Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của viêm thận do Lupus

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 111 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM THẬN DO LUPUS Phạm Văn Bùi*, Nguyễn Thanh Hiệp** TÓM TẮT Đặt vấn ñề: Lupus ban ñỏ hệ thống (SLE) là một bệnh tự miễn ảnh hưởng ñến nhiều hệ thống cơ quan. Thận ñược xem là một trong những cơ quan thường bị ảnh hưởng nhất, chiếm tỉ lệ 60 -75% bệnh nhân (BN) SLE. Sự hiện diện và mức ñộ tổn thương thận ảnh hưởng rất lớn ñến tiên lượng của bệnh. Sự phân loại sang thương cầu thận của WHO có tương quan với một số ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng, và giúp hướng dẫn cho việc chọn lựa phương thức ñiều trị. Mục tiêu của nghiên cứu là khảo sát một số yếu tố dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng, tổn thương mô học thận, cũng như khảo sát sự tương quan giữa các ñặc ñiểm ñó với các nhóm phân loại sang thương cầu thận của WHO trên BN viêm thận lupus (VTL) ñược ñiều trị và theo dõi tại Khoa Thận-Niệu, Bệnh viện Nhân dân 115. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đây là một nghiên cứu “Mô tả cắt ngang” trên những BN SLE trong khoảng thời gian từ tháng 2/2004 ñến tháng 2/2007. Kết quả: Trong 40 trường hợp nghiên cứu, 87,5% là nữ. Phần lớn BN (70%) khởi phát VTL trong vòng 1 năm sau chẩn ñoán SLE. Ba triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là phù (92,5%), tăng huyết áp (47,5%) và niêm nhạt (55%). 85% BN có Hb<12g/dl, 71,1% giảm ñạm máu, 81,6% giảm albumin máu, 87,5% tiểu máu, 35% tiểu ñạm ngưỡng thận hư, 92,5% xét nghiệm ANA dương tính và 72,5% giảm C3 máu. Tổn thương cầu thận nhóm IV gặp nhiều nhất (70%), kế ñến là nhóm II và III (10%), nhóm I (7,5%), nhóm V (2,5%). Sự tương quan có ý nghĩa thống kê ñược ghi nhận giữa một số ñặc ñiểm như: giảm ñạm máu, giảm albumin máu, tiểu máu, tiểu ñạm trên 3,5g (ngưỡng thận hư), giảm C3 máu với các nhóm tổn thương cầu thận; những bất thường này gặp nhiều ở tổn thương nhóm IV. Kết luận: Tổn thương thận tiến triển nhanh trong VTL. Do ñó nguy cơ tiến triển ñến suy thận giai ñoạn cuối sẽ cao hơn nhiều, với tỉ lệ tử vong cao hơn. Chính vì lẽ ñó tất cả BN SLE nên ñược theo dõi chặt chẽ ñể phát hiện sớm VTL bằng các xét nghiệm tổng phân tích, cặn lắng nước tiểu. Sinh thiết thận nên ñược thực hiện ở tất cả BN VTL (hoặc BN SLE nghi ngờ tổn thương thận) nếu không có chống chỉ ñịnh. Chẩn ñoán và ñiều trị sớm giúp giảm tối thiểu số lượng BN bị suy thận giai ñoạn cuối và tử vong. Từ khóa: Dịch tễ, Mô học thận, Viêm thận do lupus. ABSTRACT SOME EPIDEMIOLOGIC, CLINICAL, SUBCLINICAL FEATURES AND RENAL HISTOLOGICAL LESIONS OF LUPUS NEPHRITIS Pham Van Bui, Nguyen Thanh Hiep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 111 - 117 Background: Systemic lupus erythematosus (SLE) is an autoimmune disease affecting multiple organs. The kidney appears to be the most commonly affected, occurring in 60-75% of cases with SLE. The presence and extent of kidney involvement greatly influence the long-term outcome of the disease. WHO classifications of glomerular lesions tend to correlate with several clinical, subclinical features, and provide guidelines for treatment. The aim of this study was to review several epidemiologic, clinical and subclinical features, renal histological lesions, as well as to evaluate the correlation between those features and WHO classifications of lupus nephritis (LN) in patients managed and followed at the Department of Nephrology and Urology, 115 People’s Hospital. * ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, BV Nguyễn Tri Phương Tác giả liên hệ: Phạm Văn Bùi. ĐT: 0913670965. Email: buimy55@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 112 Patients and Method: This was a “descriptive cross-sectional” study of patients from 02/2004 to 02/2007. Results: Of 40 LN studied, 87.5% were women. In the majority of cases (70%), LN developed within 1 year of SLE diagnosis. The three most common clinical manifestations were edema (92.5%), hypertension (47.5%) and pallor (55%). There were 85% patients having Hb<12g/dl; 71.1%, hypoproteinemia; 81.6%, hypoalbuminemia; 87.5%, hematuria; 35%, nephritic range proteinuria; 92.5%, positive ANA test and 72.5%, low C3 level. Class IV was the most common glomerular lesion (70%), following were class II and III (10%), class I (7.5%), class V (2.5%). There was a significant correlation between several features such as: hypoproteinemia, hypoalbuminemia, hematuria, proteinuria over 3.5g (nephrotic range), low C3 level and histological types; these abnormalities were more common in class IV. Conclusion: LN accelerated the deterioration of renal function. As a resuls, the risk of progression to end stage renal failure was higher, with higher mortality. For this reason, all patients with SLE should be closely followed up for early diagnosis of LN by using urine analysis, and cast. Renal biopsy should be done in all patients with LN (or SLE patients in suspect of LN) if there is no contraindication. The early diagnosis and treatment help minimize the progression of chronic renal failure and deaths. Keywords: Epidemiologic, Renal Histologie, Lupus Nephritis. ĐẶT VẤN ĐỀ Lupus ban ñỏ hệ thống (SLE: Systemic Lupus Erythematosus) là một bệnh tự miễn mà nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh chưa hoàn toàn ñược hiểu rõ. Tần suất mắc bệnh trên thế giới thay ñổi từ 12- 64/100.000 dân(7), tại Việt Nam hiện chưa có số liệu thống kê về dịch tễ học nhưng qua các nghiên cứu cho thấy số lượng BN ñang có xu hướng gia tăng(12,8, 1922,). Đặc trưng của bệnh SLE là sự tổn thương nhiều hệ thống cơ quan và thận là một trong những cơ quan thường bị ảnh hưởng nhất, chiếm tỉ lệ 60-75% bệnh nhân (BN) SLE(11). VTL ñã ñược nghiên cứu nhiều trên thế giới(9,20,24,18). Tại Việt Nam, VTL ñược nghiên cứu nhiều ở trẻ em. Đối với người lớn, VTL ñã có một vài công trình nghiên cứu nhưng phần lớn chỉ mô tả ñặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng chứ chưa chú trọng nhiều ñến sang thương mô học thận cũng như mối liên quan giữa các biểu hiện lâm sang với các tổn thương vi thể. Với tất cả lý do trên chúng tôi tiến hành một nghiên cứu với mục tiêu mô tả về ñặc ñiểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương mô học thận của các BN VTL. Bên cạnh ñó, chúng tôi sẽ khảo sát mối liên quan giữa các ñặc ñiểm ñó với các nhóm sang thương cầu thận. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là mô tả cắt ngang các bệnh nhân viêm thận lupus ñược ñiều trị tại khoa Thận-Niệu Bệnh viện 115 Tp HCM từ 02/2004 ñến 02/2007. Các tổn thương mô học thận ñược phân loại dựa trên phân loại của WHO 1982 và hiệu chỉnh 1997. Ngoài ra BN ñược xếp vào nhóm viêm thận mô kẽ nếu có thâm nhiễm mô kẽ bởi tế bào ñơn nhân và phù mà không có hoặc có sang thương tối thiểu ở cầu thận và không có nguyên nhân rõ ràng khác gây ra viêm thận mô kẽ. Các số liệu ñược xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0. Sự tương quan khảo sát bằng các phép kiểm χ2 (hiệu chỉnh Yates nếu tần số lý thuyết <5 và ≥2), Fisher, t Student. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ Từ 02/2004 ñến 02/2007 có 40 trường hợp (TH) viêm thận lupus hội ñủ tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu. Sau ñây là các kết quả ghi nhận ñược: Trong 40 trường hợp viêm thận lupus, nữ chiếm 35 trường hợp (87,5%) với tỉ lệ nữ/nam là 7/1. Tuổi trung bình là 35 (±11) tuổi trẻ nhất:17 tuổi và lớn nhất: 62 tuổi. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 113 35 TH (87,5%) có thời gian từ lúc khởi phát bệnh SLE ñến khi ñược chẩn ñoán VTL là dưới 2 năm, 5 TH (12,5%) còn lại VTL ñược phát hiện trong vòng 2-6 năm bị SLE. Chúng tôi không ghi nhận ñược trường hợp nào có người thân trong gia ñình mắc bệnh SLE hoặc các bệnh có liên quan ñến SLE. Tiền căn bệnh nhân VTL ghi nhận ñược khá ña dạng, gồm: tăng huyết áp (6 TH -15%), hội chứng thận hư (5 TH -12,5%), viêm cầu thận mạn(2TH - 5%), Phù (2 TH - 5%), viêm ña dây thần kinh (1 TH - 2,5%), thiếu máu nhược sắc (1 TH - 2,5%), viêm cầu thận cấp (1 TH - 2,5%), xuất huyết giảm tiểu cầu (1 TH - 2,5%), viêm khớp gối (1 TH - 2,5%). Lý do nhập viện của BN VTL ñứng ñầu là phù (67,5%), kế ñến là sốt (10%), ñau khớp(5%), ñau thượng vị(5%), ban cánh bướm(2,5%) và co giật(2,5%). Biểu hiện lâm sàng trong VTL cũng khá ña dạng với hầu hết các TH có phù (37 TH - 92,5%), kế ñến là niêm nhạt (22 TH - 55%), tăng huyết áp (19 TH - 47,5%), bụng báng (12 TH - 30%), viêm khớp (8 TH - 20%), xuất huyết dưới da (7 TH - 17,5%), hồng ban cánh bướm (5 TH- 12,5%), sốt (5 TH - 12,5%), rụng tóc (4 TH- 10%), loét miệng, gan to (3 TH - 7,5%), nhạy cảm ánh sáng (2 TH - 5%), rối loạn thần kinh (2 TH - 5%), phát ban dạng ñĩa (1 TH - 2,5%), rối loạn tiêu hóa (1 TH - 2,5%), ñau bụng (1 TH - 2,5%). Đặc ñiểm huyết học trong viêm thận lupus gồm: thiếu máu (34 TH - 85% có Hb < 12g/dl, trong ñó 13 TH-32,5% có Hb < 9g/dl), giảm bạch cầu (14 TH-35%), giảm tiểu cầu máu (5 TH- 12,5%). Các bất thường về nước tiểu gồm tiểu máu vi thể (34 TH - 85%), tiểu máu ñại thể (1 TH - 2,5%), tiểu bạch cầu (27 TH - 67,5%). 26 TH hay 65% có ñạm niệu 24 h <3,5g và 14 TH hay 35% có ñạm niệu trong ngưỡng hội chứng thận hư, trong 25 TH có thực hiện ñiện di ñạm niệu thì 23 TH hay 92% thuộc tiểu ñạm không chọn lọc (albumin niệu < 75%) chỉ 2 TH (8%) là tiểu ñạm chọn lọc (albumin niệu > 80%). 20 TH (50%) có CRP tăng và 35 TH (87,5%) có tốc ñộ lắng máu tăng. 37 TH (92,5%) có ANA dương tính, 5TH (47,5%) có LE cell dương tính. 29 TH (72,5%) C3 giảm. 27 TH (67,5%) C4 giảm, 27 TH (67,5%) C3&C4 ñều giảm. Các tổn thương ngoài thận trong VTL gồm huyết học (95%), gan (37,5%), viêm thanh mạc (35%), da niêm (25%), cơ xương khớp (20%), rụng tóc (10%), thần kinh (5%). 33 TH (84,6%) có rối loạn lipid máu với Tăng cholesterol toàn phần (64,1%), tăng LDL (58,9%), tăng triglyceride (43,6%), giảm HDL (25,6%). 18 TH(45%) có creatinin huyết thanh ≥ 1,4mg%, 3 TH hay 7,5% có creatinin máu ≥ 3,4mg%. Hình 1: Bất thường về ñạm máu trong VTL. Bảng 1: Phân bố tổn thương sinh thiết thận theo WHO 1982 (hiệu chỉnh năm 1997). Nhóm Tên sang thương Số TH (n=40) Tỉ lệ (%) I Tổn thương tối thiểu cầu thận 3 7,5 II Viêm cầu thận trung mô 4 10 III Viêm cầu thận tăng sinh khu trú từng phần 4 10 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 114 Nhóm Tên sang thương Số TH (n=40) Tỉ lệ (%) IV Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa 28 70 V Viêm cầu thận màng 1 2,5 BÀN LUẬN Nghiên cứu cho thấy tổn thương thận lupus gặp ở nữ (87,5%) nhiều hơn nam, tỉ lệ nữ/nam là 7/1, kết quả này phù hợp với Uthman IW(23), Brugos B(4) và Gan HC(14). Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 35 ± 11 tuổi. Theo Bevra Hannahs Hahn(3) và Lê Kinh Duệ(15) bệnh khởi phát ở người trẻ từ 15 – 25 tuổi, trung bình khi ñược chuẩn ñoán là 30 tuổi. Còn theo Brugos(4), tuổi trung bình của viêm thận lupus là khoảng ñộ tuổi trên 20. Chúng tôi không ghi nhận ñược trường hợp nào có liên quan ñến yếu tố gia ñình, kết quả này khác với y văn và các nghiên cúu khác trong ñó tỉ lệ ở thế hệ thứ 1 là 10 – 27%(3,6,2). Điều này có thể giải thích là do việc hồi cứu hồ sơ ñược ghi nhận từ các bác sĩ ñiều trị nên có thể những yếu tố liên quan ñến gia ñình bị bỏ sót. Về thời gian xuất hiện VTL từ lúc chẩn ñoán SLE, 87,5% BN có biểu hiện ñầu tiên của VTL hoặc tiến triển bệnh cầu thận (BCT) trong vòng 2 năm sau khi khởi phát SLE, có 12,5% trường hợp ñược chẩn ñoán VTL sau khi ñã mắc SLE trên 2 năm. Theo Williams (24), 74,3% bệnh cầu thận trong vòng 1 năm khởi phát bệnh SLE, từ 1 ñến 3 năm là 13%. 20/40 TH (50%) có bất thường trong tiền căn liên quan ñến SLE, biểu hiện ở nhiều cơ quan như tim mạch, thận, huyết học, thần kinh. Nhưng tỉ lệ cao nhất là tăng huyết áp (15%) và hội chứng thận hư (12,5%), tương tự như các tác giả khác(12, 22). Triệu chứng khởi phát khiến BN nhập viện là phù chiếm tỉ lệ cao nhất 67,5%. D.M. Điền(12) và T.V. Vũ(22) cũng ghi nhận triệu chứng nhập viện thường gặp nhất là phù với tỉ lệ lần lượt là 22% và 73,35%. Theo D.M. Điền(12), ngoài phù, hồng ban cánh bướm cũng thường gặp (22%). Ở nghiên cứu chúng tôi, hồng ban cánh bướm chỉ chiếm 2,5%. Sự khác biệt với tác giả D.M. Điền có thể ñược giải thích là do tất cả 40 trường hợp nghiên cứu ñều có tổn thương thận, còn tác giả này nghiên cứu 50 trường hợp SLE, trong ñó chỉ 31 trường hợp có tổn thương thận (62%); hơn nữa, chúng tôi chỉ ghi nhận kết quả dựa vào hồi cứu các hồ sơ bệnh án, nên kết quả phần nào không phản ánh ñược thực tế. Các triệu chứng lâm sàng ghi nhận ñược có phần ña dạng hơn so với các tác giả khác.Tỉ lệ phù và tăng huyết áp giống với hầu hết các tác giả, trong ñó phù là triệu chứng thường gặp nhất (92,5%). Nhưng các triệu chứng hồng ban cánh bướm, ñau khớp, loét miệng của chúng tôi lại có tỉ lệ thấp hơn hầu hết các tác giả. Theo y văn, hồng ban cánh bướm và ñau khớp là biểu hiện ngoài thận rất thường gặp trong VTL. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy ñiểm chung của nghiên cứu chúng tôi và các tác giả là: khi BN có tổn thương thận do SLE thì các triệu chứng có giá trị gợi ý nhất trên lâm sàng là phù. Tổn thương cơ quan huyết học gồm thiếu máu, giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu, chiếm 95% các trường hợp, ñứng hàng thứ nhất trong các tổn thương ngoài thận. Dựa theo Washington 31ed, thiếu máu khi Hb ≤ 12g/dl, chúng tôi ghi nhận ñược tỉ lệ thiếu máu chiếm 85% TH. Kết quả này tương tự với của Đ.K. Chiến (85%)(10), Đ.T. Liễu (82,3%)(11) và T.V. Vũ (80,59%)(22). 35% có bạch cầu giảm dưới 4.000/mm3, tương tự như Đ.K. Chiến (30%)(10), Đ.T. Liễu (30,7%)(11), D.M. Điền (30%)(12), Cassidy J T (40%)(6). Giảm bạch cầu máu là do giảm bạch cầu ña nhân trung tính (45%) và giảm lympho (22,5%). Kết quả này phù hợp với y văn, bạch cầu máu giảm chủ yếu do giảm bạch cầu hạt và lymphô(3,21). 12,5% có tiểu cầu giảm dưới 100.000/mm3, thấp hơn của T.V. Vũ (21,76%)(22) và Cassidy JT (22%)(6). Kết quả ñiện di ñạm máu cho thấy tỉ lệ giảm ñạm máu là 71,1%, giảm albumin máu là 81,6%, tăng α1 globulin là 21,1%, tăng α2 globulin là 79%, tăng β globulin là 44,7% và tăng γ globulin là 73,9%. Chúng tôi nhận thấy giảm ñạm máu, giảm albumin máu, tăng α2 globulin, tăng γ globulin là những biểu hiện thường gặp. Giá trị của tăng γ globulin máu cho thấy vai trò của các kháng thể (IgG, IgM) trong sinh bệnh học của SLE, phù hợp với tính chất tự miễn của bệnh (6). Tăng α2 globulin do giảm albumin máu (bị mất qua thận); tăng β globulin cũng do giảm albumin và cho thấy tình trạng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 115 viêm mạn tính của SLE(6). Vai trò của CRP trong bệnh SLE chính là giá trị trong việc phân biệt giữa biến chứng nhiễm trùng và ñợt bùng phát của bệnh. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ tăng CRP là 50%, tương tự tác giả T.V. Vũ (57,65%)(22). Vai trò của tốc ñộ lắng máu cũng giúp phân biệt các trường hợp nhiễm trùng nhưng nó không ñặc hiệu bằng CRP. Ngoài ra tăng VS còn có liên quan ñến viêm thận tiến triển(1) và phản ánh tình trạng viêm mạn tính của bệnh. Tỉ lệ tăng VS giờ ñầu của nghiên cứu chúng tôi là 87,5%, cao hơn nhiều so với tỉ lệ tăng CRP trong nghiên cứu. Được coi là giảm chức năng thận khi creatinin máu ≥ 1,4mg%. Tỉ lệ giảm chức năng thận trong nghiên cứu của chúng tôi là 45%, tương tự của Shayakul C (41,3%)(20). Tiểu máu là biểu hiện thường gặp trong viêm thận lupus, nhất là tiểu máu vi thể. Đôi khi tiểu máu chỉ ñược phát hiện tình cờ qua xét nghiệm tầm soát nước tiểu ở BN SLE. Do ñó tổng phân tích nước tiểu, cặn lắng nước tiểu có vai trò rất lớn trong việc phát hiện sớm tổn thương thận do lupus. Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ tiểu máu khá cao 87,5%, hầu hết là tiểu máu vi thể (85%). Kết quả này tương tự D.M. Điền (90,32%)(12), T.V. Vũ (89,35%)(22) và Cameron JS (80%)(5) nhưng cao hơn của Francis ND (57,4%)(13), có lẽ do mẫu nghiên cứu của tác giả này lớn hơn chúng tôi và ñối tượng nghiên cứu có mức ñộ tổn thương thận nhẹ hơn, tỉ lệ nhóm IV là 58,4% và tỉ lệ này ở nghiên cứu chúng tôi là 70%. Tiểu bạch cầu phản ánh mức ñộ viêm tại cầu thận, bạch cầu niệu sẽ khác nhau tùy theo nhóm sang thương giải phẫu bệnh. Tỉ lệ tiểu bạch cầu trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 67,5%, tương tự T.V. Vũ (62,72%)(22); thấp hơn so với D.M. Điền (74,2%)(2). Tiểu ñạm thường gặp ở BN SLE tổn thương thận, nghiên cứu cho thấy tất cả BN ñều có tiểu ñạm (≥ 0,5g/24h), tương tự T.V. Vũ (100%)(22) và Cameron JS (100%)(5); cao hơn D.M. Điền (87,1%)(12), Francis ND (65,4%)(13). Điều này ñược giải thích do sự khác nhau về ñối tượng nghiên cứu. Tiểu ñạm ở ngưỡng thận hư trong nghiên cứu của chúng tôi là 35%, tương tự T.V. Vũ (34,71%)(22); thấp hơn Cameron JS (45-65%)(5) Francis ND (48,1%)(13) và D.M. Điền (54,8%)(12); cao hơn Đ.K. Chiến (28%)(10). Tỉ lệ LE dương tính là 47,5%, thấp hơn D.M. Điền (56,66%)(12), T.V. Vũ (57,06%)(22) và Francis ND (55,4%)(13), thấp hơn C.T.K Liên(75%)(8) và Cassidy J.T (86%)(6); cao hơn Đ.K. Chiến (36%)(10). Theo y văn giá trị chẩn ñoán bệnh của tế bào LE vào khoảng trên 50%(15, 6, 16). Kháng thể kháng nhân có vai trò sàng lọc bệnh SLE vì ANA dương tính trong > 95% BN SLE(3). Trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận 92,5% TH có ANA dương tính, tương tự C.T.K Liên(97%)(8), D.M. Điền (92,9%)(12), T.V. Vũ (95,88%)(22), Cassidy J.T (86%)(6), Francis ND (91,9%)(13). C3, C4 máu giảm là dấu hiệu chứng tỏ có tiêu thụ bổ thể do phản ứng kháng nguyên kháng thể; thông thường C3 giảm sau C4 vì trong SLE ñường hoạt hóa cổ ñiển ñược khởi phát trước(3,2). Tỉ lệ giảm C3 máu trong nhóm nghiên cứu là 72,5%, tương tự D.M. Điền (76,66%)(2), Cameron J.S (75%)(5) nhưng thấp hơn của T.V. Vũ (98,82%)(22) và Francis ND (80,8%)(13). Điều này có lẽ do mẫu nghiên cứu của của hai tác giả T.V. Vũ và Francis ND lớn hơn chúng tôi nhiều. Trong khi ñó, tỉ lệ giảm C4 máu trong nhóm nghiên cứu là 67,5% tương tự D.M. Điền (70%)(12). Theo Cameron JS(5) và Cassidy JT(6), C3 hay C4 máu giảm so với mức ban ñầu có giá trị tiên lượng tổn thương thận do lupus và phản ánh mức ñộ hoạt ñộng của bệnh. Nếu cả C3 và C4 ñều giảm thì tổn thương thận sẽ nặng hơn. Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ giảm C3 và C4 là 67,5%; tương tự D.M. Điền (63,33%)(12), nhưng thấp hơn T.V. Vũ (88,24%)(22) và Cassidy JT (82%)(6). Bên cạnh ñó, chúng tôi còn nhận thấy tỉ lệ giảm C3 máu là 72,5% cao hơn giảm C4 là 67,5%. Điều này cho thấy quá trình hoạt hóa không ñồng bộ và không theo thứ tự C4 trước rồi ñến C3; có thể giảm C3 là do hoạt hóa theo con ñường tắt hay con ñường properdin. Cameron JS và y văn ñã ñề cập ñến ñiều này(5,17). Việc ñánh giá tổn thương cơ quan rất có ích trong tiên lượng và ñiều trị bệnh. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tất cả các cơ quan từ ngoại biên ñến nội tạng ñều có thể bị tổn thương trong viêm thận lupus với thứ tự từ cao ñến thấp là: huyết học (95%), hệ võng nội mô (gan) (38%), viêm thanh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 116 mạc (35%) trong ñó: tràn dịch màng tim (12,5%), tràn dịch màng phổi (15%), tràn dịch tinh mạc (7,5%); da niêm (25%), cơ xương khớp (20%), rụng tóc (10%), thần kinh (5%). Tổn thương huyết học, hệ võng nội mô (gan), viêm thanh mạc do SLE gần giống với các tác giả, nhưng khác với các tác giả khác là có 3 trường hợp (7,5%) có tràn dịch tinh mạc và 12 trường hợp tràn dịch màng bụng (30%). Một BN có thể mang nhiều tổn thương kết hợp. Như vậy tổn thương các cơ quan trong SLE là rất ña dạng và có mức ñộ nặng. Trong 40 trường hợp ñược sinh thiết thận (STT), sang thương nhóm IV gặp nhiều nhất 70%. Kết quả này giống hầu hết các nghiên cứu khác (33,3 – 84%). Theo C.T.K. Liên(7) nhóm II chiếm tỉ lệ cao nhất 31,8%, nhóm IV chỉ chiếm 27,3%, sự khác biệt này có lẽ do số BN ñược STT còn ít (22 ca STT trong nghiên cứu). Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm I chiếm tỉ lệ cao hơn so với các tác giả khác, ñiều này có lẽ do các BN ñược sinh thiết sớm nhằm ñánh giá tổn thương thận và có thể các trường hợp này trên lâm sàng ñã có biểu hiện tổn thương thận. Theo y văn thì nhóm I thường không có tổn thương thận và không cần sinh thiết. Nghiên cứu của chúng tôi có sang thương nhóm V chiếm tỉ lệ thấp so với một số tác giả; và nhóm II, III không có sự khác biệt so với các tác giả. Chúng tôi không có tổn thương thận nhóm VI, giống hầu hết các tác giả có lẽ BN nhóm VI ñã ở giai ñoạn cuối với thận xơ hóa và teo cho nên chỉ ñịnh STT ít khi ñược ñặt ra. Theo T.V. Vũ(22) tổn thương nhóm VI 2,94% còn theo Uthman IW(23) là 4%. Ngoài cầu thận, tổn thương mô kẽ (77,5%) chiếm tỉ lệ cao nhất, kế ñến là ống thận (62,5%). Tác giả T.V. Vũ ghi nhận tổn thương ống thận (82,35%) gặp nhiều nhất, kế ñến là tổn thương mô kẽ thận (79,4%). Tổn thương chủ yếu khu trú từng vùng với mức ñộ trung bình ñến nặng. Trong ñó tổn thương ống thận 19/25 trường hợp (76%) và mô kẽ 24/31 trường hợp (77,4%), ở BN ñược chẩn ñoán mô học là nhóm IV. Các nhóm I, II, III, V ñều có tổn thương nhưng chiếm tỉ lệ ít hơn. Điều này cũng ñúng với y văn, theo Cameron JS tổn thương ống thận mô kẽ ở BN nhóm II ít hơn 50% nhưng cao ñến 75% ở nhóm IV(5). Tích tụ miễn dịch ở mạch máu, hyalin và không có tổn thương hoại tử mạch máu với thấm nhập lympho và mono bào ở thành mạch máu có thể quan sát hầu hết mọi trường hợp, thuyên tắc ñộng mạch trong thận thì hiếm gặp(5). Trong nghiên cứu của chúng tôi tổn thương mạch máu thận chiếm 14/40 trường hợp (35%) thấp hơn so với tác giả T.V. Vũ(22) với73,53% tổn thương mạch máu thận, có thể là do kỹ thuật ñọc kết quả mọi nơi khác nhau. Tất cả những thay ñổi mạch máu là một dấu hiệu tiên lượng xấu và quan trọng cần phải ñược nhận biết(5). KẾT LUẬN VTL thúc ñẩy nhanh tiến trình tổn thương thận. Do ñó nguy cơ tiến triển ñến suy thận giai ñoạn cuối sẽ cao hơn nhiều, với tỉ lệ tử vong cao hơn. Vì vậy, tất cả BN SLE nên ñược theo dõi chặt chẽ ñể phát hiện sớm VTL bằng các xét nghiệm tổng phân tích, cặn lắng nước tiểu. Sinh thiết thận nên ñược thực hiện ở tất cả BN VTL (hoặc BN SLE nghi ngờ tổn thương thận) nếu không có chống chỉ ñịnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Bancha S, Jeerapat W, Jayanton P (2006), Renal manifestations in Thai patients with systemic lupus erythematosus. Journal of the Nephrology Society of Thailand 12:178–187. 2 Bevra HH (2001), “Systemic lupus erythemotosus”. Kelly’s Textbook of Rheumatology, 6th ed. W. B. Saunders, pp: 1089–1136. 3 Bevra HH (2005), “Systemic Lupus Erythematosous”. Harrison’s principle of internal medicine, 16th ed. Chapter 300: 1960–1967. 4 Brugos B, et al. Retrospective analysis of patients with lupus nephritis: data from a large clinical Immunological Center in Hungary. 5 Cameron J.S. (2000), Lupus nephritis. Journal of the american Society of nephrology 11(12):413 – 423. 6 Cassidy J.T (1995), “Systemic lupus erythemotosus”. Textbook of Pediatric Rheumatology, 3rd ed, W. B. Saunders; pp: 260–301. 7 Charles K L, David A Isenberg (2006), Systemic Lupus Erythematosous. Elsevier. Pages 445–452. 8 Châu Thị Kim Liên (1992), Nhận xét mối tương quan lâm sàng và sang thương bệnh lý thận trong lupus ñỏ. Luận văn tốt nghiệp nội trú khóa X, chuyên ngành nội. Trường Đại học Y dược Tp HCM. 9 Chi Chiu Mok (1999), Lupus nephritis in Southern Chinese patients: Clinicopathologic findings and long-term outcome. American Journal of kidney diseases, 34(2):315-323. 10 Đỗ Kháng Chiến, Phạm Thị Hoan, Nguyễn Văn Sang (1985), Nhận xét một số ñặc ñiểm viêm cầu thận lupus ở khoa thận bệnh viện Bạch mai. Y học thực hành 258 (4):32-35. 11 Đỗ Thị Liệu (2004), “Viêm cầu thận lupus”. Bệnh thận nội khoa. Nhà xuất bản Y học. Tr 325 – 323. 12 Dương Minh Điền (2003), Đặc ñiểm bệnh lupus ñỏ hệ thống tại bệnh viện Nhi Đồng 1 và 2. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú chuyên ngành nhi. Trường ñại học y dược TP HCM. 13 Francis ND, Parichatikanond P et al (1986), Lupus nephritis: clinicopathological study of 162 cases in Thailand. J Clin Pathol 39:160- Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 117 166. 14 Gan HC, Yoon KH, Fong KY (2002), Clinical outcomes of patient with biopsy-proven lupus nephritis in NUH. Singapore Medical Journal, 43(12):614-616. 15 Lê Kinh Duệ (2000), Bệnh lupus ñỏ. Bách khoa thư bệnh học 3. Nhà sản xuất từ ñiển bách khoa Hà Nội. Tr: 32 – 39. 16 Lee S. LE cell test. Website: Medlineplus - A service of the US National library of medicine and the National institudes of health. Address: article/003635.htm. 17 Lehman TJA, Mouradian JA (1999). “Systenic lupus erythemathosus”. Pediatric nephrology, 4th ed. Lippicott William & Wilkins; pp:793–808. 18 Nezhad ST, Sepaskhah R, et al (2008), Correlation of clinical and pathological findings in patients with Lupus nephritis: a five year experience in Iran. Saudi J Kidney Dis Transpl 19(1):32-40. 19 Nguyễn Thị Ngọc Mỹ (2002), Bài giảng: Bệnh da liễu. Nhà xuất bản Y học. Tr: 353-366. 20 Shayakul C, Parichatikanond P et al (1995), Lupus nephrits in Thailand: Clinicopathologic findings and outcome in 569 patients. Am J Kidney Dis 26 (2):300–307. 21 Shur P.H (2000), “Systemic Lupus Eruthematosus”. Cecil’s textbook of medicine, 21st ed. W.B.Saunders Company. Chapter 289: 1510 - 1517. 22 Trần Văn Vũ (2004), Đặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng sang thương bệnh học trong viêm thận lupus. Luận văn thạc sĩ, chuyên ngành nội khoa. Trường Đại học Y dược Tp HCM. 23 Uthman IW, Muffarij AA, et al (2001), Lupus nephritis in Lebanon. Occasional series: Lupus around the world. Lupus, 10: 378-381. 24 Williams et al (2004), The clinical and epidemiologic features in 140 patients with lupus nephritis in a predominantly black population from one center in Kington, Jamaica. Am J Med Sci 327 (6):324-329.