠNG QUANG VINH, NGUYỄN VIẾT NHÂN, HÀ THỊ MINH THI, NGUYỄN TRẦN THẢO NGUYÊN, TRẦN MẠNH LINHSẢN KHOA VÀ SƠ SINH Tập 13, số 03 Tháng 08-2015 Tạp chí PHỤ SẢN 38 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Cao Ngọc Thành, email: thanhykhue@yahoo.com Ngày nhận bài (received): 18/07/2015. Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised): 01/08/2015. Ngày bài báo được chấp nhận đăng (accepted): 01/08/2015 Cao Ngọc Thành, Võ Văn Đức, Nguyễn Vu Quốc Huy, Trương Quang Vinh, Nguyễn Viết Nhân, Hà Thị Minh Thi, Nguyễn Trần Thảo Nguyên, Trần Mạnh Linh Trường Đại học Y Dược Huế MÔ HÌNH SÀNG LỌC BỆNH LÝ TIỀN SẢN GIẬT TẠI THỜI ĐIỂM 11 TUẦN ĐẾN 13 TUẦN 6 NGÀY THAI KỲ DỰA VÀO CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ MẸ, HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH TRUNG BÌNH, PAPP - A VÀ SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG Tóm tắt Mục tiêu: Khảo sát vai trò sàng lọc bệnh lý TSG tại thời điểm 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày thai kỳ bằng các yếu tố nguy cơ mẹ, huyết áp động mạch, xét nghiệm PAPP-A và chỉ số xung PI động mạch tử cung. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu trên 2.998 thai phụ tại thời điểm thai 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày đến khám sàng lọc quý I và theo dõi thai nghén tại Khoa Phụ Sản, Bệnh viện Đại học Y dược Huế từ 09/2012 đến 03/2015 Kết quả nghiên cứu: Tỷ lệ các rối loạn tăng HA trong thai kỳ chiếm 3,74% so với toàn bộ thai nghén, trong đó TSG có tỷ lệ 2,84%. Dự báo TSG bằng dựa vào duy nhất yếu tố nguy cơ mẹ cho kết quả không cao. Mô hình phối hợp yếu tố nguy cơ mẹ, HATB và chỉ số PI thấp nhất có diện tích dưới đường cong ROC dự báo tăng HA thai nghén là 0,743, tỷ lệ phát hiện 18,2% và 45,5% tương ứng với tỷ lệ dương tính giả 5% và 10%. Đối với TSG muộn, diện tích dưới đường cong ROC dự báo tốt nhất, 0,811, tỷ lệ phát hiện 45,6% và 57,9% tương ứng với tỷ lệ dương tính giả 5% và 10%. Mô hình phối hợp hợp nguy cơ mẹ với HATB, PAPP-A và chỉ số xung PI thấp nhất cho kết quả dự báo TSG sớm tốt nhất, diện tích dưới đường cong ROC 0,935, tỷ lệ phát hiện TSG sớm 81,8% và 90,9% tương ứng tỷ lệ dương tính giả 5% và 10%. Kết luận: Có thể tiếp cận sàng lọc TSG sớm cùng với thời điểm sàng lọc dị tật bẩm sinh ngay từ thời điểm 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày thai kỳ bằng phối hợp yếu tố nguy cơ mẹ, HATB, xét nghiệm PAPP-A và siêu âm doppler động mạch tử cung chỉ số xung thấp nhất để có chiến lược can thiệp dự phòng sớm ngay cuối quí I thai kỳ và có chế độ quản lý thai kỳ hợp lý. Abstract THE MODEL SCREENING PREECLAMPSIA AT 11+0 TO 13+6 WEEKS OF GESTATION Objective: Screening preeclampsia at 11+0-13+6 gestational by combine maternal characteristics, MAP, PAPP-A and UtAPI. Materials and methods: Prospective screening study for preeclampsia in pregnant attending their first hospital visit at 11-13 weeks 6 of gestation. The performance of screening for PE and GH by combinations of maternal characteristics, uterine artery with the lowest pulsatility index (L-PI), mean arterial pressure (MAP) and serum PAPP-A was determined. Results: Of 2,998 patients with complete outcome data, there were 3.74% of hypertension disorder, and 2.84% cases of pre-eclampsia. The study show a poor results screening for PE by maternal factors only. In screening for PE by combine maternal factors, MAP and L-PI, the estimated detection rates were 18,2% and 45,5% for HG, 45,6% and 57,9% for late PE at a fixed false positive rate of 5% and 10%, respectively. For early PE, in screening by combine maternal characteristics, L-PI, MAP and serum PAPP-A, the the estimated detection rates were 81,8% and 90,9% at at a fixed false positive rate of 5% and 10%, respectively. Conclusion: Effective prediction of early PE can be achieved at 11–13+6 weeks’ gestation by combine maternal characteristics, L-PI, MAP and serum PAPP-A. Key word: preeclampsia; gestational hypertension; screening; PAPP-A, PI, MAP 1. Đặt vấn đề Rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ nói chung và Tiền sản giật – Sản giật (TSG-SG) nói riêng là một trong những biến chứng thai sản thường gặp, có tỷ Tập 13, số 03 Tháng 08-2015 Tạp chí PHỤ SẢN 39 TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 13(3), 38-46, 2015 lệ khoảng 5 – 10%, và là một trong những nguyên nhân phổ biến gây tử vong mẹ. Tỷ lệ tăng huyết áp đã tăng đáng kể trong vòng 10 năm qua, ước tính tăng khoảng 40 – 50% do song hành cùng với sự gia tăng tỷ lệ béo phì, đái đường, các can thiệp hỗ trợ sinh sản [4]. Tuy nhiên những con số trên có thể vẫn chưa phản ánh đầy đủ thực tế vấn đề vì vẫn còn tồn tại bị bỏ sót chẩn đoán cũng như tử vong có thể liên quan đến bệnh lý tiền sản giật. Định nghĩa TSG hiện nay cũng đã được thay đổi, là sự phát triển của tăng huyết áp sau tuần thứ 20 thai kỳ ở những phụ nữ có huyết áp trước đó bình thường, kèm theo xuất hiện protein niệu hoặc xuất hiện các triệu chứng bao gồm các dấu hiệu về thần kinh trung ương/thị giác, đau tăng liên tục hạ sườn phải, thượng vị không đáp ứng với điều trị và phù phổi và các kết quả xét nghiệm bất thường bao gồm giảm tiểu cầu, suy thận, và tăng các men gan trên mức gấp đôi ngưỡng trên giá trị bình thường [3]. Cho đến hiện này, TSG-SG vẫn còn là một trong ba nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong thai sản tại Hoa Kỳ liên quan đến các biến chứng ở thai nhi bao gồm thai chậm phát triển trong tử cung nặng, thiểu ối, sinh non, thai suy, các sang chấn thần kinh và tử vong. Biến chứng ở thai phụ gồm rau bong non, rối loạn đông máu trong lòng mạch, sản giật, suy thận cấp, xuất huyết gan hoặc suy gan, xuất huyết não, bệnh lý não do tăng huyết áp, phù phổi và có thể đẫn đến tử vong. Ngoài ra dư hậu còn còn liên quan đến xơ vữa động mạch, các bệnh lý tim mạch, bệnh thận, đột quỵ, bệnh lý võng mạc. Ngoài ra, dư hậu quả của TSG – SG còn kéo dài dai dẳng sau khi sinh, ở các lần sinh tiếp theo và là yếu tố nguy cơ liên quan đến các bệnh lý tim mạch. Trong thập kỷ qua, cách thức tiếp cận quản lý bệnh lý TSG cũng đần dần được thay đổi dựa trên các bằng chứng trong thực lâm sàng thu nhận được. Các thay đổi trong tiêu chuẩn chẩn đoán, các hướng tiếp cận, các khuyến cáo cụ thể riêng cho từng loại rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ, ngăn chặn tiến triễn nặng cũng như sự xuất hiện và khống chế các biến chứng đã góp phần quản lý tốt hơn bệnh lý này. Ngoài ra, cùng với sự hiểu rõ hơn về bệnh nguyên, cơ chế bệnh sinh, các thay đổi bệnh lý ngay từ giai đoạn sớm đã tạo điều kiện xây dựng các mô hình dự báo TSG và tiếp cận điều trị dự phòng sớm ngay từ trong quý I thai kỳ. Nguy cơ xuất hiện TSG và tuổi mẹ, BMI, chủng tộc, yếu tố tiền sử, phương pháp thụ thai, các bệnh hệ thống, huyết áp động mạch đã được nghiên cứu. Các yếu tố di truyền chi phối đáng kể đến tính dễ mắc bệnh lý TSG – SG, một số các yếu tố khác làm tăng nguy cơ phát triển TSG bao gồm tăng huyết áp, giảm chức năng thận, béo phì, đề kháng insulin và đái đường. Sự thay đổi các chất chỉ điểm sinh hóa phản ánh các thay đổi trong bệnh sinh TSG giai đoạn sớm trong thai kỳ là nền tảng để nghiên cứu giá trị dự báo đối với sự xuất hiện TSG. Các thay đổi tưới máu tại đơn vị gai rau cho thấy, ở tuổi thai 11-13 tuần, những sản phụ có nguy cơ rối loạn cao huyết áp trong thai kỳ có chỉ số áp lực động mạch trung bình và chỉ số xung động mạch tử cung (PI) tăng là những cơ sở để xây dựng mô hình dự báo TSG [20]. Mặc dù vậy, việc tìm ra một xét nghiệm lý tưởng có khả năng dự báo tiền sản giật hiện nay còn nhiều hạn chế, tuy nhiên, xác định chính xác những trường hợp có nguy cơ cao phát triển TSG dựa vào mô hình phối hợp nhiều yếu tố, dự đoán TSG nhẹ hay nặng, hoặc sớm hay muộn là hướng đi mang lại nhiều triển vọng. Phân nhóm đối tượng nguy cơ, can thiệp dự phòng, chẩn đoán sớm, quản lí nhanh chóng và kịp thời có thể làm cải thiện kết quả của mẹ, cũng như là tình trạng của trẻ khi sinh ra. Để góp phần vào công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản nói chung quản lý bệnh lý TSG, chúng tôi thực hiện đề tai: “Mô hình sàng lọc bệnh lý Tiền sản giật tại thời điểm 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày thai kỳ dựa vào các yếu tố nguy cơ mẹ, huyết áp động mạch trung bình, PAPP-A và siêu âm doppler động mạch tử cung” với mục tiêu khảo sát vai trò sàng lọc bệnh lý TSG tại thời điểm 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày thai kỳ bằng phối hợp các yếu tố nguy cơ mẹ, huyết áp động mạch, xét nghiệm PAPP-A và chỉ số xung PI động mạch tử cung. 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là tất cả thai phụ đơn thai có tuổi thai từ 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày đến khám sàng lọc và quản lý thai ngén tại Khoa Phụ Sản - Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế từ tháng 11 năm 2011 đến tháng 03 năm 2015. Loại trừ các trường hợp đa thai, các trường hợp thai dị tật được phát hiện qua sàng lọc quý I có chỉ định chấm dứt thai kỳ, sẩy thai, thai chết trong tử cung mà nguyên nhân không phải do bệnh lý hoặc các biến chứng của TSG – SG và mất dấu trong quá trình nghiên cứu 2.2. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, tiến cứu trên lâm sàng trên 3.317 thai phụ có tuổi thai từ 11 đến 13 tuần 6 ngày đến khám, sàng lọc quý I thai kỳ. Thu thập thông tin tiền sử và bệnh sử. − Số lần mang thai gồm: Thai con so nếu chưa có CAO NGỌC THÀNH, VÕ VĂN ĐỨC, NGUYỄN VU QUỐC HUY, TRƯƠNG QUANG VINH, NGUYỄN VIẾT NHÂN, HÀ THỊ MINH THI, NGUYỄN TRẦN THẢO NGUYÊN, TRẦN MẠNH LINHSẢN KHOA VÀ SƠ SINH Tập 13, số 03 Tháng 08-2015 Tạp chí PHỤ SẢN 40 lần sinh thai trên 22 tuần. Thai con rạ có hoặc không có tiền sử mang thai bị TSG. − Phương pháp thụ thai gồm: có thai tự nhiên, sử dụng thuốc kích thích rụng trứng. − Tiền sử sản khoa, tiếp xúc với thuốc lá trong quá trình mang thai. − Tiền sử bệnh lý: tăng HA mãn tính, đái tháo đường, hội chứng kháng phospholipid, rối loạn đông máu, suy giảm miễn dịch, bệnh hồng cầu lưỡi liềm, tiền sử bệnh lý tim mạch, bệnh thận. − Tiền sử gia đình mẹ, chị em gái mang thai TSG, gia đình có người tăng HA. Khám lâm sàng. − Tuổi mẹ, dân tộc, tuổi thai, khám các dấu hiệu thai nghén bất thường trong 3 tháng đầu. Tính chỉ số khối cơ thể (BMI). − Đo HA, thai phụ sau khi nghĩ tại chổ 5 phút, tư thế ngồi hoặc nằm ngửa, vị trí của cánh tay được điều chỉnh sao cho băng quấn ngang ở mức của tâm nhĩ phải ở cả hai vị trí. Quấn băng vào cánh tay với kích cở băng quấn dành cho người lớn, đo HA hai tay, đo hai lần cách nhau 5 phút và xả hết khí trong dải băng quấn trước mỗi lần đo. Ghi kết quả hiển thị HATT, HATr mỗi lần đo và kết quả HATB, HATB tính dựa trên kết quả trung bình của bốn lần đo [28]. Siêu âm sàng lọc quí I thai kỳ. − Đo chiều dài đầu – mông, độ dày khoảng mờ da gáy, tìm các dị tật thai nhi. − Siêu âm Doppler động mạch tử cung, đo chỉ số xung – PI 2 bên. Xác định giá trị PI lớn nhất, PI nhỏ nhất và giá trị PI trung bình [13]. Xét nghiệm. − PAPP-A: sử dụng kit PAPP-A (A098-201) và hệ thống DELFIA XPRESS analyzer (PerkinElmer Life and Analytical Sciences, Wallac Oy, Mustionkatu 6, Turku, Finland). Theo dõi. Dữ liệu kết quả thai kỳ được theo dõi từ thời điểm sàng lọc quý I cho đến hết khi chuyển dạ và đến thời gian hậu sản, 6 tuần sau sinh. Các thai phụ được lên lịch theo dõi và gọi điện thoại hẹn thăm khám ở các lần khám tiếp theo. − Dựa vào thông tin thai phụ đã lưu trữ từ lần khám sàng lọc quý I thai kỳ, dự tính thời điểm khám tiếp theo, sàng lọc quý II lúc 22 tuần, khám quý III lúc 32 – 34 tuần và thời điểm kết thúc thai kỳ. − Các thai phụ được theo dõi tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, kết quả thai kỳ được thu thập thông qua hồ sơ bệnh án. Kết quả thai kỳ. Phân loại rối loại tăng HA trong thai kỳ tiếp tục sử dụng phân loại truyền thống vẫn còn được sự dụng cho đến hiện tại gồm 4 nhóm: tăng HA thai nghén, TSG-SG, tăng HA mãn tính, TSG chồng chất trên nền tăng HA mãn tính. TSG được định nghĩa xác định theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiêp hội quốc tế nghiên cứu về tăng HA trong thai kỳ - International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy [4]: − Tăng HA ≥ 20 tuần và protein niệu. − HATT ≥ 140 mmHg hoặc HATr ≥ 90 mmHg tại 2 thời điểm đo cách 4 giờ và; − Protein niệu ≥ 300mg/24giờ hoặc có 2 lần dương tính (++) trên thử nghiệm dipstick với nước tiểu giữa dòng hoặc lấy qua ống thông tiểu. Phân loại TSG – SG theo thời gian xuất hiện được chia thành 2 nhóm dựa vào thời điểm phát triển TSG [4]: TSG sớm: trước 34 tuần và TSG muộn từ sau 34 tuần. 2.3. Xữ lý số liệu Sự xuất hiện các triệu chứng của TSG là biến số phụ thuộc của nghiên cứu và cũng là tiêu chuẩn đánh giá các giá trị các biến số trong vai trò dự báo TSG. Nguy cơ TSG dựa vào các yếu tố nguy cơ mẹ được tính theo công thức Odds/(1+ odds); Odds = eY. Giá trị Y dựa trên phân tích hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ mẹ, yếu tố tiền sử, bệnh lý áp dụng theo công thức [29]: − TSG sớm: Y = -5,674 + (1,267 nếu người da đen, 0 nếu các chủng tộc khác) + (2,193 nếu có tiền sử tăng HA, 0 nếu không) + (-1,184 nếu con rạ không có tiền sử bị TSG, 1,362 nếu con rạ có tiền sử mang thai TSG, 0 nếu con so) + (1,537 nếu có sử dụng thuốc kích thích rụng trứng, 0 nếu có thai tự nhiên); R2 = 0,129, P < 0,0001. − TSG muộn: Y = -7,860 + 0,034 × tuổi mẹ theo năm + 0,096 × BMI + (1,089 nếu da đen, 0,980 nếu người Ấn Độ hoặc Pakistani, 1,196 nếu người hổn hợp, 0 nếu các chủng tộc khác) + (1,070 nếu mẹ thai phụ bị TSG, 0 nếu không có tiền sử gia đình TSG) + (-1 nếu con rạ không có tiền sử TSG, 0,780 nếu con rạ có tiền sử TSG, 0 nếu con so); R2 = 0,126, P < 0,0001. Các yếu tố dự báo TSG gồm HATB, PAPP-A, PI nhỏ nhất được biểu diễn thông qua bội số trung vị MoM sau khi được hiệu chỉnh các yếu tố liên quan. Nguy cơ mẹ được sử dụng như nguy cơ tiền định để phối hợp các yếu tố dự báo [23], [24], [26], [27], [29]. Kết quả dự báo được đánh giá dựa vào diện tích dưới đường cong ROC, tính và so sánh tỷ lệ phát hiện tương ứng với tỷ lệ dương tính giả. Xử lý số liệu theo phần mềm Medcalc 13.3.3.0. Tập 13, số 03 Tháng 08-2015 Tạp chí PHỤ SẢN 41 TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 13(3), 38-46, 2015 3. Kết quả Trong thời gian nghiên cứu, 3.317 trường hợp đã được tiến hành sàng lọc bệnh lý TSG tại thời điểm 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày cùng với thời điểm sàng lọc quý I thai kỳ. Có 2.998 trường hợp (90,38%) đã được theo dõi đến kết thúc thai kỳ. Chúng tôi loại bỏ khỏi đối tượng nghiên cứu 319 trường hợp (9,62%) mất dấu trong quá trình nghiên cứu gồm: 259 trường hợp (7,81%) mất liên lạc, 13 trường hợp (0,39%) thai dị dạng phát hiện muộn, có chỉ định chấm dứt thai kỳ, Có 34 trường hợp (1,03%) thai chết lưu trước 22 tuần, 13 trường hợp (0,39%) thai chết lưu muộn sau 22 tuần không liên quan đến bệnh lý TSG – SG 3.1. Đặc điểm chung của nghiên cứu * Các bệnh liên quan đến nguy cơ TSG: Đái tháo đường type I, II, các bệnh hệ thống như Lupus ban đỏ, hội chứng kháng Phospholipid, bệnh thện mãn tính, bệnh tim mạch Có sự khác biệt giữa trung bình tuổi mẹ, BMI giữa nhóm không có các rối loạn tăng HA và nhóm có rối loạn tăng HA. Tuổi mẹ trung bình trong nhóm không có các rối loạn tăng HA là 28,0 (25,0 – 31,0), so với nhóm phát triển các rối loạn tăng HA là 32,16 (27,0 – 37,0), p < 0,0001. Chỉ số BMI trong nhóm không có các rối loạn tăng HA là 19,5 (18,2 – 21,0) và trong nhóm phát triển các rối loạn tăng HA là 21,1 (19,8 – 23,1), p < 0,0001. Tỷ lệ mang thai con rạ có tiền sử mang thai bị TSG trong nhóm có các rối loạn tăng HA (19,64%) cao hơn có ý nghĩa so với nhóm có thai kỳ không bị các rối loại tăng HA (0,66%), p < 0,0001. Các đặc điểm Thai kỳ bình thường Có rối loạn tăng HA p Tuổi mẹ trung bình (năm, trung vị) 28,0 (25,0–31,0) 32,2 (27,0–37,0) <0,0001 BMI (kg/m2, trung vị) 19,5 (18,2–21,0) 21,1 (19,8–23,1) <0,0001 CRL (mm, trung vị) 61,0 (55,0–68,0) 58,8 (53,7–65,0) - Độ mờ da gáy (mm, trung vị) 1,6 (1,3–1,9) 1,5 (1,3–1,9) - Tuổi thai (ngày, trung vị) 88 (85–91) 87 (84–91) - Số lần mang thai: − Con so (n,%) − Con rạ mang thai bị TSG (n,%) − Con rạ mang thai không bị TSG (n,%) 1.610 (55,79) 19 (0,66) 1.257 (43,56) 49 (43,75) 22 (19,64) 41 (36,61) 0,0156 <0,0001 - Tiền sử sản khoa: − Tiền sử sẩy thai (n,%) − Tiền sử sinh non (n,%) − Tiền sử mang thai dị dạng (n,%) − Tiền sử thai chậm phát triển (n,%) 344 (11,92) 30 (1,04) 21 (0,73) 17 (0,59) 18 (16,08) 2 (1,79) 1 (0,89) 2 (1,79) - - - - Phương pháp có thai: − Mang thai tự nhiên (n,%) − Dùng thuốc kích thích rụng trứng (n,%) 2.872 (99,51) 12 (0,42) 108 (96,43) 4 (3,57) 0,0005 0,0001 Có tiếp xúc thuốc lá trong thai kỳ (n,%) 72 (2,49) 7 (6,25) 0,0325 Các bệnh lý liên quan* (n,%) 13 (0,45) 2 (1,79) - Tiền sử gia đình: − Mẹ, chị có mang thai bị TSG (n,%) − Gia đình có người bị THA (n,%) 66 (2,29) 103 (3,57) 23 (20,54) 13 (11,61) <0,0001 <0,0001 Bảng 3. Một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Tỷ lệ mang thai có sử dụng thuốc kích thích rụng trứng trong nhóm phát có các rối loạn tăng HA (3,57%) cao hơn so với nhóm có thai kỳ bình thường (0,42%), p = 0,0001. Cũng có sự khác biệt về tỷ lệ gia đình có mẹ, chị em gái có tiền sử mang thai bị TSG (20,54% và 2,29%), gia đình có người bị tăng HA (11,61% và 3,57%), có tiếp xúc với thuốc là trong thai kỳ giữa hai nhóm (6,25% và 2,49%). Tuy nhiên, không có sự khác biệt về một số yếu tố tiền sử sản khoa như sẩy thai, sinh non, tiền sử mang thai chậm phát triển. 3.2. Các rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ. Có 112 trường hợp xuất hiện các rối loạn tăng HA trong thai kỳ, chiếm tỷ lệ 3,74%. Trong đó, có 85 trường hợp phát triển TSG, chiếm tỷ lệ 2,84%, tỷ lệ tăng HA thai nghén 0,5%. 3.3. Dự báo TSG bằng yếu tố nguy cơ mẹ Diện tích dưới đường cong ROC trong dự báo TSG sớm, TSG muộn và tăng HA thai nghén dựa vào duy nhất yếu tố nguy cơ mẹ tương ứng là 0,716 (0,698– 0,732), 0,610 (0,592–0,628) và 0,627 (0,608–0,645). 3.4. Dự báo tăng huyết áp thai nghén. Diện tích dưới đường cong ROC khi phối hợp gồm yếu tố nguy cơ mẹ, HATB và chỉ số xung – PI thấp nhất có giá trị dự báo tăng HA thai nghén khá tốt, 0,743 (0,726 – 0,759). Tỷ lệ phát hiện tăng HA thai nghén của mô hình này là 18,2% và 45,5% tương ứng với tỷ lệ dương tính giả 5% và 10%. Các rối loạn tăng HA trong thai kỳ Số lượng Tỷ lệ (%) Không có rối loạn HA trong thai kỳ 2.886 96,26 Rối loạn tăng HA trong thai kỳ: - Tăng HA thai nghén - TSG - Tăng HA mãn - TSG chồng chất 112 15 85 5 7 3,74 0,50 2,84 0,17 0,23 Tổng 2.998 100,00 Bảng 2. Các rối loạn tăng HA trong thai kỳ Diện tích dưới đường cong ROC (KTC 95%) ROC Điểm cắt SE SP +LR -LR TSG sớm 0,716 (0,698–0,732) >0,0010 90,91 43,1 1,60 0,21 TSG muộn 0,610 (0,592–0,628) >0,0085 47.37 79,01 2,26 0,47 Tăng HA thai nghén 0,627 (0,608–0,645) >0,0062 90,91 40,59 1,52 0,23 Bảng 3. Diện tích dưới đường cong ROC trong dự báo TSG bằng yếu tố nguy cơ mẹ Diện tích dưới đường cong ROC (KTC 95%) Tỷ lệ phát hiện (%), tỷ lệ dương tính giả ROC Điểm cắt 5% 10% Yếu tố nguy cơ mẹ 0,627 (0,608–0,645) >0,0062 - - Yếu tố nguy cơ me và: HATB PI thấp nhất HATB, PI thấp nhất 0,673 (0,655–0,690) 0,678 (0,661–0,696) 0,743 (0,726–0,759) >0,0040 >0,0066 >0,0071 18,2 (2,8–51,8) 18,2 (2,8–51,8) 18,2 (2,8–51,8) 27,3 (6,3–60,9) 27,3 (6,3–60,9) 45,5 (16,9–76,5) Bảng 4. Mô hình phối hợp dự báo tăng HA thai nghén CAO NGỌC THÀNH, VÕ VĂN ĐỨC, NGUYỄN VU QUỐC HUY, TRƯƠNG QUANG VINH, NGUYỄN VIẾT NHÂN, HÀ THỊ MINH THI, NGUYỄN TRẦN THẢO NGUYÊN, TRẦN MẠNH LINHSẢN KHOA VÀ SƠ SINH Tập 13, số 03 Tháng 08-2015 Tạp chí PHỤ SẢN 42 3.5. Dự báo Tiền sản giật muộn. Phối hợp yếu tố nguy cơ mẹ, HATB, chỉ số xung PI thấp nhất có diện tích dưới đường cong ROC dự báo TSG muộn tốt nhất 0,811 (0,796 – 0,825). Tỷ lệ phát hiện TSG muộn là 45,6% (32,4 – 59,3) và 57,9% (44,1 – 70,9) tương ứng với tỷ lệ dương tính giả 5% và 10%. Mô hình phối hợp nguy cơ mẹ và HATB cho diện tích dưới đường cong ROC dự báo TSG muộn khá tốt 0,746 (0,729 – 0,762). Tỷ lệ phát hiện từ 14% đến 35,7% với tỷ lệ dương tính giả 5% và từ 24,6% đến 38,6% với tỷ lệ dương tính giả 10%. 3.6. Dự báo Tiền sản giật sớm. Mô hình phối hợp yếu tố nguy cơ mẹ, HATB và chỉ số xung PI hoặc phối hợp yếu tố nguy cơ mẹ, PAPP-A và chỉ số xung PI hoặc mô hình phối hợp yếu tố nguy cơ mẹ, HATB, PAPP-A và chỉ số xung PI thấp nhất có diện tích dưới đường cong ROC dự báo TSG sớm rất tốt, tương ứng ROC là 0,909 (0,898 – 0,920), 0,915 (0,904 – 0,925) và 0,935 (0,925 – 0,944). Phối hợp yếu tố nguy cơ mẹ với HATB hoặc với chỉ số xung – PI thấp nhất hoặc với HATB và PAPP-A hoặc với PAPP-A và chỉ số xung – PI thấp nhất hoặc với HATB và PI thấp nhất đều có diện tích dưới đường cong ROC dự báo TSG sớm tốt (từ 0,811 đến 0,915), tỷ lệ phát hiện TSG sớm từ 36,2% đến 72,7% và 54,6% đến 81,8% tương ứng với tỷ lệ dương tính giả 5% và 10%. 4. Bàn luận 4.1. Tỷ lệ Tiền sản giật Trong nghiên cứu, 112 trường hợp xuất hiện Diện tích dưới đường cong ROC (KTC 95%) Tỷ lệ phát hiện (%), tỷ lệ dương tính giả ROC Điểm cắt 5% 10% Yếu tố nguy cơ mẹ 0,610 (0,592–0,628) >0,0085 - - Yếu tố nguy cơ me và: HATB PAPP-A PI thấp nhất HATB, PAPP-A HATB, PI thấp nhất 0,712 (0,695–0,729) 0,686 (0,668–0,703) 0,683 (0,665–0,700) 0,746 (0,729–0,762) 0,811 (0,796–0,825) >0,0119 >0,0070 >0,0085 >0,0094 >0,0162 24,6 (14,2–37,8) 14,0 (06,3–25,8) 35,7 (19,9–45,2) 28,1 (17,0–41,5) 45,6 (32,4–59,3) 35,1 (22,9–48,9) 24,6 (14,1–37,8) 38,6 (26,0–52,0) 36,8 (24,5–50,7) 57,9 (44,1–70,9) Bảng 5. Mô hình phối hợp dự báo TSG muộn Diện tích dưới đường cong ROC (KTC 95%) Tỷ lệ phát hiện (%), tỷ lệ dương tính giả ROC Điểm cắt 5% 10% Yếu tố nguy cơ mẹ 0,716 (0,698–0,732) >0,001 - - Yếu tố nguy cơ me và: HATB PAPP-A PI thấp nhất HATB, PAPP-A PAPP-A, PI thấp nhất HATB, PI thấp nhất HATB, PAPP-A, PI thấp nhất 0,811 (0,796–0,825) 0,836 (0,822–0,850) 0,875 (0,862–0,887) 0,876 (0,863–0,888) 0,909 (0,898–0,920) 0,915 (0,904–0,925) 0,935 (0,925–0,944) >0,0085 >0,0043 >0,0039 >0,0064 >0,0026 >0,0072 >0,0164 45,5 (16,9–76,5) 36,3 (11,2–69,1) 45,5 (16,9–76,5) 45,5 (16,9–76,5) 45,5 (16,9–76,5) 72,7 (39,1–93,7) 81,8 (48,2–97,2) 63,6 (30,9–88,8) 54,6 (23,5–83,1) 63,6 (30,9–88,8) 63,6 (30,9–88,8) 72,7 (39,1–93,7) 81,8 (48,2–97,2) 90,9 (58,7–98,5) Bảng 6. Mô hình phối hợp dự báo TSG sớm các rối loạn tăng HA trong thai kỳ, chiếm tỷ lệ 3,74%. Trong đó, có 85 trường hợp phát triển TSG, chiếm tỷ lệ 2,84%, tỷ lệ tăng HA thai nghén là 0,5%, tăng HA mãn tính 0,17% và TSG chồng chất trên nền tăng HA mãn tính là 0,23%. Nhìn chung tỷ lệ TSG trong nghiên cứu tương đương với tỷ lệ chung của bệnh lý TSG, khoảng 2-10%. Một số nghiên cứu trong nước đã công bố tỷ lệ TSG như: tác giả Bạch Ngõ (1994); 8,35% [23], Ngô Văn Tài (2001); 4% [34], Lê Thị Mai (2004); 3,96% [19], Nguyễn Thành Vinh (2013); 5,5% [36]. Nhìn chung tỷ lệ TSG trong các nghiên cứu này hầu hết dựa trên các nghiên cứu về lâm sàng và cận lâm sàng, được thực hiên tại bệnh viện, và không phải là những nghiên cứu có cở mẫu lớn. Đối với các nghiên cứu nước ngoài, chúng tôi lựa chọn các nghiên cứu trên mẫu rất lớn, thì tỷ lệ TSG cũng cho kết quả tương tự như: khoảng 2,0% theo tác giả Yu và cộng sự (2005), cỡ mẫu 32.157 trường hợp [39], 2,2% theo tác giả Ranjit Akolekar và cộng sự (2011), cỡ mẫu 33.602 trường hợp [1], 2,4% theo tác giả Leona Poon và cộng sự (2012) cỡ mẫu 22.900 trường hợp [26]. 4.2. Dự báo TSG bằng yếu tố nguy cơ mẹ Kết quả nghiên cứu chúng tôi cho thấy diện tích dưới đường cong ROC trong dự báo TSG sớm, TSG muộn và tăng HA thai nghén chỉ dựa vào duy nhất yếu tố nguy cơ mẹ tương ứng là 0,716 (0,698- 0,732), 0,610 (0,592-0,628) và 0,627 (0,608-0,645). Dựa vào yếu tố nguy cơ mẹ, diện tích dước đường cong ROC dự báo TSG sớm cho kết quả khá tốt, tuy nhiên không có sự khác biệt về diện tích dước đường cong ROC dự báo TSG sớm, muộn và tăng HA thai nghén. Mặc dù các Hiệp hội chuyên ngành trên Thế Giới đã đưa ra các hướng dẫn chăm sóc tiền sản trong đó có hướng dẫn về quản lý TSG. Khuyến cáo cho lần khám thai đều tiên, những trường hợp nguy cơ cao TSG dựa trên các yếu tố tiền sử mẹ, nên được xếp vào nhóm nguy cơ cao và cần can thiệp dự phòng sớm bằng Aspirin [4], [18], [19], [30]. Tuy nhiên, đánh giá hiệu quả sàng lọc bằng các yếu tố nguy cơ mẹ vẫn còn nhiều hạn chế. Phần lớn các nghiên cứu báo cáo về các yếu tố nguy cơ mẹ đối với sự phát triển TSG, mặc dù một số nghiên cứu có đưa ra tương quan nhưng không đưa ra chỉ số nguy cơ cụ thể [25]. Các yếu tố nguy cơ mẹ đã được chứng minh gồm nhiều đặc điểm về tiền sử sản khoa, tiền sử bệnh lý. Khả quan nhất cho sàng lọc TSG dựa vào các yếu tố nguy cơ mẹ là phối hợp các yếu tố khác nhau theo thuật toán phân tích Tập 13, số 03 Tháng 08-2015 Tạp chí PHỤ SẢN 43 TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 13(3), 38-46, 2015 đa biến [29]. Với cách tiếp cận như vậy, tác động ảnh hưởng của các biến được thể hiện qua tương quan nguy cơ cho phát triển TSG sớm, TSG muộn và TSG chung mọi thời điểm. Tuy nhiên hầu hết kết quả dự báo không cao. Một cách tiếp cận mới là sàng lọc TSG bằng phối hợp đa biến các các yếu tố nguy cơ mẹ dựa trên mô hình cạnh tranh nguy cơ. Dựa vào mô hình này tỷ lệ phát hiện TSG sớm trước 34 tuần, TSG trước 37 tuần và TSG trước 42 tuần khoảng 36%, 33% và 29%, với tỷ lệ dương tính giả 5%, và tỷ lệ phát hiện là 51%, 43% và 40% với tỷ lệ dương tính giả 10% [2]. Sàng lọc TSG dựa vào các yếu tố nguy cơ mẹ cho kết quả dự báo nhiều hạn chế. Do đo, tiếp cận sàng lọc các rối loạn tăng HA trong thai kỳ có thể tương đồng với càng lọc trisomy 21 ở quý đầu thai kỳ. Trong sàng lọc TSG sớm, TSG muộn và tăng HA thai nghén, nguy cơ cụ thể trên từng đối tượng sẽ được tính bằng cách kết hợp nguy cơ tiền định mẹ (a priori risk) với các yếu tố dự báo khác như HATB PI, PAPP-A, PlGF... qua các thuật toán. Các yếu tố dự báo có ý nghĩa của nguy cơ tiền định mẹ cho TSG sớm là chủng tộc da đen, tăng HA mãn tính, tiền sử mang thai TSG, sử dụng thuốc kích trứng. Đối với các yếu tố dự báo TSG muộn và tăng HA trong thai kỳ là tăng tuổi mẹ, BMI và tiền sử gia đình hoặc bản thân đã mang thai bị TSG [29]. 4.3. Mô hình dự báo tăng HA thai kỳ Trong nghiên cứu chúng tôi mô hình phối hợp gồm yếu tố nguy cơ mẹ cho tăng HA thai nghén, HATB và chỉ số xung – PI thấp nhất có giá trị dự báo tăng HA thai nghén khá tốt, 0,743 (0,726 – 0,759). Tỷ lệ phát hiện tăng HA thai nghén là 18,2% (2,8 – 51,8) và 45,5% (16,9 – 76,5) tương ứng với tỷ lệ dương tính giả 5% và 10%. Kết quả nghiên cứu chúng tôi cho thấy PAPP-A không có giá trị dự báo tăng HA thai nghén. Kết quả tương tự, dựa vào các yếu tố nguy cơ mẹ, diện tích dưới đường cong ROC dự báo tăng HA thai nghén là 0,721 (0,667 – 0,765), tỷ lệ phát hiện là 20,7% (14,3 – 28,4) với tỷ lệ dương tính giả 5%, sàng lọc dựa vào khuyến cáo của NICE theo các yếu tố nguy cơ gồm con so, tuổi ≥ 40, tiền sử gia đình có người mang thai bị TSG, tiền sử mang thai bị TSG, BMI ≥ 30 kg/m2, bệnh lý mạch máu, cho tỷ lệ phát hiện tăng HA thai nghén lên đến 85%, tuy nhiên tỷ lệ dương tính giả rất cao 64,1% [19], [29]. Trong nghiên cứu của Felicity J Park và cộng sự, mô hình dự báo dựa vào kết hợp các yếu tố nguy cơ mẹ, HATB, PAPP-A, chỉ số xung – PI thấp nhất, tỷ lệ phát hiện tăng HA thai nghén dao động từ 16,0 – 27,7% và 27,7 – 36,1% ứng với tỷ lệ dương tính giả 5% và 10% [9]. Cùng mô hình phối hợp các yếu tố tương tự tác giả Felicity J Park, nghiên cứu của Leona Y Poon và cộng sự cho kết qua sàng lọc tăng HA thai nghén khoảng từ 20,7 – 35,7% và 30,7 – 50,0%, ứng với tỷ lệ dương tính giả 5% và 10% [29]. Nhìn chung, hầu như các nghiên cứu không tập trung vào dự báo tăng HA thai nghén do đặc điểm bệnh lý không rõ ràng, diễn tiến thoáng qua, các yếu tố dự báo không đặc hiệu ở nhóm bệnh lý này. Ảnh hưởng của tăng HA thai nghén là không đáng kể đối với thai phụ, giai đoạn chu sinh và tỷ lệ tử vong nếu như phát triển sau 37 tuần. Điều trị cụ thể cũng không bắt buộc vì thông thường HA chỉ tăng nhẹ [3]. 4.4. Mô hình dự báo TSG muộn Trong nghiên cứu chúng tôi, TSG muộn được xác định khi phát triển từ sau tuần 34 thai kỳ, bao gồm TSG trung gian và TAG muộn theo phân loại truyền thống từ trước vẫn còn được sử dụng đến hiện tại [3], nhằm phù hợp với thuật toán tính nguy cơ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mô hình phối hợp nguy cơ mẹ và HATB cho kết quả dự báo TSG muộn khá tốt, diện tích dưới đường cong ROC là 0,712 (0,695-0,729), tỷ lệ phát hiện 24,6% (14,2-37,8) và 35,1% (22,9-48,9) với tỷ lệ dương tính giả 5% và 10%, khi phối hợp thêm PAPP-A có cải thiện diện tích dưới đường cong ROC (0,746; 0,729 – 0,762) tuy nhiên không làm thay đổi đáng kể tỷ lệ phát hiện bệnh (24,6% và 38,6%, tỷ lệ dương tính giả 5% và 10% tương ứng). Chúng tôi nhận thấy, mô hình phối hợp yếu tố nguy cơ mẹ, HATB, chỉ số xung – PI thấp nhất có diện tích dưới đường cong ROC dự báo TSG muộn tốt nhất, 0,811 (0,796-0,825), tỷ lệ phát hiện TSG muộn là 45,6% (32,4-59,3) và 57,9% (44,1-70,9) tương ứng với tỷ lệ dương tính giả 5% và 10%. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy, vai trò của PAPP-A là không đáng kể trong dự báo TSG muộn. Chúng tôi tìm thấy một số nghiên cứu tiến cứu trên cở mẫu lớn, cùng thời điểm sàng lọc, xây dựng các mô hình dự báo TSG,cũng đều cho kết quả phù hợp như vậy, theo nghiên cứu của Felicity J. Park và cộng sự (n =3.099), mô hình dự báo TSG muộn dựa phối hợp nguy cơ mẹ và PAPP-A hoặc chỉ số xung – PI thấp nhất, hoặc HATB cho tỷ lệ phát hiện từ 8,5-21,1% và 22,5-31,5% tương ứng tỷ lệ dương tính giả 5% và 10%, khi phối hợp thêm nguy cơ mẹ và HATB, PI hoặc nguy cơ mẹ và HATB, PAPP-A CAO NGỌC THÀNH, VÕ VĂN ĐỨC, NGUYỄN VU QUỐC HUY, TRƯƠNG QUANG VINH, NGUYỄN VIẾT NHÂN, HÀ THỊ MINH THI, NGUYỄN TRẦN THẢO NGUYÊN, TRẦN MẠNH LINHSẢN KHOA VÀ SƠ SINH Tập 13, số 03 Tháng 08-2015 Tạp chí PHỤ SẢN 44 cũng không cải thiện tỷ lệ phát hiện bệnh [9]. Một nghiên cứu khác trên mẫu rất lớn (n = 32.850) tác giả Ranjit Akolekar và cộng sự dự báo TSG dự trên nguy cơ mẹ và các đặc điểm sinh lý và xét nghiệm các chất chỉ điểm sinh hóa, phối hợp nguy cơ mẹ và PAPP-A, hoặc PI hoặc HATB cũng chỉ cho tỷ lệ phát hiện TSG muộn chỉ 31,4-41,1% và 43,2-53,7%, tỷ lệ dương tính giả tương ứng 5% và 10%. Trong nghiên cứu, tác giả có đánh giá các chất chỉ điểm sinh hóa khác như PlGF, PP13, PTX3, P-Selectin, Activin-A, Inhibin-A, sEndogin, kết quả cho thấy nếu đánh giá riêng lẽ từng yếu tố cho kết quả dự báo TSG khác biệt không đáng kể so với PAPP-A hoặc PI và thậm chí thấp hơn so với HATB. Phối hợp tất cả các yếu tố trên cho tỷ lệ phát hiện TSG muộn lên đến 79,4% và 88,3% tỷ lệ dương tính giả tương ứng 5% và 10% [1]. Tuy nhiên, áp dụng một mô hình phối hợp quá nhiều yếu tố như vậy và trong đó không phải xét nghiệm nào cũng sẵn có là điều rất khó khả thi. Như vậy, đối với sàng lọc TSG muộn, phát triển từ sau 34 tuần vẫn còn nhiều thách thức. Các yếu tố dự báo TSG muộn tại thời điểm 11 – 13 tuần 6 ngày riêng lẽ hoặc được kết hợp đều cho kết quả dự báo còn nhiều hạn chế. Mặc dù các ảnh hưởng của TSG muộn là không trầm trọng đối với thai phụ, giai đoạn chu sinh và tỷ lệ tử vong so với TSG sớm. Tuy nhiên, tỷ lệ TSG phát triển trong thời điểm này lại chiếm đa số, điều đó đòi hỏi cần có các chiến lược tiếp cận khác cho nhóm bệnh lý này. 4.5. Mô hình dự báo TSG sớm Chúng tôi nhận thấy, các mô hình sàng lọc cho TSG sớm cho kết quả tốt hơn so với TSG muộn và tăng HA thai nghén. Cụ thể trong nghiên cứu chúng tôi, khi đánh giá kết quả dự báo bằng riêng lẽ từng yếu tố phối hợp với nguy cơ mẹ cho kết quả khá khả quan. Mô hình phối hợp yếu tố nguy cơ mẹ với HATB hoặc với chỉ số xung – PI thấp nhất hoặc với HATB và PAPP-A hoặc với PAPP-A và chỉ số xung – PI thấp nhất hoặc với HATB và PI thấp nhất đều có diện tích dưới đường cong ROC dự báo TSG sớm tốt (từ 0,811 đến 0,915), tỷ lệ phát hiện TSG sớm từ 45,5% đến 72,7% và 63,6% đến 81,8% tương ứng với tỷ lệ dương tính giả 5% và 10%. Các mô hình phối hợp yếu tố nguy cơ mẹ, HATB và chỉ số xung PI hoặc phối hợp yếu tố nguy cơ mẹ, PAPP-A và chỉ số xung PI hoặc hình phối hợp yếu tố nguy cơ mẹ, HATB, PAPP-A và chỉ số xung PI thấp nhất có diện tích dưới đường cong ROC dự báo TSG sớm rất tốt, tương ứng ROC là 0,909 (0,898-0,920), 0,915 (0,904-0,925) và 0,935 (0,925-0,944). Trong đó mô hình phối hợp hợp yếu tố nguy cơ mẹ với HATB, PAPP-A và chỉ số xung PI thấp nhất cho kết quả dự báo TSG sớm tốt nhất, diện tích dưới đường cong ROC 0,935 (0,925-0,944), tỷ lệ phát hiện TSG sớm lên đến 81,8% và 90,9% tương ứng tỷ lệ dương tính giả 5% và 10%. Nghiên cứu chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu khác về kết quả dự báo TSG sớm. Nếu chỉ sàng lọc dựa vào duy nhất yếu tố nguy cơ mẹ cho, kết quả dự báo không nhìn chung không cao. Tuy nhiên, khi phối hợp nguy cơ mẹ và PAPP-A hoặc PI hoặc HATB, hoặc mô hình phối hợp nguy cơ mẹ với PAPP-A và PI hoặc phối hợp với PI và HATB hoặc mô hình phối hợp nguy cơ mẹ và cả PI, PAPP-A, HATB đồi cho tỷ lệ phát hiện TSG sớm vào khoảng 45,9 – 83,8% và 59,5 – 94,6% tương ứng tỷ lệ dương tính giả 5% và 10% [26], [27]. Một nghiên cứu công bố năm 2013 trong mô hình cạnh tranh các yếu tố nguy cơ sàng lọc TSG ở giai đoạn sớm của thai kỳ, kết quả dự báo TSG sớm trước 34 tuần dựa vào phối hợp nguy cơ mẹ và PAPP-A, hoặc và HATB, hoặc và PI cho tỷ lệ phát hiện tương ứng 43,6%, 58,4%, 59,3% và thứ tự 54,7%, 72,9%, 75,2% tương ứng tỷ lệ dương tính giả 5% và 10%. Phối hợp nguy cơ mẹ và HATB, PI và PAPP-A cho tỷ lệ phát hiện TSG sớm lên đến 81,8% và 92,5% tương ứng tỷ lệ dương tính giả 5% và 10%, nếu phối hợp thêm PlGF cho tỷ lệ phát hiện tốt nhất, 93,4% và 96,3%, tỷ lệ dương tính giả là 5% và 10% [2]. Tương tự, đối với các nghiên cứu với cở mẫu khác nhau cũng cho kết quả tương tự [6], [16], [21], [31], [33], [34]. Để giãi thích kết quả dự báo TSG sớm triển vọng hơn so với dự báo TSG muộn và tăng HA thai nghén, trong các yếu tố dự báo được triển vọng được nghiên cứu cho dự báo TSG trong quý I thai kỳ, cả TSG sớm và TSG muộn (không bao gồm tăng HA thai nghén) đều có sự khác biệt rõ ràng so với nhóm thai phụ bình thường. Và chính các yếu tố dự báo như chỉ số xung – PI, PAPP-A có sự khác biệt ở nhóm TSG sớm so với các nhóm rối loạn tăng HA trong thai kỳ khác. Cơ chế cơ bản của TSG được cho là sự xâm nhập không hoàn toàn của các tế bào nuôi vào các động mạch xoắn tử cung làm cho khẩu kính các mạch máu vẫn còn lớp cơ trở nên hẹp hơn so với các mạch máu có khẩu kính rộng khi lớp cơ được thay thế. TSG sớm và muộn có thể đơn giãn là phán ánh sự biểu hiện các khiếm khuyết tại đơn vị rau thai dẫn đến hậu quả là các biểu hiện lâm sàng Tập 13, số 03 Tháng 08-2015 Tạp chí PHỤ SẢN 45 TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 13(3), 38-46, 2015 của bệnh [10], [17]. Sự phát triển sớm của bệnh có khả năng liên quan đến bất thường đơn vị rau thai và hình thái mạch máu. Sự thay đổi những chất chỉ điểm sinh hóa có chứng năng phản ánh tình trạng rau thai thể hiện trong trính trình thay đổi bệnh sinh TSG giai đoạn sớm trong thai kỳ là nền tảng để nghiên cứu giá trị dự báo đối với sự xuất hiện TSG sớm. Các thay đổi tưới máu tại đơn vị gai rau cho thấy theo hướng tăng mức độ trở kháng phản ánh qua chỉ số xung động mạch tử cung – PI tăng. Vì vậy khi phối hợp các yếu tố này đều cho thấy cả thiện rõ ràng kết quả dự báo TSG sớm và là cơ sở để xây dựng mô hình dự báo TSG. Tóm lại, các nghiên cứu đồng quan điểm rằng mô hình phối hợp dự báo TSG sớm triễn vọng khi phối hợp các yếu tố nguy cơ mẹ, các chất chỉ điểm sinh hóa, HATB và siêu âm doppler động mạch tử cung chỉ số xung – PI. Cách thức tiếp cận bệnh lý TSG cũng đần dần được thay đổi dựa trên các bằng chứng lâm sàng thu nhận được, các thuật toán phối hợp nhiều yếu tố cho phép xác định nguy cơ phát triển bệnh lý TSG đầy hứa hẹn. Sự khác nhau ở các nghiên cứu có chăng về tỷ lệ phát hiện và có thể giải thích bởi sự khác nhau của cở mẫu nghiên cứu, cũng có thể khác nhau về các đặc điểm trong cộng đồng nghiên cứu như yếu tố nguy cơ mẹ, chủng tộc ảnh hưỡng vào kết quả nghiên cứu. Với tỷ lệ phát hiện cao trong những mô hình dự báo này là cơ sở để có thể thực hiện sàng lọc TSG sớm ngay ở quý I thai kỳ. Và một trong những đóng góp của các mô hình dự báo TSG sớm là giai đoạn đầu để tiếp tục sàng lọc ở quý II, quý III thai kỳ cũng như áp dụng các can thiệp dự phòng sớm ngay ở quý I thai kỳ. 5. Kết luận Có thể tiếp cận sàng lọc bệnh lý TSG thường quy cùng với thời điểm sàng lọc dị tật bẩm sinh ngay từ thời điểm 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày thai kỳ bằng phối hợp các yếu tố nguy cơ mẹ, huyết áp động mạch trung bình, xét nghiệm PAPP-A và siêu âm doppler động mạch tử cung chỉ số xung – PI thấp nhất. Đặc biệt dự báo nhóm đối tượng có nguy cơ cao phát triển TSG sớm trước 34 tuần để có chiến lược can thiệp dự phòng sớm ngay cuối quí I thai kỳ và có chế độ quản lý thai kỳ hợp lý. Khả năng dự báo Tiền sản giật phát triển sau 34 tuần tại thời điểm 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày thai kỳ còn hạn chế, vì vậy sàng lọc TSG ở qúi II và quí III cần được thực hiện tiếp tục sau lần sàng lọc ở thời điểm 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày thai kỳ như giai đoạn sàng lọc tiếp theo. Tài liệu tham khảo 1. Akolekar Ranjit, Argyro Syngelaki, Rita Sarquis, Mona Zvanca, Kypros H. Nicolaides (2011), “Prediction of early, intermediate and late pre-eclampsia from maternal factors, biophysical and biochemical markers at 11–13 weeks”, Prenat Diagn 2011, 31: p. 66-74. 2. Akolekar Ranjit, Syngelaki A., Poon L., Wright D., Nicolaides K.H. (2013), “Competing risks model in early screening for preeclampsia by biophysical and biochemical markers”. Fetal Diagn Ther 2013, 33(1): p. 8-15. 3. American College of Obstetricians and Gynecologists (2013), “Chapter 3: Prediction of Preeclampsia”, Hypertension in Pregnancy, p. 21-27. 70. 4. American College of Obstetricians and Gynecologists (2013), “Chapter 1: Classification of Hypertensive Disorders”, Hypertension in Pregnancy, p. 13-17. 5. Anna Yliniemi, Kaarin Makikallio, Teemu Korpimaki, Heikki Kouru, Jaana Marttala, Markku Ryynanen (2015), “Combination of PAPPA, fhCGβ, AFP, PlGF, sTNFR1, and Maternal Characteristics in Prediction of Early-onset Preeclampsia”. Clin Med Insights Reprod Health 2015, 9: p. 13-20. 6. Caradeux J., Ramón Serra, Jyh-Kae Nien, Alejandra Pérez-Sepulveda, Manuel Schepeler, Francisco Guerra, Jorge Gutiérrez, Jaime Martínez, Cristián Cabrera, Horacio Figueroa-Diesel, Peter Soothill, Sebastián E. Illanes. (2013), “First trimester prediction of early onset preeclampsia using demographic, clinical, and sonographic data: a cohort study”, Prenatal Diagnosis, 33(8): p. 732-736. 7. David James, Philip J. Steer, Carl P. Weiner, Bernard Gonik, Caroline A. Crowther, Stephen C. Robson (2011), “Chapter 35: Hypertension”, High Risk Pregnancy: Management Options fourth Edition, P. 599-562. 8. Di Lorenzo G., Ceccarello M., Cecotti V., Ronfani L., Monasta L., Vecchi Brumatti L., Monticob M., D’Ottavio G. (2012), “First trimester maternal serum PIGF, freeb-hCG, PAPP-A, PP-13, uterine artery Doppler and maternal history for the prediction of preeclampsia”. Placenta 33 (2012): p. 495-501. 9. Felicity J. Park, Constance H.Y. Leung, Leona C.Y. Poon, Paul F. Williams, Samantha J. Rothwell, Jon A. Hyett (2013), “Clinical evaluation of a first trimester algorithm predicting the risk of hypertensive disease of pregnancy”, Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. DOI: 10.1111/ajo.12126. 10. Gary Cunningham F., Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom, Catherine Y. Spong, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Brian M. Casey, Jeanne S. Sheffield (2014), “Hypertensive Disorders” Williams Obstetrics 24th. P. 1507-1612. CAO NGỌC THÀNH, VÕ VĂN ĐỨC, NGUYỄN VU QUỐC HUY, TRƯƠNG QUANG VINH, NGUYỄN VIẾT NHÂN, HÀ THỊ MINH THI, NGUYỄN TRẦN THẢO NGUYÊN, TRẦN MẠNH LINHSẢN KHOA VÀ SƠ SINH Tập 13, số 03 Tháng 08-2015 Tạp chí PHỤ SẢN 46 11. Hind N. Moussa, Sara E. Arian Mehr, Baha M. Sibai (2014), “Management of Hypertensive Disorders in Pregnancy”, Women’s Health, 10(4): p. 385-404. 12. International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (2014), “The classification, diagnosis and management of the hypertensive disorders of pregnancy: A revised statement from the ISSHP”. An International Journal of Women’s Cardiovascular Health 4: p. 97-104. 13. International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (2013), “ISUOG Practice Guidelines: use of Doppler ultrasonography in obstetrics”, Ultrasound Obstet Gynecol, 41: p. 233-239. 14. Irgens H.U., Reisaeter L., Irgens L.M., Lie R.T. (2001), “Long term mortality of mothers and fathers after pre- eclampsia: population based cohort study”. BMJ 2001, 323: p. 1213–1217. 15. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada (2008), “Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy”, SOGC Clinical practice guideline, March JOGC Mars 2008. 16. Khaw A., Kametas N.A., Turan O.M., Bamfo J.E., Nicolaides K.H. (2008), “Maternal cardiac function and uterine artery Doppler at 11–14 weeks in the prediction of pre- eclampsia in nulliparous women”, BJOG 2008, 115: p. 369-376. 17. Lim K.H., Zhou Y., Janatpour M., McMaster M., Bass K., Chun S.H., Fisher S.J. (1997), “Human cytotrophoblast differentiation/invasion is abnormal in pre-eclampsia”, Am J Pathol, 151(6): p.1809-1818. 18. National Heart Foundation of Australia (2008), “Guide to management of hypertension 2008”, heartfoundation.org.au. 19. National Institute for Health and Clinical Excellence (2010), “Hypertension in pregnancy: The management of hypertensive disorders during pregnancy”, NICE clinical guideline 107. www.nice.org.uk/guidance/CG107. 20. Nicolaides Kypros H. (2011), “A model for a new pyramid of prenatal care based on the 11 to 13 weeks’ assessment”, Prenat Diagn, 31: p. 3-6. 21. Plasencia W., Maiz N., Poon L., Yu C., Nicolaides K.H. (2008), “Uterine artery Doppler at 11+0 to13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-eclampsia”, Ultrasound Obstet Gynecol, 32: p. 138-146. 22. Plasencia W., Maiz N., Bonino S., Kaihura C., Nicolaides K.H. (2007), “Uterine artery Doppler at 11+0 to 13+ 6 weeks in the prediction of pre-eclampsia”, Ultrasound Obstet Gynecol, 30(5): p.742-749. 23. Poon L.C.Y., Kametas N.A., Valencia V., Chelemen T., Nicolaides Nicolaides K.H. (2011), “Hypertensive Disorders in Pregnancy: Screening by Systolic Diastolic and Mean Arterial Pressure at 11–13 Weeks”, Hypertension in Pregnancy, 30: p. 93-107. 24. Poon L.C.Y., Karagiannis G., Leal A., Romero X.C., Nicolaides K.H. (2009), “Hypertensive disorders in pregnancy: screening by uterine artery Doppler imaging and blood pressure at 11–13 weeks”, Ultrasound Obstet Gynecol, 34: p. 497-502. 25. Poon L.C.Y., Kypros H. Nicolaides. (2014), “Early Prediction of Preeclampsia”, Obstetrics and Gynecology International, Volume 2014, Article ID 297397. 26. Poon L.C.Y., Staboulidou I., Maiz N., Plasencia W., Nicolaides K.H. (2009), “Hypertensive disorders in pregnancy: screening by uterine artery Doppler at 11–13 weeks”, Ultrasound Obstet Gynecol, 34: p. 142-148. 27. Poon L.C.Y., Violeta Stratieva, Silvia Piras, Solmaz Piri and Kypros H. Nicolaides. (2012), “Hypertensive disorders in pregnancy: combined screening by uterine artery Doppler, blood pressure and serum PAPP-A at 11–13 weeks”, Prenat Diagn, 30: p. 216-223. 28. Poon L.C.Y., Zymeri N.A., Zamprakou A., Syngelaki A., Nicolaides K.H. (2012), “Protocol for measurement of mean arterial pressure at 11-13 weeks’ estation”, Fetal Diagnosis and Therapy, 31(1): pp. 42-48. 29. Poon L.C.Y., Kametas N.A., Chelemen T., Leal A., Nicolaides K.H. (2010), “Maternal risk factors for hypertensive disorders in pregnancy: a corvariate approach”. J Hum Hypertens 2010 Feb, 24 (2): p. 104-110. 30. World Health Organization (2011), “WHO recommendations for Prevention and treatment of pre- eclampsia and eclampsia”, World Health Organization 2011. 31. Wright D., Akolekar R., Syngelaki A., Poon L.C., Nicolaides K.H. (2012), “A competing risks model in early screening for preeclampsia”. Fetal Diagn Ther 2012, 32(3): p. 171-178. 32. Youssef A., Righetti F., Morano D., Rizzo N., Farina A. (2011), “Uterine artery Doppler and biochemical markers (PAPP-A, PIGF, sFlt-1, P-selectin, NGAL) at 11+0 to 13+6 weeks in the prediction of late (> 34 weeks) pre-eclampsia”, Prenat Diagn, 31(12): p. 1141-1146. 33. Yu C.K.H., Khouri O., Onwudiwe N., Spiliopoulos Y., Nicolaides K.H. (2008), “Prediction of pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging: relationship to gestational age at delivery and small for gestational age”, Ultrasound Obstet Gynecol, 31: p. 310-313. 34. Yu C.K.H., Smith G.C., Papageorghiou A.T., Cacho A.M., Nicolaides K.H. (2005), “An integrated model for the prediction of preeclampsia using maternal factors and uterine artery Doppler velocimetry in unselected low-risk women”, Am J Obstet Gynecol 2005 Aug;193(2): p. 429-436.