Một số đặc điểm dinh dưỡng ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng tại bệnh viện chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 426 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Nguyễn Thị Diệu Hiền*, Lưu Ngân Tâm**, Trần Quang Vinh* TÓM TẮT Chấn thương sọ não nặng gây không ít khó khăn trong điều trị trong đó chăm sóc dinh dưỡng phù hợp với tình trạng giảm nhu động ruột dạ dày, đáp ứng với những thay đổi chuyển hóa cũng gặp nhiều trở ngại. Từ trước đến nay vẫn chưa có một nghiên cứu nào về tình trạng dinh dưỡng, những thay đổi của nó hay các phương thức chăm sóc dinh dưỡng (dinh dưỡng qua ống thông và tĩnh mạch) như hiện nay tại khoa hồi sức chấn thương sọ não. Mục tiêu: 1. Đánh giá sự thay đổi về tình trạng dinh dưỡng (nồng độ albumin, prealbumin máu, đường huyết) ở bệnh nhân bị chấn thương sọ não nặng; 2. Khảo sát tương quan giữa nuôi dưỡng (qua ống thông và tĩnh mạch) với những thay đổi tình trạng dinh dưỡng. Phương pháp: Tiền cứu mô tả cắt ngang, trên 100 bệnh nhân (87 nam; 13 nữ) chấn thương sọ não với điểm Glasgow từ 3 đến 8 tại khoa Hồi sức Ngoại Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả: Đường huyết trong ngày đầu (N1) ở mức trung bình 135,7 ± 33,6mg/dL. Nồng độ trung bình của albumin/ máu 3,8 ± 0,5 g/dL; prealbumin/máu 20,1 ± 6,2mg/dL. 35 bệnh nhân có mức đường huyết trên 140mg/dL; 33 trường hợp có albumin/ máu <3,5g/dL và 44 TH có lượng prealbumin/máu dưới 20mg/dL. Bài tiết ure/ nước tiểu/ 24 tiếng trong ngày đầu là 38,2 ± 15,0g/L. Số ngày nằm điều trị tại khoa 5,81 ± 4,06 ngày. Thay đổi nồng độ các chất/ máu trong các ngày nằm viện lần lượt là: đường huyết từ 135,7 ± 33,6mg/dL (N1) so với 127,7 ± 26,3mg/dL (N4) so với 118,5 ± 46,2 mg/dL (N8) (p<0,05); albumin/máu 3,8 ± 0,5 g/dL (N1) so với 3,6 ± 0,5g/dL (N4) so với 3,3 ± 0,3 g/dL (N8) (p<0,05); prealbumin/ máu 20,3 ± 6,2mg/dL so với 17,5 ± 4,3 mg/dL (N4) so với 15,0 ± 3,5 mg/dL (N8) (p<0,05). Có tương quan giữa tăng bài tiết ure trong ngày thứ 3 và thứ 4 nằm viện với giảm nồng độ prealbumin (pearson correlation, p<0,05) nhưng tương quan không ý nghĩa thống kê với giảm albumin. Mặt khác tất cả bệnh nhân đều được nuôi ăn như nhau: tương đương 800- 1000kcal/ngày; đạm 27- 33g; béo 30- 38g từ súp xay bệnh viện trong ngày đầu (N1) và bổ sung thêm dinh dưỡng tĩnh mạch: 600kcal/ ngày từ acid amin và nhũ dịch béo. Cân bằng nitrogen âm trong suốt thời gian điều trị và tương quan với giảm prealbumin/máu (p<0,05) nhưng không tương quan với thay đổi albumin/máu. Kết luận: Prealbumin máu là xét nghiệm phù hợp trong theo dõi hiệu quả chăm sóc dinh dưỡng hơn là albumin/máu. Bên cạnh đó phương thức hỗ trợ dinh dưỡng (qua ống thông và qua tĩnh mạch) cho bệnh nhân đang được thực hiện thật sự là không phù hợp với tình trạng chuyển hóa của người bệnh, đặc biệt cân bằng nitơ nên được chỉ định để theo dõi trong thời gian điều trị cho nhóm bệnh nhân này. Đồng thời nên có những nghiên cứu thêm về lĩnh vực dinh dưỡng lâm sàng để qua đó có thể nâng cao chất lượng chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân. Từ khóa: Chấn thương sọ não nặng, tình trạng dinh dưỡng, cân bằng nitrogen. * Khoa Hồi sức Ngoại Thần Kinh, Bệnh viện Chợ rẫy ** Khoa Dinh dưỡng, Bệnh viện Chợ rẫy Tác giả liên lạc: BSCKII. Nguyễn Thị Diệu Hiền; ĐT: 0908268434; Email: nguyen_thi_dieu_hien_cr@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 427 ABSTRACT NUTRITIONAL STATUS IN PATIENTS AFTER SEVERE BRAIN INJURY IN CHO RAY HOSPITAL Nguyen Thi Dieu Hien, Luu Ngan Tam, Tran Quang Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 426-435 It is in fact that therapy after severe brain injury is met with serious difficulties, among these nutritional support has obstacle on reduced gastrointestinal motility, metabolic change. However, until now there is lack of research on nutritional status and nutritional support by enteral or parenteral feeding in intensive care in hopsitals in Viet Nam. Objectives: 1. To assess the nutritional status (glycemia, blood albumin, prealbumin and urine urea/ 24 hours) in patients after severe brain injury; 2. To find the association between current practice on nutritional support by enteral and parenteral feeding and change of biochemical parameter. Method: Prospectively cross sectional, on 100 patients (87 male and 13 female) after severe brain trauma with Glasgow score under 8 in neurologically intensive care in Cho Ray hospital. Results: Glycemia on the 1st day was 135.7 ± 33.6mg/dL; serum albumin was 3.8 ± 0.5 g/dL; prealbumin 20.1 ± 6.2mg/dL. It was observed that 35 cases had glycemia over 140mg/dL; 33 with albumin <3.5g/dL and 44 with prealbumin < 20mg/dL. Total urea secretion in urine/ 24 hours was 38.2 ± 15.0g/L. Days of hospitalization was 5.81 ± 4.06. Change of biochemical parameters were: glycemia from 135,7 ± 33,6mg/dL (day 1) vs. 127.7 ± 26.3mg/dL (D4) vs. 118.5 ± 46.2 mg/dL (D8) (p<0.05); albumin 3.8 ± 0.5 g/dL (D1) vs. 3.6 ± 0.5g/dL (D4) vs. 3.3 ± 0.3 g/dL (D8) (p<0,05); prealbumin 20.3 ± 6.2mg/ dL (D1) vs. 17.5 ± 4.3 mg/ dL (D4) vs. 15.0 ± 3.5 mg/dL (D8) (p<0.05). Increased urea in urine on day 3 and day 4 was associated with reduced prealbumin (pearson correlation, p<0.05), but not significantly with albumin change. On the other hand, all patients were fed approximately 800 - 1000kcal/day; 27 - 33g protein; 30 - 38g lipid daily by blenderized kitchen soup (D1) and supplement of parenteral nutrition (D2) which was around 600kcal/ day (amino acid 5% 500ml and lipid emulsion 10% 500ml). Negative nitrogen balance occurred during hospital stay and was related to reduced prealbumin (p<0.05), but not significantly to albumin. Conclusion: Prealbumin may be a relevant parameter in monitoring nutritional care, in stead of using albumin. Furthermore, current nutritional therapy by enteral and parenteral nutrition for the patients was not appropriate with trauma stress related hypermetabolic. In particularly, nitrogen balance may be used for monitoring nutritional care in clinical practice. Finally more clinical trial should be done in order to improve the clinical practice on nutrition care for critically care patient Key words: Severe brain injury, nutrional status, nitrogen balance ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não nặng là một tình trạng bệnh lý gây không ít khó khăn trong điều trị từ phẫu thuật, hồi sức cũng như những biện pháp chăm sóc khác. Trong đó dinh dưỡng cho nhóm bệnh nhân này cũng gặp không ít khó khăn, như tình trạng tăng chuyển hóa năng lượng cao (từ 130 - 160%), dị hóa các chất dinh dưỡng, đặc biệt là dị hóa đạm(4,10) cũng như tình trạng giảm nhu động ruột dạ dày(11). Điều này dễ dẫn đến người bệnh bị suy dinh dưỡng, suy mòn các khối cơ, giảm đạm máu. Suy dinh dưỡng là yếu tố bất lợi trong điều trị như làm gia tăng khả năng nhiễm trùng, tăng biến chứng sau mổ hay kéo dài thời gian nằm viện cũng như chi phí điều trị chung(7,16,17,19,21,22). Tuy vậy từ trước đến nay ở nước ta vẫn chưa có một nghiên cứu nào về dinh dưỡng ở nhóm đối tượng này. Vì vậy câu hỏi được đặt ra ở đây là thay đổi tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trong thời gian nằm viện như thế nào? có hay không sự tương quan giữa Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 428 việc nuôi dưỡng (qua ống thông và qua đường tĩnh mạch) với những thay đổi này? Mục tiêu Đánh giá sự thay đổi về tình trạng dinh dưỡng (nồng độ albumin, prealbumin máu, đường huyết) ở bệnh nhân bị chấn thương sọ não nặng. Khảo sát tương quan giữa nuôi dưỡng (qua ống thông và tĩnh mạch) với những thay đổi tình trạng dinh dưỡng. PHƯƠNG PHÁP Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu mô tả cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu Gồm 100 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng có hoặc không mổ sọ não nhập Khoa Hồi sức Ngoại Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian 3 tháng (từ 2/2011 đến 4/2011). Tiêu chuẩn chọn bệnh Chấn thương sọ não nặng Glasgow từ 3 đến 8 có hoặc không có mổ sọ não. Tuổi từ 16 tuổi trở lên Tình trạng huyết động vào thời điểm bắt đầu tiến hành nghiên cứu là ổn định. Không có các tiêu chuẩn loại trừ dưới đây Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh lý sọ não (ví dụ : u não,...) Bệnh lý nhiễm trùng trước nhập viện (ví dụ viêm phổi trước nhập viện,...) Có tiền căn bệnh lý đi kèm: đái tháo đường, suy thận, xơ gan, COPD, ung thư Nơi thực hiện đề tài Khoa Hồi Sức Ngoại Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy. Cách tiến hành Bệnh nhân được tiến hành lấy số liệu về dịch tễ học và lâm sàng Ngày đầu vào khoa: xét nghiệm albumin máu, prealbumin máu, bài tiết urê trong nước tiểu trong 24 giờ. Hàng ngày ghi nhận : -Dinh dưỡng qua ống thông: năng lượng, đạm, béo, đường, và khả năng dung nạp thức ăn ở người bệnh. -Dinh dưỡng ống thông và tĩnh mạch: năng lượng, đạm, béo, đường. -Mỗi 3 ngày: xét nghiệm lại như trên. Riêng urê trong nước tiểu còn được xét nghiệm liên tục trong 3 ngày đầu nhập viện. Xử lý số liệu Các dữ liệu thu thập được xử lý trên phần mềm SPSS version 16.0 So sánh các thay đổi thông số sinh hóa ngày đầu nhập viện và trong thời gian điều trị được xử lý bằng test t bắt cập, với ý nghĩa thống kê p<0,05. Tương quan giữa các biến được đánh giá bằng pearson correlation với ý nghĩa thống kê p<0,05. KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân - 100 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, trong đó 87 nam (87%), 13 nữ (13%); tuổi trung bình 35,45 ± 16,0; tai nạn giao thông 98 trường hợp (98%), tai nạn lao động 2 TH (2%). Điểm Glasgow Bảng 1: Điểm Glasgow Glassgow Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) 3 1 1% 4 14 14% 5 27 27% 6 36 36% 7 16 16% 8 6 6% Tổng số 100 100% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 429 Nồng độ các chất trong máu Bảng 2: Nồng độ các chất trong máu Số bệnh nhân Tối thiểu Tối đa Trung bình ± độ lệch chuẩn Đường huyết (mg/dL) 89 77,0 279,0 135,7 ± 33,6 Prealbumin (mg/dL) 99 9,3 40,8 20,3 ± 5,5 Albumin (g/dL) 99 2,6 5,2 3,8 ± 0,5 Urê/ nước tiểu/ 24 giờ (g/24giờ) 96 10,1 88,6 38,2 ± 15,0 Bảng 3: Phân nhóm nồng độ các chất sinh hóa Số TH Tỉ lệ (%) Đường huyết < 110mg/dL 21 21 110- 140mg/dL 44 44 141- 180mg/dL 25 25 >180mg/dL 10 10 Albumin/máu Thấp (<3,5 g/dL) 33 33 Bình thường (3,5-5,0 g/dL) 64 64 Cao (>5,0g/dL) 2 2 Prealbumin/ máu Thấp (<20mg/dL) 44 44 Bình thường (20-40mg/dL) 53 53 Cao (>40mg/dL) 2 2 Bài tiết ure/ nước tiểu 24 tiếng Thấp (<20g/L) 10 10 Bình thường (20- 40g/L) 46 46 Cao (>40g/L) 40 40 Số ngày điều trị tại khoa Bảng 4: Số ngày điều trị Thời gian điều trị tối thiểu Thời gian điều trị tối đa Trung bình ± Độ lệch chuẩn 1 ngày 21 ngày 5,81 ± 4,06 ngày Thay đổi tình trạng dinh dưỡng Bảng 5: Chỉ số sinh hóa Ngày điều trị tại khoa Đường huyết (mg/dL) Prealbumin (mg/dL) Albumin (g/dL) Ngày đầu (N1) 135,7 ± 33,6 20,3 ± 5,5 3,8 ± 0,5 Ngày thứ 4 (N4) 127,7 ± 26,3 17,5 ± 4,3@ 3,6 ± 0,5@ Ngày thứ 7 (N7) 125,8 ± 23,8 16,3 ± 4,5# 3,4 ± 0,5# Từ ngày thứ 8 (N8) 118,5 ± 46,2* 15,0 ± 3,5$ 3,3 ± 0,3$ *, @, #, $ nồng độ các chất trong các ngày N4, N7, N8 trở về sau so với N1 với p< 0,05, độ tin cậy 95% (paired samples t-test). Bài tiết ure trong nước tiểu 0 20 40 60 ngày thứ 1 ngày thứ 2 ngày thứ 3 ngày thứ 4 ngày thứ 7 ngày thứ 10 Hình 1: Bài tiết ure/ nước tiểu 24 tiếng Tương quan giữa bài tiết ure/ nước tiểu 24 tiếng với đạm/ máu Bảng 5: Urê NT N2 Urê NT N3 Urê NT N4 Urê NT N7 Prealbumin N1(mg/dL) Pearson correlation Sig (2 tailed) N -0,184 0,074 95 -0,072 0,494 93 - 0,070 0,538 79 - 0,139 0,278 63 Prealb N4 -0,120 0,281 82 -0,238 0,029* 84 -0,249 0,028* 78 -0,225 0,076 63 Prealb N7 -0,170 0,253 47 -0,215 0,152 46 -0,231 0,126 45 -0,134 0,403 41 AlbuminN1 (g/dL) Pearson correlation Sig (2 tailed) N -0,127 0,220 95 -0,125 0,228 94 0,004 0,970 80 -0,025 0,848 63 Alb N4 -0,044 0,714 71 0 0,998 75 0,007 0,956 75 -0,123 0,339 62 Alb N7 0,223 0,205 34 0,173 0,319 35 0,099 0,573 35 0,148 0,396 35 * Correlation is significant at the 0,05 level (2 tailed) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 430 Đặc điểm thực hành dinh dưỡng tại khoa Dinh dưỡng qua ống thông mũi- dạ dày 100% đều được cho ăn qua sonde mũi dạ dày bằng chế độ súp xay (1ml # 1kcal; đạm 13,5%, béo 34%) do bệnh viện cung cấp với cùng phương thức như sau: - Ngày 1: 200- 250ml/ 1 cữ * 4 cữ/ngày (tương đương 800- 1000kcal/ngày; đạm 27- 33g; béo 30- 38g) - Ngày thứ 2 trở đi: 250ml/ 1 cữ* 4 cữ/ngày (tương đương 1000kcal/ngày; đạm 33g, béo 38g). Dinh dưỡng tĩnh mạch Tất cả bệnh nhân đều được bổ sung dinh dưỡng tĩnh mạch từ ngày thứ 2 nằm điều trị tại khoa. Phương thức dinh dưỡng tĩnh mạch như sau: Từ ngày 2: Năng lượng cung cấp trung bình: 600kcal/ ngày/ bệnh nhân; trong đó gồm Amino acid 5% 500ml (tương đương 25g đạm = 100kcal), kèm lipid 10% 500ml (tương đương 50g béo= 500kcal); không có bệnh nhân nào được chỉ định truyền glucose ưu trương. Tổng năng lượng trung bình (kcal/ ngày) 100% bệnh nhân được cung cấp năng lượng từ tổng thể tích (ml) súp xay bệnh viện và từ các loại dịch truyền đạm, béo, được tính toán như sau: -Ngày thứ 1: năng lượng trung bình 800- 1000 kcal/ ngày; 27-33g đạm /ngày; 38g béo/ngày; 110g đường. -Ngày 2 trở đi: năng lượng trung bình 1600kcal/ngày; 52-58g đạm; 88g béo/ ngày; 137g đường). Cân bằng nitơ (Nitrogen cung cấp trừ lượng Nitrogen mất đi) Cân bằng nitơ (g/ngày) -20 -18 -16 -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 7 Từ ngày 8 Cân bằng nitơ (g/ngày) Hình 2: Cân bằng nitơ (Nitơ cung cấp- nitơ mất). Nitơ mất = (Urê nước tiểu 24 giờ X 1,25) + 4g Tương quan giữa thay đổi đạm/ máu với cân bằng nitrogen âm Bảng 6 CB Nitơ N1 CB Nitơ N2 CB Nitơ N3 CB Nitơ N4 Prealbumin N1 (mg/dL) Pearson correlation Sig (2 tailed) N 0,184 0,074 95 0,072 0,494 93 0,081 0,489 76 0,139 0,281 62 Prealb N4 0,120 0,281 82 0,238 0,029* 84 0,251 0,028* 77 0,226 0,077 62 Prealb N7 0,170 ,253 47 0,215 0,152 46 0,228 0,136 44 0,131 0,419 40 AlbuminN1 (g/dL) Pearson correlation Sig (2 tailed) N 0,127 0,220 95 0,125 0,228 94 0,006 0,960 77 0,026 0,840 62 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 431 CB Nitơ N1 CB Nitơ N2 CB Nitơ N3 CB Nitơ N4 Alb N4 0,044 0,714 71 0 0,998 75 0,024 0,842 73 0,126 0,332 61 Alb N7 -0,223 0,205 34 -0,173 0,319 35 -0,099 0,573 35 -0,148 0,396 35 * Correlation is significant at the 0,05 level (2 tailed) BÀN LUẬN Một số đặc điểm ban đầu Về giới tính (hơn ¾ là nam), tuổi (trung bình 34 tuổi), nguyên nhân (hầu như do tai nạn giao thông), nghiên cứu chúng tôi cũng tương đồng với các tác giả trước (5,9,13,14). Điều này thật đáng lo ngại vì nam giới ở độ tuổi này là lực lượng làm ra của cải vật chất, kinh tế cho gia đình và xã hội. Một khi bị chấn thương sọ não nặng, ngoài nguy cơ tử vong, tốn kém chi phí cho điều trị cao, thì khả năng hồi phục để trở lại cuộc sống bình thường là rất ít, hoặc tàn phế nặng hay sống đời sống thực vật, sống phụ thuộc hoàn toàn từ việc chăm sóc của gia đình, họ trở thành gánh nặng cho gia đình nói riêng và xã hội nói chung. Vì vậy, việc giáo dục tuyên truyền để nâng cao ý thức tuân thủ luật an toàn giao thông từ phía nhà trường, gia đình và xã hội là vô cùng quan trọng, hòng làm giảm tối thiểu các thương vong, gánh nặng và chi phí chăm sóc y tế cho bệnh nhân bị chấn thương sọ não do tai nạn giao thông gây ra. Nồng độ các chất trong máu vào ngày đầu nhập viện cũng cho một số kết quả đáng ghi nhận. Gần 35% bệnh nhân có mức đường huyết trên 140mg/dL. Tăng chuyển hóa năng lượng và các chất, một phản ứng bảo vệ của cơ thể bằng cách tăng tiết các catecholamine, cortisol hay glucagon, gây tăng đường huyết nhằm cung cấp glucose cho các mô quan trọng duy trì sự sống. Tuy nhiên tăng cortisol trong máu lại thường gặp trong chấn thương sọ não mức độ trung bình, còn trong chấn thương sọ não nhẹ và nặng, nồng độ cortisol trong máu trung bình chỉ bằng ½ so với chấn thương sọ não trung bình. Hơn nữa bệnh nhân gây mê và thở máy lâu dài có nồng độ cortisol trong máu thấp hơn bình thường Trong khi đó tăng đường huyết sau chấn thương thường liên quan đến sự gia tăng một loạt các hormone đáp ứng với stress và góp phần làm tiên lượng của bệnh nhân xấu đi (4,9,2). Năm 2009, tác giả Shahrokh đã nghiên cứu đường huyết lúc nhập viện trên 115 bệnh nhân chấn thương sọ não kết luận rằng: những bệnh nhân có lượng đường trong máu >200 mg/dL có tỉ lệ tử vong 68,28% cao hơn hẳn so với những bệnh nhân có lượng đường trong máu <200 mg/dL với tỉ lệ tử vong 44,28%, và khác biệt theo nghiên cứu này có ý nghĩa thống kê (6). Không những vậy, tăng đường huyết sau chấn thương sọ não còn có ý nghĩa tiên lượng trong quần thể bệnh nhi. Theo nghiên cứu của Nazik năm 2011 trên 61 bệnh nhân có độ tuổi trung bình 48 tháng. Tần suất sống còn ở nhóm bệnh nhi có mức đường huyết trung bình lúc nhập viện là 207 mg/dL, trong khi tần suất tử vong lại gặp nhiều ở nhóm có lượng đường trong máu 455mg/dL (2). Sau chấn thương ngoài tăng đường huyết thì cơ thể lại cần phải huy động các nguồn dưỡng chất dự trữ để duy trì các hoạt động chức năng như bằng con đường dị hóa như thoái biến đạm, biểu hiện bằng lượng urê bài tiết trong nước tiểu 24 giờ là (trung bình 38,2 ± 15,0g/ 24 giờ). Như vậy rõ ràng bệnh nhân chấn thương sọ não nặng cho thấy ngày đầu đã có tình trạng chuyển hóa đáp ứng với stress chấn thương ở mức độ vừa phải. Song tình trạng đáp ứng này tăng hay giảm; kéo dài hay không, ở những ngày sau đó phụ thuộc vào rất nhiều diễn tiến, điều trị bệnh cũng như các biện pháp hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân. Dù nồng độ trung bình của các protein tạng trong máu khi nhập viện đều trong giới hạn bình thường (albumin/ máu trung bình là 3,8 ± 5,2g/ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 432 dL và prealbumin/ máu trung bình là 20,1 ± 6,2 mg/dL), nhưng có đến 1/3 bệnh nhân (33/100 bệnh nhân) có giảm nồng độ albumin/ máu khi nhập viện. Theo nghiên cứu của Dhandapani trên 154 bệnh nhân chấn thương sọ não năm 2009, tần suất giảm albumin/ máu liên quan đến điểm Glasgow (88,12% ở mức Glasgow 3-8 điểm vs. 51,72% ở mức 9-13 điểm vs. 33,33% khi Glasgow từ 14-15 điểm; p<0,05)(8). Nhiều nghiên cứu còn cho thấy, albumin/ máu thấp là một yếu tố tiên lượng sau mổ(17). Thay đổi cận lâm sàng trong thời gian điều trị Theo dõi đường huyết được thực hiện thường qui trong khoa. Đường huyết trung bình của bệnh nhân giảm dần trong thời gian nằm viện, ngày thứ 1 là 135,7 ± 33,6 (mg/dL) xuống còn 118,5 ± 46,2 (mg/dL) từ ngày thứ 7 trở đi. Mặc dù, tăng đường huyết sau chấn thương sọ não vào thời điểm nhập viện có ý nghĩa tiên lượng xấu (6), bệnh nhân chấn thương sọ não càng nặng liên quan với tăng đường đường huyết càng nhiều, tăng đường huyết ở cùng một mức độ chấn thương cũng tương quan với kết cục xấu (12). Nhưng nếu kiểm soát mức đường huyết chặt chẽ (gần với mức bình thường 80- 120mg/dL hay 4,4 - 6,7mmol/L) liệu có cải thiện tiên lượng của bệnh nhân chấn thương sọ não không? Trong một nghiên cứu hồi cứu của Mauro và cộng sự năm 2008 với 2131 bệnh nhân, so sánh kết quả ở 2 nhóm với mức kiểm soát đường huyết 80- 120mg/dL (hay 4,4 - 6,7 mmol/L) so với nhóm 121 - 180mg/ dL (hay 6,8 - 10,0mmol/ L). Nghiên cứu kết luận rằng kiểm soát đường huyết chặt chẽ tương quan với giảm tính khả dụng của glucose ngoài tế bào não và tăng tần suất khủng hoảng năng lượng ở não, liên quan với tăng tỉ lệ tử vong (18). Tuy nhiên theo tác giả Paul sử dụng cả phân tích chuyển hóa não kết hợp với PET scan cũng không thể xác định được đâu là ngưỡng điều trị tối ưu, tác giả cho rằng ngưỡng này tùy thuộc vào từng bệnh nhân (20). Gần đây nhất là khuyến nghị của Hội Nội tiết và Hội Đái tháo đường của Mỹ năm 2009 thì mức đường huyết khuyến nghị cho bệnh nhân Hồi sức nên từ 140- 180mg/ dL, tránh dưới 110mg/dL hay trên 180mg/dL vì sẽ tăng nguy cơ biến chứng và từ vong (1). Trong quá trình nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào suy thận. Giá trị trung bình của nồng độ BUN, creatinin trong giới hạn bình thường. Điều này rất có ý nghĩa với nghiên cứu của chúng tôi bởi vì không có bệnh nhân nào suy thận đồng nghĩa với việc sự thải urea qua nước tiểu của bệnh nhân không bị ảnh hưởng trực tiếp bởi chức năng thận. Xét nghiệm xác định lượng urê bài tiết trong nước tiểu 24 giờ được thực hiện trong các ngày 2, 3, 4, 7, 10 sau nhập viện. Chúng tôi nhận thấy lượng urea thải ra trong nước tiểu trung bình ngày đầu còn trong giới hạn bình thường, nhưng tăng cao trong 2 ngày sau đó và những ngày sau urea trong nước tiểu trở về bình thường . Để duy trì các hoạt động chức năng, duy trì sự sống, thông thường ở tình trạng đói ngắn ngày thì cơ thể phân hủy glycogen hay thoái biến dự trữ mỡ và tổng hợp cêton để cung cấp năng lượng cho cơ thể. Ngược lại trong tình trạng đói liên quan đến stress bệnh lý thì nguồn glycogen dự trữ ở gan sẽ được sử dụng cạn kiệt nhanh chóng cùng với có tình trạng ức chế tổng hợp cêtôn, thay vào đó dị hóa hay thoái biến đạm là cơ chế chính trong việc cung cấp năng lượng duy trì sự sống còn ở người bệnh (4). Kết quả là tăng bài tiết urê trong nước tiểu. Tình trạng dị hóa này kéo dài hay không? Mức độ ít hay nhiều phụ thuộc rất nhiều vào diễn tiến bệnh, sự xuất hiện các biến chứng và biện pháp điều trị đặc hiệu. Cung cấp dinh dưỡng không làm đảo ngược được tình trạng dị hóa, nhưng cung cấp đủ năng lượng, đạm và cân đối các chất sẽ giúp phòng ngừa được suy dinh dưỡng trong thời gian nằm viện, qua đó hạn chế các tác hại của suy dinh dưỡng trong điều trị. Nồng độ trung bình albumin trong máu của bệnh nhân giảm dần trong thời gian theo dõi và tỉ lệ bệnh nhân có nồng độ albumin dưới 3,5g/dL cũng tăng dần trong thời gian nằm viện. Nồng độ albumin trong máu phụ thuộc vào chức năng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 433 tổng hợp của gan hay sự phân bố dịch hoặc trong những bệnh lý gây thất thoát albumin ra khỏi cơ thể (3). Riêng trong trường hợp chấn thương, Dhandapani và cộng sự ghi nhận giảm albumin trong chấn thương là do tăng tính thấm thành mạch (8). McKeating đã báo cáo sự thay đổi đặc tính thấm của tế bào nội mô do rối loạn chức năng tế bào nội mô với sự gia tăng các cytokines như interleukin-1 yếu tố hoại tử u, interleukin-6 sau chấn thương (14). Mặt khác, giảm albumin máu lại có ý nghĩa trong dự hậu bệnh nhân. Theo Dhandapani, tỉ lệ tử vong sau 1 tháng ở nhóm có giảm Albumin <3,5mg/dL là 43% so với 17% ở nhóm có albumin trong máu bình thường (p<0,05)(8). Vì vậy giảm albumin máu trong chấn thương không thể là một dấu chỉ (marker) cho suy dinh dưỡng bệnh nhân và rõ ràng không thể dùng chế phẩm albumin người dạng truyền tĩnh mạch một cách thường qui trong lâm sàng để cải thiện albumin trong máu, mà ngược lại điều trị hiệu quả bệnh nguyên phối hợp với cung cấp dinh dưỡng đủ năng lượng, đạm và các chất mới là biện pháp phù hợp. Nồng độ trung bình prealbumin trong máu bệnh nhân giảm dần trong thời gian điều trị Prealbumin (hay còn gọi Transthyretin) cũng là một loại protein tạng với half-life từ 2-3 ngày so với albumin 18-20 ngày. Nồng độ của nó cũng bị tác động bởi chức năng gan; sự phân bố dịch nhưng lại ít bị tác động hơn trong tình trạng đáp ứng viêm của cơ thể (3). Với nửa đời sống (half- life) ngắn như vậy nên xét nghiệm prealbumin trong máu thường được chỉ định trong theo dõi hiệu quả của trị liệu dinh dưỡng. Tương quan giữa albumin, prealbumin/máu và bài tiết urê/ nước tiểu 24 giờ. Trong hai ngày đầu sau chấn thương, có tình trạng tăng đáng kể lượng urê bài tiết trong nước tiểu (p<0,05). Đồng thời tình trạng này tương quan với giảm nồng độ prealbumin (r pearson lần lượt là -0,238 và -0,249 với p< 0,05) và giảm lượng albumin/máu (p>0,05) trong ngày thứ 4 nằm viện. Vậy rõ ràng prealbumin/máu với half life ngắn hơn phù hợp hơn trong việc theo dõi diễn tiến tình trạng dinh dưỡng so với albumin/máu. Kết quả và chăm sóc dinh dưỡng Số ngày điều trị Số ngày điều trị tại khoa Hồi sức Ngoại thần kinh của bệnh nhân dao động từ 1 đến 21 ngày, trung bình 5,81 ± 4,06 ngày, trong đó có gần 75% bệnh nhân nằm điều trị dưới 7 ngày. Thời gian nằm viện bị tác động bởi nhiều yếu tố như tình trạng tri giác, thương tổn trên CTscan sọ não, bệnh lý đi kèm, tuổi tác, biến chứng, trong đó tình trạng dinh dưỡng, đặc biệt suy dinh dưỡng nặng liên quan đến tăng khả năng nhiễm trùng, kéo dài thời gian nằm viện (7,16,17,19). Tuy nhiên, chúng tôi không phân tích vấn đề này vì như đã nêu thì có rất nhiều yếu tố làm tăng số ngày điều trị ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Đồng thời cũng là do hạn chế của nghiên cứu này đó là thiếu dụng cụ để đánh giá sự thay đổi trọng lượng cơ thể bệnh nhân, dù nồng độ trung bình của prealbumin trong máu sụt giảm đáng kể từ 21 ± 6,19 mg/dL còn 14,11 ± 5,06mg/ dL trong thời gian điều trị, mà theo Nguyễn Thùy An và cộng sự thì prealbumin trong máu thấp tương quan với số ngày nằm viện cao hơn (16). Phương thức chăm sóc dinh dưỡng và cân bằng Nitơ Đáng tiếc là chúng tôi đã không thể đánh giá được sự thay đổi cân nặng ở người bệnh trong quá trình điều trị tại khoa (do thiếu dụng cụ để đánh giá), cũng như không thể xác định được nhu cầu dinh dưỡng bệnh nhân là bao nhiêu, đặc biệt là năng lượng chuyển hóa cơ bản do thiếu máy đo chuyển hóa năng lượng gián tiếp (indirect calorimetry)(3). Song, với phương thức hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân như hiện nay trong khoa, cùng một giá trị dinh dưỡng và thành phần các chất có trong chế độ dinh dưỡng cả qua ống thông và tĩnh mạch, thì điều này rõ ràng là không phù hợp, vì không thể có cùng một nhóm bệnh nhân giống nhau về tuổi, giới, thể trọng hay độ nặng tổn thương Thậm chí Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 434 còn có thể góp phần gây ra những thiếu hụt về dinh dưỡng như năng lượng và các chất, đặc biệt là đạm, vì như đã bàn luận ở trên nhóm bệnh nhân chấn thương sọ não nặng tăng cả về chuyển hóa năng lượng, nhu cầu dị hóa để cung cấp các chất, cũng như đồng hóa để tái cấu trúc lại các mô tổn thương Trong nghiên cứu này cân bằng nitơ luôn luôn âm, nghĩa là cung cấp đạm không phù hợp với tình trạng tăng thoái biến đạm ở người bệnh. Điều này sẽ dẫn đến sự sụt giảm khối nạc (khối cơ), trong đó gây sụt giảm đáng kể lượng protein máu như albumin và prealbumin, tham gia những chức năng quan trọng trong cơ thể. Điều thú vị trong nghiên cứu này là cân bằng nitơ âm lại tương quan ý nghĩa với giảm prealbumin/ máu không tương quan với nồng độ albumin trong thời gian nằm viện. KẾT LUẬN Trên 100 bệnh nhân chấn thương sọ não được nghiên cứu thì nam giới luôn chiếm ưu thế, phần lớn đều trong độ tuổi lao động với nguyên nhân chính là tai nạn giao thông. Bệnh nhân rõ ràng có tình trạng đáp ứng tăng chuyển hóa như tăng đường huyết ở mức độ vừa phải, tăng dị hóa đạm biểu hiện qua tăng bài tiết urê trong nước tiểu đặc biệt trong 3 ngày đầu, giảm đáng kể các protein tạng như albumin, prealbumin trong máu trong thời gian điều trị. Tăng bài tiết urê trong nước tiểu trong 3 ngày đầu tương quan ý nghĩa với giảm prealbumin trong máu, nhưng không tương quan với albumin/máu. Qua đó cho thấy prealbumin/ máu là xét nghiệm phù hợp trong theo dõi hiệu quả chăm sóc dinh dưỡng hơn là albumin/máu. Bên cạnh đó phương thức hỗ trợ dinh dưỡng (qua ống thông và qua tĩnh mạch) cho bệnh nhân đang được thực hiện thật sự là không phù hợp với tình trạng chuyển hóa của người bệnh, đặc biệt cân bằng nitơ nên được chỉ định để theo dõi trong thời gian điều trị cho nhóm bệnh nhân này. Đồng thời nên có những nghiên cứu thêm về lĩnh vực dinh dưỡng lâm sàng để qua đó có thể nâng cao chất lượng chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân. Song nghiên cứu chúng tôi vẫn có một vài hạn chế trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng như theo dõi thể trọng bệnh nhân, cũng như xác định nhu cầu năng lượng ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. ADA/AACE Inpatient Task Force- Endocrine practice 2009; 15: 1-17. 2. Aşılıoğlu N (2011), “Admission hyperglycemia is a reliable outcome predictor in children with severe traumatic brain injury”, J Pediatr (Rio J) 2011,87(4): pp 325-328. 3. Barendregt K, Soeters P B, Allison S P, Kondrup J. (2004) Diagnosis of malnutrition- Screening and Assessment. Basics in clinical nutrition. ESPEN: 11- 17. 4. Barendregt K, Soeters P B, Allison S P, Sobotka L (2004). Simple and stress starvation. In: Lubos Sobotka. Basics in clinical nutrition. Third edition. Pp 107- 117. 5. Bekar A, (2009). Risk factors and complications of intracranial pressure monitoring with a fiberoptic device. Journal of Clinical Neuroscience 16 (2009) 236–240. 6. Chabok SY (2009), “Admission hyperglycemia in head injured patients”, Acta Medica Iranica, 47(1): pp 57-60. 7. Correia MI, Waitzberg DL (2003). The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr; 22(3):235-9. 8. Dhandapani F (2009), “Prognostic value of admission serum albumin levels in patients with head injury”, Pan Arab journal of neurosurgery, volume 13, No. 1, april 2009, pp 60-65. 9. Geoffrey T. M (2005), “Effects of 23.4% sodium chloride solution inreducing intracranial pressure in patients with traumatic brain injury:apreliminary study, Neurosurgery 57: pp. 727-736. 10. Hammarqvist F, Wemerman J, Allison SP. (2004) Neurological endokrinological reponse to trauma and sepsis. Basics in clinical nutrition. ESPEN: 114-124. 11. Kao CH, Chanlai SP, Chieng PU and Yen TC. (1998)Gastric Emptying in head- injured patients. Am J Gastroenterol; 93(7): 1108- 12 12. Lam AM., Winn HR, Cullen BF., Nancy S. (1991). Hyperglycemia and neurological outcome in patients with head injury. Journal of neurosurgical. Vol. 75 / No. 4 / Pages 545-551 13. Lê Hoàng Tùng Uyên (2009), “Tiên lượng chấn thương sọ não trong 48 giờ đầu bằng thang điểm Glassgow”, luận văn chuyên khoa II, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh. 14. McKeating EG., Andrews PJ (1998), “Cytokines and adhesion molecules in acute brain injury”, British journal of Anaesthesia, 80: pp 77-84. 15. Nguyễn Sĩ Bảo (2009) “Ứng dụng đặt catheter đo áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não nặng”, luận văn thạc sỹ y khoa, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh. 16. Nguyễn Thùy An (2010) šTình trạng dinh dưỡng và biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật trong bệnh lý gan, mật, tụyš, luận văn thạc sỹ y khoa, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh 17. Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M.(2007), Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clin Nutr. 2008 Feb;27(1):5-15. Epub 2007 Dec 3. 18. Oddo M, Schmidt JM, Carrera E, Badjatia N, Connolly ES, Presciutti M, Ostapkovich ND, Levine JM, Le Roux P, Mayer SA. (2008) Impact of tight glycemic controll on cerebral Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 435 glucose metabolism after severe brain injury: A microdialysis study. Crit Care Med, Vol 36, No12. Page 3233- 3238. 19. Pham NV, Cox-Reijven PL, Greve JW, Soeters PB (2006). Application of subjective global assessment as a screening tool for malnutrition in surgical patients in Vietnam. Clin Nutr. 2006 Feb;25(1):102-8. Epub 2005 Oct 18. 20. Vespa PM et al (2008), “Intensive glycemic control in traumatic brain injury; what is the ideal glucose range?”, Critical Care, 12: 175 21. Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MI (2001). Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. 22. Wyszynski DF, Perman M, Crivelli A (2003). Prevalence of hospital malnutrition in Argentina: preliminary results of a population-based study. Nutrition. 2003 Feb;19(2):115-9. Ngày nhận bài: 19/03/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 13/08/2013 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014