Mối tương quan giữa tăng đường huyết với hồi phục chức năng và tiên lượng tử vong của bệnh nhân nhồi máu não tuần hoàn trước tại bệnh viện nhân dân Gia Định từ 10-2007 đến 3-2008

64 MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT VỚI HỒI PHỤC CHỨC NĂNG VÀ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG CỦA BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO TUẦN HOÀN TRƯỚC TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TỪ 10-2007 ĐẾN 3-2008 Lê Tự Phương Thảo*, Nguyễn Đức Lập **, Phạm Bảo Trân ** TÓM TẮT Mục đích: Xác định sự ảnh hưởng của tăng đường huyết lúc nhập viện với sự hồi phục chức năng và tử vong ở bệnh nhân nhồi máu não sau ba tháng. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu được thực hiện trên 84 bệnh nhân nhồi máu não tuần hoàn trước trong vòng 72 giờ sau khởi phát nhập viện tại bệnh viện Nhân dân Gia Định từ 10-2007 đến 3-2008. Bệnh nhân khi mới nhập viện sẽ được thử đường huyết bằng test nhanh hay đường huyết lúc đói trong vòng 24 giờ sau nhập viện để phân làm hai nhóm: tăng đường huyết (≥ 126mg/dL hoặc ≥ 7mmol/L) và không tăng đường huyết (< 126mg/dL hoặc < 7mmol/L); sau đó, chúng tôi so sánh sự hồi phục chức năng (chỉ số Barthel) và tiên lượng tử vong của hai nhóm này sau ba tháng. Các yếu tố tiền sử, lâm sàng và cận lâm sàng khác cũng được ghi nhận và đánh giá. Phân tích hồi quy đa biến logistic được thực hiện nhằm loại trừ các biến gây nhiễu để xác định vai trò của tăng đường huyết khi nhập viện lên tiên lượng bệnh nhân sau 3 tháng. Kết quả: Trong 84 bệnh nhân, tăng đường huyết lúc nhập viện có 32 ca (381%); trong đó, sau ba tháng, hậu quả chức năng tốt (Brathel ≥ 60 điểm) là 13 ca (15,5%), hậu quả chức năng xấu (Barthel < 60 điểm) là 13 ca (15,5%), tử vong là 6 ca (7,1%). Trong phân tích đơn biến, tăng đường quyết đều có liên quan ý nghĩa thống kê với hậu quả chức năng (RR = 3,6; KTC 95% = 1,6-8,02; p = 0,001) và tử vong (RR = 9,7; KTC 95% = 1,2-77,3; p = 0,011). Phân tích đa biến cho thấy tăng đường huyết là yếu tố tiên lượng độc lập với hậu quả hồi phục chức năng xấu (OR = 4,86; KTC 95% = 1,359-17,398) và tử vong (OR = 57,4; KTC 95% = 1,7-1902). Kết luận: Những bệnh nhân nhồi máu não có tăng đường huyết lúc nhập viện có nguy cơ hậu quả chức năng xấu và tiên lượng tử vong cao hơn những bệnh nhân có đường huyết bình thường. Đứng trước một bệnh nhân nhồi máu não có tăng đường huyết lúc nhập viện, điều cần thiết là phải thấy được tiên lượng nặng của bệnh nhân, để đưa ra hướng điều trị và tập vật lý trị liệu thích hợp cho họ. Từ khóa: Tăng cường huyết, đột quỵ thiếu máu não cấp. ABSTRACT CORRELATION BETWEEN HYPERGLYCEMIA WITH COMPLICATIONS AND MORTALITY AT THESE PATIENTS WHO HAVE AN ISCHEMIC STROKE AT GIA DINH HOSPITAL FORM OCTOBER 2007 TO MARCH 2008 Le Tu Phuong Thao, Nguyen Duc Lap, Pham Bao Tran * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 - 2009: 64 - 70 Background and Purpose: determine the influence of hyperglycemia on the functionnal recuperation and the mortality at these patients who have an ischemic stroke after three months. Methods: eighty four patients with ischemic ischemic anterior circulation stroke during 72 hours after onset, admitted to Gia Dinh hospital from october 2007 to march 2008. These patients were examined fasting glucose * Khoa Nội Thần kinh Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định ** Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Địa chỉ liên lạc: TS Lê Tự Phương Thảo ĐT: 0908.227.845 Email: letuphuongthao@gmail.com 65 during 24 hours after hospitalization for dividing into two groups: Hyperglycemia (≥ 126mg/dL or ≥ 7mmol/L) and non-hyperglycemia (< 126mg/dL or < 7mmol/L). We compaired the recuperation and the mortality between these group after three months. The antecedent factors, the clinic signs and the paraclinic signs were constated and valued. The multivariate logistic regression analysis was realized for excluding the bias factors and determining the part of hyperglycemia on the prediction of these patients after three months. Results: In 84 patients, hyperglycemia was found in 32 (38.1%): after three months, the bad recuperation (Barthel’s index < 60) was in 13(15.5%), the good recuperation (Barthel’s index ≥ 60) was in 13 (15.5%), and the death was in 6 (7.1%). With the univaiate analysis, the hyperglycemia have a significative statistic correlation with the functional recuperation (RR = 3.6; IC 95% = 1.6-8.0; p = 0.001) and the mortality (RR = 9.7; IC 95% = 1.2-77.3; p = 0.011). By the multivariate logistic regression analysis, we was also constated that there was a relation between the hyperglycemia et the functional recuperation (OR = 4.863; IC 95% = 1.3-17.3) and the mortality (OR = 57.4; IC 95% = 1.7-1902). Conclutions: the hyperglycemia hospitalization was a independence factor predictive of the functional recuperation and the mortality. In front of the patients, the victim of the ischemic stroke, with a hyperglycemia hospitalization, there is necessary to forcast their grave prognostic for giving the appropriate treatments and kinesitherapies. Key words: Hyperglycemia, acute ischemic stroke. Assess the impact of health education program. ĐẶT VẤN ĐỀ Trong tai biến mạch máu não, nhồi máu não (NMN) là bệnh cảnh thường gặp nhất chiếm 80- 85% các trường hợp(14). Mức độ gây hại và tính phổ biến của NMN dẫn đến nhiều nghiên cứu trên thế giới về các yếu tố ảnh hưởng lên tiên lượng của bệnh(4,6,11,18) như tuổi, giới tính, dân tộc, bệnh tim mạch, tăng đường huyết, đái tháo đường (ĐTĐ) Trong số đó, tăng đường huyết là một yếu tố thường được nghiên cứu(16,9,3,17). Các tác giả thấy rằng tăng đường huyết có thể dẫn đến hậu quả chức năng xấu và tỷ lệ tử vong cao ở các bệnh nhân có ĐTĐ hoặc không. Trong NMN cấp, tăng đường huyết có thể làm tăng tổn thương nhồi máu hoặc gây nên phản ứng stress thứ phát(12). Ở Việt Nam, NMN trong cộng đồng đã được quan tâm trong những năm gần đây. Mặt khác, người ta cũng chú ý nhiều hơn đến ĐTĐ vì bệnh nhân ĐTĐ ngày càng tăng, chiếm 2,7% dân số. Tuy nhiên, có ít nghiên cứu về tiên lượng của NMN có tăng đường huyết, trên cả bệnh nhân ĐTĐ và không ĐTĐ. Với những lí do nêu trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để khảo sát mối tương quan giữa tăng đường huyết với hồi phục chức năng và tử vong của bệnh nhân NMN tuần hoàn trước sau 3 tháng. Từ đó việc theo dõi và điều trị bệnh nhân sẽ được thực hiện chặt chẽ hơn, cũng như xác định chính xác hơn mục tiêu điều trị ngắn hạn và dài hạn, làm giảm đến mức ít nhất những hậu quả xấu có thể có. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là một nghiên cứu cắt dọc phân tích trên các bệnh nhân nhồi máu não tuần hoàn trước nhập bệnh viện Nhân dân Gia Định từ tháng 10 năm 2007 đến tháng 3 năm 2008. Bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu theo tiêu chuẩn sau: Tiêu chuẩn chọn vào Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán NMN lần đầu. Bệnh nhân nhập viện trong 72 giờ sau khởi phát. Điểm Glasgow ≥ 10 Bệnh nhân được xác định có NMN thuộc phân bố hệ tuần hoàn trước (hệ động mạch cảnh). Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân chỉ có cơn thiếu máu não thoáng qua. 66 - Chấn thương vùng cổ. - NMN tuần hoàn sau. - Huyết khối tĩnh mạch não. - Dị dạng mạch máu não. - Bệnh nhân có các bệnh lý thần kinh hoặc bệnh lý khác trước đó có thể làm đánh giá sai lệch mức độ tổn thương thần kinh hoặc mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày. - Bệnh nhân không được theo dõi đầy đủ trong quá trình nghiên cứu. Nghiên cứu của chúng tôi có 84 bệnh nhân thoả điểu kiện các tiêu chuẩn nêu trên.Tất cả các bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán NMN phù hợp các tiêu chuẩn chọn mẫu đã kể trên đều được ghi nhận hoàn cảnh khởi phát, diễn biến trước nhập viện, tiền sử bản thân và gia đình bệnh nhân. Thăm khám được tiến hành bao gồm: bắt mạch, đo huyết áp, khám thần kinh để đánh giá tình trạng hôn mê bằng thang điểm Glasgow, đánh giá theo thang điểm đột quỵ Viện sức khoẻ Quốc gia Hoa Kỳ. Các cận lâm sàng: tất cả các bệnh nhân đều được xét nghiệm đường huyết trong vòng 24 giờ sau nhập viện bằng test nhanh đường huyết hoặc đường huyết lúc đói để chia thành 2 nhóm: tăng đường huyết (≥ 126mg/dL hoặc ≥ 7mmol/L) và không tăng đường huyết (< 126mg/dL hoặc < 7mmol/L). Với những bệnh nhân có tăng đường huyết, chúng tôi sẽ kiểm tra lại đường huyết lúc đói kèm thêm xét nghiệm HbA1c nhằm xác định bệnh nhân có tăng đường huyết phản ứng hay có bệnh ĐTĐ. Ngoài ra chúng tôi cũng làm thêm các xét nghiệm khác như bilan lipid máu, điện tâm đồ, siêu âm doppler tim, chụp cắt lớp điện toán và/ hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não dựa vào đó đánh giá thang điểm ASPECTS. Sau 3 tháng kể từ ngày khởi phát, chức năng thần kinh của bệnh nhân được đánh giá dựa trên thang điểm Barthel bằng cách trực tiếp (vãng gia) hoặc gián tiếp (điện thoại). Thang điểm Barthel với điểm cắt 60 được chọn để phân biệt giữa mức độ phụ thuộc và độc lập của bệnh nhân. Các số liệu thu thập sẽ được xử lý trên phần mềm SPSS 16 for Windows. Đầu tiên chúng tôi mô tả đặc điểm các biến, các biến số định lượng được mô tả bằng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn, các biến số định tính được mô tả bằng tần số và tỉ lệ phần trăm. Tiếp theo, chúng tôi phân tích đơn biến: tìm mối liên quan giữa các biến với hồi phục chức năng và tử vong tại thời điểm 3 tháng sau NMN. Cuối cùng chúng tôi thực hiện phân tích hồi quy đa biến logistic được thực hiện nhằm loại trừ các biến gây nhiễu để xác định vai trò của tăng đường huyết khi nhập viện lên tiên lượng bệnh nhân sau 3 tháng. KẾT QUẢ Sau 6 tháng, chúng tôi thu thập được 84 bệnh nhân thoả tiêu chuẩn đề ra đưa vào nghiên cứu. Trong đó, có tăng đường huyết lúc nhập viện 32 trường hợp, không tăng đường huyết là 52. Bảng 1: Trình bày các dự liệu liên quan cácbiến số lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả về phục hồi chức năng của bệnh nhân sau 3 tháng. BI < 60 n (%) BI ≥ 60 n (%) RR KTC 95% p ≥ 75 tuổi 9 (45) 11 (55) Tuổi < 75 tuổi 11 (19,2) 46 (80,8) 2,3 1,1-4,9 0,024 Nữ 12 (30,8) 27 (69,8) Giới Nam 8 (21) 30 (79) 1,5 0,7-3,2 0,331 ≤ 13 7 (77,8) 2 (22,2) Glassgow > 13 13 (19,1) 55 (80,9) 4,1 2,2-7,4 0,004 ≥ 16 12 (70,5) 5 (29,5) Điểm NIH < 16 8 (13,3) 52 (86,7) 5,3 2,6-10,8 0,000 ≤ 7 6 (60) 4 (40) ASPECTS > 7 14 (20,9) 53 (79,1) 2,9 1,4-5,7 0,016 ≥ 126mg/dL 13 (50) 13 (50) Đường huyết lúc nhập viện < 126mg/dL 7 (13,7) 44 (86,3) 3,6 1,7-8 0,001 67 Theo bảng 1, qua phân tích đơn biến, chúng tôi ghi nhận được tuổi, tri giác lúc nhập viện (điểm Glassgow), mức độ thiếu sót thần kinh (đánh giá theo điểm NIH), mức độ tổn thương não trên CTScanner (đánh giá theo thang điểm ASPECTS), đường huyết tăng lúc nhập viện liên quan có ý nghĩa thống kê với kết quả hồi phục chức năng của bệnh nhân sau 3 tháng (đánh giá theo chỉ số Barthel - BI) với p < 0,05. Bảng 2: Trình bày các dự liệu liên quan cácbiến số lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả về phục hồi chức năng của bệnh nhân sau 3 tháng. Tử vong n (%) Sống n (%) RR KTC 95% p ≥ 75 tuổi 5 (20) 20 (80) Tuổi < 75 tuổi 2 (3,4) 57 (96,6) 5,9 1,3-28,4 0,022 Nữ 2 (4,9) 39 (95,1) Giới Nam 5 (11,6) 38 (88,4) 0,42 0,09-2,1 0,237 ≤ 13 5 (35,7) 9 (64,3) Glassgow > 13 2 (2,8) 68 (97,2) 12,5 2,7-58,1 0,001 ≤ 7 6 (85,7) 10 (14,7) ASPECTS > 7 1 (14,3) 58 (85,3) 22,1 2,9-170,8 0,000 ≥ 126mg/dL 13 (50) 13 (50) Đường huyết lúc nhập viện < 126mg/dL 7 (13,7) 44 (86,3) 3,6 1,7-8 0,001 Theo bảng 2, qua phân tích đơn biến, chúng tôi ghi nhận tuổi, tri giác lúc nhập viện (điểm Glassgow), mức độ tổn thương não trên CTScanner (đánh giá theo thang điểm ASPECTS), đường huyết tăng lúc nhập viện liên quan có ý nghĩa thống kê với tử vong của bệnh nhân sau 3 tháng với p < 0,05. Tất cả các biến số độc lập trong nghiên cứu của chúng tôi, sau khi phân tích đơn biến có p < 0,25 sẽ được đưa vào phân đa biến. Bảng 3: Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến tìm tương quan các yếu tố và tiên lượng hồi phục chức năng 3 tháng sau khởi phát Biến số B OR KTC 95% p Điểm NIH (≥ 16) 2,550 12,8 3,3-49,9 0,000 Tăng ñường huyết lúc nhập viện 1,582 4,9 1,4-17,4 0,015 Hằng số -1,647 0,193 0,015 Theo bảng 3, sau khi hiệu chỉnh các yếu tố khác chỉ còn 2 yếu tố được giữ lại trong mô hình cuối cùng, đó là điểm NIH ≥ 16, tăng đường huyết lúc nhập viện. Như vậy, điểm NIH và tăng đường huyết lúc nhập viện có ý nghĩa dự đoán độc lập với hậu quả chức năng xấu sau 3 tháng với tỷ lệ tiên đoán đúng 83,1%. Bảng 4: Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến tìm tương quan các yếu tố và tiên lượng tử vong 3 tháng sau khởi phát Biến số B OR KTC 95% p Tuổi (≥ 75 tuổi) 2,699 15,2 0,9-270,1 0,064 Giới (nữ) -3,137 0,04 0,001-1,1 0,059 ASPECT (≤ 7) 3,642 43,1 2,6-749,7 0,010 Tăng ñường huyết lúc nhập viện 3,994 57,4 1,7-1902 0,023 Hằng số -0,253 0,8 0,837 68 Theo bảng 4, có 4 yếu tố còn được giữa lại trong mô hình cuối cùng, đó là tuổi ≥ 75, giới nữ, ASPECTS ≤ 7, tăng đường huyết lúc nhập viện. Tuy nhiên tuổi và giới nữ không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Như vậy ASPECTS ≤ 7 và tăng đường huyết lúc nhập viện có ý nghĩa dự đoán độc lập với tiên lượng tử vong sau 3 tháng với tỷ lệ tiên đoán đúng 95,2%. BÀN LUẬN Bệnh nhân có tăng đường huyết lúc nhập viện (≥ 126mg/dL) có hậu quả chức năng xấu gấp 3,4 lần bệnh nhân có đường huyết bình thường (KTC 95% = 1,7-8) (bảng 1). Sau khi phân tích đơn biến nhằm xác định tương quan giữa các yếu tố với hồi phục chức năng của bệnh nhân 3 tháng sau khởi phát, chúng tôi chọn những yếu tố có ý nghĩa thống kê và yếu tố có p < 0,25 đưa vào phân tích hồi quy logistic đa biến. Sau khi hiệu chỉnh nhằm loại dần những yếu tố gây nhiễu khác, thang điểm NIH và tăng đường huyết lúc nhập viện là hai yếu tố còn lại trong mô cuối cùng có giá trị tiên đoán hậu quả chức năng với p < 0,05 (Wald test). Tăng đường huyết lúc nhập viện sẽ làm tăng nguy cơ hậu quả chức năng xấu sau 3 tháng lên 5 lần và độc lập với các yếu tố nguy cơ khác (bảng 3). Kết quả này hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu của Bùi Thị Vân Hương (2007)(2), tác giả kết luận bệnh nhân tăng đường huyết lúc nhập viện có khả năng hồi phục vận động tốt sau 3 tháng thấp hơn so với bệnh nhân không có tăng đường huyết (58,3% so với 92,9%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,000). Nghiên cứu đa trung tâm về đột quy của Châu Âu (European BIOMED Stroke Project)(9) đã khẳng định có tình trạng tàn phế và mất chức năng nhiều hơn ở người tăng đường huyết lúc nhập viện so với người không tăng đường huyết. Cũng như nghiên cứu của van Kooten và cs (1993)(16) ghi nhận bệnh nhân ở ngưỡng test nhanh đường huyết ≥ 6,7mmol/L hoặc đường huyết bất kỳ ≥ 8mmol/L làm tăng hậu quả chức năng xấu gấp 2,7 lần (KTC 95% = 1,17-6,16). Weir và cs (1997)(18) nhận thấy đường máu ≥ 8mmol/L sau NMN báo trước tiên lượng xấu xếp sau các yếu tố tuổi, mức độ nặng của NMN và thể NMN. Khi xét đến tiên lượng tử vong chúng tôi xác định tăng đường huyết lúc nhập viện làm tăng nguy cơ tử vong lên 9,7 lần (KTC 95% = 1,2-77,3) (bảng 2). Sau khi đưa các yếu tố tiên lượng tử vong vào phân tích hồi quy logistic đa biến, chúng tôi ghi nhận 4 yếu tố được giữ lại ở mô hình cuối cùng bao gồm tuổi, giới, ASPECTS và tăng đường huyết lúc nhập viện. Tuy nhiên chỉ có hai yếu tố được xem là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (Wald test), đó là ASPECTS và tăng đường huyết lúc nhập viện. Tăng đường huyết lúc nhập viện sẽ làm tăng nguy cơ tử vong sau ba tháng lên 57 lần và độc lập với các yếu tố nguy cơ khác (bảng 4). Nghiên cứu của Sacco và cs (1993)(11) ghi nhận tình trạng tăng đường huyết (đường huyết bất kỳ > 7,8 mmol/L) bao gồm cả bệnh nhân ĐTĐ và không bệnh ĐTĐ làm tăng nguy cơ tử vong lên 3 lần (KTC 95% = 1,5-7,5). Nghiên cứu của Capes và cs (2001)(3) tổng hợp 32 nghiên cứu khác nhau đã xác định mức đường huyết lúc nhập viện > 6-8mmol/L (108-144mg/dL) đều có nguy cơ tương đối với tử vong tại thời điểm nhập viện và sau 30 ngày ở cả bệnh nhân có bệnh ĐTĐ và bệnh nhân không có ĐTĐ. Tương quan giữa tăng đường huyết và hậu quả chức năng cũng như tử vong ở bệnh nhân NMN là tương quan có ý nghĩa được nhiều nghiên cứu ghi nhận. Tuy nhiên vấn đề còn bàn cãi chính là tình trạng tăng đường huyết này có liên quan đến ĐTĐ hay không, hay chỉ là một đáp ứng stress của cơ thể(7,18). 69 Xét riêng vai trò của ĐTĐ với tiên lượng của bệnh nhân NMN, người ta thấy rằng ĐTĐ có sự kết hợp với nguy cơ tử vong và hậu quả chức năng xấu(13,15). NMN gây tử vong xảy ra thường xuyên hơn ở bệnh nhân ĐTĐ so với bệnh nhân không có bệnh ĐTĐ. Mỗi 1 mmol/l đường huyết tăng làm tăng nguy cơ tử vong lên 1,17 lần(10). Một số nghiên cứu khác khẳng định vai trò của tăng đường huyết với tiên lượng NMN. Nghiên cứu của Ralph ghi nhận ảnh hưởng của đường huyết hiện diện ở cả bệnh nhân ĐTĐ và không ĐTĐ, vì tăng đường huyết sớm có thể gây ra bởi stress trên bệnh nhân không ĐTĐ(11). Tăng đường huyết là yếu tố tiên lượng độc lập có ý nghĩa cho tỷ lệ tử vong cao và mất chức năng lâu dài(10). Có thể giải thích sự ảnh hưởng của tăng đường huyết đến dự hậu xấu này với nhiều cơ chế khác nhau: Tăng đường huyết có thể gây độc một cách trực tiếp đến vùng não bị nhồi máu bởi tình trạng toan hóa nội bào. Tình trạng này có thể thúc đẩy và làm tăng tổn thương nhồi máu do làm tăng oxy hóa lipid và hình thành các gốc tự do, cho phép canxi tích tụ trong tế bào (thành phần chủ chốt trong cơ chế gây độc tế bào phụ thuộc glutamate được tìm thấy trong tế bào thần kinh bị thiếu máu) và làm suy yếu chức năng của ty thể(5). Những tác động độc tế bào thần kinh này có thể rất quan trọng đối với vùng tranh tối tranh sáng. Vì vậy, tăng đường huyết thúc đẩy việc các tế bào thần kinh còn có khả năng cứu sống trở trành chết tế bào thực sự(3). Những bệnh nhân tăng đường huyết có sự thiếu hụt tương đối insulin. Điều này vừa dẫn đến giảm bắt glucose ngoại biên (tăng lượng glucose có sẵn khuếch tán vào não) vừa làm tăng acid béo tự do lưu hành trong máu. Những acid béo tự do này có thể làm suy giảm sự giãn mạch phụ thuộc tế bào nội mô(3). Tăng đường huyết có thể phá vỡ hàng rào máu não và thúc đẩy sự chuyển một ổ nhồi máu sang nhồi máu xuất huyết. Tăng đường huyết phản ứng có thể là một yếu tố gợi ý mức độ lan rộng của tổn thương nhồi máu. Ví dụ bệnh nhân có nhồi máu nặng hoặc nhồi máu gây tử vong có thể có tình trạng tăng đường huyết do sự phóng thích nhiều hơn những hormone của stress như cortisol và norepinephrine(3). Nghiên cứu trên động vật cho thấy sử dụng insulin có thể làm giảm kích thước ổ nhồi máu và tăng tiên lượng sau nhồi máu rõ rệt. Vì vậy, tăng đường huyết lúc nhập viện thật sự ảnh hưởng đến phục hồi chức năng và tử vong sau 3 tháng khởi phát NMN trên cả bệnh nhân ĐTĐ và không ĐTĐ. Đứng trước một bệnh nhân NMN cấp có tình trạng tăng đường huyết, người thầy thuốc phải dự đoán trước được tiên lượng nặng của bệnh nhân, đưa ra phương pháp điều trị thích hợp, phòng ngừa các biến chứng và phục hồi chức năng tốt cho bệnh nhân sau NMN. KẾT LUẬN Qua 84 trường hợp NMN được khảo sát tại bệnh viện Nhân dân Gia Định, chúng tôi có được những kết luận sau: Các đặc điểm dịch tễ, tiền căn, lâm sàng, cận lâm sàng, hồi phục chức năng và tử vong của bệnh nhân NMN tuần hoàn trước: Tuổi trung bình của mẫu 66 ± 12,8; nam giới chiếm 51,2%. Các yếu tố nguy cơ về tiền căn theo thứ tự là THA (61,9%), hút thuốc lá (33,3), ĐTĐ (22,6%), uống rượu (19%), cơn thiếu máu não thoáng qua (13,1%), rối loạn lipid máu (4,8%). Tiến triển nhanh trong vòng mười hai giờ đầu sau khởi phát chiếm đa số (42,9%), lúc bệnh nhân thức tỉnh không có hoạt động gắng sức (50%). Chóng mặt (29,8%), đau đầu (25%) là 70 các triệu chứng thường gặp. THA lúc nhập viện được ghi nhận ở 72,6% trường hợp. Phần lớn bệnh nhân có điểm Glasgow > 13 (83,3%) và NIHSS < 16 (75%). Dựa vào test nhanh đường huyết và đường huyết lúc đói, tăng đường huyết hiện diện ở 38,1% bệnh nhân. Tổn thương não được đánh giá bằng thang điểm ASPECTS cho thấy đa số bệnh nhân có ASPECTS > 7 (71,9%). Ở thời điểm 3 tháng sau khởi phát, hậu quả chức năng xấu chiếm 23,8%, và tử vong là 8,3%. Bằng phân tích hồi qui đa biến logistic, chúng tôi ghi nhận như sau: Tăng đường huyết lúc nhập viện sẽ làm tăng nguy cơ hậu quả chức năng xấu sau ba tháng lên 5 lần và độc lập với các yếu tố nguy cơ khác. Tăng đường huyết lúc nhập viện sẽ làm tăng nguy cơ tử vong sau ba tháng lên 57 lần và độc lập với các yếu tố nguy cơ khác. Nghiên cứu này đã chứng minh được vai trò của đường huyết trong tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não dựa trên mức độ hồi phục, tử vong sau 3 tháng từ khi khởi phát. Tăng đường huyết lúc xảy ra biến cố đã làm tăng khả năng dự hậu xấu cho bệnh nhân. Vì thế, đánh giá sớm tình trạng đường huyết của bệnh nhân để đưa ra hướng điều trị kịp thời sẽ giúp phần nào cải thiện được khả năg hồi phục cũng như sống còn của bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Barber PA, Demchuk AM, Zhang J, Buchan AM for the ASPECTS study group. Validity and reliability of a quantitaty computed tomography scor in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. Lancet 2000;355:1670-4. 2. Bùi Thị Vân Hương. Đánh giá khả năng phục hồi của bệnh nhân tăng đường huyết sau đột quỵ cấp. Luận án Chuyên khoa II. 2007. 3. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Pathak P, Gerstein HC: Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients. July 14, 20001. 4. Fisher U, Arnorld M, Nedeltchev K, Schoenenberger RA, Kappeler L, Höllinger P, Schroth G, Ballinari P, Mattle HP. Impact of comorbidity on ischemic stroke. Acta Neurol Scand 2006: 113: 108-113. 5. Garg R, Chaudhuri A, Munschauer F, Dandona P. Hyperglycemia, Insulin, and Acute Ischemic Stroke. A Mechamistic Justification for a Trial of Insulin Infusion Therapy. Stroke. 2006; 37: 267-273. 6. Hénon OGH., Leys D., Mounier-Vehier F, Lucas C., Rondepierre P., Duhamel A., and Provo J.P.. Early prediction of death and disability after acute cerebral ischemic event Stroke. 1993. 7. Kagansky N, Levy S, Knobler. H The Role of Hyperglycemia in Acute Stroke. Arch Neurol/Vol 58, Aug 2001. 8. Kim AN, Michel NAHON, Pierre MIRAT. Accident vasculaire cérévral. 5 novembre 2006. 9. Megherbi SE, Chantal M, Minier D, Couvreur G, Osseby GV, Tilling K, Di Carlo A, Inzitani D. Association Between Diabetes and Stroke Subtype on Survival and Funtional Outcome 3 Months After Stroke. Data Form the European BIOMED Stroke Project. September 26 2002. 10. Orgogozo JM (1998). Advantages and Disadvantages of Neurological Scale. Cerebrovasc Dis, 8 (supple 2), pp. 2-7. 11. Sacco RL, Shi T., Zamanillo M.C., Kargman D.E.. Predictor of mortality and recurrence after hospitalized cerebral infarction in an urban community: The Northern Manhattan Stroke Study. New York, April 1993. 12. Tanja R, and Ralph LS. Outcome following Stroke Stroke pathologie diagnosis and management. Fourth edition, 2004. Chapter 3: 35-50. 13. Tei H, Uchiyama S, Usui T. Predictor of good prognostic in total anterior circulation infarction within 6 h after onset under conventional therapy. Acta Neurol Scand 2006;113: 301-306. 14. Trương DD., Lê Đức Ninh, Nguyên Thi Hùng. Textbook of Cliniccal neutrology. NXB Y học. 2004. 15. Tuomilejhto J, Jousilahti P et al. Diabetes Mellitus as a risk factor for death from stroke. Stroke. 2005. 5: 197-204. 16. van Kooten F, Hoogerbrugge N, Naarding P, Koudstaal PJ. Hyperglycemia in the Acute Phase of Stroke Is Not Caused by Stress. 1993. 17. Weimar C, König IR, Kraywinkel K, Ziegler A, Diener HC. Age and National Institues của Health Stroke Scale Score Within 6 Hours After Onset Are Accurate Predictors of Outcome After Cerebral Ischemia. September 18, 2003. 18. Weir CJ, Murray GD, Dyker AG, Lees KR. Is hyperglycemia an independent predictor of poor outcome after acute stroke? Results of a long term follow up study. BMJ. 1997; 314: 1303-1306.