Một số cập nhật về xử trí nội khoa băng huyết sau sinh

LÊ HOÀNG, ĐẶNG THỊ MINH NGUYỆTTỔNG QUAN Tập 13, số 03 Tháng 08-2015 Tạp chí PHỤ SẢN 14 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Đặng Thị Minh Nguyệt, email: Dangminhnguyet1966@yahoo.fr Ngày nhận bài (received): 18/07/2015. Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised): 01/08/2015. Ngày bài báo được chấp nhận đăng (accepted): 01/08/2015 Lê Hoàng, Đặng Thị Minh Nguyệt Trường Đại học Y Hà Nội MỘT SỐ CẬP NHẬT VỀ XỬ TRÍ NỘI KHOA BĂNG HUYẾT SAU SINH Tóm tắt Mục tiêu: Tổng hợp các nghiên cứu cập nhật thuốc tăng co được sử dụng trong băng huyết sau sinh, sử dụng như thế nào cho hiệu quả, an toàn và tiết kiệm. Phương pháp: phân tích tổng hợp so sánh các tiêu chí lâm sàng của các thuốc co tử cung khác nhau ở sản phụ sinh thường và sinh mổ. Kết luận: Carbetocin có tỷ lệ tác dụng phụ thấp tương đương với oxytocin và có hiệu quả ít nhất cũng ngang bằng với syntometrine, và có thể trở thành một thuốc co tử cung thay thế trong chảy máu sau sinh ở sản phụ sinh mổ hay sinh thường. Carbetocin là một thay thế tốt hơn cho oxytocin trong ngăn chảy máu sau sinh ở sản phụ sinh thường có yếu tố nguy cơ chảy máu sau sinh. Từ khóa: chảy máu sau sinh, thuốc tăng co. Abstract Objectives: All studies of updated uterotonics used in postpartum bleeding, how to use effectively, safely and saving. Methods: meta-analysis comparing the clinical criteria among of different uterotonics of pregnancy with vaginal delivery and caesarean. Conclusion: Carbetocin has low rate of side effects equivalent to oxytocin, and effective at least equal to syntometrine, and may become an alternative uterotonic used in postpartum bleeding of pregnancy with vaginal delivery and caesarean. Carbetocin is a better alternation for oxytocin in preventing postpartum bleeding of pregnancy with risk factors for postpartum bleeding. Keywords: uterotonics, postpartum bleeding. 1. Đặt vấn đề Chảy máu sau sinh (CMSS) là một biến chứng đe dọa tính mạng trong cả sinh thường lẫn sinh mổ và là một trong những yếu tố chi phối tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong đặc biệt ở các nước đang phát triển. Tỷ lệ hiện mắc chảy máu sau sinh vào khoảng 6% tổng số ca sinh [1]. Mặc dù những năm gần đây đã có một sự cải thiện đáng kể trong khả năng xử trí chảy máu sau sinh, bệnh cảnh này vẫn góp phần vào ¼ tổng số ca tử vong mẹ trên toàn thế giới [1]. Mổ sinh là một yếu tố nguy cơ được thừa nhận của chảy máu sau sinh và, trong 4 thập niên vừa qua, mổ sinh đã gia tăng đến 20-30% ở các nước đã phát triển, 40% ở Trung Quốc [1]. Chảy máu sau sinh được định nghĩa là tình trạng mất máu vượt hơn 500 mL sau sinh đường âm đạo, và vượt quá 1000 mL sau sinh mổ. Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) khuyến cáo về các tiêu chuẩn khác được dùng trong chẩn đoán chảy máu sau sinh. Các tiêu chuẩn này bao gồm giảm Hct trên 10%, cần truyền máu, và tình trạng không ổn định huyết động học. Mặc dù việc dùng syntometrine phòng ngừa trong giai đoạn ba của cuộc sinh có hiệu quả trong việc làm giảm lượng máu mất và chảy máu sau sinh, các tác dụng phụ đường tiêu hóa và tim mạch như buồn nôn, nôn và tăng huyết áp cao hơn đáng kể chủ yếu do sự kích thích co cơ trơn và co mạch bởi ergometrine [1], do đó, syntometrine bị chống chỉ định ở phụ nữ có các bệnh lý đi kèm như bệnh tim, tiền sản giật. Những sản phụ này sau đó được sử dụng oxytocin vốn có hiệu quả phòng ngừa chảy máu sau sinh kém hơn. Việc dùng prostaglandin như misoprostol và carboprost đã được khám phá nhiều năm. Misoprostol có hiệu quả ngăn ngừa chảy máu sau sinh kém hơn so với thuốc co tử cung đường tĩnh mạch trong sinh đường âm đạo và có liên quan với tỷ lệ chảy máu sau sinh nặng cao hơn, cũng như tăng nhu cầu các thuốc co tử cung hỗ trợ. Các yếu tố này cho thấy misoprostol là một thuốc không phù hợp trong ngăn ngừa chảy máu sau sinh quá mức. Carbetocin ( biệt dược là Duratocin) là một thuốc có cấu tạo tương tự oxytocin, được tổng hợp với tác dụng kéo dài và có thể dùng với một liều tiêm duy nhất đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp. Trong Tập 13, số 03 Tháng 08-2015 Tạp chí PHỤ SẢN 15 TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 13(3), 14-18, 2015 các nghiên cứu về dược động học, tiêm tĩnh mạch carbetocin tạo ra sự co cơ liên tục trong 2 phút, theo sau bởi co theo nhịp trong một giờ. Tiêm bắp tạo ra sự co cơ liên tục trong 2 phút, kết thúc sau khoảng 11 phút, và theo sau bởi co cơ theo nhịp trong 2 giờ. So sánh với oxytocin, carbetocin khi dùng sau sinh sẽ tạo ra hoạt động tử cung kéo dài hơn cả về tần số lẫn cường độ co cơ. Carbetocin được dung nạp tốt và có độ an toàn tương tự oxytocin. Có nhiều thuốc tăng co được sử dụng trong chảy máu sau sinh, sử dụng như thế nào cho hiệu quả, an toàn và tiết kiệm cần phải có bằng chứng để ứng dụng trong thực hành, vì vậy mục tiêu của chúng tôi là tổng hợp các nghiên cứu cập nhật nhất về lĩnh vực này. 2. Các thuốc tăng co trong mổ sinh Bohong Jin, Yongming Du, Fubin Zhang, Kemei Zhang, Lulu Wang, and Lining Cui [1] phân tích tổng hợp so sánh các tiêu chí lâm sàng của carbetocin với các thuốc co tử cung khác ở sản phụ sinh thường và mổ sinh. Phân tích thống kê được thực hiện với REVMAN 5.0 (Cochrane Collaboration, Oxford, Hoa Kỳ).bao gồm 2975 đối tượng tham gia, công bố từ năm 1998 đến 2013. Tám nghiên cứu so sánh carbetocin với oxytocin [2,3,4]; sáu nghiên cứu được tiến hành ở sản phụ sau sinh mổ [2,3,4,5,6,7], một nghiên cứu trên sản phụ sau sinh thường và các nghiên cứu còn lại bao gồm cả hai đối tượng mổ sinh hoặc sinh thường. Tám nghiên cứu lâm sàng sử dụng một liều carbetocin 100ug tiêm tĩnh mạch trực tiếp, trong khi liều và đường dùng oxytocin thay đổi tùy theo nghiên cứu. Trong số 8 nghiên cứu so sánh carbetocin với oxytocin, ba nghiên cứu lâm sàng [4,6,8] tuyển đối tượng tham gia trải qua mổ sinh với ít nhất một yếu tố nguy cơ của chảy máu sau sinh (VD, tiền sản giật, tiền căn chảy máu sau sinh, đái tháo đường thai kỳ, thai to, vết mổ cũ, ) trong khi hai nghiên cứu tuyển các sản phụ có hoặc không kèm các yếu tố nguy cơ chảy máu sau sinh. Năm nghiên cứu so sánh việc sử dụng carbetocin với syntometrine hay oxytocin ở sản phụ sinh đường âm đạo có chảy máu sau sinh theo tiêu chuẩn lâm sàng của ACOG: lượng máu mất qua ước lượngvượt hơn 500 ml sau sinh thường. Trong khi 6 nghiên cứu đánh giá hiệu quả và độ an toàn của carbetocin so với oxytocin ở sản phụ sinh mổ, nhưng không nghiên cứu nào trong số này định nghĩa rõ ràng chảy máu sau sinh theo tiêu chuẩn lâm sàng của ACOG: “mất lớn hơn 1000 mL sau sinh mổ thường được áp dụng trong chẩn đoán”. Với các nghiên cứu so sánh carbetocin và syntometrine, tất cả các đối tượng tham gia trải qua sinh thường đều được tiêm bắp liều chuẩn 100ug carbetocin và 1mL syntometrine. Ba trong số các nghiên cứu được thực hiện trên sản phụ không có yếu tố nguy cơ chảy máu sau sinh, trong khi một nghiên cứu tiến hành trên sản phụ có yếu tố nguy cơ bao gồm bệnh sử có truyền máu hoặc sót rau, sinh nhiều lần, song thai, thai to, đa ối, hoặc chuyển dạ kéo dài. Tám nghiên cứu so sánh hiệu quả carbetocin với oxytocin trong co cơ tử cung ở sản phụ mổ đé hoặc sinh đường âm đạo. Liều chuẩn carbetocin 100ug được dùng qua nhiều nghiên cứu trong khi tổng liều oxytocin thay đổi từ 5 đến 32.5 đơn vị. Bảng 1 cho thấy phần lớn các hiệu quả được đánh giá trong phân tích tổng hợp cho mỗi tiêu chí lâm sàng chính và phụ ở sản phụ sinh mổ. Nguy cơ chảy máu sau sinh không giảm đáng kể khi điều trị carbetocin so với điều trị oxytocin (RR = 0,66; độ tin cậy 95%: 0,42-1,06. Tuy nhiên, carbetocin làm giảm có ý nghĩa thống kê nhu cầu cần can thiệp các thuốc co tử cung hỗ trợ (RR = 0,68; độ tin cậy 95%: 0,55-0,84; và xoa tử cung sau đó (RR = 0,54; độ tin cậy 95%: 0,31-0,96. Hiệu quả đánh giá chung cho thấy nguy cơ chảy máu sau sinh nặng (máu mất 1000 mL hoặc hơn trong giai đoạn 3 của cuộc sinh) không khác biệt giữa nhóm điều trị carbetocin và oxytocin (RR = 0,91; độ tin cậy 95%: 0,39-2,15. Đối với tỷ lệ truyền máu, tất cả các ước lượng nguy cơ tương đối đều thấp hơn giá trị chung nhưng không đạt ngưỡng ý nghĩa thống kê. Các tiêu chí lâm sàng Số lượng nghiên cứu(số đối tượng) Carbetocin n/N Oxytocin n/N Nguy cơ tương đối (độ tin cậy 95%) Các thuốc co tử cung 5 (1553) 106/776 157/777 0.68 (0.55–0.84) BHSS 4 (1195) 23/596 35/599 0.66 (0.42–1.06) BHSS nặng 2 (432) 9/215 10/217 0.91 (0.39–2.15) Xoa tử cung 2 (739) 29/369 54/370 0.54 (0.31–0.96) Tỷ lệ truyền máu 2 (757) 5/378 9/379 0.56 (0.19–1.65) Các tác dụng phụ Đau bụng/lưng Buồn nôn Đỏ bừng mặt Đau đầu Run Nôn Vã mồ hôi Hoa mắt Khó thở Nhịp tim nhanh Huyết áp thấp Ngứa Ớn lạnh Nhìn mờ 4 (1197) 4 (1149) 3 (1068) 5 (1253) 2 (1036) 3 (1093) 2 (1036) 2 (538) 3 (537) 2 (433) 1 (377) 1 (57) 1 (57) 1 (377) 167/598 107/574 93/533 58/626 39/517 36/546 11/517 5/269 7/268 2/216 4/188 3/28 1/28 0/188 166/599 115/575 81/535 62/627 53/519 41/547 11/519 16/269 9/269 1/217 2/189 3/28 2/28 1/189 1.01 (0.86–1.19) 0.93 (0.74–1.17) 1.15 (0.89–1.49) 0.94 (0.67–1.31) 0.74 (0.50–1.09) 0.88 (0.57–1.35 1.00 (0.44–2.29) 0.31 (0.12,0.83) 0.79 (0.31–2.01) 1.50 (0.25–8.89) 2.01 (0.37–10.85) 0.97 (0.21–4.39) 0.48 (0.05–5.03) 0.34 (0.01–8.17) Bảng 1. Phân tích tổng hợp các tiêu chí lâm sàng từ những nghiên cứu so sánh carbetocin với oxytocin trên các sản phụ sinh mổ [1]. LÊ HOÀNG, ĐẶNG THỊ MINH NGUYỆTTỔNG QUAN Tập 13, số 03 Tháng 08-2015 Tạp chí PHỤ SẢN 16 Phân tích tổng hợp về các tác dụng phụ quan sát được khi dùng carbetocin so với nhóm dùng oxytocin đã chứng thực rằng nguy cơ buồn nôn, nôn, đỏ bừng mặt, đau đầu, cảm giác ấm, run, đau bụng/lưng, vã mồ hôi, khó thở, nhịp tim nhanh, huyết áp thấp, ngứa, ớn lạnh và nhìn mờ tương tự nhau ở nhóm sản phụ sinh mổ, chỉ ngoại trừ triệu chứng hoa mắt (RR = 0,31; độ tin cậy 95%: 0,12-0,83. 3. Các thuốc tăng co trong sinh thường Khi phân tích tổng cộng 4 nghiên cứu so sánh carbetocin với syntometrine ở sản phụ sinh thường được điều trị 100ug carbetocin và 1mL syntometrine với đường dùng giống nhau ở cả 4 nghiên cứu, không ghi nhận khác biệt đáng kể nào về nguy cơ chảy máu sau sinh (RR = 0,93; độ tin cậy 95%: 0,46-1,91), chảy máu sau sinh nặng (RR = 0,71; độ tin cậy 95%: 0,14- 3,61, nhu cầu can thiệp thuốc co tử cung hỗ trợ sau đó (RR = 0,83; độ tin cậy 95%: 0,6-1,15), hoặc tỷ lệ truyền máu (RR = 1,75; độ tin cậy 95%: 0,52-5,93). Đối với sản phụ sinh thường, tỷ lệ chảy máu sau sinh (RR = 0,95; độ tin cậy 95%: 0,43-2,09), nhu cầu điều trị thuốc co tử cung (RR = 0,95; độ tin cậy 95%: 0,43-2,09) và các tác dụng phụ tương tự nhau giữa các nhóm so sánh, trong khi nhu cầu can thiệp xoa tử cung sau đó (RR = 0,70; độ tin cậy 95%: 0,52- 0,94) giảm có ý nghĩa thống kê ở sản phụ điều trị carbetocin so với điều trị oxytocin. Các tiêu chí lâm sàng Số lượng nghiên cứu (số đối tượng) Carbetocin n/N Syntometrine n/N Nguy cơ tương đối (độ tin cậy 95%) Các thuốc co tử cung 4 (1030) 59/515 71/515 0.83 (0.60–1.15) BHSS 4 (1030) 14/515 15/515 0.93 (0.46,1.91) BHSS nặng 3 (910) 1/455 2/455 0.71 (0.14–3.61) Tỷ lệ truyền máu 3 (910) 6/455 3/455 1.75 (0.52–5.93) Các tác dụng phụ Buồn nôn Nôn Đau đầu Đỏ bừng mặt Thở dốc/khó thở Cảm giác ấm Đổ mồ hôi Đau bụng/lưng Run Hoa mắt Nhịp tim nhanh Ngứa Nôn khan Cao huyết áp (ngay sau sinh) Cao huyết áp (30 phút sau sinh) Cao huyết áp (60 phút sau sinh) 4 (1030) 4 (1030) 4 (1030) 4 (1030) 1 (370) 2 (490) 2 (490) 3 (730) 3 (790) 1 (370) 1 (300) 1 (370) 1 (370) 2 (540) 2 (540) 2 (540) 17/515 11/515 19/515 8/515 5/185 11/245 5/245 8/365 13/395 21/185 32/150 16/185 2/185 4/270 0/270 0/270 71/515 54/515 23/515 17/515 6/185 14/245 15/245 9/365 32/395 28/185 19/150 12/185 14/185 8/270 16/270 13/270 0.15 (0.24–0.40) 0.21 (0.11–0.39) 0.83 (0.46–1.48) 0.49 (0.22–1.09) 0.83 (0.26–2.68) 0.79 (0.37–1.69) 0.33 (0.12–0.90) 0.89 (0.35–2.28) 0.41 (0.22–0.76) 0.75 (0.44–1.27) 1.87 (1.01–3.47) 1.33 (0.65–2.74) 0.14 (0.03–0.62) 0.50 (0.15–1.64) 0.06 (0.01,0.44) 0.07 (0.01–0.54) Bảng 2. Phân tích tổng hợp các tiêu chí lâm sàng từ những nghiên cứu so sánh carbetocin với syntometrine trên các sản phụ sinh thường [1] Đối với các tác dụng phụ được mô tả trong 4 nghiên cứu, quan sát thấy có sự gia tăng tỷ lệ mắc mới các dấu hiệu và triệu chứng khi so sánh carbetocin với oxytocin, VD, buồn nôn, nôn, và cao huyết áp. Các sản phụ điều trị carbetocin ít bị buồn nôn, nôn, đổ mồ hôi, run, nôn khan, và cao huyết áp. Tuy nhiên, đánh giá nguy cơ tương đối của nhịp tim nhanh (RR = 1,87; độ tin cậy 95%: 1,01-3,47) cho thấy khác biệt không đáng kể khi so sánh carbetocin với syntometrine. Ba nghiên cứu [1] khảo sát các tiêu chí về những thay đổi huyết áp sau sinh và/hoặc tỷ lệ mắc mới cao huyết áp ở thời điểm 30 phút và 60 phút sau khi sinh ở những sản phụ sử dụng carbetocin so với syntometrin và 2 trong số các nghiên cứu này [1] đã cho kết quả chứng tỏ có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ mắc mới tình trạng cao huyết áp. Phân tích tổng hợp cũng ghi nhận kết luận tương tự rằng sản phụ điều trị carbetocin ít có khả năng tiến triển đến cao huyết áp (định nghĩa bởi huyết áp ≥ 140/90 mmHg) ở thời điểm 30 phút (RR = 0,06; độ tin cậy 95%: 0,01-0,44; I2 = 0%) và 60 phút (RR = 0,07; độ tin cậy 95%: 0,01- 0,54; I2 = 0%) sau khi sinh so với syntometrine. Hai [1] trong ba nghiên cứu không ghi nhận khác biệt đáng kể giữa hai nhóm khi khảo sát sự gia tăng nhịp tim ở thời điểm 30 phút và 60 phút sau sinh. Phân tích tổng hợp đã cho thấy carbetocin làm giảm có ý nghĩa thống kê nhu cầu can thiệp bằng thuốc co tử cung và xoa tử cung sau sinh mổ so với oxytocin. Tuy nhiên, đối với chảy máu sau sinh , chảy máu sau sinh nặng, lượng máu mất trung bình qua ước lượng, sự thay đổi mức hemoglobin, và tỷ lệ truyền máu, phân tích không phát hiện sự khác biệt đáng kể nào. Hơn thế nữa, cũng không ghi nhận khác biệt đáng kể nào về tác dụng phụ khi so sánh giữa nhóm sản phụ mổ sinh hoặc sinh thường được điều trị carbetocin với nhóm điều trị oxytocin. Những hiệu quả được đánh giá trong các nghiên cứu so sánh carbetocin và syntometrine ở sản phụ sinh thường không ghi nhận khác biệt đáng kể nào về nguy cơ chảy máu sau sinh, chảy máu sau sinh nặng, và nhu cầu điều trị thuốc co tử cung hỗ trợ. Tuy nhiên, sản phụ được điều trị carbetocin gặp ít tác dụng phụ hơn và mất máu ít hơn. Một nghiên cứu lâm sàng [1] tại Mexico so sánh tính chi phí-hiệu quả của việc điều trị dự phòng carbetocin và oxytocin sau sinh mổ và nhận thấy chi phí trung bình tiêu tốn cho mỗi sản phụ thấp hơn có ý nghĩa thống kê sau điều trị carbetocin so với điều trị oxytocin (p < 0,01). Reyes và cs. [6] khảo sát carbetocin với oxytocin ở sản phụ có tiền sản giật nặng sau sinh thường hoặc Tập 13, số 03 Tháng 08-2015 Tạp chí PHỤ SẢN 17 TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 13(3), 14-18, 2015 sinh mổ và tìm ra rằng carbetocin có hiệu quả tương đương oxytocin trong ngăn ngừa BHSS và có độ an toàn đủ để khiến carbetocin trở thành một chọn lựa thay thế phù hợp cho oxytocin bởi vì nó dường như không ảnh hưởng gì nhiều đến huyết động học ở sản phụ chảy máu sau sinh nặng. Moertl và cs. [5] đã chỉ nghiên cứu trên các hiệu quả huyết động học của carbetocin so với oxytocin ở sản phụ sinh mổ. Kết quả cho thấy cả hai thuốc co tử cung này có hiệu quả có thể so sánh được về mặt huyết động học bao gồm nhịp tim, huyết áp tâm thu/tâm trương và tổng kháng lực ngoại biên đồng thời cũng chỉ ra độ an toàn có thể chấp nhận được cho mục đích sử dụng phòng ngừa. Các kết quả đầy hứa hẹn từ nghiên cứu gợi ý rằng carbetocin có tỷ lệ gây tác dụng phụ thấp tương đương với oxytocin và có hiệu quả ít nhất cũng ngang bằng với syntometrine, và có thể trở thành một thuốc co tử cung thay thế trong ngăn ngừa chảy máu sau sinh ở sản phụ sinh mổ hay sinh thường . Ahmed Mohamed Maged1, AbdelGany MA Hassan1, and Nesreen AA Shehata2 [9] So sánh hiệu quả và độ dung nạp carbetocin so với oxytocin trong ngăn ngừa chảy máu sau sinh sau khi sinh ngả âm đạo với Phương pháp nghiên cứu đoàn hệ ngẫu nhiên mù đôi tiến hành trên 200 sản phụ nhập hai bệnh viện sản Kasr Al Ainy và Benisuef trong khoảng thời gian từ tháng 05/2013 đến 12/2014 (Nghiên cứu không có nhóm chứng do các quy tắc y đức), được phân ngẫu nhiên thành hai nhóm: nhóm 1(100 sản phụ) nhận liều đơn 100 µg carbetocin tiêm bắp và nhóm 2 nhận 5UI oxytocin tiêm bắp. Ở cả hai nhóm, thuốc được tiêm sau khi sổ thai và trước khi sổ nhau. Kết quả: tồn tại một khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm đối tượng nghiên cứu về lượng máu mất (337,73 ± 118,77 so với 378 ± 143,2), bị chảy máu sau sinh (4 so với 16%), nhu cầu cần sử dụng các thuốc co tử cung khác (23 so với 37%) và sự khác biệt về mức hemoglobin giữa trước và sau sinh (0,55 ± 0,35 so với 0,96 ± 0,62) (tất cả đều thấp hơn ở nhóm carbetocin) và mức hemoglobin ở thời điểm 24h sau sinh (cao hơn ở nhóm carbetocin); Tuy nhiên, không có khác biệt đáng kể giữa hai nhóm đối tượng nghiên cứu về chảy máu sau sinh nặng và nhu cầu truyền máu. Sản phụ trong nhóm điều trị carbetocin có huyết áp tâm thu và tâm trương thấp hơn có ý nghĩa thống kê ngay sau sinh cũng như tại thời điểm 30 phút và 60 phút khi so với sản phụ trong nhóm điều trị oxytocin. Không có khác biệt đáng kể giữa 2 nhóm đối tượng nghiên cứu về các triệu chứng buồn nôn, nôn, đỏ bừng mặt, hoa mắt, đau đầu, ớn lạnh, khó thở, hồi hộp, và ngứa. Sản phụ trong nhóm carbetocin có biểu hiện nhịp tim nhanh nhiều hơn so với nhóm oxytocin. Kết luận: carbetocin là một thay thế tốt hơn cho oxytocin trong ngăn ngừa BHSS sau khi sinh thường với những thay đổi huyết động học tối thiểu và các tác dụng phụ tương tự so với nhóm oxytocin. Các kết quả trên cho thấy carbetocin tốt hơn oxytocin trong việc ngăn ngừa chảy máu sau sinh ở sản phụ sinh thường có ít nhất hai yếu tố nguy cơ tiến triển đến chảy máu sau sinh do mất trương lực. Điều này có thể được giải thích thông qua thời gian bán hủy kéo dài hơn của carbetocin khi so với oxytocin, nhờ đó giúp tạo ra đáp ứng tử cung tốt hơn về cả tần số lẫn biên độ của các cơn co [9]. Hai nghiên cứu độc lập khác so sánh giữa việc xử trí chủ động trong giai đoạn ba với biện pháp theo dõi đã chỉ rõ các lợi điểm của việc xử trí chủ động. Thử nghiệm lâm sàng Bristol [9] với việc xử trí chủ động là tiêu chuẩn, và thử nghiệm lâm sàng Hinchingbrooke với biện pháp theo dõi là tiêu chuẩn, cả hai nghiên cứu chỉ ra những sự giảm có ý nghĩa thống kê về xuất độ chảy máu sau sinh đối với xử trí chủ động khi so sánh với biện pháp theo dõi (5,9% so với 17,9% và 6,8% so với 16,5%, theo thứ tự). Cả hai nghiên cứu đều phải kết thúc sớm sau khi phân tích ban đầu cho thấy sự khác biệt quá lớn về tỷ lệ chảy máu sau sinh. Carbetocin Oxytocin Giá trị p Lượng máu mất 337,73 ± 118,77 378 ± 143,2 0,03 BHSS (> 500 ml)† 4% 16% 0,037 BHSS nặng (1000 ml)† 0% 1% 0,316 Nhu cầu cần thuốc co tử cung khác† 23% 37% 0,031 Nhu cầu cần truyền máu† 1 2 1 Hb trước sinh (g/dl) 11,01 ± 1,3 11,11 ± 1,24 0,581 Hb 24 giờ sau sinh (g/dl) 10,51 ± 1,38 10,13 ± 1,26 0,04 Khác biệt về mức Hb (trước và sau sinh) (g/dl) 0,55 ± 0,35 0,96 ± 0,62 < 0,001 *Số liệu được trình bày bằng giá trị trung bình ± SD † Số liệu được trình bày bằng số và phần trăm Bảng 3. Các kết quả về lượng máu mất và Hb ở các nhóm*.[9] Carbetocin (n = 100) Oxytocin (n = 100) Giá trị p Buồn nôn 3 1 0,621 Nôn 2 0 0,497 Nhịp tim nhanh (>100 lần/phút) 10 2 0,017 Đỏ bừng mặt 1 0 1 Hoa mắt 2 0 0,497 Đau đầu 5 2 0,445 Ớn lạnh 2 0 0,497 Thiếu máu 29 27 0,753 Khó thở 1 0 1 Hồi hộp 2 1 1 Ngứa 1 0 1 * Số liệu được trình bày bằng số và phần trăm. Bảng 4. Các tác dụng phụ của thuốc*[9] LÊ HOÀNG, ĐẶNG THỊ MINH NGUYỆTTỔNG QUAN Tập 13, số 03 Tháng 08-2015 Tạp chí PHỤ SẢN 18 Reyes và cs. tiến hành một nghiên cứu lâm sàng đoàn hệ có đối chứng, ngẫu nhiên, mù đôi trên 60 sản phụ bị tiền sản giật nặng, các sản phụ này được nhận ngẫu nhiên oxytocin hoặc carbetocin trong giai đoạn ba của chuyển dạ. Các tác giả đã tìm ra rằng carbetocin có hiệu quả ngang bằng với oxytocin trong ngăn ngừa chảy máu sau sinh. Carbetocin có độ an toàn tương đương oxytocin, và nó không liên quan với sự tiến triển đến thiểu niệu hay cao huyết áp. Các tác giả kết luận rằng carbetocin là một thuốc thay thế thích hợp cho oxytocin trong ngăn ngừa chảy máu sau sinh ở sản phụ có tiền sản giật nặng [9]. Boucher và cs. đã chọn ngẫu nhiên 160 sản phụ sinh thường có kèm ít nhất một yếu tố nguy cơ chảy máu sau sinh để điều trị carbetocin 100µg tiêm bắp hoặc oxytocin 10UI truyền tĩnh mạch trong 2 giờ. Nhu cầu cần xoa tử cung và sử dụng các thuốc co tử cung khác thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm carbetocin [9]. Leung và cs. so sánh hiệu quả và độ an toàn của carbetocin tiêm bắp với syntometrine tiêm bắp để ngăn ngừa chảy máu sau sinh nguyên phát trong một nghiên cứu lâm sàng có đối chứng, ngẫu nhiên, mù đôi, tiến cứu. Họ tìm thấy carbetocin tiêm bắp có hiệu quả ngang bằng với syntometrine tiêm bắp trong ngăn ngừa BHSS nguyên phát sau sinh thường. Nhóm điều trị carbetocin ít có khả năng bị cao huyết áp và có tỷ lệ thấp bị các tác dụng phụ. Do đó, carbetocin nên được xem xét như một lựa chọn thay thế tốt dành cho các thuốc co tử cung hiện được sử dụng trong giai đoạn ba của chuyển dạ [9]. 4. Kết luận Các kết quả đầy hứa hẹn từ nghiên cứu được phân tích trên đã kết luận rằng Carbetocin có tỷ lệ gây tác dụng phụ thấp tương đương với oxytocin và có hiệu quả ít nhất cũng ngang bằng với syntometrine, và có thể trở thành một thuốc co tử cung thay thế trong ngăn ngừa chảy máu sau sinh ở sản phụ mổ sinh hay sinh thường. Carbetocin là một thay thế tốt hơn cho oxytocin trong ngăn ngừa chảy máu sau sinh ở sản phụ sinh thường có yếu tố nguy cơ của chảy máu sau sinh và có thể sử dụng thường quy trong ngăn ngừa chảy máu sau sinh. Tài liệu tham khảo 1. Bohong Jin, Yongming Du, Fubin Zhang, Kemei Zhang, Lulu Wang, and Lining Cui (2015), J Maternn Fetal Neonatal Med, Early Online, 1-8 2015 informa UK Ltd. 2. Boucher M et al, (1998) Double-blind, randomized comparison of the effect of carbetocin and oxytocin on intraoperative blood loss and uterin tone of patients undergoing cesarean section. J Perinatol 1998,18; 202-7. 3. Dansereau j et al (1999) Double-blind comparison of carbetocin versus oxytocin in prevention of uterine atony after cesarean section. Am J Ostet Gynecol 1999;180:670-6. 4. Elgafor el SharkWy IA. carbetocinversus sublingual misoprostol plus oxytocin infusion for prevention of postpartum hemorrhagie at cesarean section in patients with risk factors. Arch Gynecol Obstet 2013; 288:1231-6. 5.Moertl MG, Friedrich S et al. Hemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given as intravenous bolus on women undergoing caesarean delivery a randomized trial. BJOG 2011;118:1349-56. 6. Reyes OA, Gonzalez GM. Carbetocin versus oxytocin in prevention of postpartum hemorrhage in patients with severe preeclamp-sia; a Double-blind, randomized conrial. trolled trial. J Ostet Gynecol Can 2011: 33: 1099-104. 7. Attilakos G et al. Carbetocin versus oxytocin in prevention of postpartum hemorrhagie following caesarean section; the results of a double - blind randomized trial. BJOG 2010: 117: 929-36. 8. Borruto F, Treisser A. Utilization of carbetocin for prevention of postpartum hemorrhage affter cesarean section: a randomized clinical trial. Arch Gynecol Obstet 2009: 280:707-12. 9. Ahmed Mohamed Maged, AbdelGany MA Hassan, and Nesreen AA Shehata (2015), J Maternn Fetal Neonatal Med, Early Online, 1-5, 2015 informa UK Ltd