Mối liên quan giữa các yếu tố chuyển viện với tình trạng cấp cứu khi nhập viện và tử vong trong 24 giờ đầu ở bệnh nhi chuyển đến khoa cấp cứu bệnh viện Nhi đồng 1 từ 06/2012 đến 05/2013

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 448 MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ CHUYỂN VIỆN   VỚI TÌNH TRẠNG CẤP CỨU KHI NHẬP VIỆN VÀ TỬ VONG   TRONG 24 GIỜ ĐẦU Ở BỆNH NHI CHUYỂN ĐẾN KHOA CẤP CỨU   BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ 06/2012 ĐẾN 05/2013  Trang Giang Sang*, Bùi Quốc Thắng**  TÓM TẮT  Mục tiêu nghiên cứu: Xác định mối liên quan giữa các đặc điểm và yếu tố chuyển viện với tình trạng cấp  cứu khi nhập viện và tử vong 24 giờ đầu ở bệnh nhi chuyển viện đến khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng 1 từ  tháng 06/2012 đến 05/2013.  Phương pháp: Nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu.  Kết quả: Trong khoảng thời gian từ 06/2012 đến 05/2013, chúng tôi khảo sát được 574 trường hợp chuyển  viện đến khoa cấp cứu BV Nhi Đồng 1. Trong nghiên cứu của chúng tôi, khoảng 80% bệnh nhân được chuyển  viện là dưới 5 tuổi, trong đó sơ sinh chiếm tỉ lệ cao nhất 30,7%, không có sự khác biệt giới tính ở bệnh nhân  chuyển viện. Phần lớn bệnh nhân được chuyển từ các cơ sở y tế phía nam 71,3%, và từ  các cơ sở y tế TP.Hồ Chí  Minh là 28,7%. Bệnh nhân được chuyển viện với lý do chính là vượt khả năng chuyên môn 76%. Lúc bắt đầu  chuyển viện, có 40,4% bệnh nhân được chuyển trong tình trạng không ổn định, và 25,3% trường hợp hỗ trợ hô  hấp không phù hợp. Phần lớn bệnh nhân được chuyển bằng xe cấp cứu 95,5%, đa số là có nhân viên y tế theo hộ  tống 99,1%, hầu hết là điều dưỡng theo chuyển bệnh 86,2%. Bệnh lý được chuyển nhiều nhất là bệnh chu sinh  27,9%, kế đó là bệnh lý nhiễm trùng  20,2% và bệnh hô hấp là 20%. Trên đường chuyển có 20,4% trường hợp  xảy ra biến cố và chỉ có 17,1% trường hợp có xử trí biến cố. Khi đến khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng 1, có  44,8% bệnh nhân trong tình trạng không ổn định và 46,7% bệnh nhân cần xử trí cấp cứu ngay. Tử vong trong  24 giờ đầu nhập viện chiếm 9,9% tổng số bệnh nhân nhập viện.   Kết  luận: Chuyển bệnh nhi lên tuyến trên để điều trị khi vượt quá khả năng của các cơ sở y tế tuyến  trước là một nhu cầu thiết yếu, chuyển viện đúng và an toàn sẽ góp phần cải thiện tỉ lệ tử vong ở trẻ em.  Nhưng tỉ lệ bệnh nhi chết trên đường chuyển, cũng như tỉ lệ trẻ nhập viện trong tình trạng cần phải được  cấp cứu và tử vong trong 24 giờ đầu nhập viện vẫn còn cao. Do đó, chúng ta cần xem xét lại vấn đề chuyển  viện sao cho an toàn, việc đào tạo đội ngũ chuyển viện có tính chuyên nghiệp, có kỹ năng chuyên môn kịp  thời ứng phó những biến cố xảy ra trên đường chuyển, đặc biệt chú trọng đào tạo kỹ năng chuyển viện cho  điều dưỡng là điều cần thiết.  Từ khóa: chuyển viện an  toàn  trẻ  em, yếu  tố nguy cơ chuyển viện,  tử vong  trong 24 giờ đầu  ở  trẻ  chuyển viện.  ABSTRACT   THE RELATIONSHIP BETWEEN THE CHARACTERISTICS   AND FACTORS REFERRED TO A HOSPITAL FOR EMERGENCY ADMISSION   AND MORTALITY IN THE FIRST 24 HOURS OF PATIENTS REFERRED   TO EMERGENCY DEPARTMENTS OF CHILDREN 1 HOSPITAL FROM 06/2012 TO 05/2013  Trang Giang Sang, Bui Quoc Thang   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 448 ‐ 453  * Khoa Cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng  ** Đại học Y Dược TP.HCM  Tác giả liên lạc: ThS. BS. Trang Giang Sang   ĐT: 0982960906  Email: bsgiangsang@yahoo.com.vn  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 449 Objective:  To  determine  the  relationship  between  the  characteristics  and  factors  referred  to  emergency  admission to hospital and mortality in the first 24 hours of patients to hospital emergency departments Children  1 from 06/2012 to 05 / 2013.  Design: Prospective cohort study.  Results:  In  the  period  from  06/2012  to  05/2013,  we  investigated  574  referral  cases.  In  our  study,  approximately 80% of patients referred to hospital is less than 5 years old, including infants accounted for the  highest rate of 30.7%, with no gender differences in patient referral. 71.3%, of patients were transferred from the  southern medical facility and from Ho Chi Minh City is 28.7%. Primary reason for 76% of referral cases is over  expertise. At the start of referral, 40.4% of patients were transferred  in unstable condition, and 25.3% was  in  inappropriate respiratory support. 95.5% of patients were transferred with ambulance, referral with medical staff  was 99.1%, mostly 86.2% was referred with nurse. Most of  transferred patients get perinatal disease 27.9%,  infectious  and  respiratory  diseases  are  20.2%  and  20%. On  the way  of  referral,  there were  20.4%  of  cases  occurred events and only 17.1% were treated. The emergency department 1 Childrenʹs Hospital, with 44.8% of  patients in unstable condition and 46.7% of patients required emergency management. Mortality in the first 24  hours of hospitalization accounted for 9.9% of all hospitalized patients.   Conclusions: Referring patients to a higher level for treatment in case of over expertise is necessary. But the  death  rate  of  patients  on  the move,  as well  as  the  rate  of  hospitalized  children  in  emergency  cases  and  the  mortality in the first 24 hours of hospitalization still remain high. Therefore, we need to reconsider referrals safety  and staff training to ensure that they are professional and competent to response to events occurring on the move,  especially focus on training for referral nurse is required.  Key words: Transport of children, Factors referred, Mortality in the first 24 hours of patients referred  ĐẶT VẤN ĐỀ  Những năm qua  tuy  tỉ  lệ  tử vong ở  trẻ em  ngày một giảm  thấp nhưng  tỉ  lệ  tử vong  trong  24 giờ đầu nhập viện vẫn không giảm. Có nhiều  lý do  làm tăng tỉ  lệ tử vong 24 giờ đầu như do  bệnh nhi đến bệnh viện muộn, khám chữa bệnh  cấp cứu ở cơ sở kém, còn một lý do khác không  kém phần quan  trọng  trong  đó  là  chuyển viện  không an toàn(5,8).   Mặc  dầu  vấn  đề  chuyển  viện  ở  trẻ  em  đã  được thực hiện bởi nhiều tác giả, hầu hết các tác  giả mô tả tỷ lệ % có được từ những xử lý thống  kê một yếu tố, và nhất là thiết kế nghiên cứu đều  là mô tả trường hợp bệnh. Xuất phát từ thực tế  đó, chúng  tôi  tiến hành nghiên cứu này để xác  định mối  liên  quan  giữa  tình  trạng  lâm  sàng  không  ổn  định  khi  chuyển  viện  và  các  yếu  tố  chuyển  viện  khác  với  tình  trạng  cấp  cứu  khi  nhập  viện  và  tử  vong  24  giờ  đầu  ở  bệnh  nhi  được chuyển viện đến khoa cấp cứu bệnh viện  Nhi Đồng 1 để  làm cơ sở cho công  tác chỉ đạo  tuyến cũng như đưa ra những đề nghị góp phần  đảm bảo an toàn trong quá trình chuyển viện.  Mục tiêu tổng quát  Xác định mối  liên quan giữa các đặc điểm  và yếu  tố chuyển viện với  tình  trạng cấp cứu  khi nhập viện và  tử vong  24 giờ  đầu  ở bệnh  nhi chuyển viện  đến khoa cấp cứu bệnh viện  Nhi Đồng 1.  Mục tiêu chuyên biệt  Xác định tỉ  lệ các đặc điểm dịch tễ học, đặc  điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến quá  trình chuyển viện.  Xác định tỉ lệ trẻ nhập viện trong tình trạng  cấp  cứu  và  tử  vong  trong  24  giờ  đầu  ở  trẻ  chuyển viện.  Xác định mối tương quan giữa các đặc điểm  và yếu tố chuyển viện với tình trạng cấp cứu khi  nhập viện.  Xác định mối tương quan giữa các đặc điểm  và yếu tố chuyển viện với tử vong 24 giờ đầu.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 450 Nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu.  Đối tượng nghiên cứu  Dân số mục tiêu  Tất cả bệnh nhi dưới 15 tuổi được chuyển từ  các cơ sở y tế đến khoa cấp cứu bệnh viện Nhi  đồng 1.  Dân số chọn mẫu  Tất  cả  bệnh nhi dưới  15  tuổi  được  chuyển  viện từ các cơ sở y tế đến khoa cấp cứu BV Nhi  đồng  1  có  giấy  giới  thiệu  chuyển  viện  trong  khoảng thời gian từ tháng 06/2012 đến hết tháng  05/2013.  Cỡ mẫu  Chúng tôi sử dụng phần mềm Epi info 2007  để  tính  cỡ mẫu,  với  khoảng  tin  cậy  95%,  độ  mạnh  (1‐  ß)  99%,  tỷ  lệ  chuyển  viện  an  toàn:  chuyển viện không an toàn là 2,6:1; tỷ lệ tử vong  trong nhóm chuyển viện an toàn là 0,2%, tỷ lệ tử  vong trong nhóm chuyển viện không an toàn  là  11,3%, nguy cơ tương đối (RR) là 57,08.  Tính được cỡ mẫu với số liệu trên là: n= 432  KÉT QUẢ NGHIÊN CỨU  Trong  khoảng  thời  gian  từ  06/2012  đến  05/2013,  theo  phương  pháp  lấy mẫu  hệ  thống  với  khoảng  cách mẫu  là  8,  chúng  tôi  đã  tiến  hành khảo sát chuyển viện trong 45 ngày và 574  trường hợp chuyển viện đã được khảo sát.  Phân bố tuổi  Bảng 1:   Nhóm tuổi Số ca Tỉ lệ (%) Sơ sinh 176 30,7 < 1 tuổi 137 23,9 1 – 5 tuổi 142 24,7 > 5 tuổi 119 20,7 Tổng cộng 574 100 Nhận  xét:  Trẻ  sơ  sinh  được  chuyển  viện  chiếm tỉ lệ khá cao 30,7% trường hợp.  Giới tính  Bảng 2:   Giới tính Số ca Tỉ lệ (%) Nam 338 58,9 Nữ 236 41,1 Tổng cộng 574 100 Nhận  xét: Không  có  sự khác biệt về giới  ở  bệnh nhi chuyển viện.  Địa phương chuyển viện  Bảng 3:   Địa phương Số ca Tỉ lệ (%) Tỉnh 409 71,3 TP.Hồ Chí Minh 165 28,7 Tổng cộng 574 100 Nhận xét: Phần  lớn bệnh nhân được chuyển  từ  các  cơ  sở  y  tế  của  các  tỉnh  thành  phía Nam  71,3%.  Các loại phương tiện dùng để chuyển viện  Bảng 4:   Phương tiện chuyển viện Số ca Tỉ lệ (%) Xe cấp cứu 548 95,5 Ô tô thuê riêng 17 2,9 Xe khách 4 0,7 Máy bay 5 0,9 Tổng cộng 574 100 Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân được chuyển  viện bằng xe cấp cứu của bệnh viện. Có một tỉ lệ  nhỏ bệnh nhân được chuyển bằng máy bay  từ  các tỉnh xa xôi như Phú Quốc, Đà Nẵng.  Nhân viên hộ tống chuyển viện  Bảng 5:   Nhân viên hộ tống Số ca Tỉ lệ (%) Có 569 99,1 Không 5 0,9 Tổng cộng 574 100 Nhận xét: Phần  lớn các  trường hợp chuyển  viện đều có nhân viên hộ tống (99,1%).  Thành phần nhân viên hộ tống chuyển viện  Bảng 6:   Thành phần Số ca Tỉ lệ (%) Bác sĩ 34 6 Điều dưỡng 495 86,2 Nữ hộ sinh 37 6,4 Thành phần khác 3 0,5 Không NVYT 5 0,9 Tổng cộng 574 100 Nhận  xét:  Thành  phần  hộ  tống  chuyển  viện chủ yếu là điều dưỡng (86,2%).  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 451 Theo  dõi  bệnh  nhân  trong  quá  trình  chuyển viện  Bảng 7:   Theo dõi Số ca Tỉ lệ (%) Có 344 59,9 Không 230 40,1 Tổng cộng 574 100 Nhận  xét: Gần ½ bệnh nhân  chuyển viện  không  được  theo dõi  trong  quá  trình  chuyển  viện.  Biến cố xảy ra trong quá trình chuyển viện  Bảng 8:   Biến cố Số ca Tỉ lệ (%) Có 117 20,4 Không 457 79,6 Tổng cộng 574 100 Nhận  xét:  trong quá  trình  chuyển viện  có  20,4% trường hợp có xảy ra biến cố.  Phân bố các loại biến cố  Bảng 9:   Loại biến cố Số ca Tỉ lệ (%) Sốc 71 12,4 Tím tái 68 11,8 Hôn mê 55 9,6 Ngưng thở 34 5,9 Chết trước nhập viện 31 5,4 Ngưng tim 27 4,7 Co giật 19 3,3 Tụt ống nội khí quản 5 0,9 Nhận xét: Biến cố  thường gặp khi chuyển  viện là sốc 12,4%, kế đó là tím tái (11,8%), đặc  biệt  có  5,4%  trường  hợp  chết  trên  đường  chuyển viện.  Xử trí biến cố  Khi có xảy  ra biến cố chỉ có 17,1%  trường  hợp được xử trí.  Bảng 10:   Xử trí biến cố Số ca Tỉ lệ (%) Có 20 17,1 Không 97 82,9 Tổng cộng 117 100 Bệnh nhân  được  cấp  cứu ngay khi nhập  viện  Bảng 11:   Cấp cứu Số ca Tỉ lệ (%) Có 268 46,7 Không 306 53,3 Tổng cộng 574 100 Tình trạng cấp cứu  Bảng 12:   Tình trạng cấp cứu Số ca Tỉ lệ (%) Suy hô hấp 240 41,8 Hôn mê 93 16,2 Sốc 82 14,3 Ngưng thở 49 8,5 Ngưng tim 31 5,4 Chết trước khi nhập viện 31 5,4 Co giật 21 3,7 Khác 16 2,8 Tổng cộng 574 100 Nhận  xét:  Bệnh  nhân  được  chuyển  viện  trong  tình  trạng không  ổn dịnh  cần  xử  trí  cấp  cứu  ngay  khi  nhập  viên  còn  khá  cao  (46,7%).  Trong  đó bệnh nhi bị  suy hô hấp  chiếm  đa  số  (41,8%). Trong đó có một  tỉ  lệ không nhỏ 5,4%  bệnh nhi chết trước nhập viện.  Tử vong trong 24 giờ đầu nhập viện  Bảng 13:   Tử vong trong 24 giờ đầu nhập viện Số ca Tỉ lệ (%) Không 517 90,1 Có 57 9,9 Tổng cộng 574 100 Nhận xét: tỉ lệ bệnh nhi tử vong trong 24 giờ  đầu từ khi nhập viện là 9,9%.  Phân bố tử vong theo chẩn đoán ra viện  Bảng 14:   Nhóm bệnh tử vong Số ca Tỉ lệ (%) Bệnh lý chu sinh 26 45,6 Bệnh hô hấp 11 19,3 Bệnh lý thần kinh 9 15,8 Bệnh lý nhiễm trùng 7 12,3 Bệnh tim mạch 1 1,8 Các bệnh khác 3 5,2 Tổng cộng 57 100 Nhận xét: bệnh chuyển viện có tỉ lệ tử vong  cao nhất đó là bệnh lý sơ sinh (45,6%).  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 452 Mối  tương quan giữa  các yếu  tố  chuyển  viện với tình trạng cấp cứu khi nhập viện  khi phân tích đa biến  Suy hô hấp khi  chuyển viện  là  có mối  liên  quan mạnh nhất với  tình  trạng  xử  trí  cấp  cứu  khi nhập viện, kế đó  là  có  thực hiện  thủ  thuật  trước khi  chuyển,  tình  trạng bệnh nhân không  ổn định khi chuyển viện, hỗ  trợ hô hấp không  phù hợp, có xảy ra biến cố khi chuyển viện, và  cuối cùng là tuổi  ≤ 1 tuổi.  Bảng 15  Yếu tố liên quan RR (khoảng tin cậy 95%) p ≤ 1 tuổi 2,373 (1,061-5,308) 0,035 Có thực hiện thủ thuật CV 6,95 (1,788-27,021) 0,005 Tình trạng không ổn định khi CV 9,324 (1,825-47,629) 0, 007 Có xảy ra biến cố trong quá trình CV 3,394 (1,244-9,263) 0,017 Hỗ trợ hô hấp không phù hợp 6,805 (1,501-30,858) 0,013 Suy hô hấp khi CV 15,295 (2,502-93,496) 0,003 Mối tương quan giữa các yếu tố chuyển viện  với tử vong 24 giờ khi phân tích đa biến  Bảng 16:   Yếu tố liên quan RR (khoảng tin cậy 95%) P Suy hô hấp nặng có đặt NKQ CV 30,121 (4,020-225,7) 0,001 Hỗ trợ hô hấp không phù hợp 39,421 (10,442-148,816) < 0,0001 Có xảy ra biến cố lúc CV 11,935 (3,291-43,278) < 0, 0001 Nhận xét: hỗ trợ hô hấp không phù hợp, và  có xảy  ra biến  cố  trên  đường  chuyển viện  là 2  yếu tố liên quan mạnh nhất với tử vong 24 giờ,  cuối cùng  là bệnh nhân bị suy hô hấp nặng có  đặt nội khí quản khi chuyển viện.  BÀN LUẬN  Trong khoảng  thời gian  1 năm,  chúng  tôi  khảo sát được 574 trường hợp chuyển viện từ  các cơ sở y tế đến khoa cấp cứu bệnh viện Nhi  Đồng 1, chúng  tôi nhận  thấy  lứa  tuổi  thường  được chuyển viện là < 1 tuổi (54,6%), điều này  phù hợp với mô hình bệnh tật ở trẻ em, đa số  các bệnh tật và tử vong xảy ra ở năm đầu tiên  của trẻ(6).   Đa  số  bệnh  nhân  được  chuyển  từ  các  tỉnh  (71,3%),  phần  lớn  từ  bệnh  viện  đa  khoa  tỉnh  (54,1%),  cho  thấy  hơn một  nửa  tổng  số  bệnh  nhân chuyển viện là nặng, quá khả năng điều trị  của  bệnh  viện  tuyến  tỉnh.  Phần  lớn  bệnh  nhi  được chuyển viện bằng xe cấp cứu  (95,5%), và  có nhân viên y tế theo hộ tống (99,1%), đa phần  là  điều dưỡng  (86,2%),  tuy nhiên  chỉ  có  59,9%  trường hợp nhân viên chuyển viện có  theo dõi  bệnh  nhi  trong  quá  trình  chuyển  viện.  Điều  đáng quan tâm là biến cố xảy ra trong quá trình  chuyển  viện  là  rất  cao  (20,4%),  qua  khảo  sát  chúng  tôi  thấy, không xử  trí biến  cố do không  phát hiện biến cố  là rất cao 82,9%, ngoài ra còn  một tỉ lệ không nhỏ là 6,4% phát hiện ra biến cố  nhưng nằm ngoài khả năng xử trí của nhân viên  chuyển  viện.  Xem  lại  thành  phần  nhân  viên  chuyển viện, chúng  tôi nhận  thấy phần  lớn chỉ  có 1 điều dưỡng hoặc 1 nữ hộ sinh theo chuyển  viện. Tuy nhiên  trong  điều kiện bị hạn  chế về  nhân lực như hiện nay, thành phần chuyển viện  không thể nào khác hơn được. Vì vậy, việc huấn  luyện kỹ năng xử  trí  cấp  cứu  chuyển viện  cho  đội ngũ y tế là một nhu cầu thiết yếu, đặc biệt là  đào tạo chuyển viện cho điều dưỡng.  Tử vong 24 giờ đầu nhập viện còn khá cao  9,9%  tổng  số  bệnh  nhi  chuyển  viện,  trong  đó  bệnh  lý  sơ  sinh  tử vong nhiều nhất  45,6%. Do  đó,  chúng  ta  cần  tăng  cường năng  lực  cho  các  đơn nguyên  sơ  sinh. Cần  chú  trọng hơn  trong  hoạt động huấn luyện, chuyển giao kỹ thuật về  sơ sinh cho các tuyến.  Qua phân tích đa biến chúng tôi thấy, bệnh  nhân trong quá trình chuyển viện có xảy ra biến  cố,  hoặc  được  hỗ  trợ  hô  hấp  không  phù  hợp  trong quá trình chuyển, đặc biệt là những bệnh  nhân bị suy hô hấp nặng cần đặt nội khí quản có  mối liên quan mật thiết đến tử vong 24 giờ đầu.  Do đó, để giảm thiểu tử vong trong 24 giờ đầu,  thực  hiện  chuyển  viện  an  toàn  là  một  trong  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 453 những biện pháp cấp bách cần được thực hiện.  Điều này chứng minh cho các báo cáo đã được  công bố(5,9,10).  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Advanced life support group (2001), “Transport of children”,  Advanced  peadiatric  life  support,  The  practice  approach,  third edition, BMJ publish group, London, pp.255‐259.  2. Barry P, Leslie A (2004), “Peadiatric and Neonatal critical care  transport”, BMJ Publishing Group.  3. Bary PW (1994), “Adverse events occury during interhospital  transfer of the critically ill”, Arch Dis Child, 71(1), pp.8‐11.  4. Durbin DR  (1997),  “Preparing  the  child  for  interhospital  transport”,  Textbook  pediatric  emergency  procedures,  Edited by Fred M. Henretig, William & Wilkins, Baltimor,  pp.1401‐1406.  5. Hoàng Trọng Kim (2003), “Tình hình sức khoẻ bệnh tật trẻ  em Việt Nam năm  2001”, Giáo  trình  bài  giảng nhi  khoa  sau đại học  6. Kanter RK, Tompkins  JM  (1989), “Adverse events during  interhospital transport: physiologi deterioration associated  with pretransport severity of  illness”, Pediatrics, 84(1), pp.  43‐8.  7. Macnab  JB  (1994),  “Interfacility  transport”,  Handbook  of  pediatric  life  support,  second  edition, Mosby  –  year  book,  Baltimore, pp. 539‐554  8. Nguyễn Thu Nhạn (2000), “Nghiên cứu thực trạng sức khoẻ  và mô hình bệnh tật trẻ em Việt Nam, đề xuất các biện pháp  khắc phục”,Nhi khoa, Hội Nhi Khoa Việt Nam, Nhà xuất bản  y học, Hà Nội, 10 (số đặc biệt), tr.1‐19  9. Phạm Lê An (2004), “Chuyển viện an toàn cho bệnh nhi”, Nhi  khoa chương trình đại học, Nhà xuất bản y học, TP.HCM, tập  1, tr. 409 – 419  10. Viện Nhi khoa  (2000), “Công  tác chăm sóc sức khoẻ  trẻ em  1991 – 2000 và định hướng chiến lược chăm sóc sức khoẻ trẻ  em giai đoạn 2001‐ 2010”, Hội nghị nhi khoa  toàn quốc  lần  thứ XVII, 6‐11‐2000, Hà Nội  11. Võ Công Đồng (2001), “Tổng quan về chuyển bệnh nhi”, Cấp  cứu nhi khoa, Tài liệu lưu hành nội bộ, Bệnh viện Nhi Đồng  2, tr. 43‐44.  12. Vũ Thị Thuỷ  (2002), “Nghiên cứu  thực  trạng hồi sức cấp  cứu nhi tại các tuyến trong thành phố”, Nhi khoa, Hội nhi  khoa Việt Nam, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, 10  (số đặc  biệt), tr. 30‐35.   Ngày nhận bài báo: 01/11/2013   Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/11/2013   Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014