Một số triệu chứng lâm sàng và hình thái đại thể tuyến ức ở bệnh nhân nhược cơ được phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 120 MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ HÌNH THÁI ĐẠI THỂ TUYẾN ỨC Ở BỆNH NHÂN NHƢỢC CƠ ĐƢỢC PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN ỨC QUA ĐƢỜNG CỔ CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ Nguyễn Hồng Hiên*; Ngô Văn Hoàng Linh**; Mai Văn Viện*** TÓM TẮT Mục tiêu: nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và hình thái đại thể tuyến ức ở bÖnh nh©n (BN) nh-îc c¬ (NC) đƣợc phẫu thuật cắt tuyến ức qua đƣờng cổ có nội soi hỗ trợ. Đối tượng và phương pháp: 52 BN NC đƣợc phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức qua đƣờng cổ có nội soi hỗ trợ tại Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 6 - 2009 đến 9 - 2013. Kết quả: - Một số đặc điểm lâm sàng: BN nữ gặp nhiều hơn nam, nữ: 34 BN (65,4%), nam: 18 BN (34,6%), tỷ lệ nữ/nam: 1,89/1. NC nhóm I: 15,4%, trong đó nam 62,5%, chủ yếu NC nhóm IIA: 61,5%, NC nhóm IIB: 23,1%, trong nhóm NC IIA và IIB: nữ chiếm tỷ lệ cao (75,0% và 58,3%). Tuổi mắc bệnh trung bình: 38,3 ± 14,2 (15 - 72 tuổi), độ tuổi từ > 20 - 50 tuổi chiếm tỷ lệ cao (69,2%). - Hình thái và kích thƣớc tuyến ức: Tuyến ức có 2 thùy: 50/52 = 96,2%; tuyến ức có 1 thùy: 2/52 = 3,8%; tất cả (100%) tuyến ức đều nằm trƣớc tĩnh mạch vô danh. Chiều dài trung bình (cm): thùy phải: 5,87 ± 1,30, thùy trái: 5,63 ± 1,17. Chiều rộng nhất (cm): thùy phải: 1,21 ± 0,37, thùy trái: 1,21 ± 0,53. Chiều dày nhất (cm): thùy phải: 0,47 ± 0,14, thùy trái: 0,43 ± 0,15. Chiều dài phần tuyến ức nằm ở vùng cổ trong tƣ thế BN nằm phẫu thuật (cm): thùy phải: 1,92 ± 0,67, thùy trái: 1,76 ± 0,60. - Trọng lƣợng trung bình tuyến ức (gam): 9,01 ± 2,58, trong đó thùy phải: 4,68 ± 1,21, thùy trái: 4,50 ± 1,46. Kết luận: phẫu thuật cắt tuyến ức qua đƣờng cổ có nội soi hỗ trợ điều trị bệnh NC là một kỹ thuật đang đƣợc ứng dụng đầu tiên ở Việt Nam, phẫu thuật gây tổn thƣơng lồng ngực ở mức độ tối thiểu, chỉ định cho BN mọi lứa tuổi, có tình trạng NC từ nhóm I - IIB, không phân biệt giới tính. Đặc điểm hình thái đại thể của tuyến ức là một tiêu chuẩn giúp cho các nhà ngoại khoa có thêm sự lựa chọn khi chỉ định phƣơng pháp phẫu thuật cắt tuyến ức qua đƣờng cổ có nội soi hỗ trợ. * Từ khoá: Tuyến ức; Cắt tuyến ức; Cắt tuyến ức qua đƣờng cổ có nội soi hỗ trợ. * Trung tâm Giám định Y khoa Hà Nội ** Bệnh viện Quân y 103 *** Bệnh viện TWQĐ 108 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Hồng Hiên (nguyenhonghiencdyhd@yahoo.com) Ngày nhận bài: 29/05/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 09/07/2015 Ngày bài báo được đăng: 16/07/2015 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 121 Some Clinical Features and General Morphological Characteristics of the Thymus Gland in Patients with Myasthenia Gravis who Performed Video - assisted Transcervical Thymectomy Summary Objective: Comment some clinical features and general morphological characteristics of the thymus gland in patients with myasthenia gravis who performed video - assisted transcervical thymectomy. Methods: Study 52 patients with myasthenia gravis who had been performed video - assisted transcervical thymectomy at 103 Hospital during the period from June, 2009 to September, 2013. Results: - Some clinical features: Female: 65.4%, male: 34.6%. The proportion of female/male: 1.89/1. Myasthenia gravis I group: 15.4%, mainly IIA group: 61.5%, IIB group: 23.1%. Average age of patients: 38.3 ± 14.2 (from 15 to 72 years old), high percentage ages > 20 to 50 years old (69.2%). - Morphology and thymus size: The thymus had two lobes: 96.2%; the thymus had one lobes: 3.8%; thymus is located anteriorly to the innominate vein: 100%. The average length (cm): right lobe: 5.87 ± 1.30; left lobe: 5.63 ± 1.17. The widest of thymus lobe (cm): right lobe: 1.21 ± 0.37; left lobe: 1.21 ± 0.53. The thickest of thymus lobe (cm): right lobe: 0.47 ± 0.14; left lobe: 0.43 ± 0.15. Pole on the thymus lobes protruding on the neck (cm): right lobe: 1.92 ± 0.67; left lobe: 1.76 ± 0.60. The average weight of thymus (g): 9.01 ± 2.58, in which: right lobe: 4.68 ± 1.21; left lobe: 4.50 ± 1.46. Conclusion: Video - assisted transcervical thymectomy is a new technique applied for the first time in Vietnam, minimum invasion, surgical indications for patients in all ages, condition myasthenia gravis from I group to IIB, all genders, of which general morphological characteristics of the thymus gland is a standard for surgeons more choices as surgical indication video - assisted transcervical thymectomy. * Key words: Thymus; Thymectomy; Video - assisted transcervical thymectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Từ những năm đầu thế kỷ 20, nhiều công trình nghiên cứu trong lĩnh vực y học về lâm sàng và mô bệnh học có kết luận: khoảng 70 - 80% BN NC có biến đổi bất thƣờng tuyến ức (tuyến ức tăng sản hoặc u tuyến ức) [3, 5, 7]. Năm 1939, Alfred Blalock báo cáo chứng minh vai trò quan trọng của phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức trong điều trị bệnh NC. Từ đó tới nay, với tiến bộ trong lĩnh vực y học, phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức điều trị bệnh NC ngày càng đƣợc áp dụng rộng rãi và là phƣơng pháp chủ đạo trong hệ thống điều trị bệnh NC. Đến nay, có rất nhiều đƣờng mổ tiếp cận trung thất để cắt bỏ tuyến ức: đƣờng mổ qua xƣơng ức, qua đƣờng cổ... và phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức, mỗi một phƣơng pháp đều có ƣu điểm và hạn chế riêng; nhƣng dù áp dụng phƣơng pháp nào thì phẫu thuật vẫn phải đảm bảo nguyên tắc cắt bỏ triệt để tuyến ức, u tuyến ức (nếu có) và tổ chức mỡ xung quanh. Sau mổ, BN không có biến chứng, nhất là biến chứng suy hô hấp sau mổ. Vì thế, phẫu thuật viên cần lựa chọn phƣơng pháp TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 122 phẫu thuật phù hợp để chỉ định cụ thể đối với từng BN, trong đó hình thái giải phẫu của tuyến ức là một trong những yếu tố để các phẫu thuật viên lựa chọn phƣơng pháp phẫu thuật. Xuất phát từ yêu cầu đó, nghiên cứu này nhằm đƣa ra: Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và hình thái đại thể tuyến ức ở BN NC được phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ. Qua đó giúp cho các nhà ngoại khoa có thêm sự lựa chọn khi chỉ định phƣơng pháp phẫu thuật cắt tuyến ức qua đƣờng cổ có sự trợ giúp của video. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 52 BN NC đƣợc mổ cắt bỏ tuyến ức qua đƣờng cổ có nội soi hỗ trợ tại Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 6 - 2009 đến 9 - 2013. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Nghiên cứu mô tả có phân tích. Tiến hành đo kích thƣớc, cân nặng và mô tả đại thể tuyến ức trong quá trình phẫu thuật và sau phẫu thuật ngay tại Phòng mổ, Bệnh viện Quân y 103. - Đo kích thƣớc của tuyến ức (cm) bằng thƣớc vạch tính từ 1/10 cm. - Xác định khối lƣợng của tuyến ức (gam): cân xác định khối lƣợng của từng thuỳ tuyến ức và toàn bộ tuyến ức. Cân bằng cân tiểu ly điện tử OHAUS - Corporation, CS series: P.O. Box 2033. Pine Brook. NJ07058 - 2033.USA, độ chính xác 1/10 gam. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Phân bố BN theo nhóm tuổi và giới tính. NHÓM TUỔI GIOWSI TÍNH CỘNG p-values Nam Nữ ≤ 20 4 (22,2%) 1 (2,9%) 5 (9,6%) 0,012 > 20 - 50 8 (44,5%) 28 (82,4%) 36 (69,2%) > 50 6 (33,3%) 5 (14,7%) 11 (21,2%) Cộng 18 (100%) 34 (100%) 52 (100%) Nhóm tuổi từ > 20 - 50 chiếm tỷ lệ cao nhất (69,2%), nữ 82,4%, nam mắc 44,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 2: Phân bố BN theo giới tính và tuổi trung bình. GIỚI TÍNH SỐ BN TỶ LỆ (%) TUỔI ĐỜI (năm) (Mean ± SD, min - max) p-values Nam 18 34,6 40,4 ± 17,7 (15 - 72) 0,4362 Nữ 34 65,4 37,2 ± 12,2 (19 - 65) Cộng 52 100,0 38,3 ± 14,2 (15 - 72) Tỷ lệ mắc bệnh ở nữ 65,4%, ở nam 34,6%. Tỷ lệ nữ/nam = 1,89. Tuổi mắc bệnh trung bình 38,3 ± 14,2 (năm), trong đó nữ 37,2 ± 12,2 tuổi, nam 40,4 ± 17,7 tuổi. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 123 Thấp nhất 15 tuổi, cao nhất 72 tuổi. Sự khác biệt về tuổi trung bình giữa 2 nhóm nam và nữ không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Bảng 3: Tình trạng NC trƣớc mổ và giới tính. GIỚI TÍNH TÌNH TRẠNG NC TRƢỚC MỔ (theo P.Osserman) Nhóm I Nhóm IIA Nhóm IIB n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Nam 5 62,5 8 25,0 5 41,7 Nữ 3 37,5 24 75,0 7 58,3 Cộng (%) 8 100,0 32 100,0 12 100,0 NC nhóm I: 8/52 = 15,4%. NC nhóm IIA: 32/52 = 61,5%. NC nhóm IIB: 12/52 = 23,1%. NC nhóm I: nam chiếm tỷ lệ cao (62,5%). NC nhóm IIA và IIB: nữ chiếm tỷ lệ cao (75,0% và 58,3%). Bảng 4: Tình trạng NC trƣớc mổ và nhóm tuổi. NHÓM TUỔI TÌNH TRẠNG NC TRƢỚC MỔ p-values Nhóm I Nhóm IIA Nhóm IIB ≤ 20 3 (37,5%) 2 (6,2%) 0 p = 0,014 > 20 - 50 5 (62,5%) 24 (75,0%) 7 (58,3%) > 50 0 6 (18,8%) 5 (41,7%) Cộng 8 (100%) 32 (100%) 12 (100%) Có mối liên quan giữa tuổi và tình trạng NC (p < 0,05). NC nhóm I chiếm tỷ lệ cao (37,5%) ở nhóm tuổi ≤ 20. NC nhóm IIA chiếm tỷ lệ cao (75,0%) ở lứa tuổi > 20 - 50. > 50 tuổi gặp nhiều tình trạng NC nhóm IIB (41,7%) hơn so với các nhóm khác. Bảng 5: Một số đặc điểm hình thái tuyến ức xác định trong mổ. ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI TUYẾN ỨC TRỊ SỐ p-values Chiều dài trung bình phần tuyến ức nằm ở vùng cổ trong tƣ thế BN phẫu thuật (cm) Thùy phải 1,92 ± 0,67 (1,0 - 4,0) 0,0427 Thùy trái 1,76 ± 0,60 (1,0 - 3,5) Số lƣợng thùy tuyến ức Tuyến ức có 1 thùy 2/52 (3,8%) Tuyến ức có 2 thùy 50/52 (96,2%) Tuyến ức nằm trƣớc tĩnh mạch vô danh 52/52 (100%) BN trong tƣ thế nằm phẫu thuật: - Tất cả tuyến ức đều có cực trên (cả 2 thùy phải và trái) nằm ở vùng cổ. - Chiều dài trung bình phần tuyến ức nằm ở vùng cổ: thùy phải 1,92 ± 0,67 (cm); thùy trái 1,76 ± 0,60 (cm). Cực trên thùy phải nằm nhô cao trên bờ trên xƣơng ức hơn cực trên thùy trái có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 124 Tất cả tuyến ức đều nằm trƣớc tĩnh mạch vô danh (100%). Chủ yếu tuyến ức có 2 thùy (96,2%). Tuyến ức có 1 thùy chiếm 3,8%. Bảng 6: Kích thƣớc và trọng lƣợng của tuyến ức. KÍCH THƢỚC VÀ TRỌNG LƢỢNG THÙY TUYẾN ỨC TRỊ SỐ (Mean ± SD, min - max) p-values Chiều dài thùy tuyến ức (cm) Thùy phải 5,87 ± 1,30 (4,2 - 11,0) 0,046 Thùy trái 5,63 ± 1,17 (4,0 - 10,0) Chiều rộng nhất của thùy (cm) Thùy phải 1,21 ± 0,37 (0,5 - 3,0) 0,497 Thùy trái 1,21 ± 0,53 (0,6 - 4,0) Độ dày nhất của thùy (cm) Thùy phải 0,47 ± 0,14 (0,3 - 1,0) 0,015 Thùy trái 0,43 ± 0,15 (0,2 - 1,0 ) Trọng lƣợng của tuyến ức (gam) Thùy phải 4,68 ± 1,21 (1,4 - 7,0) 0,254 Thùy trái 4,50 ± 1,46 (1,7 - 9,9) Cộng 2 thùy 9,01 ± 2,58 (3,2 - 16,8 ) Chiều dài trung bình và chiều dày nhất trung bình của thùy phải tuyến ức lớn hơn thùy trái có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Không có sự khác biệt về kích thƣớc trung bình chiều rộng nhất và trọng lƣợng của thùy phải và thùy trái tuyến ức (p > 0,05). BÀN LUẬN 1. Một số đặc điểm lâm sàng. * Tuổi và giới: Tuổi BN đƣợc phân bố khá rộng: tuổi thấp nhất 15, cao nhất 72 tuổi, tuổi trung bình 38,3 ± 14,2, trong đó nam 40,4 ± 17,7; nữ 37,2 ± 12,2. Nhƣ vậy, bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, trong đó nhóm tuổi mắc bệnh chiếm tỷ lệ cao từ > 20 - 50 tuổi (69,2%), lứa tuổi gặp ít nhất ≤ 20 (5/52 BN = 9,6%). Kết quả nghiên cứu về phân bố tuổi cho thấy: ở lứa tuổi khác nhau có tần suất mắc bệnh khác nhau (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05), phù hợp với nhiều nghiên cứu của các tác giả khác: bệnh NC gặp nhiều ở lứa tuổi từ 20 - 40, ở lứa tuổi > 40, bệnh gặp ít hơn [3, 5, 7]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi của BN đƣợc phân chia làm 3 nhóm theo đặc điểm thay đổi về yếu tố nội tiết của cơ thể. Nhóm tuổi ≤ 20 tƣơng ứng với thời kỳ thiếu niên và tuổi dậy thì. Nhóm > 20 - 50 tuổi là nhóm tuổi của ngƣời trƣởng thành, ở nữ đây là độ tuổi sinh đẻ. Nhóm tuổi > 50 tƣơng ứng với thời kỳ mãn dục ở nam và thời kỳ mãn kinh ở nữ. Nhƣợc cơ là bệnh tự miễn dịch, có liên quan đến yếu tố nội tiết của cơ thể nên ảnh hƣởng tới tỷ lệ mắc bệnh ở 2 giới nam và nữ. Tỷ lệ mắc bệnh ở 2 giới có sự khác biệt rõ rệt, trong đó nữ mắc bệnh cao hơn nam, do biến đổi về nội tiết tố theo lứa tuổi ở phụ nữ thƣờng rõ nét và phức tạp hơn so với nam giới [3, 5]. Trong nghiên cứu, tỷ lệ mắc bệnh của nữ 65,4%, nam 34,6%, tỷ lệ mắc bệnh của TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 125 nữ/nam = 1,89, tỷ lệ mắc bệnh của nữ cao hơn nam rõ rệt, trong khi đó tỷ lệ nữ/nam theo nghiên cứu của Nguyễn Công Minh (2011) [3] là 1,80; Mai Văn Viện (2004) [5] 1,77; Shrager JB (2010) [10] 2,25. Kết quả trên cho thấy sự phân bố giới tính trong nghiên cứu cũng tƣơng tự nhƣ các kết quả nghiên cứu khác. Tỷ lệ mắc bệnh của 2 giới khác nhau ở các nhóm tuổi (bảng 1), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Ở nhóm từ > 20 - 50 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao vƣợt trội hơn nam (82,4% so với 44,5%); trong khi đó ở nhóm tuổi > 50, tỷ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn 2 lần so với nữ (33,3% so với 14,7%). Tỷ lệ mắc bệnh cao ở nữ trong nhóm tuổi > 20 - 50 là do ảnh hƣởng về nội tiết tố của phụ nữ trong thời kỳ sinh đẻ. Kết quả này cũng phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả khác cho rằng NC là bệnh của nữ trẻ tuổi và của nam cao tuổi, cụ thể: tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam ở lứa tuổi trƣớc 40, ở độ tuổi > 50, tỷ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn so với nữ giới [3, 5, 7]. Qua các kết quả trên cho thấy mối liên quan giữa tuổi và giới tính trong chỉ định phẫu thuật cắt tuyến ức qua đƣờng cổ có nội soi hỗ trợ, tƣơng tự nhƣ kết quả các nghiên cứu khác về điều trị ngoại khoa bệnh NC. * Tình trạng NC và tuổi, giới tính: Tình trạng NC trƣớc mổ (theo phân loại của P.Osserman) chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhóm IIA (61,5%), nhóm I chiếm tỷ lệ thấp nhất (15,4%), nhóm IIB chiếm 23,1% (bảng 3). Tình trạng NC trƣớc mổ có liên quan với các nhóm tuổi (p < 0,05) (bảng 4). Nhóm tuổi ≤ 20 mắc bệnh thấp nhất (9,6%), trong đó mắc bệnh NC nhóm I cao hơn so với nhóm IIA (37,5% so với 6,2%). Nhóm tuổi từ > 20 - 50 mắc bệnh cao nhất (69,2%), trong đó NC nhóm IIA chiếm tỷ lệ cao hơn (75,0%) so với nhóm I và IIB. Ở nhóm > 50 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh nhóm IIB cao hơn so với nhóm IIA (41,7% so với 18,8%). Nhận xét này phù hợp với kết quả của một số tác giả [3, 5]. Nhƣ vậy, có thể thấy tình trạng NC liên quan khá chặt chẽ với từng nhóm tuổi, với đặc trƣng về sự biến đổi nội tiết tố trong cơ thể, tuổi càng cao có xu hƣớng mắc bệnh nặng. Tỷ lệ tình trạng NC ở 2 giới có khác nhau (bảng 3): ở NC nhóm I, tỷ lệ mắc bệnh của nam cao hơn nữ rõ rệt (62,5% so với 37,5%); nhƣng ở nhóm IIA, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao gấp 3 lần nam (75,0% so với 25,0%); ở nhóm IIB, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ so với nam gần 1,5 lần (58,3% so với 41,7%). Tổng hợp số liệu thống kê chúng tôi nhận thấy: ở nhóm NC mắt (nhóm I), tỷ lệ nam mắc bệnh cao hơn nữ, trong khi đó ở nhóm NC toàn thân (nhóm IIA và IIB) tỷ lệ mắc bệnh ở nam lại thấp hơn nữ rõ rệt (13/44 = 29,6% so với 31/44 = 70,4%); kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của một số tác giả: tình trạng NC trên lâm sàng có liên quan đến giới tính, tỷ lệ nữ giới mắc bệnh NC nặng cao hơn nam giới [3, 5, 7]. 2. Một số đặc điểm hình thái đại thể, trọng lƣợng tuyến ức xác định trong và sau mổ. * Chiều dài trung bình phần tuyến ức ở vùng cổ trong tư thế BN nằm phẫu thuật: Tƣ thế BN trong phẫu thuật đƣợc chúng tôi và nhiều tác giả [2, 10] áp dụng là: BN nằm ngửa, hai tay để dọc theo thân mình. Đầu để sát đầu bàn mổ, đệm TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 126 vùng chẩm bằng gối vòng. Đệm gối vùng lƣng và vùng liên bả vai để cổ ƣỡn tối đa. Đây là tƣ thế tạo thuận lợi cho cuộc mổ, vùng cổ đƣợc bộc lộ rõ để có thể thực hiện các thao tác phẫu thuật dễ dàng, tuyến ức đƣợc kéo lên cao phần cổ, bộc lộ tối đa đƣợc trung thất trƣớc, tạo điều kiện thuận lợi cho việc kiểm soát trung thất, cắt bỏ tuyến ức và tổ chức mỡ xung quanh dƣới sự hỗ trợ của camera nội soi. Với tƣ thế này, sau khi bộc lộ trung thất thấy toàn bộ cực trên của thùy tuyến ức nhô cao trên hõm ức với khoảng cách trung bình (cm): thùy phải: 1,92 ± 0,67 (1,0 - 4,0 cm); thùy trái: 1,76 ± 0,60 (1,0 - 3,5 cm), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Khoảng cách cực trên các thùy tuyến ức nhô cao lên trên bờ trên xƣơng ức là một đặc điểm rất quan trọng đối với kỹ thuật mổ cắt tuyến ức qua đƣờng cổ, vì đây chính là một phần của tuyến ức (tuyến ức phần cổ) và là mốc đầu tiên cần xác định để có thể bắt đầu phẫu tích bóc tách cắt bỏ toàn bộ tuyến ức. Số liệu này của chúng tôi cũng phù hợp với một số nghiên cứu của các tác giả trên thế giới thống nhất tuyến ức là một tuyến nằm ở cả cổ và trung thất [1, 2, 4, 8, 10]. Nhƣ vậy, trong nhóm BN nghiên cứu có thể thấy toàn bộ thùy tuyến ức đều có cực trên nhô lên quá trên bờ trên xƣơng ức từ 1,0 - 4,0 cm, qua số liệu này cho thấy cực trên các thùy tuyến ức đều nằm vƣợt lên quá bờ trên xƣơng ức, nghĩa là nằm hoàn toàn ở vùng cổ. Vì vậy, muốn cắt triệt để đƣợc tuyến ức, việc phẫu tích phải thực hiện cả ở vùng cổ dƣới và đây chính là ƣu điểm lớn của kỹ thuật cắt tuyến ức qua đƣờng cổ có nội soi hỗ trợ. Hình 1: Bóc tách cực trên thùy phải tuyến ức vùng cổ. Hình 2: Dƣới nội soi hỗ trợ, tiến hành bóc tách tuyến ức nằm sâu trong trung thất trƣớc. * Số lượng thuỳ tuyến ức và vị trí tuyến ức so với tĩnh mạch vô danh: Hầu hết tuyến ức có 2 thùy (50/52 = 96,2%) (bảng 5). 2 BN tuyến ức có 1 thùy (3,8%): 1 BN tuyến ức có thùy phải và 1 BN tuyến ức có thùy trái, không có tuyến ức 3 thuỳ (bảng 5). Tất cả cực trên các thùy tuyến ức đều nằm nhô cao vƣợt quá bờ trên xƣơng ức. Các thuỳ của tuyến ức đều nằm trƣớc tĩnh mạch vô danh (100%). Kết quả này của phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả trong nƣớc và nƣớc ngoài [1, 4, 8]. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 127 * Kích thước tuyến ức: Chiều dài trung bình của 2 thùy tuyến ức: thùy phải 5,87 ± 1,30 cm (4,2 - 11,0 cm), thùy trái 5,63 ± 1,17 cm (4,0 - 10,0 cm), thùy phải tuyến ức dài hơn so với thùy trái, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), nhận xét này của chúng tôi phù hợp với kết quả Phạm Gia Văn (1982) [4]. Độ dài của thùy tuyến ức là một trong các chỉ số giúp xác định việc bóc tách cắt bỏ tuyến ức qua đƣờng cổ có dễ dàng, thuận lợi hay không. Nếu thùy tuyến ức dài, nhƣng phần nằm ở vùng cổ ngắn thì phần tuyến ức nằm trong trung thất sẽ dài và xuống sâu phía dƣới trung thất trƣớc tim, việc bóc tách cắt bỏ toàn bộ tuyến ức sẽ khó khăn hơn. Chiều rộng nhất của thùy phải tuyến ức trung bình 1,21 ± 0,37 cm (0,5 - 3,0 cm), thùy trái tuyến ức rộng nhất trung bình 1,21 ± 0,53 cm (0,6 - 4,0 cm), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Chiều dày nhất của thùy phải tuyến ức trung bình 0,47 ± 0,14 cm (0,3 - 1,0 cm), của thùy trái: 0,43 ± 0,15 cm (0,2 - 1,0 cm), thuỳ phải dày hơn thuỳ trái, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Số liệu trên cho thấy BN NC trong nhóm nghiên cứu có thùy phải tuyến ức to hơn thùy trái, do đó việc phẫu tích, bóc tách các thùy của tuyến ức cũng nhƣ khi kiểm tra trung thất để lấy bỏ hoặc đốt hủy các tổ chức mỡ trong trung thất phải đƣợc thực hiện thật kỹ, đảm bảo cắt bỏ triệt để tuyến ức. Kích thƣớc tuyến ức trong nghiên cứu này tƣơng tự với kích thƣớc tuyến ức của Phạm Gia Văn (1982) [4], nhƣng nhỏ hơn so với kích thƣớc của tuyến ức trong nghiên cứu của Mai Văn Viện (2004) [5]. *Trọng lượng tuyến ức: Trong số 52 BN nghiên cứu, trọng lƣợng trung bình toàn bộ tuyến ức là 9,01 ± 2,58 gam (nhẹ nhất 3,2 gam, nặng nhất 16,8 gam), trong đó thùy phải nặng 4,68 ± 1,21 gam (1,4 - 7,0 gam), thùy trái là 4,50 ± 1,46 gam (1,7- 9,9 gam), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Tuy nhiên, trọng lƣợng tuyến ức ở nghiên cứu này nhẹ hơn trọng lƣợng tuyến ức của các tác giả khác [4, 5, 6]. Tuy không chia trọng lƣợng tuyến ức theo từng lứa tuổi, nhƣng kết quả thống kê trọng lƣợng tuyến ức dao động 3,2 - 16,8 gam ở BN có độ tuổi từ 15 - 72, nếu so sánh chung thì trọng lƣợng tuyến ức trong nghiên cứu này cũng tƣơng tự với trọng lƣợng tuyến ức theo “Hằng số sinh học người Việt Nam” (1975) [4]. Kích thƣớc và trọng lƣợng của tuyến ức trong nghiên cứu không phải là số liệu về kích thƣớc và trọng lƣợng của tuyến ức ở ngƣời bình thƣờng hoặc ở BN NC nói chung, mà ở BN NC trong nhóm đã đƣợc phẫu thuật cắt tuyến ức qua đƣờng cổ có nội soi hỗ trợ (BN được lựa chọn theo những tiêu chuẩn nhất định thông qua chỉ định mổ với quy trình kỹ thuật riêng). Vì vậy, việc nghiên cứu đặc điểm hình thái giải phẫu đại thể của tuyến ức ở BN trong nhóm phẫu thuật có ý nghĩa rất quan trọng trong chỉ định và lựa chọn phƣơng pháp phẫu thuật. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 128 KẾT LUẬN Nghiên cứu 52 BN NC đƣợc phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức qua đƣờng cổ dƣới hỗ trợ của nội soi, chúng tôi rút ra một số kết luận: - BN nữ gặp nhiều hơn nam, nam 34,6%, nữ 65,4%, tỷ lệ nữ/nam 1,89/1, NC nhóm IIA chiếm tỷ lệ cao nhất (61,5%), NC nhóm I chiếm tỷ lệ thấp nhất (15,4%). Nhóm tuổi mắc bệnh cao từ > 20 - 50 tuổi (69,2%). Tuổi mắc bệnh trung bình 38,3 ± 14,2 (15 - 72 tuổi). - Tuyến ức chủ yếu có 2 thuỳ (50/52 BN = 96,2%), 2 BN (3,8%) tuyến ức có 1 thùy, tất cả tuyến ức đều nằm trƣớc tĩnh mạch vô danh (100%). - Kích thƣớc trung bình thuỳ phải tuyến ức lớn hơn thuỳ trái: chiều dài trung bình (cm): thùy phải: 5,87 ± 1,30, thùy trái: 5,63 ± 1,17. Chiều rộng nhất (cm): thùy phải: 1,21 ± 0,37, thùy trái: 1,21 ± 0,53. - Độ dày nhất (cm): thùy phải: 0,47 ± 0,14, thùy trái: 0,43 ± 0,16. - Tất cả BN (100%) đều có cực trên của thùy tuyến ức nhô cao trên hõm ức từ 1,0 - 4,0 cm. Khoảng cách trung bình cực trên các thùy tuyến ức nhô cao trên hõm ức (cm): thùy phải: 1,92 ± 0,67, thùy trái: 1,76 ± 0,60. - Trọng lƣợng trung bình tuyến ức (gam): 9,01 ± 2,58 (3,2 - 16,8 gam), trong đó trọng lƣợng của thùy phải: 4,68 ± 1,21, thùy trái: 4,50 ± 1,46. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đỗ Xuân Hợp. Tuyến ức, Giải phẫu ngực. Đại học Y Hà Nội. 1978, tr.150-151. 2. Ngô Văn Hoàng Linh và CS. Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt tuyến ức qua đƣờng cổ điều trị bệnh NC. Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở nghiệm thu tháng 10 năm 2012, Học viện Quân Y. 2012. 3. Nguyễn Công Minh. Những tiến bộ mới trong điều trị bệnh NC. Nhà xuất bản Y học - Chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh. 2011 4. Phạm Gia Văn. Một số vấn đề giải phẫu tuyến ức. Tuyến ức và bệnh NC. Đại học Y Hà Nội. 1982, tr.5-17. 5. Mai Văn Viện. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, X quang và mô bệnh học tuyến ức liên quan đến kết quả điều trị ngoại khoa bệnh NC. Luận án Tiến sỹ Y học. Học viện Quân y. 2004. 6. Mai Văn Viện. Những biến đổi về giải phẫu học tuyến ức ở BN NC. Tạp chí Y học Quân sự. Cục Quân y. 2004, 7, tr.105-109. 7. Camilla Buckley. Myasthenia Gravis. The thymus gland - diagnosis and surgical management. 2007, 5, pp.25-31. 8. Kyriakos Anastasiadis and Chandi Ratnatunga. Anatomy, the thymus gland - diagnosis and surgical management. 2007, 1, pp.5-8. 9. Jaretzki Alfred III. Thymectomy, current clinical neurology: Myasthenia Gravis and related disorders. 2003, pp.235-267. 10. Shrager Joseph B. Extended transcervical thymectomy: The ultimate minimally invasive approach. Ann Thorac Surg. 2010, 89, pp. 2128-2134. Sơ đồ 1: Tuyến ức đối chiếu trên. lồng ngực.