Mối tương quan giữa lâm sàng, ct scan, giải phẫu bệnh và pcr trong viêm xoang do nấm

MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA LÂM SÀNG, CT SCAN, GIẢI PHẪU BỆNH VÀ PCR TRONG VIÊM XOANG DO NẤM TÓM TẮT Đặt vấn đề: Viêm xoang do nấm ngày càng gia tăng, bệnh có thể tiến triển thành thể bệnh viêm xoang xâm lấn nấm với tỉ lệ tử vong cao nên cần phải chẩn đoán sớm và chính xác. Mục tiêu: xác định và định danh vi nấm bằng GPB và kỹ thuật PCR, và mối tương quan giữa chúng và các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CT Scan. Phương pháp: nghiên cứu cắt ngang mô tả hàng loạt ca có phân tích. Kết quả: U nấm (95%), Aspergillus sp (85%) trong đó Aspergillus fumigatus (55,5%), xoang hàm bị viêm nhiều nhất (82,5%), bệnh gặp ở người khỏe mạnh (65%), không gặp ở người suy giảm miễn dịch. Sự biểu hiện triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học giữa một bên và hai bên mũi khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa lâm sàng, hình ảnh học, PCR với giải phẫu bệnh (p>0,05). Kết luận: sự khác biệt về thể bệnh viêm xoang do nấm và vi nấm gây bệnh thường gặp có liên quan đến yếu tố khí hậu điạ lý của từng quốc gia. Bệnh gặp ở người khỏe mạnh, biểu hiện triệu chứng nổi bật ở 1 bên mũi, chủ yếu ở xoang hàm. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào tiêu chuẩn vàng của GPB, PCR có giá trị hỗ trợ trong trường hợp GPB âm tính. ABSTRACT THE RELATIONSHIP BETWEEN CLINCAL FINDINGS, CT SCAN FINDINGS, PATHOLOGICAL FINDINGS AND PCR IN FUNGAL RHINOSINUSITIS Le Minh Tam, Pham Kien Huu, Nguyen Thi Ngoc Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 181 – 184 Background: The incidence of fungal sinusitis has increased, the disease can develop into invasive fungal sinusitis with mortality rate ranging from 50%- 80%. Therefore, early and exact diagnosis is very important. Objective: To evaluate the correlation between clinical characteristics, CT Scan image, results of PCR and results of pathology in fungal sinusitis. Method: descriptive, cross-sectional study. Results: fungal ball (95%), Aspergillus sp (85%) among which Aspergillus fumigatus (55.5%), the most effected sinus is maxillary (82.5%), the disease had no affect on immunosuppressed patients (0%). There has been statistical difference in clinical manifestations, CT Scan image on one side of nasal sinus and two sides (p<0.05). There has been no statistical difference in clinical manifestations, CT Scan image, results of PCR with results of pathology (p>0.05). Conclusion: The difference in type of fungal sinusitis and kind of fungi had relationship with geographic factors and climate of each country. The disease had no affect on immunosuppressed patients. Clinical manifestations predominated on one side of nasal sinus, the most effected sinus was maxillary. Diagnosis was based mostly on the criteria of pathology, PCR aided in case negative findings of pathology. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh viêm xoang do nấm hiện đang được các tác giả quan tâm nghiên cứu vì bệnh thường biểu hiện kéo dài gây tốn kém thời gian, tiền bạc, cũng như ảnh hưởng đến sinh hoạt xã hội của người bệnh nếu không được chẩn đoán và điều trị đúng, bệnh có thể tiến triển từ dạng thể bệnh viêm xoang không xâm lấn do nấm thành thể bệnh viêm xoang xâm lấn nấm với tỉ lệ tử vong cao từ 50%- 80%. Xuất phát từ nhu cầu thiết yếu trong chẩn đoán sớm và chính xác bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cưú đề tài này với các mục tiêu xác định và định danh vi nấm bằng GPB và kỹ thuật PCR, và mối tương quan giữa chúng và các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CT Scan. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cưú Nghiên cứu cắt ngang mô tả hàng loạt ca có phân tích. Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân có viêm mũi-xoang nghi do nấm đến khám tại Bv TMH trong thời gian từ tháng 08/2007 đến tháng 10/2008,thoả các tiêu chuẩn: 1. Chỉ định phẫu thuật nội soi mũi – xoang chức năng khi bệnh nhân thoả tất cả các tiêu chí sau 2.Tìm thấy được tổ chức nghi nấm trong phẫu thuật Cở mẫu: 40 Các bước tiến hành - Bệnh nhân thỏa các tiêu chẩn chỉ định phẫu thuật điều trị được tiến hành phẫu thuật nội soi chức năng nếu khi phẫu thuật tìm thấy tổ chức nghi nấm trong xoang sẽ được đưa vào lô nghiên cưú. Bệnh phẩm gồm tổ chức nghi nấm và niêm mạc xoang được cho vào 4 lọ vô khuẩn được đánh số như sau: Lọ 1: tổ chức nghi nấm được cố định bằng formol 10%. Lọ 2: niêm mạc xoang chứa tổ chức nghi nấm cố định bằng formol 10%. Lọ 3: tổ chức nghi nấm không có cố định formol. Lọ 4: niêm mạc xoang chứa tổ chức nghi nấm không có cố định formol. Bệnh phẩm sau đó được gửi như sau: Lọ 1 và lọ 2 được gửi đến khoa Giải phẫu bệnh lý Lọ 3 và lọ 4 được gửi đến BM Vi sinh khoa Y ĐHYD TP HCM để thực hiện kỹ thuật PCR. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Kết quả GPB bệnh phẩm tổ chức nghi nấm cho thấy sự hiện diện của vi nấm trong tổ chức nghi nấm chiếm tỉ lệ 95%, có 2 trường hợp có kết quả âm tính với vi nấm (5%). Họ vi nấm Aspergllus sp chiếm ưu thế với tỉ lệ 95%. Bảng 1: Kết quả định danh vi nấm qua GPB. Định danh vi nấm qua GPB n % Aspergillus sp 38 95,0 Loại khác 0 0 Không hiện diện 2 5 Tổng cộng 40 100,0 Kết quả GPB bệnh phẩm tổ chức nghi nấm cho thấy sự hiện diện của vi nấm Aspergllus sp chiếm ưu thế với tỉ lệ 95%, có 2 trường hợp có kết quả âm tính với vi nấm (5%). So với kết quả PCR dương tính là 97,5%, tỉ lệ âm tính chiếm 2,5%. Bảng 2: kết quả định danh vi nấm bằng kỹ thuật PCR Định danh vi nấm trong tổ chức nghi nấm n = 40 % Aspergillus fumigatus 22 55,5 Aspergillus Oryzae 6 15,0 Neosartoya fishcheri 4 10,0 Aspergillus niger 3 7,5 Rhinocladiella atroviens 2 5,0 Aspergillus flavus 1 2,5 Aspergillus parasiticus 1 2,5 Không hiện diện vi nấm 1 2,5 Tổng cộng 40 100,0 Sự khác biệt về tần xuất các chủng loại vi nấm thể hiện sự khác biệt về phân bố do đặc điểm riêng biệt của từng quần thể vi nấm về mặt địa lý, khí hậu, cũng như sự khác biệt về các dạng thể bệnh trong viêm xoang do nấm(Error! Reference source not found.). Bảng 3: Kết quả sự hiện diện nấm trong niêm mạc xoang Niêm mạc xoang GPB PCR Không có vi nấm 100% 97,5% Có vi nấm 0% 2,5% 1 trường hợp xác định được sự hiện diện của vi nấm trong niêm mạc (2,5%) bằng kỹ thuật PCR mà không xác định được bằng GPB, khi định danh đây là vi nấm Aspergillus flavus, tương ứng với các triệu chứng xâm lấn trên lâm sàng và hình ảnh học. Dựa vào phân loại GPB, thể bệnh thường gặp nhất là u nấm 95%, viêm xoang xâm lấn do nấm chiếm 0%(Error! Reference source not found.). Tuy nhiên nếu dựa vào lâm sàng, hình ảnh CT Scan, và PCR thì phân loại trên có sự khác biệt. Bảng 4: Sự khác biệt về thể bệnh theo lâm sàng, PCR và GPB. Thể bệnh Lâm sàng PCR GPB Viêm xoang do nấm thể không xâm lấn 97,5% 95% 95% Viêm xoang do nấm thể xâm lấn 2,5% 2,5% 0% Không hiện diện vi nấm 0% 2,5% 5% Biểu hiện lâm sàng Giới Bệnh gặp nhiều ở nữ hơn nam vơí tỉ lệ nữ/nam là (2:1). Tuổi Tuổi trung bình là 48,4 năm, từ 28 tuổi đến 75 tuổi. Tiền căn Tỉ lệ người khỏe mạnh không có ghi nhận các bệnh lý khác chiếm đa số (65%), và không ghi nhận bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch (0%) (bao gồm cả trường hợp bệnh nhân có viêm xoang xâm lấn do nấm). Bệnh biểu hiện mạn tính, đa số bệnh nhân có điều trị nội khoa không có đáp ứng với kháng sinh. Triệu chứng cơ năng Sự khác biệt về các triệu chứng mũi xoang nổi bật biểu hiện ở 1 bên so với 2 bên mũi có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Điều này cho thấy viêm xoang do nấm, đặc biệt với thể bệnh u nấm thường thể hiện triệu chứng đơn độc 1 bên mũi. Hình ảnh nội soi Sự khác biệt triệu chứng nội soi mũi xoang biểu hiện ở 1 bên mũi và 2 bên mũi có ý nghĩa thống kê (p <0,05), điều này cho thấy viêm xoang do nấm với thể u nấm chiếm đa số trong nghiên cưú của chúng tôi thường biểu hiện triệu chứng ở 1 bên mũi(1,2,3,4). Tỉ lệ polyp mũi trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ chiếm tỉ lệ thấp 12,5% tương ứng với tỉ lệ u nấm chiếm 95%. Tỉ lệ bệnh nhân có vẹo vách ngăn chiếm 47,5%, kế đến là concha bullosa cuốn giữa chiếm 25%. Những bất thường giải phẫu này không có liên quan đến bên xoang có nấm (khoảng tin cậy 95%) như: hình ảnh vẹo vách ngăn (p > 0,05), hình ảnh concha bullosa cuốn giữa (p>0,05). Hình ảnh CT scan bệnh lý Sự khác biệt về hình ảnh CT scan bệnh lý ở 1 bên mũi và 2 bên có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (khoảng tin cậy 95%), điều này cho thấy thể bệnh u nấm thường biểu hiện triệu chứng ở 1 bên mũi tương ứng với các triệu chứng cơ năng và hình ảnh nội soi mũi xoang ghi nhận như trên. Vị trí xoang bị tổn thương thường là xoang hàm (82,5%), hình ảnh xoang bị viêm ở 1 bên mũi chiếm đa số như tỉ lệ viêm xoang hàm 1 bên chiếm 75%, viêm xoang bướm 1 bên là 10% so với tỉ lệ viêm xoang hàm 2 bên là 7,5% và viêm xoang bướm 2 bên là 0%. Điều này cho thấy viêm xoang do nấm với thể bệnh u nấm thường gặp ở 1 bên mũi với 1 xoang viêm đơn độc. Mối tương quan giữa lâm sàng, hình ảnh CT scan, kết quả PCR với tiêu chuẩn GPB Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các triệu chứng lâm sàng thường gặp, hình ảnh CT scan nổi bật, kết quả PCR với tiêu chuẩn GPB với khoảng tin cậy 95% như: chảy mũi (p >0,05), nặng mặt (p>0,05), nghẹt mũi (p> 0,05), hình ảnh mờ xoang không đồng nhất (p>0,05), hình ảnh nốt vôi (p>0,05), hay hình ảnh dãn rộng xoang (p>0,05), và với kết quả PCR cũng cho kết quả tương tự (p>0,05). Vì vậy, chẩn đoán viêm xoang do nấm chủ yếu vẫn dựa vào tiêu chuẩn vàng là GPB(3).Tuy nhiên, khi chẩn đoán viêm xoang do nấm cần có sự kết hợp các triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học, GPB, cũng như kỹ thuật PCR nhằm hỗ trợ cho chẩn đoán chính xác, đặc biệt trong những trường hợp viêm xoang xâm lấn do nấm có kết quả GPB âm tính. KẾT LUẬN - Thể bệnh thường gặp trong viêm xoang do nấm là thể u nấm, vi nấm gây bệnh thường là Aspergillus fumigatus. Sự khác biệt tần suất các loại vi nấm phụ thuộc vào đặc điểm điạ lý, khí hậu của quốc gia khác nhau. - U nấm thường gặp trên người khỏe mạnh, có tiền căn điều trị nội kéo dài không đáp ứng với kháng sinh. Bệnh thường biểu hiện triệu chứng lâm sàng nổi bật ở 1 bên mũi với tổn thương chủ yếu là xoang hàm. - Giải phẫu bệnh vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán viêm xoang do nấm. Tuy nhiên cần kết hợp lâm sàng, hình ảnh học và PCR nhằm hổ trợ chẩn đoán, đặc biệt trong những trường hợp viêm xoang xâm lấn do nấm có kết quả GPB âm tính.