Một số nhận xét về hồi sức sau mổ ghép gan nhân hai trường hợp ghép gan từ người cho gan sống tại bệnh viện chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 267 MỘT SỐ NHẬN XÉT VỀ HỒI SỨC SAU MỔ GHÉP GAN NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP GHÉP GAN TỪ NGƯỜI CHO GAN SỐNG TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Trần Thanh Linh*, Huỳnh Quang Đại**, Phạm Thị Ngọc Thảo**, Nguyễn Trường Sơn* TÓM TẮT Mở đầu: Ghép gan ngày nay đã được chấp nhận rộng rãi và trở nên là phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân bệnh gan giai đoạn cuối và suy gan cấp. Sự tiến bộ của kỹ thuật ghép gan, đặc biệt kỹ thuật ghép gan từ người cho gan sống đã giải quyết đáng kể lượng bệnh nhân chờ ghép gan. Mục tiêu: chia xẻ một số kinh nghiệm về hồi sức từ công việc chuẩn bị, quá trình theo dõi sau mổ, điều trị miễn dịch và một số biến chứng nhân 2 ca mổ ghép gan từ người cho gan sống. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: báo cáo 2 ca ghép gan từ người cho sống tại BVCR. Kết quả: Bệnh nhân thứ nhất được chẩn đoán xơ gan ứ mật giai đoạn cuối, cường lách, được tiến hành ghép gan phải từ con trai, nối mật ruột và cắt lách, điều trị miễn dịch với Cyclosporin và steroid. Hậu phẫu ngày 6 biến chứng chảy máu sau mổ từ bờ dưới đuôi tụy, phẫu thuật cầm máu thành công. Hậu phẫu ngày 61 xuất huyết tiêu hóa mức độ nặng do vỡ giả phình động mạch gan vào ruột non. Sau DSA tắc mạch cầm máu, hoại tử gan ghép, tử vong sau 70 ngày ghép. Bệnh nhân thứ hai xơ gan giai đoạn cuối do rượu, viêm gan siêu vi B đang hoạt động, đái tháo đường type 2, bệnh tim thiếu máu cục bộ đã đặt stent LAD. Bilirubin trước mổ 45mg%, được thay huyết tương 3 lần, sau đó ghép gan phải từ con trai, nối mật-mật. Sau mổ được rút nội khí quản trong ngày hậu phẫu thứ nhất, điều trị miễn dịch với Tacrolimus, steroid và Mycophenolate mofetil. Phòng ngừa tái nhiễm HBV theo phác đồ. Diễn tiến thuận lợi cho thấy mảnh gan ghép hoạt động tốt sau ghép, xuất viện sau 1 tháng. Tiếp tục điều trị ngoại trú. Kết luận: Thành công ca mổ ghép gan là sự phối hợp chặt chẽ của từng bộ phận trong một nhóm, từ giai đoạn chuẩn bị trước mổ, phẫu thuật, gây mê và hồi sức sau phẫu thuật. Trong đó, hồi sức sau mổ có vai trò quan trọng trong việc giúp sớm phục hồi chức năng gan ghép và theo dõi phát hiện sớm những biến chứng, điều trị kịp thời. Rất nhiều biến chứng sau mổ ghép gan xãy ra trong giai đoạn hậu phẫu xa, tuy nhiên nhiều xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh định kỳ thường qui có thể giúp phát hiện sớm những biến chứng đó khi lâm sàng chưa biểu hiện triệu chứng, do đó cần tuân thủ các bước theo dõi như các phác đồ đã khuyến cáo là cần thiết. Từ khóa: ghép gan người cho gan sống, chảy máu ổ bụng, dò mật, giả phình động mạch gan. ABSTRACT POSTOPERATIVE RESUSCITATION AND COMPLICATIONS OF LIVING DONOR LIVER TRANSPLANTATION: REPORT OF TWO CASES Tran Thanh Linh, Huynh Quang Dai, Pham Thi Ngoc Thao, Nguyen Truong Son * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 267 - 272 Background: Liver transplantation is now widely accepted and become the optimal treatment for patients with end-stage liver disease and acute fulminant liver failure. The progress of liver transplant techniques, particularly techniques for living donor liver transplantation (LDLT) resolved substantially number of patients in * Khoa Hồi Sức Cấp Cứu, Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ môn Hồi Sức Cấp Cứu – Đại học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: BS.CKII.Trần Thanh Linh, ĐT: 0918168846, Email: thanhlinhcr@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 268 the waiting list. Objectives: Discuss about the preparation, postoperative management, immunosuppressive therapy, complications of the two first cases LDLT in Cho Ray hospital, Viet Nam Patient and method: two case reports Result: The first patient was diagnosed as secondary biliary cirrhosis and hypersplenism. She was transplanted by right liver graft from her son and splenectomy, immunosuppressive therapy with Cyclosporin, steroid. Post-operative day 6 (POD6), the patient had to re-operate to stop intra-abdominal bleeding from pancreatic tail. On POD 61, the patient had severe upper gastrointestinal bleeding due to pseudo-aneurysm of hepatic artery ruptured into small intestine. After DSA to emboli hepatic artery, the patient had liver graft necrosis, fulminant hepatic failure and died on POD70. The second patient had end-stage alcohol cirrhosis, active hepatitis B, type 2 diabetes, ischemic heart disease with a stent in LAD. Pre-operative bilirubin was 45mg%. The patient had plasma exchange 3 times and was transplanted by his son’s right liver graft. He was endotracheal extubation on POD1, immunosuppressive therapy with tacrolimus, steroid, mycophenolate mofetil and prevented reactive hepatitis B. His graft recovered soon and he discharged after 1 month, follow up in outpatient clinic. Conclusion: The success needs the cooperation of each other in liver transplantation team, form preoperative evaluation, surgery, anesthesia and postoperative care. Especially, the role of postoperative resuscitation is very important in helping early retrieving function of graft, detection and monitoring of complications to correct promptly. Many liver transplant postoperative complications occur in late postoperative period, however many tests and routine imaging diagnosis can detect early these complications such as no clinical symptoms, therefore required to comply with the monitoring task as the recommended protocols is needed. Keywords: living donor liver transplantation, intra-abdominal bleeding, biliary leak, hepatic artery pseudo- aneurysm. MỞ ĐẦU Những năm 1970 tỉ lệ sống một năm sau ghép gan chỉ khoảng 30%, với sự tiến bộ trình độ gây mê, kỹ thuật mổ, thuốc ức chế miễn dịch và đặc biệt hồi sức sau mổ góp phần tăng tỉ lệ sống mảnh ghép và tỉ lệ sống của bệnh nhân 1 năm, 3 năm, 5 năm là 87%, 78% và 73% từng nhóm(6). Tại Bệnh viện Chợ rẫy đã thực hiện 2 trường hợp ghép gan nguồn từ người cho gan sống trong năm 2012 và 2013 bước đầu cho thấy thành công. BỆNH ÁN Người nhận Người cho CUNG THỊ KIM Đ 53 tuổi Giới: nữ, Số nv: 89671 Nhóm máu A+, CMV-IgG (+),HBsAg (-) Ngày vv:08/10/2012, Ngày PT: 12/10/2012. TL mảnh ghép: 630gr Chẩn đoán: Xơ gan mật giai đoạn cuối – cường lách. Tiền căn: mổ nhiều lần: cắt túi mật, nối ống mật chủ, xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn TM thực quản 3 lần. MELD: 13, CTP: 7 DIỆP HỮU L Tuổi 22, Giới: nam Nhóm máu A+, CMV- IgG (-), HBcAg (+) Thời gian mổ 13 giờ. Trong mổ truyền 8 HCL, 10FFP, 2TC. Phương pháp phẫu thuật: ghép gan phải, nối mật-ruột, cắt lách. Sau mổ thở máy, không duy trì thuốc vận mạch, tỉnh sau 4 giờ, cai máy sau 12 giờ, rút NKQ sau 16 giờ. HUỲNH CÔNG T 50 tuổi Giới: nam, Số nv: 64662 Nhóm máu AB+, CMV-IgG (+), HBsAg (+), HBeAg(+), HBV-DNA (+) Ngày vv:11/8/2013, Ngày PT: 15/8/2013 Trọng lượng mảnh ghép: 750gr Chẩn đoán: Hôn mê gan -Xơ gan giai đoạn cuối do rượu-HBV Tiền căn: Đái tháo đường type 2, bệnh mạch vành đã đặt stent năm 2012. MELD: 29, CTP: 10 Trước mổ Bilirubin 45mg%, điều trị thay huyết tương 3 lần HUỲNH GIA T Tuổi 18, Giới: nam Nhóm máu A+, CMV- IgG (-), HBsAg (-) Thời gian mổ 14 giờ. Trong mổ truyền 11 HCL, 11FFP, 20TC, 20 kết tủa lạnh. Phương pháp phẫu thuật: ghép gan phải, nối mật-mật. Sau mổ thở máy, duy trì thuốc vận mạch Noradrenalin, tỉnh sau 6 giờ, cai máy sau 15 giờ, rút NKQ sau 18 giờ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 269 Tình trạng khi nhập ICU Cả hai thở máy, monitoring theo dõi Mạch, HA động mạch xâm lấn, CVP, SpO2 liên tục.ghi lại sinh hiệu, lượng nước tiểu, Glasgow, dịch dẫn lưu (JP), dịch mật mỗi giờ. Xét nghiệm CTM, ĐMTB, sinh hóa, KMĐM mỗi 6 giờ, Đường huyết mao mạch mỗi 2 giờ. Nồng độ thuốc ức chế miễn dịch 2 lần/ ngày. Siêu âm Doppler gan mỗi ngày, XQ bụng một lần / ngày, XQ phổi 4 lần / ngày, CT scan bụng dựng hình mạch máu mỗi tuần. Điều trị Kháng sinh: Piperacillin/Tazobactam + Levofloxacin, Phòng nhiễm nấm: Amphotericine B liên tục 7 ngày sau mổ→ uống Sporanox 3 tháng, Phòng nhiễm Virus: Gancyclovir liên tục 7 ngày sau mổ → uống Valtrex 3 tháng. Điều hòa miễn dịch: Imunoglobulin IV, Gabexate mesilate (Foy) x 7 ngày→ngưng Thuốc ức chế miễn dịch: Bệnh nhân đầu tiên: Steroid + Cyclosporin (CSA) . Bệnh nhân thứ hai chúng tôi sử dụng Tacrolimus kết hợp MMF và steroid. Ngừa tái nhiễm HBV theo phác đồ cho bệnh nhân thứ hai: 20.000IU HBIG truyền TM trong giai đoạn không gan, rồi10.000IU truyền từ hậu phẫu ngày 1 – ngày 7 + Entecavir 0.5mg/ ngày, rồi tiếp tục 10.000UI/ mỗi tuần x 4 tuần, sau đó mỗi tháng 1 lần. Mục tiêu: tháng 1,2,3,4,5,6 – duy trì antiHBs > 1000IU/L đến > 6 tháng duy trì antiHBs > 500IU/L. Theo dõi HBsAg/Ab mỗi ngày tới ngày hậu phẫu 7→ mỗi tuần x 4 tuần, rồi mỗi tháng. Kiểm soát huyết áp với Dihydropyridin (Perdipine truyền liên tục), Amlor. Lasix tiêm mạch để đạt mục tiêu nước tiểu 150-200ml/giờ. Phòng ngừa huyết khối: Plavix, Aspirin. Bù albumin để duy trì Albumin / máu > 3,5g/L. Ngừa loét dạ dày với Nexium, Sucralfate Bảng 1. Cận lâm sàng hậu phẫu người nhận gan (trường hợp 1) Ngày HP Hb (g/dL) PLT (G/L) % PT INR Bilirubin (mg%) AST U/L ALT U/L Lactate mg/dl Đường máu(mg%) Nhập ICU 8,5 29 30 2,27 3,01 770 610 49,6 287 1 79 77,5 40 1,49 1,85 365 454 19 113 2 7,9 82 50 1,23 1,1 153 290 15 171 5 8,6 141 68 1,19 1,2 50 157 10,5 172 6 (mổ lại) 7,5 96 76 1,14 3,12 137 217 Đến sáng sớm ngày HP6 (18/10/2012) Dẫn lưu ổ bụng ra dịch máu đỏ hồng tăng dần,mạch tăng, Hb giảm dần và không tăng dù được bù máu, men gan tăng, chức năng đông máu không thay đổi. Kết quả CT scan bụng dựng hình mạch máu: thoát mạch thì ĐM vùng hố lách. Hình 1. Biến chứng chảy máu hậu phẫu ngày 6 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 270 Hình 2. Hình ảnh CT-scan giả phình động mạch gan Bệnh nhân được mổ lại lúc 22h30 18/10/2012 Chẩn đoán sau mổ: Chảy máu vùng bờ dưới đuôi tụy sát mỏm cắt và cuống gan trên tá tràng của vùng nhận. Xử trí: khâu cầm máu. Đến ngày 11/12/2012 (ngày HP thứ 61) 21 giờ Tiêu phân máu đỏ sậm lượng nhiều, Mạch, HA tụt nhanh khó đo, Hb giảm nhanh. Nội soi DD-TT không thấy tổn thương. CT-Scan bụng dynamic: giả phình, thoát thuốc vào lòng quai ruột non cạnh ĐM gan riêng đoạn nối, DSA: hình ảnh giả phình mạch + thoát mạch vào lồng ruột ở vị trí ghép nhánh ĐM gan của người cho và người nhận (miệng nối ĐM). Xử trí DSA tắt ĐM gan , sau tắt ĐM gan tình trạng chảy máu được kiểm soát, tuy nhiên suy gan hoại tử tế bào gan cấp, bệnh tử vong 1 tuần sau đó trong bệnh cảnh hôn mê gan, suy đa tạng. Ca thứ hai Giai đoạn hậu phẫu bệnh ổn định, xuất viện sau một tháng và theo dõi định kỳ theo lịch. Đến hậu phẫu ngày 95 bệnh đau bụng âm ỉ liên tục vùng thượng vị và hạ sườn phải, không sốt, không ói, được nhập viện theo dõi. Kết quả CT scan dynamic: dịch dưới gan, dạ dày nhiều thức ăn. Chụp đường mật: rò mật từ chân ống dẫn lưu đường mật. Xử trí Rút DL đường mật, kháng sinh Ertapenem. Sau 10 ngày bệnh ổn định xuất viện. BÀN LUẬN Cả hai trường hợp sau mổ đều rất nặng, đều có thân nhiệt thấp < 36oC ngay khi nhập hồi sức. Cuộc mổ kéo dài, mở bụng lớn bảo quản gan lạnh, cũng như truyền nhiều máu là nguyên nhân hạ thân nhiệt. Tăng nhiệt độ phòng, tăng nhiệt độ làm ấm máy thở và mền ủ ấm với máy làm ấm Bair huger đã giúp chúng tôi kiểm soát được thân nhiệt bệnh nhân. Việc xây dựng một qui trình hồi sức, các biểu mẫu theo dõi, thành lập một bảng cập nhật các kết quả xét nghiệm liên tục, ghi chú những diễn biến, số lượng dịch dẫn lưu và các điều chỉnh điều trị như một bệnh án tóm tắt đã giúp chúng tôi gặp nhiều thuận lợi trong theo dõi, phát hiện sớm những bất thường cũng như dễ dàng bàn giao giữa các phiên trực với nhau. Trong tuần lễ đầu sau mổ chúng tôi đã duy trì mức CVP thấp từ 4-5mmHg, lượng nứơc tiểu 150-200ml/giờ với Bilan xuất nhập âm, trọng lượng ngày hôm sau giảm 0.5kg so ngày trước, mục tiêu giữ bệnh nhân hơi khô, điều này giúp giảm được áp lực tĩnh mạch chủ trên và giảm tình trạng phù mảnh ghép. Khi tỉnh và được điều trị thuốc miễn dịch cả hai đều có tình trạng tăng HA và tăng đường huyết. Các thống kê cho thấy 80% bệnh nhân sau mổ ghép gan có tăng HA do co mạch từ các nguyên nhân do stress, đau, thuốc ức chế miễn dịch. Thuốc dãn mạch ức chế canxi dihydropyridin ( Perdipine ), lasix, giảm đau cho thấy kiểm soát hiệu quả HA. (5,4) Công tác vô trùng với phòng cách ly có khu vực đệm thay áo choàng và dép, rửa tay thường xuyên, rút sớm các đường truyền khi không cần thiết. Kháng sinh phòng ngừa nhiễm khuẩn đường tiêu hóa và da với Tazocin, Levofloxacin. Cả hai cho thấy không có dấu hiệu nhiễm trùng trong giai đoạn hậu phẫu.(5) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 271 Nhiễm CMV rất thường gặp ở bệnh nhân sau ghép gan, xãy ra giữa tuần 3-8 sau ghép, đỉnh trong khoảng tuần 5 với tần suất 30 – 78%. Rất nhiều nghiên cứu về chiến lược điều trị dự phòng, tuy nhiên hiện tại Ganciclovir là lựa chọn hàng đầu cho điều trị thường qui dự phòng nhiễm CMV và cho thấy giảm đáng kể nhiễm CMV.(5,4) Trong số ghép tạng đặc, bệnh nhân ghép gan có nguy cơ nhiễm nấm cao nhất tỉ lệ 20 – 50%, 90% xảy ra trong 2 tuần đầu sau ghép, 80% nhiễm Candida. Tử vong 38-40%. Nhờ điều trị phòng ngừa sau mổ hiện nay tỉ lệ nhiễm 4-10%. Hiện nay Amphotericin B là vẫn là thuốc ưu tiên chọn lựa phòng nhiễm nấm(5,4) Khi chưa có miễn dịch phòng ngừa, tái phát HBV đến 75% ở bệnh nhân viêm gan B mãn có bệnh hoạt động tại thời điểm ghép gan. Tần suất này giảm xấp xỉ 10% hai năm sau ghép gan khi HBIG được điều trị. Tái nhiễm HBV có thể xãy ra trong tháng đầu sau ghép, cao nhất tháng 18 sau ghép. Thuận lợi của dự phòng HBIG lớn nhất khi nó được cung cấp thời gian dài và liều cao(5). Bệnh nhân chúng tôi kết quả bước đầu cho thấy đang kiểm soát tốt việc ngừa tái nhiễm. Bảng 2. Nồng độ anti-HBs dự phòng với HBIG trong thời gian nằm viện Ngày HP 1 2 3 4 5 14 21 28 35 HBsAg - - - - - - - - - antiHBs 7598 7057 7247 7752 7111 2371 2573 3899 2964 Chọn lựa thuốc ức chế miễn dịch: làm sao hài hòa giữa phòng ngừa thải ghép và hạn chế tối đa tác dụng có hại do thuốc ức chế miễn dịch. Khuyến cáo hiện nay: Đơn trị liệu: nhóm ức chế cancineurin (Cyclosporin hoặc Tacrolimus) + Steroid: cho những bệnh nhân chức năng thận tốt và kiểm soát tốt đường huyết. Đa trị liệu: nhóm ức chế calcineurin + MMF + Steroid: cho những trường hợp chức năng thận kém, đái tháo đường hay ghép gan bất tương hợp nhóm máu ABO. Ở bệnh nhân đầu tiên chức năng thận tốt, không bị tiểu đường do đó chúng tôi đã chọn lựa đơn trị liệu với CSA và steroid. Ngược lại bệnh nhân thứ hai suy thận sau mổ, đái tháo đường với đường huyết tăng cao chúng tôi chọn đa trị liệu với liều thấp của Tacrolimus và steroid kết hợp MMF, kết quả cho thấy kiểm soát tốt chức năng thận và đường huyết. Chúng tôi nhận thấy sự tăng nồng độ thuốc CSA khi bắt đầu điều trị với Itraconazole, và giai đoạn kẹp dẫn lưu mật. Ở bệnh nhân thứ hai với Tacrolimus trong giai đoạn liều cao có xuất hiện run 2 tay, tuy nhiên sau khi giảm liều thì không còn tình trạng trên. Biến chứng chảy máu Thường gặp từ ngày hậu phẫu 1-21, trung bình ngày thứ 6, tần suất hiện nay khoảng 5%, hầu hết chảy từ vị trí miệng nối, mặt cắt, từ biến chứng mạch máu (LDLT: 11,8 – 22,6%) tuy nhiên khoảng 50% bệnh nhân không tìm thấy vị trí chảy máu. Nghiên cứu tại AMC từ 2008-2010 trên 1039 bệnh nhân sau ghép, kết quả cho thấy tỉ lệ chảy máu ổ bụng 9%, thời điểm trung bình 6.1 ngày sau mổ (1-21) và hầu hết được kiểm soát bằng can thiệp nội mạch, phẫu thuật hoặc kết hợp cả hai.(5,3) Biến chứng đường mật Thường gặp, tỉ lệ 5-32%, thường gặp hẹp đường mật, dò mật, sỏi đường mật. Các yếu tố nguy cơ làm tăng biến chứng đường mật như: tái tạo đường mật ống T, miệng nối Roux-en-Y, thiếu máu nuôi, tổn thương tái tưới máu, huyết khối động mạch gan, nhiễm CMV, viêm đường mật nguyên phát. Biến chứng rò mật tỉ lệ 2-25% sau ghép gan, được chia làm biến chứng sớm ( 4 tuần kể từ sau ghép), và muộn. Hầu hết rò mật tại miệng nối, tại vị trí ống T, tụt ống T hay sau rút ống T. Nghiên cứu tại AMC từ năm 1999- 2005 dò mật 46/856 bệnh nhân, tỉ lệ 5,4%, chủ yếu rò mật từ miệng nối, kết hợp rò mật và hẹp đượng mật, ít hơn là rò mật từ mặt cắt gan.(5,8,2,7) Biến chứng giả phình động mạch gan Rất hiếm gặp, thường được phát hiện chậm, tỉ lệ tử vong cao. Thời điểm thường gặp sau mổ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 272 6-40 ngày, hiếm hơn sau hai tháng. Được chia làm giả phình trong gan thường liên quan thủ thuật trước đó như PTBD, sinh thiết gan và giả phình ngoài gan thường do: nhiễm khuẩn tại chỗ do khuẩn lạc đường ruột hay gặp ở bệnh nhân nối mật ruột Roux-en-Y, nhiễm nấm máu, viêm tụy, kỹ thuật khâu miệng nối ĐM khó khăn. Nghiên cứu từ AMC về hiệu quả CT và siêu âm doppler thường qui trong phát hiện giả phình ĐM gan sau LDLT, năm 1999-2003 tỉ lệ 11/539 bị giả phình. Kết luận: theo dõi hình ảnh học thường qui thì quan trọng để phát hiện sớm biến chứng, siêu âm Doppler thì hạn chế trong chẩn đoán, tuy nhiên CT có cản quang đặc biệt CT đa đầu dò có dựng hình đông mạch cho thấy hiệu qủa trong phát hiện ở hầu hêt bệnh nhân (83%) (5,1). Khi hồi cứu lại bệnh nhân đầu tiên có nhiều yếu tố nguy cơ giả phình ĐM gan: có tổn thương đuôi tụy trong quá trình mổ cắt lách, Lipase thường cao trong thời gian hậu phẫu, nối mật ruột Roux-en-Y. Mặc dù cũng thường qui chụp CT Scan theo dõi, nhưng thời điểm chụp lần cuối trước xảy ra biến chứng là khá xa đến 20 ngày. Chúng tôi tự hỏi nếu như có nghĩ đến biến chứng giả phình, việc thường qui hơn chụp CT scan tầm soát có thể phát hiện sớm khi chưa vỡ phình và chủ động can thiệp nội mạch, thả coil thì tiên lượng bệnh nhân của chúng tôi đã tốt hơn. KẾT LUẬN Thành công ca mổ ghép gan là sự phối hợp chặt chẽ của từng bộ phận trong một nhóm, từ giai đoạn chuẩn bị trước mổ, phẫu thuật, gây mê và hồi sức sau phẫu thuật. Trong đó, hồi sức sau mổ có vai trò quan trọng trong việc giúp sớm phục hồi chức năng gan ghép và theo dõi phát hiện sớm những biến chứng, điều trị kịp thời. Rất nhiều biến chứng sau mổ ghép gan xảy ra trong giai đoạn hậu phẫu xa, tuy nhiên nhiều xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh định kỳ thường qui có thể giúp phát hiện sớm những biến chứng đó khi lâm sàng chưa biểu hiện triệu chứng, do đó cần tuân thủ các bước theo dõi như các phác đồ đã khuyến cáo là cần thiết. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hyoung J.k, Kyoung W.k, Sung Gyu Lee, Moon-Gyu Lee (2004): “Hepatic Artery Pseudoaneurysmsin Adult Living- Donor Liver Transplantation: Efficacy of CT and Doppler Sonography”, AJR:184. 2. Jin H.K, Gi-Young Ko, Sung-Gyu Lee (2008): “Bile Leak Following Living Donor Liver Transplantation - Clinical Efficacy of Percutaneous Transhepatic Treatment”, Liver transplantation, 14:1142-1149 3. Jung.W. Jung, S. Hwang, G.W. Song, D.B. Moon, and S.G. Lee (2012), “Incidence and management of Postoperative Abdominal Bleeding After Liver Transplantation”, Transplantation Proceedings, 44, 765–768. 4. Michael R. Lucey,1 Norah Terrault,2 Lolu Ojo, and Lewis W. Teperman (2013): “Long-Term management of the Successful Adult Liver Transplant: 2012 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the American Society of Transplantation”, Liver transplantation, 19:3-26. 5. Randall B.H, Klintmalm G.B (2005), “ Postoperative Intensive Care Unit Management : Adult liver transplant recipients” , Transplantation of the Liver – Vol 2, 2ndedition, pp 833 – 1037, Elsevier Saunders. 6. Saleh A. Alqahtani and Anne M. Larson (2011): “Adult liver transplantation in the USA”, Current Opinion in Gastroenterology , 27:240–247 7. Shin Hwang, Sung-Gyu Lee, Kyu-Bo Sung, Gyu-Sam Hwang,4 Deok-Bog Moon (2006): “Long-Term Incidence, Risk Factors, and Management of Biliary Complications After Adult Living Donor Liver Transplantation”, Liver transplantation, 12:831-838. 8. Walid S. A, Carlos O. Esquivel , Paul Martin (2010): “Biliary Complications Following Liver Transplantation”, Dig Dis Sci, 55:1540–1546. Ngày nhận bài báo: 30/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 16/01/2015