Mối liên quan giữa phân loại typ mô bệnh học với kiểu biểu hiện gen MYCN trên 139 trường hợp u nguyên bào thần kinh tại bệnh viện nhi trung ương

65 phần nghiên cứu MỐI LIÊN QUAN GIỮA PHÂN LOẠI TYP MÔ BỆNH HỌC VỚI KIỂU BIỂU HIỆN GEN MYCN TRÊN 139 TRƯỜNG HỢP U NGUYÊN BÀO THẦN KINH TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Hoàng Ngọc Thạch*; Vũ Đình Quang*; Phó Hồng Điệp*; Trần Văn Hợp** * Bệnh viện Nhi Trung ương; ** Bộ môn GPB, Đại học Y Hà Nội TóM TắT U nguyên nào thần kinh (NBTK) là u đặc ác tính thường gặp ở trẻ em. Việc nghiên cứu phân loại mô học theo phân loại u NBTK quốc tế và biểu hiện gen MYCN trong u có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán, tiên lượng và điều trị bệnh. Mục tiêu: Đánh giá mối liên quan giữa đặc điểm phân loại mô học với kiểu biểu hiện gen MYCN trên U nguyên nào thần kinh. Đối tượng: 139 trường hợp U NBTK được chẩn đoán và phân tích gen MYCN tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Phương pháp: Mô tả cắt ngang. Kết quả: Hầu hết u NBTK xuất hiện trước 5 tuổi (93,5%) trong đó phần lớn u (87%) thuộc typ u NBTK nghèo mô đệm Schwann. Khuếch đại gen MYCN biểu hiện ở 20,9% các trường hợp bệnh, đều ở u NBTK nghèo mô đệm Schwann. Biểu hiện khuếch đại gen MYCN không có sự khác biệt về giới. Kết luận: U NBTK phức tạp, cần phân loại mô học và phân tích gen ở những trung tâm đủ điều kiện để có được chẩn đoán tốt nhất cho bệnh nhân. Từ khóa: U nguyên nào thần kinh, khuếch đại MYCN . ABSTRACT THE RELATION BETWEEN HISTOLOGICAL TYPES AND MYCN GENE EXPRESSION ON 139 NEUROBLATOMA CASES IN NATIONAL CHILDREN’S HOSPITAL Neuroblastoma is the frequent malignant solid tumour in children. Applying International Neuroblastoma Pathology Classification and study MYCN gene expression state plays an important role in diagnosis, prognosis and treatment. Objective: Evaluate the relation between histologic classification and MYCN gene status of neuroblastoma. Subject: 139 neuroblastoma cases that were diagnosed and analysed for MYCN gene in National children’s hospital. Method: Descriptive sectional study. Result: Large propotion of neuroblastomas (93,5%) occur under 5 yeaars of age, almost cases (87%) are Neuroblastoma schwanian stroma poor. MYCN aplification expression in 20,9% of cases and all of those presented in Neuroblastoma schwanian stroma poor. There was no different in sex of MYCN amplification status. Conclusion: Neuroblastoma is a complexity solid tumour, it is need to had histologycal classification and genetic analysis for MYCN status in eligible centre to bring good treatment result for pateint. Keywords: Neuroblastoma, MYCN amplification. Nhận bài: 25-8-2017; Thẩm định: 20-9-2017 Người chịu trách nhiệm chính: Hoàng Ngọc Thạch Địa chỉ: Bệnh viện Nhi Trung ương tạp chí nhi khoa 2017, 10, 5 66 1. ĐặT VấN Đề U NBTK là các u của hệ thần kinh (TK) giao cảm có nguồn gốc từ các tế bào thần kinh nguyên thủy tại mào thần kinh. U thấy ở các vị trí chứa mô thần kinh giao cảm gồm tủy thượng thận, hệ thống hạch thần kinh giao cảm cạnh sống. Phần lớn u NBTK (90%) được chẩn đoán ở trẻ dưới 5 tuổi, là nguyên nhân tử vong của 15% các trẻ ung thư nói chung. Hàng năm có vào khoảng 30 – 40 trẻ được chẩn đoán và điều trị u NBTK tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Tỷ lệ tử vong chung đối với các trường hợp u NBTK được điều trị thống kê sau 5 năm lên tới 60% [1]. U NBTK có biểu hiện lâm sàng đa dạng, có thể tự thoái triển, biệt hóa lành tính, tiến triển ác tính mạnh, một số typ mô học của u có độ ác tính rất cao, ít đáp ứng với điều trị [1]. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng sự khác biệt về độ ác tính này có liên quan đến đặc điểm sinh học phân tử của từng khối u gồm những biến đổi NST và gen có thể dự báo độ ác tính và tiến triển của u, đặc biệt là khuyếch đại gen MYCN có tiên lượng rất xấu [3]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về u NBTK còn rất ít, đặc biệt là những nghiên cứu về phân loại mô bệnh học u NBTK và đặc điểm biểu hiện của biến đổi gen trong u NBTK. Vì vậy nghiên cứu này được tiến hành nhằm mục tiêu: Đánh giá mối liên quan giữa đặc điểm phân loại mô học với kiểu biểu hiện gen MYCN trên U nguyên nào thần kinh. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhận được sinh thiết hoặc cắt u tại Bệnh viện Nhi Trung ương có chẩn đoán giải phẫu bệnh là u NBTK và được làm phân tích gen MYCN. 2.2. Phương pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu và tiến cứu, mô tả cắt ngang. - Chọn mẫu tiện ích - Các phương pháp và kỹ thuật nghiên cứu + Hồi cứu 76 trường hơp từ 2010 – 2012; Tiến cứu 63 trường hợp từ 2013 – 2014. Tổng số 139 trường hợp. + Kỹ thuật mô học: Mẫu sinh thiết được cắt 3-4 milimet, cố định, chuyển đúc, cắt nhuộm H-E (Hematoxylin - Eosin) theo quy trình thường quy, đọc dưới kính hiển vi quang học. Những trường hợp khó được nhuộm thêm hoá mô miễn dịch để chẩn đoán xác định. Phân loại mô bệnh học theo phân loại u NBTK quốc tế 2003 [4]. + Nghiên cứu biểu hiện gen MYCN: Áp dụng kỹ thuật lai huỳnh quanh tại chỗ (FISH), thực hiện tại khoa Di truyền và Sinh học phân tử, Bệnh viện Nhi Trung ương. Sử dụng đầu dò đặc hiệu 2 màu LSI N-MYC (2p24) phổ xanh và phổ da cam: màu xanh đánh dấu vào vị trí gen MYCN (2p24), màu đỏ da cam đánh dấu vào tâm động NST số 2. Không có khuếch đại gen, MYCN (-): mỗi tế bào có 2 tín hiệu xanh. Khuếch đại gen, MYCN (+): số tín hiệu xanh nằm rải rác hoặc tập trung thành cụm lớn, xác định khi số tín hiệu này ≥ 10. 2.3. Xử lý số liệu Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 16.0. 3. KếT QUả 3.1. Một số đặc điểm về tuổi và giới Tổng số trường hợp: 139 - Giới: Nam: 73 (53%); Nữ: 66 (47%); Nam/Nữ: 1,1/1. - Tuổi: Lớn nhất: 11 tuổi; Nhỏ nhất: 7 ngày; Trung bình: 26 tháng. Tỷ lệ mắc bệnh dưới 1 tuổi: 37,4%; dưới 5 tuổi: 93,5%; dưới 9 tuổi: 98,6%. 3.2. Phân loại mô học U NBTK và kiểu biểu hiện gen MYCN 67 phần nghiên cứu 3.2.1. Phân loại mô học Bảng 1. Phân bố bệnh theo typ mô học Typ mô học Số lượng Tỷ lệ % U NBTK (nghèo mô đệm Schwann) 121 87,1 U hạch NBTK thể nốt 9 6,5 U hạch NBTK thể hỗn hợp 6 4,3 U hạch thần kinh 3 2,2 Tổng số 139 100% Nhận xét: U NBTK (nghèo mô đệm Schwan) là typ có tỷ lệ cao nhất chiếm 87% các trường hợp. 3.2.2. Biểu hiện gen MYCN MYCN (+): 29 trường hợp (20,9%); MYCN (-): 110 trường hợp (79,1%) Bảng 2. Liên quan giữa biểu hiện gen MYCN với typ mô học Typ mô học MYCN (-) MYCN (+) Số lượng U NBTK (nghèo mô đệm Schwann) 92 (76%) 29 (24%) 121 (100%) U hạch NBTK, nốt 9 0 9 U hạch NBTK, hỗn hợp 6 0 6 U hạch TK 3 0 3 Tổng số 110 29 139 Nhận xét: Tất cả các trường hơp MYCN (+) đều thấy xuất hiện ở typ U NBTK nghèo mô đệm Schwann, tỷ lệ xuất hiện của MYCN (+) trong nhóm này là 24% (p<0,005). Bảng 3. Liên quan giữa biểu hiện gen MYCN với giới tính Giới MYCN (+) MYCN (-) Tổng số Nam 15 (51,7%) 58 (52,7) 73 Nữ 14 (48,3%) 52 (47,3) 66 Tổng số 29 (100%) 110 (100%) 139 Nhận xét: Khuếch đại MYCN thấy cả ở nam và nữ với tỷ lệ tương đương nhau. Khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 4. BÀN LUậN 4.1. Đặc điểm phân bố bệnh theo tuổi và giới Tỷ lệ mắc bệnh có sự thay đổi theo lứa tuối. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ phát hiện bệnh ở nhóm trẻ dưới 1 tuổi chiếm 37,4%, dưới 5 tuổi là 93,5% và dưới 9 tuổi là 98,6%. Kết quả này cao hơn kết quả nghiên cứu của Phùng Tuyết Lan với tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ dưới 1 tuổi là 23,7%, dưới 5 tuổi là 85,6% và dưới 9 tuổi là 93,8% [1]. Tuy nhiên đặc điểm chung của các nghiên cứu là hầu hết trẻ mắc U NBTK đều ở độ tuổi thấp dưới 5 tuổi, và rất ít gặp sau 10 tuổi. Kết quả nghiên cứu này khá phù hợp với tác giả Berstein với tỷ lệ trẻ bệnh dưới 1 tuổi là 38% và dưới 5 tuổi là 95% [5]. Tuổi trung bình vào viện là 26 tháng, nhỏ nhất là 7 ngày, theo nghiên cứu của Stiller, tuổi trung bình mắc bệnh là 23 tháng [6]. U NBTK gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ Nam/nữ là 1,1/1. Một số nghiên cứu khác cũng có tỷ lệ nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ này trong nghiên cứu của Berstein là 1,2/1 [5]. tạp chí nhi khoa 2017, 10, 5 68 4.2. Đặc điểm phân loại mô học và biểu hiện gen MYCN 4.2.1. Đặc điểm phân loại u theo typ mô học U nguyên bào thần kinh nghèo mô đệm Schwann là nhóm có biến đổi phức tạp, khả năng tiến triển ác tính mạnh đặc trưng của u, cũng là typ có tỷ lệ cao nhất chiếm 87,1% (bảng 1). Ba typ còn lại đều có tỷ lệ thấp không vượt qua 7%, trong đó u Hạch NBTK thể hỗn hợp và u hạch TK là các typ có độ biệt hóa cao mang đặc điểm của u lành tính. Tỷ lệ này không có nhiều khác biệt so với nghiên cứu của Shimada và cộng sự, trong đó u NBTK nghèo mô đệm Schwann có tỷ lệ 84,5%; U hạch NBTK thể nốt là 10,2%; u hạch NBTK thể hỗn hợp là 4,0%; u hạch TK là 1,3% [7]. Điều này cho thấy các trường hợp U NBTK có khả năng biệt hóa trưởng thành hơn có tỷ lệ không cao, phần lớn các trường hợp độ biệt hóa thấp và tiến triển phức tạp. Đây cũng là đặc điểm hướng các nhà nghiên cứu đi sâu tìm hiểu thêm quá trình biệt hóa của u làm cho chúng biệt hóa hơn thậm chí thoái triển thay vì phải điều trị hóa chất, xạ trị phức tạp và nhiều biến chứng cho bệnh nhân. U NBTK nghèo mô đệm Schwann có ba dưới typ là không biệt hóa; Ít biệt hóa; Đang biệt hóa, trong đó u NBTK không biệt hóa khó chẩn đoán nhất, thường phải kết hợp nhuộm hóa mô miễn dịch để chẩn đoán xác định. Các trường hợp này đều có tiên lượng tiên lượng không thuận lợi. Typ u Hạch NBTK thể nốt mặc dù có tỷ lệ không cao nhưng được INPC chú trọng, đây cũng là lý do mà INPC phải sửa đổi phân loại và tiên lượng vào năm 2003 [4],[8] vì trong u chứa đựng nhiều thành phần ở các mức độ biệt hóa khác nhau, đặc biệt là các nốt chứa thành phần u NBTK nghèo mô đệm Schwann. 4.2.2. Đặc điểm biểu hiện của gen MYCN Gen MYCN biểu hiện ở 2 trạng thái: có khuếch đại và không khuếch đại. Đây là một oncogene thuộc vùng 24, cánh ngắn, NST số 2 (2p24) là gen phát hiện được tăng số lượng bản sao ở 25% - 30% các trường hợp u NBTK. Với u NBTK giai đoạn 3 và giai đoạn 4, khuếch đại gen MYCN có tỷ lệ 30% - 40%. Tuy nhiên khuếch đại gen này chỉ biểu hiện 5% ở các u khu trú hay u NBTK giai đoạn 4S. Các u NBTK có khuếch đại đại gen MYCN thường có biểu hiện lâm sàng ác tính mạnh, nhóm u không thuận lợi [9],[10]. Giá trị tiên lượng của khuếch đại gen MYCN thậm chí được xếp không thuận lợi ngay cả đối với các trường hợp u NBTK khu trú phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn và và các trường hợp u NBTK giai đoạn 4S. Khuếch gen MYCN được coi là một trong những yếu tố tiên lượng mạnh nhất của u NBTK. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ khuếch đại gen MYCN là 20,9% (24% trong nhóm u NBTK nghèo mô đệm Schwann). Tỷ lệ này thấp hơn so với kết quả của hai tác giả Brauder [9] và Maris [10] nêu trên. Phải chăng quần thể u NBTK tại Việt Nam có những khác biệt?, điều này cần tiếp tục nghiên cứu tìm hiểu thêm. Một điều đáng chú ý là tất cả 29 trường hợp khuếch đại gen MYCN đều thuộc typ u NBTK nghèo mô đệm Schwann (bảng 2), điều này đóng góp thêm cho vai trò quan trọng tiên lượng bệnh của MYCN và của phân loại mô học. Mặc dù 9 trường hợp u hạch NBTK thể nốt hoàn toàn có khả năng biểu hiện khuếch đại gen MYCN do tồn tại các nốt NBTK nghèo mô đệm Schwann, nhưng trong nghiên cứu này không có biểu hiện khuếch đại, có thể do lượng mẫu nhỏ. U hạch NBTK thể hỗn hợp và u hạch TK là các typ đã biệt hóa cao và biệt hóa trưởng thành hoàn toàn, do đó có thể giải thích tại sao MYCN không có khuếch đại. Các típ này có tiên lượng rất tốt, điều trị chỉ cần phẫu thuật u đơn thuần. Biểu hiện của gen MYCN cũng không có nhiều khác biệt theo giới, chênh lệch giữa nam và nữ ít, không có ý nghĩa thống kê với các tỷ lệ biểu hiện có và không khuếch đại gen giữa nam và nữ đều tương đương 50% (bảng 3). 5. KếT LUậN - Hầu hết u NBTK xuất hiện trước 5 tuổi (93,5%), ít có sự chênh lệch về giới với tỷ lệ Nam/ nữ ≈ 1,1/1. - Phần lớn u NBTK thuộc typ mô học là u NBTK nghèo mô đệm Schwann (87%). Ba typ u còn lại đều có tỷ lệ thấp dưới 6,5%, có đặc điểm mô học biệt hóa hơn so với u NBTK nghèo mô đệm Schwann. 69 phần nghiên cứu - Khuếch đại gen MYCN có tỷ lệ là 20,9 đều thấy ở typ u NBTK nghèo mô đệm Schwann. Biểu hiện gen MYCN trong u NBTK không có sự khác biệt về giới. TÀI LIỆU THAM KHảO 1. Phùng Tuyết Lan. Nghiên cứu phân loại và nhận xét kết quả điều trị u nguyên bào thần kinh ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương (2002 - 2006). Luận án tiến sĩ y học, chuyên ngành Nhi khoa, 2007, mã số 3.01.43. 2. Brodeur G.M, Maris J.M. Neuroblastoma, Principles and pratice of Paeditrics Oncology. Philip A. Pizzo, David G. Poplack, Williams and Wlkins, 2002,895-937. 3. Schwab M, Westermann F, Hero B, Berthold F. Neuroblastoma: biology and molecular and chromosomal pathology. Lancer oncol, 2003,4:472 – 80. 4. Sternberg’s. Diagnostic Surgical Pathology, Fourth edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadenphia, 2004,1:643-55. 5. Berstein M.L., et al, “A Population Base Study of Neuroblastoma Incidence, Survival and Mortality in North America”, J Clin Oncol; 1992,10, 323-29. 6. Stiller CA. Parkin D.M. International variation in the incidence of neuroblastoma. Int J cancer, 1992,52 (4): 538-43. 7. Shimada H., et al. International neuroblastoma pathology classification for prognotic evaluation of pateints with peripheral neuroblastic tumours. A report from the children’s cancer group. Cancer, 2001,92, 2451-2461. 8. Peuchmaur M, d’Amore E.S, Jochi V.V, et al. Revision of the international neuroblastoma Pathology classification: confirmation of favorable and unfavorable prognostic subsets in ganglioneuroblastoma, nodular. Cancer, 2003,98(10):2274-81. 9. Brodeur GM. Neuroblastoma: biological insides into a clinical enigma. Nat Rev Cancer; 2003,3(3): 203-16. 10. Maris J.M. The biology basis for neuroblastoma heterogeneity and risk stratification. Curr Opin Pediatr, 2005,17,7-13.