Mổ hở tuyến giáp bằng dao siêu âm

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 193 MỔ HỞ TUYẾN GIÁP BẰNG DAO SIÊU ÂM Trần Văn Thiệp*, Phan Triệu Cung*, Trần Thanh Phương*, Võ Duy Phi Vũ*, Lê Văn Cường*, Ngô Viết Thịnh*, Phạm Duy Hoàng*, Đỗ Tường Huân*, Nguyễn Hữu Phúc*, Trần Thị Anh Tường*, Trần Minh Tuấn* TÓM TẮT Mục tiêu: Xác ñịnh ích lợi của việc cắt giáp bằng dao siêu âm về chiều dài ñường mổ, thời gian phẫu thuật, ñau sau mổ, biến chứng sau phẫu thuật. Phương pháp: Tiền cứu trên 196 bệnh nhân ñược phẫu thuật tuyến giáp bằng dao siêu âm từ 30/03/2010 ñến 15/08/2010 tại khoa Ngoại 3 Bệnh viện Ung bướu. Kết quả: Chiều dài ñường mổ trung bình 5,5cm. Gần 90% bệnh nhân không ñau hay ñau nhẹ sau mổ, 10% ñau mức ñộ vừa, không có trường hợp nào ñau mức ñộ nặng. Tỉ lệ chảy máu sau mổ, liệt tạm thời thần kinh hồi thanh quản, suy tuyến phó giáp thoáng qua lần lượt là 0%, 0,03% và 18%. Dẫn lưu sau mổ chỉ chỉ ñịnh cho những trường hợp cắt giáp có có nạo hạch cổ bên. Kết luận: Phẫu thuật cắt giáp bằng dao siêu âm là một phẫu thuật an toàn rút ngắn thời gian phẫu thuật. Từ khóa: Dao siêu âm, chiều dài ñường mổ, thời gian phẫu thuật, chảy máu sau mổ. ABSTRACT USE OF THE HARMONIC SCALPEL IN THYROIDECTOMY Tran Van Thiep, Phan Trieu Cung, Tran Thanh Phuong, Vo Duy Phi Vu, Le Van Cuong, Ngo Viet Thinh, Pham Duy Hoang, Do Tuong Huan, Nguyen Huu Phuc, Tran Thi Anh Tuong, Tran Minh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010 : 193 - 197 Objectives: to identify the benefits of harmonic scalpel in thyroidectomy relating to the length of incision, operation time, postoperative pain, and complications. Method: A prospective study of 196 thyroidectomy patients was performed in Head and Neck Surgery Department, HCMC Oncology Hospital from 30/03/2010 to 15/08/2010. Results: The length of incision was 5.5 cm. 90% patients had no or mild pain, 10% had moderate pain, no case complained to severe pain. The mean operative time for lobetomy and total thyroidectomy were 45,8 minutes and 75.7 minutes. The prevalence of postoperative bleeding, temporary recurrent laryngeal nerve paralysis and temporary hypoparathyroidism were 0%, 0.03% and 18%. Postoperative draining was only indicated for thyroidectomy combined with lateral neck dissection. Conclusions: The use of the harmonic scalpel for the control of thyroid vessels during thyroid surgery is safe, and it shortens the operative time. Key words: Harmonic scalpel, length of incision, operative time, postoperative bleeding. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 194 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt giáp bằng dao siêu âm hiện nay ñược xem là một trong các tiến bộ của phẫu thuật tuyến giáp. Tuyến giáp là nơi có nhiều mạch máu nhất, phẫu tích dễ chảy máu. Cầm máu tốt tạo ñược phẫu trường an toàn nhằm tránh ñược các biến chứng phẫu thuật là ñiều rất quan trọng trong phẫu tích tuyến giáp. Nhờ việc ứng dụng những lợi ñiểm của dao siêu âm: tránh ñược di vật chỉ khâu trong lúc phẫu thuật, ñường mổ ngắn, cầm máu rất tốt, thời gian phẫu thuật nhanh, bệnh nhân ít ñau sau mổ, biến chứng phẫu thuật ít nên phẫu thuật tuyến giáp bằng dao siêu âm ñã mang lại nhiều ưu ñiểm cho cả bệnh nhân và phẫu thuật viên. Mục tiêu nghiên cứu Xác ñịnh ích lợi của việc cắt giáp bằng dao siêu âm về chiều dài ñường mổ, thời gian phẫu thuật, ñau sau mổ, biến chứng sau phẫu thuật. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tất cả các bệnh nhân ñược phẫu thuật tuyến giáp bằng dao siêu âm từ 30/03/2010 ñến 15/08/2010 tại khoa Ngoại 3 Bệnh viện Ung bướu. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả loạt ca. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng số bệnh nhân : 196 bệnh nhân. Nam: 9 TH, nữ : 187 TH. Tuổi trung bình: 40.83 tuổi (thấp nhất: 11 tuổi, cao nhất: 70 tuổi). Bệnh lý Bệnh lý Tổng số % Phình giáp Phình giáp ña hạt Phình giáp ña hạt tái phát Phình giáp ñơn hạt thùy phải Phình giáp ñơn hạt thùy trái 76 39 02 25 10 38,8 19,9 1,1 12,7 5,1 Carcinôm tuyến giáp * Carcinôm tuyến giáp Carcinôm tuyến giáp ñã mổ Carcinôm tuyến giáp tái phát 120 109 03 08 61,2 55,6 1,5 4,1 *: Hầu hết là Carcinôm dạng nhú tuyến giáp Các loại phẫu thuật Loại phẫu thuật Tổng số % Cắt thùy 58 29,6 Cắt giáp gần trọn 52 26,6 Cắt giáp toàn phần 51 26 Cắt giáp gần trọn + nạo hạch cổ bên 2 1 Cắt giáp toàn phần + Nạo hạch cổ bên 23 11,7 Cắt giáp toàn phần + Nạo hạch cổ nhóm VI 2 2 * Bệnh viện Ung Bướu TPHCM Địa chỉ liên lạc: TS. Trần Văn Thiệp. ĐT: 0918206166. Email: tranvanthiep06@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 195 Nạo hạch cổ bên 4 2 Nạo hạch cổ nhóm VI 4 2 Kết quả phẫu thuật Chiều dài ñường mổ: Trung bình 5,5 cm (ngắn nhất: 4,5 cm, dài nhất 7,5 cm). Bệnh nhân cắt giáp có kèm nạo hạch cổ: ñường mổ nếp cổ kéo dài về phía bên có hạch. Tất cả bệnh nhân chỉ dùng 2g Perfalgan ở ngày hậu phẫu thứ nhất sau mổ, sau ñó ñược chuyển sang thuốc giảm loại ñau uống. Đau sau mổ Mức ñộ ñau Số ca % Đau mức ñộ nhẹ 175 89,3 Đau mức ñộ vừa 21 10,7 Đau mức ñộ nặng 0 0 Dẫn lưu sau mỗ 29 trường hợp có dẫn lưu sau mổ gồm 25 trường hợp cắt giáp có kèm theo nạo hạch cổ bên, 4 trường hợp có nạo hạch cổ bên. Dẫn lưu sau mổ ñược rút vào ngày thứ 2 sau phẫu thuật. Các trường hợp cắt thùy tuyến giáp, cắt giáp gần trọn, cắt giáp toàn phần, cắt giáp có kèm nạo hạch cổ nhóm VI, các trường hợp nạo hạch nhóm VI ñều không có dẫn lưu sau mổ. Thời gian phẫu thuật Loại phẫu thuật Thời gian phẫu thuật Cắt thùy tuyến giáp 45,8 phút (30 phút-75 phút) Cắt giáp gần trọn, cắt giáp toàn phần 75, 7 phút (60 phút- 95 phút) Cắt giáp + nạo hạch cổ 130,6 phút (90 phút- 175 phút) Biến chứng phẫu thuật Không có trường hợp nào chảy máu sau mổ. 14 trường hợp (18%) suy phó giáp tạm thời sau cắt giáp toàn phần. Liệt tạm thời thần kinh hồi thanh quản: 5 trường hợp (0,03%). BÀN LUẬN Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn nhất cơ thể, là nơi có nhiều mạch máu nhất. Phẫu tích tuyến giáp ñòi hỏi nhà phẫu thuật viên phải hết sức tỉ mỉ, cầm máu thật tốt giúp cuộc mổ thành công. Lợi ích từ việc cầm máu và cắt mô của dao siêu âm tạo ñiều kiện rất thuận lợi cho phẫu thuật viên trong phẫu thuật. Điều hiển nhiên thấy ñược là bệnh nhân hoàn toàn không dùng chỉ phẫu thuật trong lúc phẫu thuật, tránh ñược di vật chỉ khâu sau mổ. Khả năng bóc tách của dao siêu âm tốt giúp phẫu thuật viên càng ngày càng thu hẹp lại ñường mổ. Nếu như trước ñây ñường rạch da trong phẫu thuật tuyến giáp kéo dài qua khỏi bờ trong cơ ức ñòn chủm khoảng 1 cm thì khi dùng dao siêu âm ñường rạch ra chỉ từ mốc của bờ trong của cơ ức ñòn chủm hai bên. Đối với mỗi bệnh nhân chiều dài ñường mổ có thể giảm từ 1,5 ñến 2 cm. Điều này mang lại tính thẩm mỹ cao ñặc biệt trên những bệnh nhân nữ, trẻ tuổi. Theo nghiên cứu của tác giả Shemen, chiều dài ñường rạch da trung bình là 4,5 cm (3,5 cm – 7 cm). Tác giả Leonard ghi nhận chiều dài của ñường rạch da trung bình là 4,15 cm (4 cm – 6 cm). Việc bóc tách bằng dao sóng siêu âm hạn chế ñược những tổn thương viêm nhiễm mô xung quanh so với cầm máu bằng dao ñiện trước ñây. Ưu ñiểm của dao siêu âm là cắt và cầm máu chính xác, tổn thương mô tối thiểu, bóc tách các lớp mô dễ dàng, không có khói, không có nhiệt phát tán, không có dòng ñiện chạy qua người bệnh nhân. Nhiệt ñộ dao siêu âm từ 50 - 1000C so với nhiệt ñộ của dao ñiện từ 150 - 4000C. Tổn thương nhu mô xung quanh ñối với dao siêu âm từ 0 – 2 mm, so với tổn thương mô do dao ñiện thường từ 2 – 6 mm. Ít gây tổn thương mô, hạn chế ñược những sang chấn trong lúc phẫu thuật giúp bệnh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 196 nhân ít ñau sau mổ. Thang ñiểm ñánh giá ñau sau mổ cũng ñược ñưa ra khi so sánh giữa hai phương pháp này. Đau sau mổ xảy ra nhiều hơn ở bệnh nhân ñược phẫu tích kẹp cột cầm máu ở nhiều nghiên cứu. Tất cả các bệnh nhân ñược phẫu thuật bằng dao siêu âm chúng tôi chỉ cho truyền giảm ñau bằng perfalgan 2 lần trong ngày ở ngày hậu phậu thứ nhất. Với liều thuốc này có lẽ sẽ không ñạt ñược giảm ñau ñối với những bệnh nhân mổ bằng phương pháp cổ ñiển trước ñây, nhưng ñối với mổ bằng dao siêu âm hầu như không một bệnh nhân nào ñòi hỏi cần dùng thêm thuốc giảm ñau, có thể ñau sau mổ dao siêu âm ít hơn nhiều. Các bệnh nhân này ñược ñánh giá bằng thang ñiểm ñau từ 1/10 ñến 10/10. Gần 90% bệnh nhân cho rằng sau mổ bằng dao siêu âm ñều không ñau hay ñau nhẹ. Khoảng 10% bệnh nhân có mức ñộ ñau vừa sau mổ (4/10). Không có trường hợp bệnh nhân nào than phiền ñau ở mức ñộ nặng sau mổ. Do ñó việc phẫu tích bằng dao siêu âm phần nào cũng ñã làm tăng chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Chảy máu sau mổ: Chảy máu trong mổ làm che khuất các cấu trúc quan trọng, do ñó làm tăng nguy cơ biến chứng. Bóc tách kỹ và cầm máu cẩn thận là rất cần thiết ñể ngăn ngừa biến chứng này. Chảy máu sau phẫu thuật là một biến chứng nghiêm trọng của phẫu thuật tuyến giáp. Một khối máu tụ không ñược phát hiện hoặc diễn tiến nhanh có thể gây ra chèn ép ñường thở và gây ngạt thở. Tỷ lệ chảy máu sau phẫu thuật tuyến giáp thấp 0,3 - 1%, nhưng các bác sĩ phẫu thuật phải biết rằng biến chứng này có khả năng gây tử vong. Trong nghiên cứu này, tất cả các trường hợp phẫu thuật bằng dao siêu âm chúng tôi không ghi nhận một trường hợp nào chảy máu sau mổ. Kỹ thuật phẫu thuật là rất quan trọng. Tuyến giáp là một cơ quan rất nhiều mạch máu và máu nuôi phong phú. Do ñó, cần cẩn thận ñể tránh làm tổn thương các mô tuyến giáp trong phẫu thuật. Phòng ngừa chảy máu sau phẫu thuật phụ thuộc vào quá trình cầm máu tốt trong lúc mổ. Cầm máu trong phẫu thuật tuyến giáp có thể ñạt ñược bằng phương tiện kẹp và cột chỉ, clip phẫu thuật, ñốt ñiện, dao siêu âm (HS) hoặc ñốt ñiện lưỡng cực. Trước khi ñóng vết mổ, cần rửa sạch trưởng mổ và kiểm tra cầm máu kỹ. Ngay từ khi giới thiệu dao siêu âm trong phẫu thuật tuyến giáp, có rất nhiều nghiên cứu ñánh giá hiệu quả của dao siêu âm về thời gian phẫu thuật, lượng máu mất và các biến chứng sau mổ. Có khoảng 8 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên thực hiện trên 800 bệnh nhân ñể so sánh hiệu quả của dao siêu âm trong phẫu thuật cắt giáp từ năm 2000 ñến 2008. Hầu hết các kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng này ñều ghi nhận thời gian phẫu thuật của dao siêu âm có giảm ñi so với phẫu thuật qui ước từ 6-78 phút. Một nghiên cứu trên 45 bệnh nhân ñược cắt giáp toàn phần tại AHEPA University Hospital ở Hy lạp ghi nhận thời gian phẫu thuật sau cắt giáp toàn phần là 76,67 phút, so với mổ bằng phương pháp cổ ñiển là 101,74 phút. Sự khác biệt này có ý nghĩa thông kê. Shemen tiến hành phẫu thuật trên 105 bệnh nhân sử dụng dao siêu âm ghi nhận thời gian phẫu thuật trung bình ñối với các trường hợp cắt thùy là 50 phút và cắt giáp toàn phần là 80 phút. Shemen kết luận rằng sử dụng dao siêu âm có nhiều lợi ñiểm hơn kỹ thuật kinh ñiển bao gồm giảm thời gian phẫu thuật, khả năng kiểm soát chảy máu nhanh và an toàn hơn trên một trường phẫu thuật giới hạn hơn. Micoli ghi nhận thời gian phẫu thuật sau mổ tuyến giáp bằng dao siêu âm trung bình 40 phút so với mổ dao kinh ñiển là 46 phút. Một nghiên cứu ghi nhận thời gian phẫu thuật ñối với cắt giáp toàn phần tại Mexico là 104 phút ít hơn thời gian mổ bằng phương pháp cổ ñiển 33 phút. Năm 1998, Voutilainen ghi nhận sử dụng dao siêu âm trong cắt giáp giảm thời gian phẫu thuật trung bình 54 phút. Spiperstein ghi nhận dùng dao siêu âm làm giảm thời gian phẫu thuật khoảng 26 phút ñối với các trường hợp cắt thùy tuyến giáp và 29 phút ñối với các trường hợp cắt giáp toàn phần. Nghiên cứu của tác giả Pon ghi nhận thời gian phẫu thuật sau cắt giáp toàn phần bằng dao siêu âm là 114 phút và mất khoảng 23ml máu. Lượng máu mất trong lúc phẫu thuật cũng là một yếu tố ñược ño lường trong các nghiên cứu. Các nghiên cứu nhận thấy lượng máu mất sau phẫu thuật bằng dao siêu âm rất ít từ 10 ñến 20ml máu. Điều ghi nhận từ tất cả các nghiên cứu là phẫu thuật bằng dao siêu âm có thời gian mổ ít nhiều ñều giảm so với phương pháp cổ ñiển. Thời gian phẫu thuật sẽ ñược giảm từ 1/3 ñến ¼ thời gian cuộc mổ. Nghiên cứu tại Úc nhận thấy phẫu tích bằng dao siêu âm làm giảm thời gian phẫu thuật khoảng 20 phút (22,5%) trong các trường hợp cắt thùy tuyến giáp và làm giảm khoảng 13,5 phút (12,1%) trong các trường hợp cắt giáp toàn phần. Kilic ước tính thời gian phẫu thuật sẽ ñược giảm trung bình 18% ñối với tất cả các phẫu thuật tuyến giáp dùng dao siêu âm. Phẫu thuật nhanh hơn, bệnh nhân dùng thuốc mê ít hơn giúp hạn chế ñược những biến chứng của thuốc mê hơn. Một số nghiên cứu ñánh giá sự khó khăn trong lúc phẫu thuật của hai phương pháp này, ña phần phẫu thuật viên ñều nhận thấy phẫu tích bằng dao siêu âm cảm giác thuận tiện, dễ dàng trong lúc mổ hơn. Người ta cũng nhận thấy phẫu thuật bằng dao siêu âm phẫu tích ñược nhiều mô giáp hơn trên mỗi ñơn vị thời gian so với mổ bằng phương pháp kinh ñiển. Thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự các nghiên cứu khác ñặc biệt chúng tôi rất tâm ñắc khi ñược dùng dao siêu âm ñể phẫu tích các trường hợp carcinôm giáp ñã phẫu thuật. Đối với người phẫu thuật viên mổ lại tuyến giáp là ñiều rất khó khăn nhưng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 197 nhờ những ñặc tính ưu việt của dao siêu âm chúng tôi khá tự tin khi bóc tách tuyến giáp trong các trường hợp mổ lại tuyến giáp. Phẫu thuật tuyến giáp bằng dao siêu âm giúp nhìn thấy rõ các cấu trúc mô xung quanh liên quan ñến tuyến giáp ñặc biệt là thần kinh hồi thanh quản và tuyến phó giáp. Hơn bao giờ hết, việc nhìn thấy và bảo tồn tuyến phó giáp sẽ tránh ñược biến chứng suy phó giáp sau mổ giúp cho phẫu thuật viên hoàn toàn yên tâm sau phẫu thuật. Tổn thương thần kinh hồi thanh quản là một biến chứng ñáng lo ngại và nghiêm trọng. Tỉ lệ liệt thần kinh hồi thanh quản tạm thời khoảng từ 5-7%, và liệt thần kinh hồi thanh quản vĩnh viễn 0,9- 2,4%. Nghiên cứu tại Úc ghi nhận tỉ lệ liệt thần kinh hồi thanh quản tạm thời là 2,3% ở nhóm mổ bằng dao siêu âm nhưng tất cả các trường hợp này ñều ñược hồi phục tốt và không có trường hợp nào tổn thương vĩnh viễn. Hầu hết các nghiên cứu ñều ghi nhận có một tỉ lệ thấp và không có sự khác nhau về chấn thương thần kinh hồi thanh quản giữa hai phương pháp. Có một nghiên cứu cho rằng chấn thương thần kinh hồi thanh quản tạm thời xảy ra ở nhóm có dùng dao siêu âm cao hơn phương pháp cổ ñiển. Tuy nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh liệt thần kinh hồi thanh quản giữa 2 nhóm và tỉ lệ này giảm nhiều ở những phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm. Suy phó giáp cũng là biến chứng cần ñược ghi nhận trong phẫu thuật tuyến giáp. Nhiều nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ suy phó giáp sau phẫu thuật cắt giáp toàn phần cao, thay ñổi nhiều có thể lên ñến 69%, nhưng nhìn chung tỉ lệ suy tuyến phó giáp vĩnh viễn khoảng từ 1 - 6% theo nhiều nghiên cứu. Nghiên cứu tại Úc ghi nhận tỉ lệ suy tuyến phó giáp tạm thời sau mổ bằng dao siêu âm là 13,6%, nhưng sau một thời gian theo dõi không có trường hợp nào suy tuyến phó giáp vĩnh viễn xảy ra. Nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ suy tuyến phó giáp tạm thời sau mổ là 18%. Các trường hợp này ñều ñược chúng tôi theo dõi sau mổ và ñược ñiều trị calcium. Sau một thời gian theo dõi 1,5 - 2 tháng, hầu hết các các trường hợp này ñều hồi phục hoàn toàn và không có trường hợp nào suy phó giáp vĩnh viễn. KẾT LUẬN Nghiên cứu này cho thấy sử dụng dao siêu âm là an toàn và hiệu quả trong phẫu thuật tuyến giáp. Thời gian phẫu thuật ngắn hơn, ít ñau sau mổ và không gia tăng nhiều biến chứng sau mổ. Nên áp dụng phẫu thuật tuyến giáp bằng dao siêu âm cho tất cả các trường hợp. Tuy nhiên ñây chỉ là một nghiên cứu tiền cứu mô tả, cần có một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng ñể ñánh giá hiệu quả của phẫu thuật tuyến giáp bằng dao siêu âm tại BV Ung bướug TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. David J. Parker (2009), Use of the harmonic scalpel in thyroidectomy, ANZ J Surg, Vol 79, pp. 476– 480 2. Leonard D.S. (2008) Evaluation of the ultracision ultrasonic dissector in head and neck surgery, Operative Techniques in Otolaryngology Vol 19, pp. 59-66 3. Koutsoumanis K. (2007), The use of a harmonic scalpel in thyroid surgery: report of a 3-year experience, The Am J Surg, Vol 193, pp. 693–696 4. Manouras A. (2008) Thyroid surgery: comparison between the electrothermal bipolar vessel sealing system, harmonic scalpel, and classic suture ligation, The Am J Surg, Vol 195, pp. 48–52. 5. Miccoli P. (2006), Randomized Controlled Trial of Harmonic Scalpel Use During Thyroidectomy, Arch Otolaryngol Head Neck Surg, Vol 132,pp.1069-1073. 6. Shemen L.(2002), Thyroidectomy using the harmonic scalpel: Analysis of 105 consecutive cases, Otolaryngol Head Neck Surg, Vol 127,pp. 284-288. 7. Yoann P.(2009), Comparison of ligasure vessel sealing system, Harmonic scalpel, and conventional hemostasis in total thyroidectomy. Otolaryngology–Head and Neck Surgery, Vol 141, pp. 496-501