Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter Baumannii

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 5 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO ACINETOBACTER BAUMANNII Nguyễn Thị Trang2, Đỗ Như Bình1, Nguyễn Thanh Tùng1 Nguyễn Ngọc Anh3, Lê Văn Nam1 TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân (BN) nhiễm khuẩn huyết (NKH) do Acinetobacter baumannii. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp hồi cứu và tiến cứu trên 44 BN NKH do Acinetobacter baumannii điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 (01/2015 đến 6/2020). Kết quả: Tuổi trung bình: 55,2 ± 16,8 tuổi; 54,5% là nam giới; 84,1% có bệnh lý nền; 70,5% là nhiễm khuẩn bệnh viện; 59,1% có xác định được đường vào; 88,6% được can thiệp thủ thuật trong quá trình nằm viện; thời gian nằm viện trung bình: 21,9 ± 14,8 ngày; thời gian từ khi bị bệnh đến khi có chẩn đoán xác định NKH: 9,0 ± 7,7 ngày. Trên lâm sàng, 100% có sốt, bao gồm sốt đột ngột 65,9%, sốt cao 86,4% và 40,9% có cơn rét run; 72,7% BN rối loạn ý thức; 86,4% mạch > 90 chu kỳ/phút, hạ huyết áp 36,4% và 45,5% có sốc; 72,7% bị viêm phổi; 50% suy hô hấp; bạch cầu > 12 G/l: 81%; số lượng bạch cầu trung bình: 17,2 ± 6,5 G/l; Hb < 120 g/l: 81,6%; tiểu cầu < 150 G/l: 54,1%; tỷ lệ prothrombon < 70%: 50,0%; ure > 7,5 mmol/l: 45,0%; creatinine ≥ 110 µmol/l: 32,5%; bilirubin toàn phần > 20 µmol/l: 40,5%; 41,7% có PCT > 10 ng/ml; 60,0% có CRP > 100 mg/l. Kết luận: NKH do Acinetobacter baumannii gặp chủ yếu là nhiễm khuẩn bệnh viện, thường có rối loạn nhiều cơ quan, tỷ lệ tử vong cao. * Từ khóa: Nhiễm khuẩn huyết; Acinetobacter baumannii; Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. Some Clinical and Laboratory Characteristics of Acinetobacter Baumannii Septicemia Summary Objectives: To describe some clinical and laboratory characteristics of Acinetobacter baumannii septicemia. Subjects and methods: Cross-sectional, retrospective and prospective studies among 44 septicemia patients caused by Acinetobacter baumannii admitted to 103 Military Hospital from January 2015 to June 2020. Results: Median age: 55.2 ± 16.8 years; male 54.5%; underlying diseases: 84.1%; 70.5% hospital infection; 59.1% specified primitive infections; 1Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y 2Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương 3Đại học Y Dược Thái Bình Người phản hồi: Lê Văn Nam (drlenam103@gmail.com) Ngày nhận bài: 02/10/2020 Ngày bài báo được đăng: 30/10/2020 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 6 88.6% of them underwent invasive procedures during hospitalization; average hospital stay: 21.9 ± 14.8 days; the median duration from infection to diagnosis of septicemia: 9.0 ± 7.7 days; clinical findings 100% fever, 86.4% high fever, 65.9% sudden fever and 40.9% fever with chill gust; 72.7% disorders of consciousness; tachycardia > 90 cycles/min: 86.4%; hypertension decline: 36.4% and 45.5% shock; 72.7% pneumonia; 50.0% respiratory failure; 81.0% leukemia > 12 G/L: 81.6%; median neutrophils: 17.2 ± 6.5 G/L; Hb < 120 g/L; platelets < 150 G/L: 54.1%; prothrombin ratio 7.5 mmol/L: 45.0%; creatinine ≥ 110 µmol/L: 32.5%; total bilirubin > 20 µmol/L: 40.5%; 41.7% had PCT > 10 ng/mL; 60.0% CRP > 100 mg/L. Conclusions: Septicemia due to Acinetobacter baumannii typically encountered is hospital- acquired infections, causing many organ disorders and high mortality rate. * Keywords: Septicemia; Acinetobacter baumannii; Clinical, laboratory characteristics. ĐẶT VẤN ĐỀ Acinetobacter baumannii (A. baumannii) - một trực khuẩn Gram âm nằm trong phức hợp với tên gọi A. calcoaceticus - A. baumannii complex gồm 6 loài khó phân biệt bằng các phương pháp định danh thông thường. Mặc dù hầu hết các trường hợp nhiễm A. baumannii xảy ra tại bệnh viện, đặc biệt trong các đơn vị hồi sức, nhưng hiện nay tần suất mắc phải A. baumannii ngoài cộng đồng đang tăng dần [4]. Theo thống kê, A. baumannii gây ra khoảng 2% các nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế ở Mỹ và châu Âu. Đáng lo ngại hơn, tỷ lệ này tăng gấp đôi ở các quốc gia châu Á và Trung Đông [5]. Một nghiên cứu đa trung tâm tại 3 quốc gia Đông Nam Á (trong đó có Việt Nam) đã ghi nhận A. baumannii (1%) là một trong những căn nguyên gây bệnh mới nổi gây tỷ lệ tử vong cao tại khu vực này [6]. Vi khuẩn này được xác định là nguyên nhân của nhiều trường hợp viêm phổi ở BN thở máy, NKH, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm màng não và nhiễm khuẩn vết thương [7]. Trong đó, NKH do A. baumannii có bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, phức tạp và tỷ lệ tử vong cao, dao động trong khoảng 30 - 76% [1, 7, 8]. Vì vậy, nhằm nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị NKH do A. baumannii, chúng tôi tiến hành đề tài với mục tiêu: Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở BN NKH do Acinetobacter baumannii. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu 44 BN NKH do A. baumannii, điều trị tại các Khoa Lâm sàng thuộc Bệnh viện Quân y 103 từ 01/2015 đến 6/2020. * Tiêu chuẩn chẩn đoán: Dựa trên khuyến cáo từ Hội nghị Đồng thuận giữa Hiệp hội Hồi sức châu Âu và Hiệp hội Y khoa Lâm sàng (ESICM/ SCCM) về NKH (2016) [7]: - Có sự thay đổi cấp tính điểm SOFA ≥ 2 điểm do nhiễm khuẩn. - Kết quả cấy máu phân lập được A. baumannii. - BN ≥ 18 tuổi. *Tiêu chuẩn loại trừ: BN có kết quả cấy máu dương tính với ≥ 2 mầm bệnh. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 7 2. Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp tiến cứu và hồi cứu. * Nội dung nghiên cứu: - Đặc điểm chung: Tuổi, giới, nguồn truyền nhiễm, bệnh lý nền, đường vào, các thủ thuật can thiệp xâm lấn, thời gian nằm viện, thời điểm cấy máu dương tính, điểm SOFA, tỷ lệ tử vong. - Triệu chứng lâm sàng: Đặc điểm và tính chất sốt; tình trạng ý thức; tổn thương hệ tuần hoàn (mạch, huyết áp, sốc nhiễm khuẩn (SNK)); tổn thương hệ hô hấp (viêm phổi, suy hô hấp); tổn thương hệ tiêu hóa (đau bụng, vàng da); tổn thương hệ tiết niệu (thiểu niệu, vô niệu). - Các chỉ số cận lâm sàng: Số lượng hồng cầu (T/L), hemoglobin (g/l); số lượng bạch cầu (G/l), phần trăm neutrophil; tiểu cầu (G/l); tỷ lệ prothrombin (%); enzym AST, ALT (U/l); bilirubin toàn phần (bilirubin TP) (µmol/l); ure máu (mmol/l); creatinin máu (µmol/l); CRP (mmol/l); procalcitonin (ng/ml). * Xử lý số liệu: Trên phần mềm SPSS phiên bản 20.0. Thu thập số liệu qua bệnh án lưu trữ và bệnh án theo dõi điều trị, tất cả bệnh án nghiên cứu theo mẫu biểu thống nhất. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong quá trình nghiên cứu 44 BN NKH do A. baumannii, chúng tôi thu được kết quả như sau: 1. Đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu. Đặc điểm n % Tuổi trung bình 55,2 ± 16,8 (18 - 91) > 60 tuổi 20 45,5 Nam giới 24 54,5 Có bệnh lý nền 37 84,1 Nhiễm khuẩn bệnh viện 31 70,5 Nhiễm khuẩn từ đường hô hấp và tiêu hóa 20 45,5 Không xác định đường nhiễm khuẩn 18 40,9 Có can thiệp thủ thuật điều trị 39 88,6 Thời gian nằm viện trung bình (ngày) 21,9 ± 14,8 (1 - 71) Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được chẩn đoán xác định NKH (ngày) 9,0 ± 7,7 (1 - 33) T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 8 2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Bảng 2: Các triệu chứng lâm sàng. Triệu chứng n Tỷ lệ (%) Triệu chứng n Tỷ lệ (%) Có sốt 44 100,0 Vàng da 0/38 0,0 Đột ngột 29 65,9 Rối loạn ý thức 24/33 72,7 Sốt cơn 12 27,3 Mạch > 90 chu kỳ/phút 38/44 86,4 Rét run 18 40,9 Hạ huyết áp 16/44 36,4 Sốt Sốt cao 38 86,4 Thiểu niệu, vô niệu 3/40 7,5 Viêm phổi 32 72,7 Sốc nhiễm khuẩn 19/44 43,2 Suy hô hấp 22 50,0 Tử vong do sốc nhiễm khuẩn/Tử vong chung 18/26 69,2 Trung bình điểm SOFA 8,1 ± 4,4 (2 - 18) Tỷ lệ tử vong chung 26/44 59,1 2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở BN nghiên cứu Bảng 3: Triệu chứng cận lâm sàng. Chỉ số cận lâm sàng n Tỷ lệ (%) Chỉ số cận lâm sàng n Tỷ lệ (%) Hb 7,5 mmol/l 18/40 45,0 Bạch cầu > 12 G/l 34/42 81,0 Creatinin > 110 µmol/l 13/40 32,5 Bạch cầu neutrophil > 75% 41/42 97,6 AST > 40U/l 24/37 63,9 Số lượng bạch cầu trung bình 17,2 ± 6,5G/L ALT > 40 U/l 15/37 40,5 Tiểu cầu < 150 G/l 20/37 54,1 Albumin < 35 g/l 31/37 83,8 Tỷ lệ prothrombin 20 µmol/l 14/37 37,8 CRP > 100 mg/l 24/40 60,0 Lactat > 2 mmol/l 14/17 82,4 PCT > 10 ng/ml 15/36 41,7 Lactat trung bình (mmol/l) 3,9 ± 2,7 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 9 BÀN LUẬN 1. Một số đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 55,2 ± 16,8 tuổi. BN nhỏ nhất 18 tuổi, cao nhất 91 tuổi, có 20 BN > 60 tuổi (45,5%). Tỷ lệ nam giới là 54,5%. Nghiên cứu về NKH do A. baumannii của Trần Lệ Tiến có tuổi trung bình 60,1 ± 19,4 tuổi, 63,8% > 60 tuổi và tỷ lệ nam/nữ là 1,7 lần [2], nghiên cứu Nguyễn Thị Thanh Hà thấy 47,5% BN > 60 tuổi và tỷ lệ nam cũng cao hơn nữ (1,2 lần) [1]. So sánh giữa nhóm NKH do A. baumannii và NKH do các vi khuẩn Gram âm khác, Wisplinghoff và CS thấy rằng sự khác biệt tuổi trung bình và giới tính không có ý nghĩa thống kê [9]. Nghiên cứu của Vincent và nhóm nghiên cứu SOAP trên những BN NKH do căn nguyên không xác định thấy rằng tuổi trung bình là 60,5 ± 17,4 và nam giới cũng chiếm tỷ lệ cao với 61,9% (1.951/3.147) [11]. Tuổi trung bình của BN trong nghiên cứu này tương tự với nghiên cứu của Trần Lệ Tiến, nhưng thấp hơn so với các tác giả khác. Điều này có thể do cách chọn mẫu, địa điểm và thời gian nghiên cứu khác nhau. Về giới tính, tỷ lệ nam giới mắc bệnh cao hơn so với nữ giới, tương tự với các nghiên cứu khác. Tuy nhiên, chúng tôi thấy rằng BN NKH do A. baumannii có tuổi trung bình và giới tương tự với NKH do vi khuẩn Gram âm khác cũng như NKH do căn nguyên vi sinh vật không xác định. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (tỷ lệ BN có bệnh lý nền là 84,1%; nhiễm trùng bệnh viện chiếm 70,5%) và nghiên cứu của Trần Lệ Tiến (62,1% các BN NKH do A. baumannii có bệnh nền; 93,1% là nhiễm trùng bệnh viện) [8] đều chỉ ra rằng nhiễm khuẩn do A. baumannii thường là nhiễm khuẩn bệnh viện và trên những BN có bệnh lý nền kèm theo. Mặt khác, con đường nhiễm khuẩn của các Gram âm khác thường là đường tiết niệu và không rõ đường lây nhiễm [3, 12] thì NKH do A. baumannii nhiễm khuẩn từ đường hô hấp và đường tiêu hóa (nghiên cứu của chúng tôi thấy đường hô hấp và tiêu hóa chiếm 45,5%; không rõ đường nhiễm khuẩn 40,9%; tỷ lệ này trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hà lần lượt là 35,0% và 19,7% [1]). 88,6% BN trong nghiên cứu của chúng tôi cần can thiệp thủ thuật xâm lấn, cao hơn kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hà (77,5%) [5], cũng như NKH do căn nguyên vi khuẩn nói chung [3, 8]. Thời gian nằm viện trung bình (21,9 ± 14,8 ngày) và thời gian từ khi bị bệnh đến khi được chẩn đoán xác định NKH (cấy máu dương tính) (9,0 ± 7,7 ngày) dài hơn so với NKH do tác nhân vi khuẩn Gram âm nói riêng và vi khuẩn nói chung [6, 11, 12]. Điều này có thể lý giải do A. baumannii là căn nguyên nhiễm khuẩn bệnh viện, trên BN suy giảm sức đề kháng, nằm điều trị dài ngày. Điểm SOFA trung bình 8,1 ± 4,4 điểm, cao hơn những BN NKH do căn nguyên vi khuẩn nói chung (nghiên cứu của tác giả Lê Hữu Thiện Biên: 7,8 ± 3,9 điểm [12]), phản ánh mức độ nặng của những BN NKH do A. baumannii. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 10 2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng * Các triệu chứng lâm sàng: Nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii có bệnh cảnh nhiễm trùng, nhiễm độc nặng tương tự như NKH do vi khuẩn Gram âm khác. Chúng tôi gặp 100% BN có sốt, trong đó sốt cao (86,4%), sốt đột ngột (65,9%), sốt cơn (27,3%) và sốt kèm rét run (40,9%), tổn thương nhiều cơ quan như tim mạch (86,4% có mạch nhanh; 36,4% tụt huyết áp; sốc 43,2%), thần kinh (72,7% có rối loạn ý thức), hô hấp (suy hô hấp 50%; viêm phổi 72,7%), tiết niệu (7,5%). Có 26/44 BN (59,1%) tử vong. Trong nghiên cứu về NKH do A. baumannii của Nguyễn Thị Thanh Hà ghi nhận: > 50% BN suy đa tạng và 45,8% sốc nhiễm khuẩn [5]. NKH do A. baumannii có tỷ lệ tử vong cao dao động từ 30 - 76% [1, 7, 8]. * Đặc điểm cận lâm sàng: Xét nghiệm cận lâm sàng ở BN NKH do A. baumannii có biến đổi cả về huyết học, sinh hóa và vi sinh. Cụ thể: tỷ lệ bạch cầu ≥ 12 G/l là 81,0%; neutrophil > 75% chiếm 97,6%; 81,6% BN có hemoglobin < 120 g/l; tiểu cầu < 150 G/l có 54,1%; tỷ lệ prothrombin < 70% là 50,0%. Về sinh hóa: 18/40 BN ure ≥ 7,5 mmol/l tương đương 45,0%; creatinin > 110 µmol/l là 32,5%; ALT > 40 U/l chiếm 40,5%; bilirubin > 20 µmol/l chiếm 37,8%; lactat > 2 mmol/l có 14/17 BN (82,4%); nồng độ lactat trung bình cao 3,9 ± 2,7 mmol/l. Hơn nữa, BN có marker viêm tăng rất cao: 60,0% BN có CRP > 100 mg/l và 41,7% có PCT > 10 ng/ml. Xét nghiệm chức năng cơ quan trong nghiên cứu của chúng tôi có nhiều điểm tương đồng với các nghiên cứu trước đây như tỷ lệ BN có tình trạng thiếu máu, giảm tiểu cầu, rối loạn chức năng gan thận tương đối cao [5, 8]. Về marker viêm, kết quả của chúng tôi cũng như các tác giả khác đều phản ánh đáp ứng viêm của cơ thể trong NKH do A. baumannii. Cụ thể, Trần Lệ Tiến thấy rằng bạch cầu tăng trên 12 G/l chiếm 69%, CRP > 100 mg/l có 44,5% và PCT > 10 ng/ml chiếm 45,5% [1, 2]. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 44 BN NKH do A. baumannii điều trị tại Bệnh viện Quân y 103, chúng tôi rút ra một số kết luận: * Đặc điểm lâm sàng: NKH do A. baumannii thường gặp ở người cao tuổi, nam giới có tỷ lệ mắc cao, thường là nhiễm trùng bệnh viện (70,5%); trên BN có bệnh lý nền, thời gian nằm viện dài, cần can thiệp nhiều thủ thuật xâm lấn (88,6%), đường nhiễm khuẩn thường là đường hô hấp và tiêu hóa và có điểm SOFA trung bình ở mức cao (8,1 ± 4,4 (2 - 18)). Bệnh cảnh lâm sàng nổi bật là tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng, tổn thương nhiều cơ quan như tim mạch, thần kinh, hô hấp, tiết niệu và tỷ lệ tử vong cao (59,1%). * Đặc điểm cận lâm sàng: Bạch cầu ≥ 12 G/l là 81%; neutrophil > 75% chiếm 97,6%; 81,6% BN có hemoglobin 110 µmol/l là 32,5%; lactat > 2 mmol/l có 14/17 BN (82,4%). Các marker viêm tăng cao (bạch cầu ≥ 12 G/l chiếm 81%; CRP > 100 mg/l: 60% và PCT > 10 ng/ml chiếm 41,7%). T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 11 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Thị Thanh Hà. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vi sinh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter baumannii (2011 - 2012). Luận án Tiến sĩ Y học. Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 2015. 2. Trần Lệ Tiến. Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn trên BN NKH do Acinetobacter baumannii tại Hà Nội (01/2012 - 3/2015). Luận văn Chuyên khoa II. Học viện Quân y 2015. 3. Lê Hữu Thiện Biên. Nghiên cứu giá trị của các thông số huyết động tĩnh trong đánh giá đáp ứng bù dịch ở BN NKH nặng và sốc nhiễm khuẩn. Luận án Tiến sĩ Y học. Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 2017. 4. Lee CR, Lee JH, Park M, et al. Biology of Acinetobacter baumannii: Pathogenesis, antibiotic resistance mechanisms, and prospective treatment options. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology 2017; 7(55). 5. Colquhoun JM, Rather PN. Insights into mechanisms of biofilm formation in Acinetobacter baumannii and implications for uropathogenesis. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology 2020; 10:253-253. 6. Limmathurotsakul D. Causes and outcomes of sepsis in southeast Asia: A multinational multicentre cross-sectional study. Lancet Glob Health 2017; 5(2):157-167. 7. Ballouz T, Aridi J, Afif C, et al. Risk factors, clinical presentation, and outcome of Acinetobacter baumannii bacteremia. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology 2017; 7:156. 8. Wisplinghoff H, Paulus T, Lugenheim M, et al. Nosocomial bloodstream infections due to Acinetobacter baumannii, Acinetobacter pittii and Acinetobacter nosocomialis in the United States. Journal of Infection 2012; 64(3):282-290. 9. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315(8):801-810. 10. Wisplinghoff H, Edmond MB, Pfaller MA, et al. Nosocomial bloodstream infections caused by Acinetobacter species in United States hospitals: Clinical features, molecular epidemiology, and antimicrobial susceptibility. Clinical Infectious Diseases 2000; 31(3): 690-697. 11. Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, et al. Sepsis in European intensive care units: Results of the SOAP study. Crit Care Med 2006; 34(2):344-353. 12. Qian Y, Xie Y, Mao H, et al. Comparison of clinical characteristics and outcomes of bloodstream infections due to multidrug-resistant Acinetobacter baumannii and other Gram-negative bacteria in ICU patients 2020. Số đặc biệt Chào mừng Kỷ niệm 65 năm Ngày Truyền thống Bộ môn - Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Quân y 103 - Học viện Quân y (20/2/1956 - 20/2/2021)