Một số nhận xét, đánh giá ban đầu về việc thực hiện chính sách DS - KHHGĐ của đồng bào dân tộc Ơ Đu tại Nghệ An

50 Diễn đàn chính sách y tế 2,3 Hiện nay dân tộc Ơ Đu ước chừng có 570 người ;. Họ cư trú chủ yếu ở tỉnh Nghệ An của 4 Việt Nam (376 người theo thống kê năm 2009 ) và tỉnh Xiêng Khoảng của Lào (194 người theo 5 ước tính của Ethnologue ). Dân tộc Ơ Đu được xếp vào số các dân tộc ít người nhất tại Việt Nam và Lào. Tiếng Ơ Đu thuộc nhóm ngôn ngữ Môn Khmer, nhưng hiện nay đồng bào Ơ Đu chủ yếu nói tiếng Thái, tiếng Khơ Mú, tiếng Việt và tiếng Lào. Tiếng Ơ Đu ít được dùng và đang bị mai một. Trước đây, người Ơ Đu không có tên họ, sau này lấy tên họ giống như người Lào hoặc Thái. Người Ơ-đu sống trong gia đình nhỏ, hôn nhân có tục ở rể một thời gian. Họ có lịch tính năm riêng, tiếng sấm đầu xuân là thời điểm bắt đầu năm mới. Người Ơ Đu quan niệm người chết có linh hồn, có khả năng chi phối mọi hoạt động của người sống. Tín ngưỡng dân gian thờ vật linh và theo Ki tô giáo. Bản sắc văn hóa của người Ơ Đu mờ nhạt vì chịu ảnh hưởng của người Thái, Việt và người 6 Khơ-Mú, nhất là về trang phục . Cách ăn mặc của họ đan xen với dân tộc Khơ Mú hoặc người Thái. Các phong tục khác cũng chịu ảnh hưởng của người Thái, ví dụ: ma chay, làm rẫy, ă n mặc, 7 cưới xin.... Trước năm 2006 người Ơ Đu ở Việt Nam sống tập trung chủ yếu ở hai bản Kim Hòa và Xốp Pột thuộc xã Kim Đa và cư trú lẻ tẻ tại một số bản kế cận thuộc huyện Tương Dương, tỉnh Nghệ An. Cuộc sống của họ gặp nhiều khó MộT Số NHậN XéT, ĐáNH GIá BAN ĐầU Về VIệC THựC HIệN CHíNH SáCH DS - KHHGĐ CủA ĐồNG BàO DÂN TộC Ơ ĐU TạI NGHệ AN 1 TS. Nguyễn Đức Mạnh khăn. Người Ơ Đu sinh sống bằng nghề nương rẫy, lương thực sử dụng chính là lúa gạo, ngoài ra còn có ngô, sắn, kê là lương thực phụ. Họ có nghề phụ đan lát đồ gia dụng, dệt vải, chăn nuôi bò và gia cầm, nhưng không nhiều. Năm 2006, khi xây dựng Nhà máy thủy điện Bản Vẽ, người Ơ Đu đã được Nhà nước di dời tới định cư tại bản Văng Môn, xã Nga My, huyện Tương Dương. Đồng bào sống chung cùng với hai dân tộc anh em khác là Thái và Kinh. Tại đây đồng bào dân tộc Ơ Đu đã được Nhà nước dành cho các chính sách ưu tiên, hỗ trợ để phát triển kinh tế, văn hóa, xã hội. Đời sống của đồng bào dân tộc Ơ Đu ngày càng được thay đổi, tiến bộ, hạnh phúc hơn xưa... Chính sách dân số là một trong những nỗ lực của Nhà nước trong việc khôi phục dân tộc Ơ Đu về số lượng và về chất lượng cuộc sống. 1 Phó Viện trưởng Viện Chiến lược và Chính sách Y tế * Qua khảo sát nghiên cứu tại x Nga My, huyện Tương Dương, Nghệ An do Viện Chiến lược và Chính sách Y tế (BộY tế) tiến hành tháng 7 năm 2011. 2 Website của ủy ban dân tộc( Việt Nam) 3 Báo cáo của Ethnologue về Lào 4 Ban chỉ đạo Tổng điều tra dân số và nhà ở trung ương. Tổng điều tra dân số và nhà ở Việt Nam năm 2009: Kết quả toàn bộ. Hà Nội, 6-2010. Biểu 5, tr.134-225. 5 Báo cáo của Ethnologue về Lào 6 B á o đ i ệ n t ử Đ ả n g c ộ n g s ả n V i e t N a m o_id=30474&cn_id=208629 7 Cán bộ phòng giáo dục huyện Tương Dương. Tư liệu hội thảo nhóm tại Trung tâm DS-KHHG Đ huyện tương Dương, Nghệ An. Vài nét về dân tộc Ơ Đu 51 Mặc dù là một dân tộc ít người nhất Việt Nam, nhưng đồng bào dân tộc Ơ Đu ở Nga My có nhận thức khá tốt trong việc chấp hành các chính sách về DS-KHHGĐ của Nhà nước. Bảng 1: Qui mô dân số của dân tộc Ơ Đu tại Việt Nam qua Tổng điều tra dân số và khảo sát của cơ quan chức năng 8 Ban chỉ đạo Tổng điều tra dân số và nhà ở trung ương. Tổng điều tra dân số và nhà ở Việt Nam năm 2009: Kết quả toàn bộ. Hà Nội, 6-2010. Biểu 5, tr.134-225. 9 Ban chỉ đạo Tổng điều tra dân số và nhà ở trung ương. Tổng điều tra dân số và nhà ở Việt Nam năm 2009: Kết quả toàn bộ. Hà Nội, 6-2010. Tr 33. 10 ủy ban dân tộc (Việt Nam) 11 Tư liệu hội thảo nhóm tại xã Nga My, 12 Báo cáo số 33/BC/DS-KHHGĐ Trung tâm DS-KHHGĐ huyện Tương Dương, ngày 26/11/2010. Báo cáo tổng kết hoạt động công tác DS-KHHGĐ năm 2010. Phương hướng, nhiệm vụ và những giải pháp trọng tâm năm 2011. Những vị chức sắc có uy tín trong cộng đồng người Ơ Đu như trưởng bản, già làng đã có những nhận xét khá rõ về ý thức của người Ơ Đu trong việc thực hiện chính sách DS-KHHGĐ. Các vị đại diện này cũng cho biết chính sách DS-KHHGĐ của Nhà nước ban hành là phù hợp với đồng bào của họ. “ Con đông có nhiều cái mắc phải về vấn đề kinh tế, không thể phát triển kinh tế được. Mỗi gia đình sinh từ 1-2 con là phù hợp với dân tộc tôi, phù hợp với thời buổi này và những chủ trương, đường lối của nhà nước... Việc hạn chế sinh con thứ 3-4, điều này không ảnh hưởng mà Thời gian Tổng số 1/4/1999 301 10 2003 370 1/4/2009 376 Theo kết quả Tổng điều tra dân số và nhà ở 1/4/2009 do Tổng cục Thống kê công bố, hiện nay dân tộc Ơ Đu là dân tộc có số người ít nhất ở nước ta, chỉ có 376 người. Người Ơ Đu có mặt tại 11/ 63 tỉnh, thành phố, trong đó tập trung nhiều nhất tại các tỉnh Nghệ An có 340 người, chiếm 90,4 % tổng số người, thành phố Hồ Chí Minh 12 người, Hà Nội 7 người, Lâm Đồng 4 8 người, Đồng Nai 4 người ... Qua kết quả một số cuộc Tổng điều tra dân số và nhà ở cũng như khảo sát đánh giá của cơ quan chức năng Nhà nước những năm gần đây cho thấy tỷ lệ tăng dân số của tộc người Ơ Đu trung bình trong giai đoạn 1999 - 2009 là 2,5%/năm (xem bảng 1) so với tỷ lệ của cả nước là 9 1,2%/năm .Tuy nhiên, số lượng dân số tuyệt đối tăng không nhiều (75 người/10 năm). Qui mô dân số của dân tộc Ơ Đu Năm 2006, đồng bào Ơ Đu từ 6-7 bản ở xã Kim Đa di hội về bản Văng Môn, xã Nga My định cư, lúc đó có khoảng 64 hộ người Ơ Đu. Sau 05 năm (từ năm 2006-2011) đồng bào Ơ Đu ở bản Văng Môn xã Nga My đã có 92 hộ với 389 nhân khẩu (2011) tăng thêm được 28 hộ, số khẩu từ năm 2009 đến 2011 tăng thêm được 13 khẩu. Đó là một sự tăng trưởng tương đối chậm. Sự tăng trưởng chậm đó theo nhận xét của cán bộ xã Nga My là do người Ơ Đu sinh đẻ ít và nhiều con gái người Ơ Đu đi lấy chồng ở các dân 11 tộc khác . Theo báo cáo thống kê về sinh đẻ tại xã Nga My, trong đó có dân tộc Ơ Đu cho thấy tỷ lệ giới tính khi sinh tại đây ở mức bình thường. Báo cáo cho biết tổng số sinh của xã Nga My năm 2010 là 66 trẻ, trong đó nữ là 32, tỷ lệ nam/nữ là 106/100 ( toàn huyện Tương Dương là 12 115/100) . Việc thực hiện chính sách DS -KHHGĐ của đồng bào dân tộc Ơ Đu. Chính sách - Số 9/2012 Y tế Tạp chí 52 Diễn đàn chính sách y tế là phù hợp với thời buổi phát triển kinh tế, vừa là cái chung vừa là cái riêng, hoàn cảnh của từng nhà, từng người. Phù hợp thôi, không có khó khăn gì mà ảnh hưởng đến sự phát triển dân số của dân tộc mình. (ý kiến từ phỏng vấn sâu người dân xã Nga My, Tương Dương, Nghệ An) Người Ơ Đu cho rằng mỗi cặp vợ chồng chỉ nên sinh 1-2 con là phù hợp với họ. Tại cuộc thảo luận nhóm ở xã Nga My, một cán bộ xã là người dân tộc Ơ Đu đã cho biết:“ Chủ trương của cấp trên là cho sinh thêm con thứ 3 nhưng dân tộc chúng tôi cũng hiểu sâu sắc: Không phải là trời sinh voi, trời sinh cỏ. Sinh thì được nhưng còn nuôi thì cần phải có điều kiện để chăm sóc. Do hoàn cảnh kinh tế, nhà nước cũng khuyến khích đẻ nhưng vì điều kiện khó khăn, nên chỉ sinh 1-2 con, cùng lắm là sinh 3 con”. Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ cũng như vị thành niên, thanh niên có cùng quan điểm với cộng đồng trong việc thực hiện chính sách qui định mỗi cặp vợ chồng chỉ nên sinh từ 1-2 con: “Theo tôi mỗi gia đình có 2 con là phù hợp nhất. Nếu có quy định đẻ trên 2 con (từ 3-4 con) nên từ từ thôi. Vì sinh nhiều con thì nhiều gia đình còn khó khăn, không phải gia đình nào cũng hoàn hảo. Tôi đã thực hiện kế hoạch hóa gia đình từ 2001 (Phỏng vấn sâu một người dân Ơ Đu, xã Nga My) Các em người Ơ Đu ở tuổi vị thành niên, thanh niên cũng cho rằng Nhà nước qui định mỗi cặp vợ chồng chỉ nên có 1- 2 con là phù hợp với dân tộc mình và bản thân cũng sẽ chỉ sinh đẻ 1-2 con sau khi xây dựng gia đình. “ Việc quy định mỗi gia đình chỉ sinh 1-2 con là phù hợp với dân tộc của mình. Nếu tôi lấy vợ thì tôi cũng chỉ sinh 1-2 con vì ở vùng sâu, hoàn cảnh kinh tế khó khăn, chủ yếu là nông dân mức sống thấp;(nếu sinh quá qui định) trái với chủ trương, quy định của nhà nước, của Pháp lệnh dân số; đảm bảo ổn định cuộc sống hàng ngày. (Phỏng vấn sâu một thanh niên chưa vợ dân tộc Ơ Đu, xã Nga My, huyện Tương Dương, Nghệ An) Việc không chấp hành chính sách qui định mỗi cặp vợ chồng chỉ nên có 1-2 con, cũng có xảy ra, vì nhiều lý do khác nhau, nhưng chủ yếu là vì cần có con trai để thực hiện trách nhiệm thờ tự trong gia đình. Già làng Lo Hồng Phong cho biết: “Sau khi thực hiện chính sách dân số thì dân tộc Ơ Đu đã đạt được một số kết quả: Mỗi cặp vợ chồng không quá 2 con (dù trai hay gái). Tuy nhiên có một số trường hợp do tư tưởng phong kiến ngày còn tồn tại (không có con trai thờ tự) nên có thể có hộ làm vỡ kế hoạch, có cặp vợ chồng sinh gấp đôi (4-6 con). Hiện tại, từ khi thực hiện chương trình kế hoạch hóa gia đình không quá hai con nhìn chung kết quả tốt. Cá biệt có trường hợp không có con trai thì có thể sinh thêm. Hiện có 4 hộ vượt quá hai con”. Các cặp vợ chồng sinh thêm con ngoài qui định không phải do áp lực của cá nhân hay của gia đình mà họ có nhu cầu về mặt phong tục - tâm linh.“ Tôi thì không bị áp lực phải sinh con trai vì tôi đã có 1 trai, 1 gái và cũng không bị á p lực phải sinh nhiều con. Và cũng không có ai bị áp lực cả. Tôi cũng biết một số trường hợp sinh con thứ 3, 4 nhưng đều thuận vợ thuận chồng, chứ không có áp lực, chồng ép vợ, hay vợ ép chồng. Trường hợp sinh 3, 4 đứa chủ yếu là con gái, họ muốn có thêm con trai nhưng cũng thuận vợ, thuận chồng “. (Phỏng vấn sâu một người dân xã Nga My, dân tộc Ơ Đu) Tục tảo hôn trong cộng đồng người Ơ đu đã dần dần xóa được xóa bỏ: “Trước đây, hoàn toàn bố mẹ tảo hôn cho, 14-15 tuổi lấy chồng, lấy vợ. Từ năm 2006 - 2011 không có trường hợp nào tảo hôn xẩy ra như trước kia, bởi vì, cũng thực hiện theo quy định của nhà nước. Hiện nay cũng có (tảo hôn) nhưng ít, có 01 trường hợp (16-17 tuổi) do gia đình quá khó khăn”. (Phỏng vấn sâu người dân xã Nga My, Tương Dương, Nghệ An). Thanh niên dân tộc Ơ Đu cũng nhận thức được không nên tảo hôn và không nên lập gia đình quá sớm. Họ đã được trang bị những kiến thức cần thiết để phòng ngừa việc mang thai ngoài ý muốn:“Tôi thấy không nên lấy vợ, lấy chồng 53 sớm. Vì vậy, đến tuổi này tôi vẫn chưa lập gia đình, tôi thì muốn 25 tuổi mới lấy vợ. Tôi cũng biết là không nên quan hệ tình dục trước hôn nhân. Nếu quan hệ cần sử dụng các biện pháp phòng tránh thai. Trong quan hệ tình yêu cần tôn trọng nhau, không nên cưỡng ép... để đảm bảo về sức khỏe: (Phỏng vấn sâu một thanh niên chưa vợ, xã Nga My, huyện Tương Dương, Nghệ An) Hiện nay phụ nữ Ơ Đu đã có điều kiện được tiếp cận khá dễ dàng với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản và làm mẹ an toàn. Đây là kết quả của chủ trương xây dựng trạm y tế chuẩn quốc gia và tăng cường các dịch vụ y tế, KHHGĐ, chăm sóc sức khỏe sinh sản của ngành y tế trong những năm vừa qua. Điều này đã tác động rất có ý nghĩa đối với sự thay đổi về nhận thức và hành vi của đồng bào dân tộc Ơ Đu. “Hai năm gần đây, được chủ trương của cấp trên cho xã xây dựng chuẩn quốc gia về trạm y tế. Từ tỉnh, huyện, xã đều quan tâm đến việc chăm sóc sức khỏe, vì vậy người dân đã đi khám thai định kỳ, trong quá trình mang thai thì đến khám 3 lần. Mọi người cũng đến khám đông hơn so với trước đây. Các chị em phụ nữ đăng ký khám bệnh giống như các dân tộc khác. (Thảo luận nhóm tại xã Nga My, huyện Tương Dương, tỉnh Nghệ An) Do có điều kiện thuận lợi trong việc tiếp cận các dịch vụ y tế - chăm sóc SKSS/KHHGĐ, các bà mẹ người Ơ Đu đã được cung cấp các kiến thức, kỹ năng về làm mẹ an toàn và chăm sóc con cái:“Đối với phụ nữ mang thai, phụ nữ cho con bú, hàng tháng, hàng kỳ tập trung tiêm vắcxin, ngoài ra, còn có thuốc phòng chống bệnh lây... Bình thường những khi ốm đau hoặc khi có vấn đề gì liên quan đến sức khỏe mọi người đều tìm đến trạm Y tế chứ không sử dụng thầy lang, bà lang. Vì thầy lang, bà lang quá lạc hậu.” (Phỏng vấn sâu một cán bộ bản Văng Môn, xã Nga My, Tương Dương, Nghệ An) Phụ nữ Ơ Đu đã biết rằng “ Khi có thai thì nên đến trạm y tế, ít nhất khám 3 lần ở trạm y tế. Chúng tôi có biết máy siêu âm, khi mang thai chúng tôi có được sử dụng máy siêu âm. Khi sinh thì đến trạm y tế chứ không đến bà lang hay người đỡ đẻ... Tôi có biết sơ sơ về việc phòng tránh các bệnh lây qua đường tình dục. Ví dụ: khi mới sinh hoặc có chu kỳ thì không nên tắm rửa nước đục, dễ viêm nhiễm, không quan hệ tình dục bừa bãi, không lành mạnh để tránh lây bệnh từ người khác đến mình. (Phỏng vấn sâu một phụ nữ xã Nga My) Kết quả thảo luận nhóm tại xã Nga My cho thấy dân tộc Ơ Đu không nạo phá thai và lựa chọn giới tính khi sinh con. Dù có thai ngoài kế hoạch, các cặp vợ chồng, hoặc vị thành niên thanh niên chưa lập gia đình cũng không đi nạo phá thai Mặc dù đã có điều kiện thuận lợi, được tiếp cận với các dịch vụ y tế, chăm sóc sức khỏe sinh sản, KHHGĐ, sức khỏe của đồng bào người Ơ Đu đã có nhiều cải thiện, tuy nhiên tuổi thọ trung bình còn thấp. “ Hiện nay tuổi thọ trung bình của dân tộc Ơ Đu là 65 tuổi. Dưới 50 tuổi chết là hiếm, chỉ ngoài 60 tuổi mới chết”. (Thảo luận nhóm tại xã Nga My, huyện Tương Dương, tỉnh Nghệ An). Trước đây đồng bào Ơ Đu sống đan xen rải rác ở 09 bản khác nhau ở huyện Tương Dương, công tác truyền thông giáo dục về y tế - dân số, chăm sóc sức khỏe, SKSS/KHHGĐ gặp rất nhiều khó khăn, sự phối hợp với các ngành, đoàn thể cũng không thuận lợi, kết quả truyền thông, vận động thực hiện chính sách DS- KHHGĐ bị hạn chế. Từ khi đồng bào được di dời tới định cư tại bản Văng Môn, xã Nga My (2006), công tác này đã có những kết quả rất tốt, tác động rất tích cực đến nhận thức và thay đổi hành vi thực hiện chính sách dân số/chăm sóc SKSS/KHHGĐ của đồng bào. Các hoạt động truyền thông-giáo dục được tổ chức hợp lý, phối Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hiện chính sách DS-KHHGĐ của dân tộc Ơ Đu Chính sách - Số 9/2012 Y tế Tạp chí 54 Diễn đàn chính sách y tế hợp có hiệu quả hơn, đặc biệt là hoạt động của cán bộ dân số xã và sử dụng hiệu quả các trang thiết bị truyền thông đại chúng như loa, đài... “Cán bộ chuyên trách dân số thường xuyên liên lạc với cộng tác viên, kết hợp với trưởng thôn các bản phối hợp, xây dựng câu lạc bộ tuyên truyền sâu rộng đến các cặp vợ chồng trong thôn, bản...Trước kia không có loa đài, mỗi người ở một nơi, không biết làm thế nào nhưng bây giờ thì quy tụ lại một chỗ thì thấy tuyên truyền cũng có hiệu quả. (Phỏng vấn sâu cán bộ bản Văng Môn, xã Nga My, Tương Dương, Nghệ An) Học vấn thấp, phong tục tập quán cũ, hạn chế nhận thức và hành vi của đồng bào trong việc thực hiện chính sách DS-KHHGĐ. Nhiều năm trước đây do ở phân tán, việc học tập của con em dân tộc cũng bị hạn chế. “Sau khi thành lập bản Văng Môn, khu tái định cư có 4 lớp, trong có có 2 lớp ghép, 1 lớp mầm non. Học sinh THCS chuyển vào học chung với toàn xã. Riêng ở bản đó có 3 lớp tiểu học và 1 lớp mầm non. Chất lượng học của các em so với người Thái, ngôn ngữ cũng thế, vốn Tiếng Việt cũng khó khăn”(Hội thảo nhóm tại xã Nga My, Tương Dương, Nghệ An). “ Cho đến nay, chỉ có 01 người tốt nghiệp đại học từ năm 1981. Đó là anh Lô Kim Trọng ở bản Kim Hòa, xã Kim Đa, huyện Tương Dương, Nghệ An, làm hiệu trưởng trường trung học cơ 13 sở Kim Đa từ năm 1999” . Đồng bào, nhất là cán bộ cấp xã, bản cho biết họ rất thiếu sách, báo cung cấp thông tin phục vụ cho công tác truyền thông-giáo dục về DS- KHHGĐ tại cơ sở. Việc cung cấp các phương tiện truyền thông cũng chưa đầy đủ, chế độ phụ cấp ít ỏi làm giảm sự nhiệt tình của cộng tác viên dân số. Tại thảo luận nhóm cán bộ xã Nga My cho biết “ Việc cung cấp dịch vụ quá thấp. Các dụng cụ tránh thai nhận về không đủ cho chị em phụ nữ sử dụng, chị em đến lấy thì không đủ. Đề nghị cần cung cấp đầy đủ cho các chị em phụ nữ ở thôn bản”. (Thảo luận nhóm tại xã Nga My, huyện Tương Dương, tỉnh Nghệ An). 1. Cần tăng cường đầu tư nguồn lực truyền thông-giáo dục, bao gồm cả các phương tiện truyền thông để tiếp tục phát huy ưu thế, tác động tới nhận thức làm thay đổi hành vi của đồng bào dân tộc Ơ Đu không chỉ trong lĩnh vực y tế- dân số mà cả trong các lĩnh vực văn hóa, giáo dục, đặc biệt là trong giáo dục, nhằm nâng cao hiểu biết, kiến thức và kỹ năng sống cho đồng bào dân tộc Ơ Đu tại xã Nga My. 2. Cùng với việc tăng cường công tác truyền thông - giáo dục cần lồng ghép các hoạt động cung cấp dịch vụ y tế, chăm sóc SKSS/KHHGĐ một cách thường xuyên, và liên tục tới tận bản và từng gia đình đồng bào dân tộc Ơ Đu. Trong đó chú ý ưu tiên đào tạo, tập huấn cho cán bộ y tế, cán bộ dân số thôn, bản những kiến thức, kỹ năng truyền thông - tư vấn tại cộng đồng. 3. Lồng ghép các chương trình dự án phát triển kinh tế, văn hóa, xã hội với các chương trình y tế - dân số để thực hiện chăm sóc sức khỏe, SKSS/KHHGĐ cho đồng bào dân tộc Ơ Đu. Mục tiêu hướng tới là xóa bỏ tính ỷ lại, phát huy tính tự giác và ý thức vươn lên của cộng đồng dân tộc trong mưu cầu cuộc sống hạnh phúc../ Một số khuyến nghị 1 3 T h e o B á c h k h o a t o à n t h ư m ở W i k i p e d i a %A0_%C4%90u 55 CảI CáCH Hệ THốNG TàI CHíNH Y Tế: THựC TRạNG MUA SắM CHIếN LƯợC TạI LIÊN MINH CHÂU ÂU Trần Văn Tiến “Mua sắm” (purchasing) là một trong 3 chức năng cơ bản của hệ thống tài chính y tế. “Mua sắm chiến lược” (strategic purchasing) là thuật ngữ được sử dụng để phân tích, mô tả chức năng này trong cải cách hệ thống tài chính y tế ở châu Âu hơn hai mươi năm qua. Trong khoảng thời gian đó, hầu hết các nước thuộc Liên minh châu Âu (EU) đã cải cách phương thức chi trả dịch vụ y tế cho người cung ứng, chuyển đổi cách chi trả một cách thụ động sang các phương thức chi trả tích cực, thực hiện “mua sắm dịch vụ y tế chiến lược” (strategic purchasing). Mục tiêu của mua sắm chiến lược là nâng cao hiệu suất của hệ thống y tế thông qua việc phân bổ hiệu quả nguồn lực tài chính tới các nhà cung ứng dịch vụ với 3 nội dung: i) Lựa chọn những loại dịch vụ nào đáp ứng nhu cầu và mong muốn của người dân trên nguyên tắc đảm bảo tính chi phí hiệu quả và phù hợp với ưu tiên của hệ thống y tế quốc gia; ii) Lựa chọn phương thức chi trả nhằm khuyến khích sử dụng nguồn tài chính có hiệu quả nhất; iii)Lựa chọn người cung ứng dịch vụ trên cơ sở xem xét chất lượng và hiệu suất của người cung ứng dịch vụ. Các giải pháp mua sắm chiến lược bao gồm: tách biệt giữa cung ứng và chi trả, phân bổ nguồn lực tài chính dựa trên nhu cầu, cạnh tranh giữa các nhà mua dịch vụ và cải cách phương thức chi trả. Bài viết này trình bày tóm tắt hiện trạng mua sắm chiến lược tại các quốc gia thuộc Liên minh Châu Âu và liên hệ với thực tiễn Việt Nam. Tách biệt cung ứng và chi trả Đặc điểm của các nước có hệ thống tài chính y tế dựa trên thuế trước đây (tương tự như Việt Nam trước thập kỷ 90) là sự lồng ghép giữa bên cung ứng và chi trả: chính phủ vừa là người sở hữu các cơ sở y tế, vừa là người chi trả (phân bổ tài chính) cho các cơ sở y tế. Trong thập kỷ 90, đa số các nước EU đã tách biệt cung ứng và chi trả, thông qua hình thức tạo ra một tổ chức riêng thực hiện chức năng chi trả. ở nhiều nước Đông Âu, cơ quan BHYT xã hội được thành lập để thực hiện chức năng này. Một số nước liên minh châu Âu khác có hệ thống tài chính y tế dựa trên thuế thì thành lập các tổ chức hành chính mới để thực hiện chức năng chi trả cho người cung ứng dịch vụ, thay cho cách chính phủ trực tiếp phân bổ ngân sách cho cơ sở y tế như trước đây. Tuy nhiên, sự tách biệt cung ứng và chi trả tại các nước có hệ thống tài chính dựa trên thuế không phát huy được hết hiệu quả như mong muốn. Lý do chính là sự hạn chế trong kinh nghiệm và kỹ năng mua sắm dịch vụ, hoặc thiếu công cụ để kiểm soát các nhà cung ứng dịch vụ. Tại Việt Nam, đối với nguồn tài chính y tế từ ngân sách nhà nước thì chưa có sự phân tách giữa bên cung ứng và bên chi trả. Nguồn tài chính từ cơ quan BHXH tuy ngày càng chiếm tỷ trọng lớn hơn trong tổng chi tiêu y tế, nhưng cơ quan BHXH thiếu những công cụ và năng lực cần thiết để mua sắm dịch vụ và kiểm soát chất lượng dịch vụ y tế. Chính sách - Số 9/2012 Y tế Tạp chí Nhìn ra nước ngoài 56 Phương thức chi trả có tác động mạnh mẽ tới hiệu suất hoạt động của nhà cung ứng và chất lượng dịch vụ y tế. Như đã biết, chi trả trước (prospective payment) với một khoản ngân sách cố định khuyến khích người cung ứng dịch vụ kiểm soát chặt chẽ chi phí, giảm cung dịch vụ (kể cả dịch vụ cần thiết) và tìm cách đẩy chi phí sang nhà cung ứng dịch vụ khác. Ngược lại, chi trả sau (retrospective payment) khuyến khích tăng khối lượng dịch vụ, dẫn tới tăng cung và khó kiểm soát chi phí y tế. Hệ thống y tế EU ban đầu đã chuyển hướng sang phương thức chi trả trước, nhưng sau đó đã phục hồi lại các phương thức chi trả sau nhằm tăng cường hoạt động của hệ thống y tế, phối hợp với các giải pháp tăng cường chất lượng dịch vụ y tế. Chi trả cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu Cải cách trong phương thức chi trả cho Phân bổ nguồn lực chiến lược là phân bổ nguồn tài chính căn cứ vào nhu cầu, mà không căn cứ trên khả năng huy động hay khả năng tích luỹ tài chính. Cả hai hệ thống tài chính y tế dựa trên thuế hoặc dựa trên BHYT xã hội đều sử dụng cơ chế phân bổ nguồn tài chính huy động được trên ở cấp quốc gia hoặc cấp vùng đủ rộng để đảm bảo nguyên tắc phân bổ theo nhu cầu. Tuy nhiên, ở hệ thống tài chính y tế dựa trên BHYT xã hội, khi có nhiều quỹ thì việc tái phân bổ nguồn tài chính theo nhu cầu sử dụng có những khó khăn nhất định. Tại Bỉ, 30% số thu của các quỹ BHYT xã hội được tái phân bổ, trong khi tại cộng hoà Czech, việc phân bổ chỉ dựa trên tỷ lệ người cao tuổi ở từng quỹ, còn tại Slovakia, việc tái phân bổ chỉ dựa trên giới tính mà thôi. Những nước chỉ có 1 quỹ BHYT xã hội sẽ thuận lợi trong việc phân bổ quỹ theo nhu cầu Liên hệ với thực tế Việt Nam thì mặc dù Việt Nam chỉ có 1 quỹ nhưng mức độ tái phân bổ để thực hiện mục tiêu phân bổ theo nhu cầu là rất thấp, cụ thể là các tỉnh có mức đóng bình quân cao sẽ có quỹ KCB lớn và ngược lại. Nguồn tài chính từ ngân sách Nhà nước được phân bổ theo đầu dân cho từng tỉnh, thành phố, có hệ số điều chỉnh theo điều kiện kinh tế xã hội ở từng khu vực, nhưng không có cơ chế phân bổ đặc hiệu cho nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của từng nhóm đối tượng. Đầu thập niên 90, chính sách tạo sự cạnh tranh giữa các mua dịch vụ được á p dụng tại một số nước EU (Đức, Hà Lan, Czech, Slovakia) nhằm nâng cao hiệu suất, chất lượng dịch vụ y tế. Tại Đức, chính sách này còn hướng tới việc đồng nhất mức phí BHYT giữa các quỹ BHYT xã hội. Tuy nhiên, chính sách cạnh tranh không đạt được mục tiêu mong muốn. Mức phí BHYT giữa các quỹ BHYT tại Đức tiếp tục khác biệt, những người khoẻ, trẻ thường xuyên thay đổi quỹ BHYT. Chính sách điều hoà, hiệu chỉnh quỹ BHYT giữa các quỹ BHYT theo mức độ rủi ro bệnh tật của người tham gia BHYT không đủ để khống chế tình trạng các quỹ BHYT tìm cách lựa chọn người khoẻ mạnh. Cạnh tranh giữa các quỹ BHYT XH đã nâng cao chất lượng các dịch vụ hành chính của quỹ BH ở Đức và Hà Lan, nhưng không nâng cao được chất lượng dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, một phần vì các quỹ BHYT không có đủ công cụ cần thiết cho mua sắm dịch vụ (ví dụ các quỹ BHYT Đức không được phép lựa chọn nhà cung ứng dịch vụ để ký hợp đồng), một phần vì quỹ BHYT đã không sử dụng công cụ mà họ có. Số lượng các quỹ BHYT giảm một mặt rút bớt khả năng lựa chọn của người tham gia BHYT, mặt khác, làm vị thế của từng quỹ BHYT đối với nhà cung ứng dịch vụ. Quy định một mức phí BHYT chung cho tất cả các quỹ BHYT tại Đức từ năm 2009 hướng sự cạnh tranh của các quỹ vào chất lượng dịch vụ. Tại Việt Nam, mô hình đơn quỹ BHYT không tạo ra môi trường để có thể cạnh tranh giữa các nhà mua dịch vụ y tế. Cải cách trong phương thức chi trả Phân bổ nguồn lực theo nhu cầu chăm sóc sức khoẻ Cạnh tranh giữa các nhà mua dịch vụ 57 CSSKBĐ trải qua 2 giai đoạn, giai đoạn đầu là chuyển đổi từ trả lương sang trả theo phí dịch vụ, giai đoạn hai là phối hợp giữa trả theo phí dịch vụ và trả theo định suất, nhằm khuyến khích hoạt động y tế dự phòng. Các dịch vụ y tế dự phòng được chi trả theo phí dịch vụ, trong các hoạt động CSSKBĐ khác được trả theo định suất. Cộng hoà Czech bắt đầu bằng chi trả theo phí dịch vụ, sau đó chuyển sang định suất. Cho tới nay, chi trả theo định suất là phương thức chi trả chủ yếu cho CSSKBĐ, có bổ sung thêm phí dịch vụ. ở nước ta, chi phí cho CSSKBĐ được chi trả từ nhiều nguồn khác nhau, trong đó nguồn tài chính từ BHYT xã hội đảm bảo cho những dịch vụ khám chữa bệnh. Chi phí khám chữa bệnh tại y tế cơ sở được quỹ BHYT chi trả hoặc theo phương thức phí dịch vụ, hoặc theo phương thức định suất. Tuy nhiên, những yếu tố quan trọng nhất cho phương thức chi trả theo định suất như xác định gói dịch vụ cơ bản được thanh toán từ định suất, xác định suất phí cơ bản, xác định trọng số vẫn chưa được quy định và thực hiện một cách hợp lý, khiến cho phương thức này chưa phát huy được những ưu điểm của nó. Chi trả cho điều trị nội trú Chi phí bệnh viện luôn chiếm tỷ trọng đáng kể trong tổng chi phí y tế; tại các nước OECD, chi phí bệnh viện chiếm 1/3 tổng chi phí y tế năm 2008. Chính vì vậy, cải cách phương thức chi trả cho điều trị nội trú luôn luôn được các nhà cải cách y tế quan tâm. Các phương thức chi trả cho bệnh viện được sử dụng phổ biến ở thập kỷ 80 bao gồm trả theo ngày giường điều trị, trả theo mỗi lần nhập viện, hoặc cấp ngân sách định trước hàng năm cho bệnh viện. Các phương thức chi trả trên thuộc nhóm chi trả trước (prospective payment) và có những tác động không mong muốn như tăng số lượt bệnh nhân nhập viện (khi trả theo số lần nhập viện), tăng số ngày điều trị (khi trả theo ngày giường điều trị). Lộ trình cải cách phương thức chi trả cho bệnh viện tại các nước EU (chi trả điều trị nội trú) bắt đầu bằng chuyển đổi từ phương thức chi trả theo ngày giường bệnh hoặc trả theo mục lục ngân sách (line item budget) sang chi trả theo tổng ngân sách (global budget), sau đó là sự chuyển đổi từ tổng ngân sách theo chi trả theo ca bệnh (case based payment), với các phiên bản DRGs (nhóm chẩn đoán) khác nhau. áo Bỉ Czech Đan Mạch Estonia Phần Lan Pháp Đức Hungary Iceland Luxembourg Hà Lan Na Uy Ba Lan Tây Ban Nha Bồ Đào Nha Slovakia Thụy Điển Thụy Sĩ Anh Quốc gia Phương thức chi trả cho bệnh viện Theo ca bệnh/DRG Ca bệnh (45%), theo thủ thuật (41%), thuốc (14%) Ngân sách năm (75%)+ ca bệnh(15%)+thủ thuật (8%) Ngân sách năm (80%) + ca bệnh(20%) DRG Ca bệnh, DRG Ca bệnh, DRG Tổng ngân sách, Ca bệnh, DRG Ca bệnh, DRG Ngân sách năm Ngân sách năm Ngân sách năm có điều chỉnh (80%), DRG (20) Ngân sách năm (60%), theo thủ thuật (40%) Ca bệnh, DRG Mục lục ngân sách Ngân sách năm Ca bệnh, DRG Ca bệnh, DRG (55%), tổng ngân sách Ca bệnh, DRG, tổng ngân sách Ca bệnh, DRG (70%), tổng ngân sách (30%) Chính sách - Số 9/2012 Y tế Tạp chí 58 Nhìn ra nước ngoài Hungary là nước đầu tiên trong EU đã ứng dụng phương thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán, bắt đầu thí điểm ngay từ năm 1987 và triển khai trên diện rộng từ năm 1993 (Mỹ là nước đầu tiên triển khai chi trả theo DRGs, bắt đầu từ năm 1983). Thanh toán theo DRGs trong ngắn hạn đã làm tăng hoạt động của các bệnh viện (tăng số lượt nhập viện), bệnh viện lựa chọn nhóm bệnh có mức chi trả tạo ra lợi nhuận cao (cream skimming) và áp mã bệnh ở mức cao thực tế để hưởng lợi (up coding). Tỷ lệ tái nhập viện tăng cao sau khi áp dụng phương thức chi trả theo nhóm bệnh ở nhiều nước đã khiến các nhà nghiên cứu cho rằng phương thức chi trả này có ảnh hưởng âm tính tới chất lượng điều trị. Mặc dù có những hạn chế nêu trên, các nước EU đều đã triển khai phương thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán, được sửa đổi dựa trên phương thức DRGs đã á p dụng tại Mỹ hoặc tại Australia với các mức độ khác nhau. Đối với Việt Nam, phí dịch vụ vẫn là phương thức duy nhất đang được sử dụng để chi trả chi phí điều trị nội trú ở các bệnh viện tuyến trên. Chi trả theo ca bệnh mới đang trong giai đoạn thí điểm; Bộ Y tế và các cơ quan liên quan đang xúc tiến các hoạt động để xây dựng kế hoạch triển khai phương thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán trong thời gian tới. Kết quả thực hiện mua sắm chiến lược tại Liên minh châu Âu cho thấy trong các giải pháp mua sắm chiến lược thì cải cách phương thức chi trả mang lại kết quả rõ ràng nhất. Kinh nghiệm sử dụng phương thức chi trả theo định suất, phối hợp với chi trả theo phí dịch vụ đối với chi phí CSSKBĐ và chi trả theo ca bệnh tại Liên minh châu Âu chỉ ra hướng đi rõ ràng trong cải cách phương thức chi trả tại Việt Nam, nhưng đồng thời cũng cho thấy nhiều thách thức mà một nước đang phát triển như nước ta phải vượt qua. So với các nước Đông Âu, Việt Nam có cùng thời điểm bắt đầu công cuộc cải cách hệ thống tài chính y tế (cùng bắt đầu chuyển đổi hệ thống tài chính y tế dựa trên thuế sang hệ thống tài chính y tế dựa trên BHYT XH và cùng bắt đầu cải cách hệ thống cung ứng dịch vụ y tế ở đầu thập kỷ 90) nhưng sự vượt lên trước của các nước Đông Âu, ít nhất là trong chính sách chi trả, cho thấy sự cần thiết phải rà soát lại các chiến lược tổ chức và quản lý trong cải cách hệ thống tài chính y tế ở nước ta. Kết luận