Một số kết quả bước đầu sử dụng vạt rãnh mũi má tạo hình khuyết hổng sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư khoang miệng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 123 MỘT SỐ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU SỬ DỤNG VẠT RÃNH MŨI MÁ TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG SAU PHẪU THUẬT CẮT BỎ UNG THƯ KHOANG MIỆNG Hàn Thị Vân Thanh*, Nguyễn Quốc Bảo* TÓM TẮT Mục tiêu: 15 bệnh nhân được tạo hình khuyết hổng sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư khoang miệng bằng vạt rãnh mũi má tại khoa Ngoại Đầu cổ - Bệnh viện K từ tháng 01/2009 đến tháng 01/2010. Phương pháp: Tuổi bệnh nhân trung bình trong nghiên cứu là 50,5. Tỷ lệ nam/nữ là 2/1. Kết quả: Đánh giá tình trạng sống của vạt cho thấy kết quả tốt chiếm đa số (86,6%). Tình trạng nơi cho vạt đạt kết quả thẩm mỹ cao (93,3%). Hiện tượng bung mũi chỉ khâu xuất hiện trong 3 trường hợp (20%) nhưng sau đó liền lại tốt. Một vạt bị hoại tử hoàn toàn (6,7%) và một vạt bị hoại tử một phần (6,7%). Kết luận: Vạt rãnh mũi má là vạt da đáng tin cậy, được cấp máu tốt, thích hợp với các tổn thương vừa và nhỏ, kỹ thuật đơn giản, dễ bóc tách cho phép phẫu thuật trong thời gian ngắn, do vậy rất có ý nghĩa đối với những bệnh nhân già yếu hoặc có bệnh kèm theo không chịu đựng được cuộc mổ kéo dài. Từ khóa: Tạo hình khuyết hổng, phẫu thuật cắt bỏ ung thư khoang miệng, vạt rãnh mũi má. ABSTRACT PREMILINARY RESULTS FROM RECONSTRUCTION OF ORAL CANTY DEFECTS WITH NASOTRIAL FLAPS Han Thi Thanh Van, Nguyen Quoc Bao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 123 - 128 Objectives: We report a series of 15 patients who underwent reconstruction of various oral cavity defects with a total of 15 nasolabial flaps, following ablative surgery in Department of Head & Neck Surgery, Hospital K between Jan 2009 and Jan 2010. Methods: The median age was 50.5. The male to female ratio was 2/1. Results: Most of patients had good funtional and aesthetical results (86/6% and 93/3% respectively). Dehiscence occurred in three flap. One flap had total necrosis (6.7%) and the other had patial necrosis (6.7%). Conclusions: The rest healed without complications. Cosmetic impairment was minimal. The nasolabial flap is an useful procedure for the reconstruction of moderate-sized oral cavity defects because of its simple elevation, proximity to the defect, and versatility. It appears to represent a functionally and aesthetically satisfactory in cases of small to medium- sized defects, especially in older, medically compromised patients with an enhanced surgical risk. Key words: Ablative surgery, reconstruction of various oral cavity defects, the nasolabial flap. Ung thư biểu mô khoang miệng là bệnh phát sinh do sự biến đổi ác tính niêm mạc phủ toàn bộ khoang miệng bao gồm: Ung thư môi, lợI hàm trên, lợi hàm dưới, khe liên hàm, khẩu cái cứng, lưỡi (phần di động), niêm mạc má và sàn miệng(8). Trên thế giới, tỷ lệ ung thư biểu mô khoang miệng khác nhau tùy theo khu vực địa lý. Ở Hoa Kỳ, ung thư vùng đầu cổ chiếm 15% tổng số ung thư các loại với các tỷ lệ mắc là 9,5 ca/100.000 dân. Trong đó, tỷ lệ các khối u ác tính vùng khoang miệng là 30% tổng số ung thư đầu cổ và 5% tổng số các ung thư nói chung. Tỷ lệ mắc bệnh cao ở Ấn Độ và một số nước Đông Nam Á. Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư 1991 - 1995, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 2,7/100.000 dân (chiếm 1,8%), ở nữ là 3/100.000 dân (chiếm 3,1%). Tính đến năm 2000, ung thư biểu mô khoang miệng là một trong mười loại ung thư phổ biến nhất Việt Nam(7). Khoang miệng có nhiều chức năng quan trọng như phát âm, hô hấp, dinh dưỡng và thẩm mỹ. Mặt khác, phẫu thuật cắt bỏ các khối u ác tính đòi hỏi diện cắt phải đủ rộng để tránh tái phát. Vì vậy, việc * Bệnh viện K Địa chỉ liên lạc: ThS. Hàn Thị Vân Thanh. ĐT: 0985692464. Email: hanvanthanh@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 124 tạo hình lại các khuyết hổng khoang miệng sau phẫu thuật cắt bỏ khối u thực sự là một thách thức lớn đối với phẫu thuật viên, đồng thời cũng là những yếu tố quyết định đến sự thành công của phẫu thuật. Trên thế giới, cùng với sự tiến bộ của phẫu thuật tạo hình, nhiều loại vạt cơ và vạt da-cơ như vạt da tại chỗ và kế cận, cơ ngực lớn, cơ ức đòn chũm, cơ lưng to, cơ thang, cơ bám da cổ sử dụng liền cuống đã mang lại hiệu quả rất lớn trong tái tạo những tổn khuyết vùng khoang miệng. Tuy nhiên, những vạt trên khó đạt hiệu quả cao vì sự hạn chế vươn dài của vạt, sự quay vạt quá cồng kềnh và làm biến dạng rất nhiều ở vùng có cuống vạt đi qua. Vi phẫu thuật ra đờI cho phép sử dụng các vạt da-cơ hay da-cơ-xương từ xa có cuống nuôi để nối với mạch máu dưới kính phóng đại. Tiến bộ này đã mang lại cuộc cách mạng trong ngành phẫu thuật tạo hình, tuy nhiên không phải cơ sở ngoại khoa nào cũng có thể áp dụng được. Trong các vạt da tại chỗ và kế cận, vạt rãnh mũi má được coi là vạt có cuống mạch, có thể sử dụng để điều trị các tổn khuyết vùng khoang miệng. Vạt rãnh mũi má đã được sử dụng từ năm 600 trước Công nguyên, sau đó đến thế kỷ XIX – XX đã được nhiều tác giả nghiên cứu cải tiến sử dụng rộng rãi với rất nhiều hình thức và được thừa nhận là có nhiều ưu điểm về màu sắc, chất liệu, sức sống tốt, linh hoạt, đa dạng và thẩm mỹ cao. Mặt khác, việc tạo hình bằng vạt này cho phép tiến hành phẫu thuật trong thời gian ngắn, điều đặc biệt có ý nghĩa đối với những bệnh nhân già yếu hoặc có bệnh kèm theo không chịu được phẫu thuật nặng nề và kéo dài(1,3,4,5). Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu sử dụng vạt rãnh mũi má trong tạo hình các khuyết hổng sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư khoang miệng. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư khoang miệng (có kết quả mô bệnh học được khẳng định là ung thư), được phẫu thuật cắt bỏ khối u để lại khuyết hổng có kích thước không quá 5 cm (thích hợp với việc tạo hình bằng vạt rãnh mũi má) tại khoa Ngoại Đầu cổ - Bệnh viện K tháng 01/2009 đến 01/2010. Số lượng là 15 bệnh nhân. Cụ thể là: - Các khối u sàn miệng trước hoặc lợi hàm dưới có thể xâm lấn màng xương nhưng chưa xâm lấn xương hàm dưới. - Các khối u xương hàm trên và khẩu cái cứng có tổn thương xương đòi hỏi phải cắt một phần xương hàm trên. - Các khối u niêm mạc má chưa lan ra mép. Chúng tôi loại ra khỏi nghiên cứu: - Các trường hợp được xác định là không thể phẫu thuật cắt bỏ u hoặc nạo vét hạch triệt để hoặc có di căn xa. - Bệnh nhân già yếu, suy dinh dưỡng hoặc mắc bệnh toàn thân (tim mạch, tiểu đường, hô hấp... chưa điều trị ổn định) không có chỉ định gây mê nội khí quản hoặc có nguy cơ vết mổ không liền. - Bệnh nhân đã được điều trị tia xạ trước đó. Phương pháp nghiên cứu Là nghiên cứu lâm sàng có can thiệp (thử nghiệm lâm sàng) một nhóm (không có nhóm chứng). Chúng tôi trực tiếp thăm khám, phẫu thuật, chăm sóc và theo dõi bệnh nhân theo các trình tự sau: - Tuyển chọn bệnh nhân vào nghiên cứu theo các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ. - Đánh giá chẩn đoán xác định bệnh : + Nghiên cứu lâm sàng: Khai thác thông tin về lâm sàng theo mẫu thu thập thông tin định sẵn bao gồm tuổi, giới, tình trạng bệnh toàn thân, bệnh kèm theo, vị trí, kích thước u (hạch) trên lâm sàng. + Thăm dò cận lâm sàng: Sinh thiết u để chẩn đoán mô bệnh học. Chọc hút tế bào đối với các trường hợp sờ thấy hạch trên lâm sàng. Chụp X quang lồng ngực để đánh giá tình trạng di căn phổi. Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ để đánh giá xâm lấn u. Các xét nghiệm huyết học và sinh hóa thường quy, điện tâm đồ... để đánh giá tình trạng toàn thân. - Các kỹ thuật mổ: + Cắt bỏ khối u bao gồm: Cắt chậu sàn miệng trước có hoặc không kèm theo cắt xương hàm dưới Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 125 không đứt đoạn, cắt bỏ khối u niêm mạc má, cắt bỏ khối u và một phần xương hàm trên + Vét hạch cổ: Vét hạch cổ chọn lọc chỉ tiến hành với các trường hợp N0 của ung thư sàn miệng do nguy cơ di căn hạch cao. Không vét hạch với các trường hợp N0 của ung thư niêm mạc má, lợi hàm trên và khẩu cái cứng do nguy cơ di căn hạch thấp. Vét hạch cổ chức năng với N1 và vét hạch cổ triệt căn với N2. + Tiến hành lấy diện cắt ở 4 – 6 vị trí của diện mổ sau khi cắt bỏ u để kiểm tra mô bệnh học sau mổ cùng với bệnh phẩm u và hạch. + Tia xạ hậu phẫu đối với các trường hợp diện cắt u tiếp cận hoặc di căn hạch (được xác định bằng kết quả mô bệnh học). + Kỹ thuật tạo hình bằng vạt rãnh mũi má: Dùng vạt đảo cuống trên hoặc cuống dưới (có thể kèm theo phẫu tích động mạch mặt) luồn qua má để che phủ các khuyết hổng vùng sàn miệng trước, khẩu cái cứng và niêm mạc má. Trường hợp mất tổ chức sàn miệng rộng hơn thì có thể sử dụng 2 vạt rãnh mũi má. - Đánh giá kết quả gần (7 – 10 ngày sau mổ). + Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt bỏ u (hạch). + Tình trạng sống của vạt. + Khả năng phục hồi chức năng của vùng được tái tạo. Xử lý số liệu Bằng thuật toán thống kê y học có sử dụng phần mềm Epi Info 6.04 và SPSS 10.0. Mức ý nghĩa thống kê được xác lập khi p ≤ 0.05. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 70 Biểu đồ 1. Tuổi bệnh nhân Tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu phân bố từ 27 tuổi đến 73 tuổi với độ tuổi trung bình là 50,5. Đỉnh cao mắc bệnh là lứa tuổi từ 40 đến 50 tuổi. Trong số đó, nam giới chiếm ưu thế với 10 nam và 5 nữ cho tỷ lệ 2/1. Điều này cũng phù hợp với nhận xét trong y văn là ung thư khoang miệng thường gặp ở nam giới, tỷ lệ nam/nữ dao động từ 3/1 đến 1/1 tùy theo vùng dân cư, đỉnh cao mắc bệnh của ung thư khoang miệng là từ 50 đến 60 tuổi, tuy nhiên hiện nay có xu hướng trẻ hơn do tình hình hút thuốc và uống rượu ngày càng gia tăng trong giới trẻ(6,8,9). Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá phối hợp với uống rượu là 9/15 chiếm 60% tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu. Bảng 1. Vị trí u Số BN Tỷ lệ % Niêm mạc má 6 40 Sàn miệng trước 5 33,3 Vòm khẩu cái & lợi hàm trên 3 20 Lợi hàm dưới 1 6,7 Chúng tôi tiến hành phẫu thuật cắt bỏ khối u ở các vị trí niêm mạc má (40%), sàn miệng trước (33,3%), vòm khẩu cái và lợi hàm trên (20%) và lợi hàm dưới (6,7%). Tùy theo vị trí khối u mà có các loại phẫu thuật cắt bỏ u tương ứng như lấy rộng u (40%), cắt chậu sàn miệng trước (33,3%), cắt u và một phần xương hàm trên (20%) và cắt chậu sàn miệng kèm theo cắt xương hàm dưới không đứt đoạn (6,7%). Vét hạch cổ được thực hiện trong 8/15 trường hợp (chiếm 53,3%), trong đó tất cả đều là vét hạch cổ chọn lọc. Bảng 2. Loại phẫu thuật cắt bỏ u Số BN Tỷ lệ % Lấy rộng u 6 40 Cắt chậu sàn miệng trước 5 33,3 Cắt chậu sàn miệng+cắt xương hàm dưới không ñứt ñoạn 1 6,7 Cắt u + một phần xương hàm trên 3 20 Kỹ thuật tạo hình bằng vạt rãnh mũi má được thực hiện ngay sau phẫu thuật cắt bỏ u trong cùng một thì mổ. Kích thước vạt tùy thuộc vào kích thước khuyết hổng sau phẫu thuật cắt bỏ u. Kích thước khuyết hổng trong nghiên cứu này chủ yếu là 5 cm (10/15 trường hợp, chiếm 66,7%) và 4 cm (5/15 trường hợp, chiếm 33,3%). Loại vạt phụ thuộc vào loại khuyết hổng sau phẫu thuật cắt bỏ u. Vạt đảo cuống trên được sử dụng để tái tạo khuyết hổng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 126 vùng vòm khẩu cái và lợi hàm trên (20%). Vạt đảo cuống dưới không có phẫu tích động mạch mặt được sử dụng với các khuyết hổng niêm mạc má và sàn miệng trước có cắt xương hàm dưới không đứt đoạn (46,7%). Đối với các khuyết hổng sàn miệng trước không kèm theo cắt xương hàm dưới không đứt đọan, cần phải phẫu tích động mạch mặt để có thể luồn dưới xương hàm đưa vào sàn miệng (33,3%). Bảng 3. Loại vạt rãnh mũi má Số BN Tỷ lệ % Vạt ñảo cuống dưới có phẫu tích ĐM mặt 5 33,3 Vạt ñảo cuống dưới không phẫu tích ĐM mặt 7 46,7 Vạt ñảo cuống trên 3 20 Bảng 4. Mô bệnh học Số BN Tỷ lệ % Ung thư biểu mô tế bào vảy 14 93,3 Ung thư biểu mô nhầy dạng biểu bì 1 6,7 Trong số 15 bệnh nhân, chỉ có 1 bệnh nhân có kết quả mô bệnh học là ung thư biểu mô nhầy dạng biểu bì, biểu hiện trên lâm sàng là 1 khối u vùng vòm khẩu cái bên phải, có phá hủy xương khẩu cái và xoang hàm trên. 14 bệnh nhân còn lại (chiếm 93,3%) đều có mô bệnh học là ung thư biểu mô tế bào vảy. Điều này cũng đúng với nhận xét trong y văn là hầu hết các ung thư đầu cổ nói chung và ung thư khoang miệng nói riêng là ung thư biểu mô tế bào vảy(6,8,9). Đánh giá về kết quả phẫu thuật u, 14/15 bệnh nhân (93,3%) được cắt bỏ rộng rãi khối u, các diện cắt không có tế bào ung thư. Chỉ có 1 trường hợp u xâm lấn rộng cho diện cắt tiếp cận (có 1 diện cắt có tế bào ung thư). Chúng tôi không ghi nhận một trường hợp nào có tai biến trong và sau mổ như chảy máu, nhiễm trùng, rò dịch nước bọt hay liệt mặt. 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 Mức ñộ nhận máu của vạt Trạng thái của vạt Tình trạng chỗ khâu nối Đánh giá về mặt phẫu thuật Tốt Trung bình Xấu Biểu đồ 2. Tình trạng sống của vạt Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 127 Tình trạng sống của vạt bao gồm mức độ nhận máu của vạt, tình trạng của vạt, tình trạng chỗ khâu nối và đánh giá về mặt phẫu thuật. Để đánh giá mức độ nhận máu của vạt, chúng tôi dựa vào 4 yếu tố chính: Màu sắc của vạt, độ trương do máu trong vạt, độ tái lấp đầy mao mạch và chảy máu ở chỗ chích. Từ đó phân thành 3 mức độ: Tốt, trung bình và xấu. 13/15 bệnh nhân có kết quả tốt (86,6%), có một trường hợp có kết quả trung bình (6,7%) và một có kết quả xấu (6,7%). Về tình trạng của vạt, kết quả tốt (vạt không hoại tử, không loét, khoang miệng không có mùi hôi) chiếm 86,6%, kết quả trung bình (vạt hoại tử một phần, loét từ 2 - 3 vị trí trên vạt, khoang miệng không có mùi hôi) chiếm 6,7% và kết quả xấu (hoại tử toàn bộ vạt, loét nhiễm khuẩn, khoang miệng có mùi thối của tổ chức hoại tử) chiếm 6,7%. Theo dõi tình trạng chỗ khâu nối, chúng tôi ghi nhận 11/15 trường hợp (73,3%) có kết quả tốt (vết khâu liền tốt, cắt chỉ sau 7 - 10 ngày), 3/15 trường hợp (20%) có kết quả trung bình (vết khâu bung 5 - 10 mũi, cắt chỉ chậm sau 12-15 ngày) và 1/15 bệnh nhân (6,7%) có kết quả xấu (vết khâu bung ra toàn bộ, chỉ khâu tự rơi ra). Đánh giá về mặt phẫu thuật, kết quả tốt (không cần can thiệp gì thêm về mặt phẫu thuật) chiếm 86,6%, kết quả trung bình (phải sửa chữa một phần vạt) chiếm 6,7% và kết quả xấu (phải làm lại vạt khác) chiếm 6,7%. Có thể thấy đa số bệnh nhân được tạo hình cho kết quả tốt (86,6%). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của David JM (1992) về sử dụng 81 vạt rãnh mũi má để tạo hình khuyết hổng khoang miệng, tỷ lệ thành công là 95,9%(7). Một nghiên cứu khác của El Khatib K và cộng sự (2005) sử dụng 53 vạt rãnh mũi má để tạo hình các khuyết hổng khoang miệng, tỷ lệ thành công là 92%(1). Một trường hợp cho kết quả xấu về tình trạng sống của vạt (vạt hoại tử hoàn toàn) là bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy vùng niêm mạc má trái đã di căn hạch dưới hàm trái. Khối hạch xâm lấn động mạch mặt nên chúng tôi buộc phải thắt động mạch này. Điều này càng chứng tỏ động mạch mặt là động mạch cấp máu chính cho vạt rãnh mũi má. 3 trường hợp bị bung vết khâu nối đều là các bệnh nhân ung thư niêm mạc má và vị trí bung chỉ thường ở gần mép. Điều này có thể giải thích bằng hiện tượng vận động các cơ vùng mép khi nói, nhai làm co kéo vạt nhiều. Các trường hợp này sau đó cũng tự liền nhưng thời gian hậu phẫu kéo dài hơn. Đánh giá khả năng phục hồi chức năng của vùng được tái tạo bao gồm chức năng cách ly khoang miệng, ảnh hưởng toàn thân và tình trạng nơi cho vạt. 13/15 bệnh nhân (86,6%) cho kết quả cách ly khoang miệng tốt, chỉ có 13,4% cho kết quả trung bình (nuốt nước sặc lên mũi, trào vào má và giọng mũi hở nghe còn rõ âm). Đa số các bệnh nhân hồi phục tốt, lên cân (86,6%), chỉ có 1 trường hợp bị xuất huyết dạ dày và 1 trường hợp già yếu, hồi phục chậm nên bị sụt cân. 14/15 bệnh nhân (93,3%) có kết quả tốt về tình trạng nơi cho vạt (sẹo liền đẹp, không bị co kéo hay nhiễm trùng), chỉ có 1 trường hợp (6,7%) cho kết quả trung bình (sẹo co kéo làm rãnh mũi má bị biến dạng nhẹ). Xạ trị hậu phẫu được chỉ định trong 11/15 trường hợp (73,3%) đối với các trường hợp diện cắt u tiếp cận hoặc kết quả mô bệnh học sau mổ xác định là có di căn hạch. Có 2 trường hợp được điều trị hoá chất phối hợp với xạ trị hậu phẫu. Do hạn chế về thời gian cũng như số lượng bệnh nhân, chúng tôi chưa đánh giá được tình trạng tái phát, di căn cũng như sự phục hồi chức năng và thẩm mỹ của vạt theo thời gian. Những đánh giá này sẽ được tiến hành vào các nghiên cứu sau với cỡ mẫu lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 128 KẾT LUẬN - Kỹ thuật tạo hình các khuyết hổng sau phẫu thuật cắt bỏ các khối u khoang miệng bằng vạt rãnh mũi má cho kết quả tốt (86,6%). - Vạt rãnh mũi má là vạt đáng tin cậy, được cấp máu tốt, thích hợp với các tổn thương vừa và nhỏ (4 - 5 cm) và cho kết quả thẩm mỹ cao (93,3%). - Tạo hình bằng vạt rãnh mũi má có kỹ thuật đơn giản hơn so với các phương pháp tạo hình khác như vi phẫu thuật, được thực hiện ngay sau phẫu thuật cắt bỏ trong cùng một cuộc mổ, cho thời gian phẫu thuật ngắn. Điều này đặc biệt có ý nghĩa đối với những bệnh nhân già yếu hoặc có các bệnh kèm theo không chịu được phẫu thuật nặng nề và kéo dài.g TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. El Khatib K., Danino A., Trost O., Jidal B., Malka G. (2005), “Use of nasolabial for mouth floor reconstruction”, Ann Chir Plast Esthet 50(3), pp. 216-220. 2. Hàn Thị Vân Thanh (2009), “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật tạo hình ổ khuyết sau phẫu thuật ung thư khoang miệng bằng vạt rãnh mũi má ”, Đề cương luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà nội, Hà nội. 3. Lazaridis N (2003), “Unilateral subcutaneous pedicled nasolabial island flap for anterior mouth floor reconstruction”, J Oral Maxillofac Surg, 61(2), pp 182-190. 4. Lim D.T.H., Soo K.C., (1995), Oropharyngeal reconstruction after ablative surgery of head & neck – experience of 93 cases, Ann Acad Med Singapore, 24, pp. 370-372. 5. Marandas P., Gerbanlet A., Luboinski B. (1991), “Tumeurs malignes du plancher de la bouche, Oto-Rhino-Laryngologie 20627D10”, Encycl.Méd.Chir, Paris, pp.1-16. 6. Mark D.D (2004), “General Principle of Reconstructive Surgery for Head and Neck Cancer Patients”, Head and Neck – A multidicciplinary approach, 2nd , Lippincott Williams & Wilkins, pp. 150-152. 7. Nguyễn Bá Đức (2006), “Báo cáo tóm tắt khoa học kỹ thuật”, Nghiên cứu dịch tễ học, chẩn đoán, điều trị, phòng chống một số bệnh ung thư ở Việt nam, Đề tài cấp nhà nước mã số KC- 10-06, tr. 6. 8. Nguyễn Quốc Bảo (1999), “Ung thư biểu mô khoang miệng”, Hướng dẫn thực hành chẩn đoán và điều trị ung thư, Nhà xuất bản Y học, Hà nội, tr. 92-113. 9. William M.M, Charles E.R, Nicholas J.C (20030, “Treatment of Head and Neck Cancers”, Cancer: Principle and Practice of Oncology, 7th, Lippincott-Raven Publisher, Philadenphia, pp. 657-664.