Một số kinh nghiệm điều trị phẫu thuật u xơ vòm mũi họng

MỘT SỐ KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U XƠ VÒM MŨI HỌNG Trần Minh Trường * TÓM TẮT Mục tiêu: Xếp loại giai đoại và bàn luận về phương pháp điều trị u xơ vòm mũi họng. Phương pháp nghiên cứu: 23 trường hợp u xơ mạch vòm mũi họng tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy. Chẩn đoán chắc chắn được dựa vào kết quả của chụp mạch máu có cản quang (DSA), CT scan và MRI. Điều trị phẫu thuật được áp dụng cho tất cả bệnh nhân với tắc mạch trước khi mổ. Kết quả và Bàn luận: Xếp loại giai đoạn nhóm bệnh nhân đều nằm trong giai đoạn II (10 ca) và III (13 ca), Kích thước của khối u càng lớn thì tiên lượng cho cuộc phẫu thuật sẽ càng khó khăn. Những trường hợp u giai đoạn cao hơn thì có xu hướng mất máu nhiều trong khi mổ, đặc biệt những trường hợp tái phát phải phẫu thuật lại. Lượng máu mất trong khi mổ giảm so với những trường hợp nếu không làm tắc mạch. Đường mổ “lột găng” là đủ trong đa số các trường hợp mổ u xơ vòm mũi họng. Kết luận: U xơ vòm thường nằm trong giai đoạn II và III, điều trị chủ yếu là phẫu thuật với tắc mạch trước mổ cho kết quả đáng khích lệ. ABSTRACT SOME EXPERIENCES ON SURGICAL TREATMENT OF NASOPHARYNGIAL FIBROMA (23 SELECTIVE CASES AT ENT DEPARTMENT OF CHO RAY FROM JAN 2003 TO MAY 2007) Tran Minh Truong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 – 2008: 69 - 73 Purpose: Staging and treatment discussion on Nasopharyngial Fibroma (NPF). Method: 23 cases of NPF at ENT department of Cho Ray hospital. Comfirm diagnosis is based on CT Scan, MRI and DSA. Surgical treatment is called for after pre-op embolisation. Result and Discussion: All NPF cases are grouped in stage II (10 cases) and stage III (13 cases). The bigger the tumor volume is, the more difficult the surgical intervention is. In cases of high stage, there's a trend of tremendous blood loss intra-operatively, especially in recurrent cases. Pre-op embolisation is required to reduce blood loss. "Degloving" approach is enough in most cases. Conclusion: Most NPF cases are in stage II and stage III. Surgery treatment is the only option used for all our patients, surgery was preceded by embolisation, which considerably reduces intra-operative bleeding. TỔNG QUAN U xơ vòm mũi họng là một loại u hiếm có có tính chất khu trú, nhiều mạch máu và thường xuất hiện ở trẻ nam tuổi thiếu niên. Mặc dù bản chất đây là những khối u lành tính nhưng u có tính xâm lấn chèn ép những cấu trúc xung quanh rất cao và gây nên những di chứng thậm chí có khả năng gây tử vong cho bệnh nhân(0,2,4). Từ khi được mô tả lần đầu tiên điều trị u xơ vòm mũi họng đã có nhiều tiến bộ đáng kể về mặt kỹ thuật. Hiện nay phương pháp làm luồn các ống catheter vào trong lòng mạch và bơm các chất gây tắc mạch nuôi u sau đó phẫu thuật cắt u đang được ứng dụng rộng rãi và tỏ ra có hiệu quả(2,2,4). Trong thời gian từ năm 2003-2007, tại khoa Tai Mũi Họng chúng tôi đã điều trị bằng phương pháp phẫu thuật cho tổng số 43 trường hợp u xơ vòm mũi họng. Trong khoảng thời gian này, kỹ thuật làm tắc mạch máu bằng gel * Khoa Tai Mũi Họng, Đại học Y Dược TP. HCM cũng đang được bắt đầu áp dụng rộng tại khoa chẩn đoán hình ảnh học của bệnh viện nên đa số trường hợp chúng tôi đều làm tắc mạch trước khi phẫu thuật. có 2 trường hợp do không có chỉ định can thiệp phẫu thuật vì khối u quá lớn nên chúng tôi gửi đi điều trị xạ trị. Trong bài báo cáo này chúng tôi chủ yếu nghiên cứu và đánh giá lại hồ sơ của 19 trường hợp trước mổ được cho là “khó” vì phải cân nhắc chọn lựa trước khi quyết định phẫu thuật vì nhiều lý do nhưng sau khi phẫu thuật đã thành công nên được ghi nhận rút kinh nghiệm để có thể áp dụng điều trị cho những trường hợp tiếp theo sau này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 bệnh án đã được chúng tôi chọn nghiên cứu trong báo cáo này là những bệnh nhân được điều trị tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy trong khoảng thời gian từ năm 1-2003 đến 4- 2007, sau khi xác định chẩn đoán đã được chúng tôi phẫu thuật cắt u và theo dõi sau thời gian tối thiểu là 5 tháng và chưa ghi nhận trường hợp nào u tái phát trong số nghiên cứu này. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu. - Tuổi của bệnh nhân 13 -18 tuổi: 17 ca 19 - 25 tuổi: 5 ca 26 tuổi: 1 ca. - Tiêu chuẩn đánh giá giai đoạn của u Chúng tôi sử cách phân loại của Sessions và công sự có được bổ xung bởi Diana Radkowsky như sau(2): IA: U giới hạn ở trong hốc mũi / hoặc khu trú chỉ ở vòm mũi họng. IB: U liên quan đến mũi sau và/ hoặc vòm mũi họng với liên quan ít nhất 1 xoang cạnh mũi IIA: Lan rộng tới hố chân bướm hàm. IIB: Lấp đầy vùng hố chân bướm hàm có hay không kèm theo ăn mòn xương hốc mắt. IIC: Xâm lấn vào hố dưới Thái dương hoặc lan rộng ra phía sau vào chân bướm. III A: Làm hủy xương của vùng nền sọ - Lan rộng tối thiểu vào trong sọ. IIIB: Phát triển vào trong sọ /hay vào khu vực xoang hang. Giới tính Tất cả các bệnh nhân đều là giới nam sống ở các tỉnh thành phía Nam Bệnh nhân có tiền căn mổ trước, nay nhập viện vì có u xơ tái phát: 5 ca. Khoảng thời gian từ lúc phẫu thuật đến lúc phát hiện u tái phát sớm nhất là 3 tháng lâu nhất là 4 năm. Chẩn đoán hình ảnh học CT Scan và MRI được áp dụng cho chẩn đoán xác định cũng như đánh giá giai đoạn của u. Chụp mạch máu kỹ thuật số được áp dụng (DSA) giúp xác định chẩn đoán và làm tắc mạch trước khi điều trị phẫu thuật(1,3,4). Phương pháp phẫu thuật(1,3,4): 18 ca trước mổ có làm tắc mạch bằng gel hay spongel. Đường phẫu thuật chúng tôi sử dụng để mổ lấy u phụ thuộc vào kích thước kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Chủ yếu chúng tôi sử dụng đường “Lột găng” và đường qua rãnh lợi môi. Hai trường hợp chúng tôi sử dụng đường mổ cạnh mũi và có cắt xương hàm, đây là những bệnh nhân mổ lại, có sẹo mổ đường cạnh bên mũi của lần mổ trước. Một trường hợp sử dụng đường mổ đường xuyên hố thái dương kết hợp đường “Lột găng”. Không có trường hợp nào mở sọ phối hợp. Sau khi lấy u, kiểm tra hố mổ cầm máu kỹ sau đó đặt spongel và merocele cầm máu vùng nền sọ, nhét mèche và rút ra sau 5-8 ngày. Số lượng máu mất được đánh giá ước lượng qua lượng dịch hút vào trong bình của máy hút. Kháng sinh dùng hậu phẫu là các kháng sinh phổ rộng (augmentin hay nhóm cephalosporin). Sau 7-10 ngày bệnh nhân có thể xuất viện, tái khám theo lịch định kỳ. KẾT QUẢ Các triệu chứng lâm sàng - Nghẹt mũi: 18 trường hợp (78%). - Chảy máu mũi: 15 trường hợp (60%), chảy máu mũi 1 bên tái phát nhiều lần. - Nhức đầu: 10 trường hợp (43%), đặc biệt trong trường hợp xoang bị viêm tắc. - Sưng mặt và biến dạng vùng gò má: 2 trường hợp. - Viêm xoang kèm theo thường xuyên chảy mũi: 5 trường hợp. - Các triệu chứng khác ít và không rõ như mất mùi, đau tai, v.v. - Mù 2 mắt: 1 bệnh nhân. Đánh giá giai đoạn của u Theo bảng phân loại của Session và Diana Radkowsky chúng tôi ghi nhận như sau: Giai đoạn IIA: 5 ca. Giai đoạn IIB: 5 ca. Giai đoạn IIIA: 6 ca. Giai đoạn IIIB: 7 ca. Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện trung bình 7-10 ngày. Lượng máu mất trong khi mổ Lượng máu mất trung bình trong mổ là 200cc, nhiều nhất khoảng 800 - 1000cc, lượng máu truyền trung bình là 2 đơn vị, nhiều nhất là 6 đơn vị. Có 4/23 trường hợp chúng tôi không cần truyền máu trong và sau mổ. Hình ảnh học Hình ảnh học rất quan trọng cho phép đánh giá tiên lượng những khó khăn của cuộc phẫu thuật. Tất cả bệnh nhân đều được chụp CT Scan có bơm cản quang trước mổ để đánh giá mức độ lớn và thương tổn. MRI thực hiện trong một số trường hợp khi cần đánh giá trước mổ những trường hợp u có dấu hiệu phá hủy xương bộc lộ màng não xâm lấn trong não hay xâm lấn và làm mòn hủy xương vùng xoang hang. DSA: Hình ảnh thu được cho phép đánh giá nguồn máu nuôi chủ yếu của khối u là từ nhánh động mạch hàm trong cùng bên một số được nuôi bởi nhánh của động mạch màng não hay động mạch cảnh trong. BÀN LUẬN Kích thước của u Chúng tôi nhận thấy kích thước của khối u là vấn đề đầu tiên của phẫu thuật viên quan tâm, những u càng lớn thì chắc chắn tiên lượng sẽ càng khó vì mức độ bám dính, chảy máu cũng như khả năng tái phát. Xếp loại giai đoạn cho thấy nhóm bệnh nhân này đều nằm trong giai đoạn II b,c và III và như vậy có thể nói kích thước của khối u càng lớn thì tiên lượng cho cuộc phẫu thuật sẽ càng khó khăn. Hiện nay có 2 cách phân loại giai đoạn của u xơ vòm mũi họng được thông dụng, cách thứ nhất là phân loại theo Session (1981) và cách thứ hai là phân loại theo tác giả Fish. Chúng tôi chọn theo cách phân loại của Session vì phương pháp này cho phép đánh giá chi tiết hơn những vị trí kích thước của u, từ đó giúp tiên lượng chính xác hơn khả năng tái phát hoặc các tai biến trong và sau mổ u. Đường mổ Hầu hết bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều được phẫu thuật lấy u qua đường “lột găng” hoặc đường rãnh lợi môi, 2 đường mổ này tránh được sẹo ảnh hưởng thẩm mỹ trên mặt của bệnh nhân nhưng vẫn đảm bảo bộc lộ đủ rộng cần thiết để lấy u, khi gặp khó khăn phẫu thuật viên có thể nhanh chóng chuyển biến thành đường mở rộng hơn cạnh bên mũi hay mở nắp xương vùng xoang hàm. Hai trường hợp mổ đường cạnh bên mũi do đây là những trường hợp u tái phát và lần mổ đầu cũng bằng đường cạnh bên mũi. Cũng như các tác giả khác, chúng tôi nhận thấy đường mổ “lột găng” và qua đường rãnh lợi môi là đủ trong đa số các trường hợp mổ u xơ vòm mũi họng. Để lấy u trong khi phẫu thuật với phần u chính nằm trong hốc mũi chúng tôi quen dùng thìa Taptas (cắt amidan) sau đó đẩy u từ phía sau ra trước, như vậy trong khi lấy u có thể kiểm soát chảy máu khi những mạch máu lớn bị thương tổn cũng như tránh làm rách màng não, trường hợp nếu u quá to và nhiều thùy chúng ta cũng có thể dùng dao điện cắt nhỏ u thành từng phần sau đó bóc tách cẩn thận để lấy hoàn toàn u. Nếu u xâm lấn vào phía sau vùng chân bướm hàm hay vùng hố thái dương hay xoang bướm thì khi mổ nên dùng đèn Clar có độ sáng mạnh hay dùng nội soi để thấy rõ những phần của khối u còn “non” rất mềm màu trắng ngà dễ dàng lấy ra trái ngược với những phần u đã phát triển “già” màu đỏ ngà dai và rất khó lấy. Tại bệnh viện Chợ Rẫy có sự phối hợp tích cực giữa chuyên khoa Ngoại Thần kinh và chuyên khoa Tai Mũi Họng, đã có nhiều trường hợp dự định cần sự can thiệp mở sọ nhưng thực tế cho đến nay chưa có trường hợp nào phải mở sọ để lấy u. Các dấu hiệu lâm sàng Có thể nói các triệu chứng nổi bật trong những trường hợp của chúng tôi là nghẹt mũi và chảy máu mũi. Những năm gần đây cùng với sự phát triển của chuyên ngành Tai Mũi Họng là sự phát triển của nội soi nên người bệnh có thể được chẩn đoán phát hiện sớm, tuy nhiên do nhiều nguyên nhân nên vẫn còn nhiều những bệnh nhân đến khám bệnh trễ, triệu chứng không chỉ nghẹt mũi chảy máu mà còn có những triệu chứng hay gặp khác như nhức đầu, ù tai. Khi các xoang bị liên quan thì thường xoang hàm là hay bị nhất do u bịt tắc các lỗ thông gây viêm xoang và ứ dịch hoặc mủ bên trong. Với xoang bướm u xơ hay xâm lấn vào trong lòng xoang nhưng lấy u ra thường cũng dễ dàng. Một bệnh nhân đã được mổ 5 tháng trước, lần nhập viện do tái phát này đã bị mù cả 2 mắt nhưng sau khi lấy u ra thì 1 bên đã sáng trở lại và bệnh nhân có thể sinh hoạt học tập với con mắt duy nhất đó. DSA và đánh giá số lượng máu mất Tiến bộ của kỹ thuật chụp mạch máu trong những năm gần đây đã đóng góp vai trò tích cực trong phẫu thuật giải quyết u xơ vòm mũi họng. Hầu hết các bệnh nhân u xơ vòm tại bệnh viện Chợ Rẫy đều được chụp DSA và có thể làm tắc mạch trước mổ. Hình ảnh cho thấy rõ các nguồn nuôi của u đa số là từ động mạch Hàm trong ngoài ra còn có những nhánh nhỏ khác trực tiếp từ động mạch cảnh ngoài và động mạch cảnh trong cùng bên, rất ít trường hợp có nhánh nuôi từ hệ cảnh đối bên. Đa số những nhánh mạch nuôi phụ là những nhánh nhỏ trong khi mổ không gây ảnh hưởng chảy máu nhiều, tuy nhiên ghi nhận có 2 trường hợp u được nuôi từ nhánh của động mạch đoạn ngay trước khi chia nhánh động mạch mắt, chúng tôi bắt buộc phải làm tắc vì u rất lớn có liên quan đến mắt làm cho 1 bệnh nhân mù cả 2 bên. Chất được dùng để làm tắc mạch là những chất sinh học có thể hấp thu được (spongel, gelfoam), gần đây bệnh viện Chợ Rẫy thường sử dụng keo sinh học và kết quả tốt chưa có trường hợp tai biến nào xảy ra. Lượng máu mất trong khi mổ có thể nói rất cảm nhận là có giảm so với những trường hợp nếu không làm tắc mạch, tuy nhiên theo chúng tôi rất khó để nói chính xác sẽ là tiết kiệm hay giảm chảy máu được bao nhiêu cho từng trường hợp cụ thể vì có trường hợp u giai đoạn IIIa,b mà trường hợp chúng tôi không cần truyền máu, hay ngược lại có ca u giai đoạn IIa,b sau khi làm tắc mạch khi phẫu thuật lấy u vẫn chảy máu nhiều cần phải truyền máu. Trên thực tế cho thấy những trường hợp u giai đoạn cao hơn thì có xu hướng mất máu nhiều hơn trong khi mổ, đặc biệt những trường hợp phải phẫu thuật lại. Chụp DSA còn rất có giá trị để phân biệt giữa những trường hợp u xơ tái phát và mô sẹo sau khi mổ. Biến chứng Những biến chứng về mắt 5 bệnh nhân trong đó có 1 bệnh nhân mù 2 mắt trước mổ, 1 bệnh nhân mù 1 bên. Sau mổ 1 bệnh nhân bị sụp mi mắt 1 bên, 4 bệnh nhân có sưng nề kết mạc sau mổ nhưng các triệu chứng ổn định trươc khi xuất viện. Không bệnh nhân nào hẹp hốc mũi sau mổ cũng như các lỗ mở khí quản đều ổn định sau khi rút canula. KẾT LUẬN U xơ vòm mũi họng hiện nay vẫn được coi là một dạng u hiếm gặp, do đặc điểm riêng u thường lan rộng ra ngoài vùng vòm mũi họng và gây nên những triệu chứng đặc biệt rất dễ dàng nhận ra hay được gợi ý như xảy ra trên bệnh nhân giới nam, tuổi thiếu niên với các triệu chứng nghẹt mũi, thỉnh thoảng chảy máu mũi, ù tai v.v. Hình ảnh học cho phép đánh giá chính xác giai đoạn, mức độ xâm lấn rộng vào các mô xung quanh của u cũng như mức độ phá hủy xương có liên quan ở vùng nền sọ hay xoang hang. Điều trị phẫu thuật vẫn còn là phương pháp chủ yếu, xạ trị dành cho những trường hợp không thể phẫu thuật được. Đường phẫu thuật qua rãnh lợi môi hay đường “lột găng” chúng tôi thấy có thể áp dụng được cho đa số các trường hợp những đường mổ rộng hoặc xuyên qua hố thái dương có thể đôi khi được sử dụng khi có chỉ định. Mặc dù đã có những kỹ thuật mới được áp dụng nhưng tỷ lệ tái phát sau mổ vẫn được ghi nhận khoảng 20%, trong số nhóm nghiên cứu này chúng tôi chưa thấy tái phát nhưng trong tổng số chung mổ u xơ thì tỷ lệ tái phát là 15%. Như vậy, điều nhắc nhở cuối cùng là nếu một bệnh nhân nam tuổi trưởng thành có dấu hiệu nghẹt mũi, chảy máu mũi thì cần sớm được khám bởi các bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. el Messaoudi. A.. Le fibrome nasopharyngien. Notre experience a travers 12 cas. Revue de Laryngologie Otologie Rhinologie 1991. Vol 112 N5: 433-5. 2. Jamal MN. Imaging and management of angiofibroma. Eur Arch Otolarynol 1994; 251: 241-5. 3. Radkowsky D. Angiofibroma: Changes in staging and treatment. Arch Otolaryngol Head and neck Surg, Feb 1996: p122-129. 4. Tran Ba Huy P, Nottet IB, George B.: Chirurgie du fibrome nasopharyngé. EMC 1994: 1-8.