Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chỉnh loạn thị sau ghép giác mạc xuyên bằng phương pháp cắt mũi chỉ rời chọn lọc

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018 97 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ CHỈNH LOẠN THỊ SAU GHÉP GIÁC MẠC XUYÊN BẰNG PHƯƠNG PHÁP CẮT MŨI CHỈ RỜI CHỌN LỌC Lê Xuân Cung*; Dương Mai Nga*; Nguyễn Đình Ngân** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chỉnh loạn thị sau ghép giác mạc xuyên bằng phương pháp cắt chỉ rời chọn lọc. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu can thiệp lâm sàng không có nhóm chứng trên 25 mắt sau ghép giác mạc xuyên từ 2 - 12 tháng, có độ loạn thị giác mạc > 3D và chưa có can thiệp vào chỉ khâu. Kết quả: độ loạn thị giác mạc giảm > 65%, với độ loạn thị giác mạc trước và sau can thiệp lần lượt 6,9 ± 2,7D và 2,4 ± 0,8D (p = 0,0001). Độ giảm loạn thị sau can thiệp lần một của những mắt được cắt chỉ sớm sau phẫu thuật 2 - 3 tháng và sau 3 tháng lần lượt là 1,9 ± 2,4D và 1,11 ± 1,7D (p = 0,49). So với nhóm sử dụng khâu vắt kết hợp mũi rời, độ giảm loạn thị của nhóm khâu mũi rời thấp hơn ở lần can thiệp thứ nhất, nhưng cao hơn ở các lần can thiệp sau. Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Độ loạn thị sau can thiệp của những mắt có đường kính mảnh ghép 7,5 mm và 8,0 mm lần lượt là 2,89 ± 1,16D và 2,29 ± 0,6D (p = 0,60). Kết luận: cắt chỉ rời chọn lọc là phương pháp hiệu quả có thể tiến hành sớm từ sau phẫu thuật 2 tháng giúp chỉnh loạn thị sau ghép giác mạc xuyên. * Từ khóa: Loạn thị giác mạc; Cắt chỉ rời chọn lọc; Ghép giác mạc xuyên. The Effect of some Factors on the Results of Selective Suture Removal after Penetrating Keratoplasty Summary Objectives: To evaluate the effect of some factors on the results of selective suture removal after penetrating keratoplasty. Subjects and methods: Interventional clinical study without control group on 25 eyes who had corneal astigmatism more than 3D and intact sutures after penetrating keratoplasty 2 - 12 months. Results: Corneal astigmatisim was decreased by more than 65%, with the corneal astigmatism before and after intervention was 1.9 ± 2.4D and 1.11 ± 1.7D (p = 0.49), respectively. The reduction of corneal astigmatism after the first intervention was 1.9 ± 2.4D in eyes had suture removal after surgery 2 - 3 months and 1.11 ± 1.7D in eyes had suture removal after surgery 3 months (p = 0.49). In comparison to the result of eyes with combined sutures, the reduction of corneal astigmatism of eyes with interrupted sutures was lower in the first intervention but it was higher in the following interventions. However, the difference was not significant. Corneal astigmatism of eyes who had 7.5 mm-diameter grafts and 8.0 mm-diameter grafts was 2.89 ± 1.16D and 2.29 ± 0.6D (p = 0.60), respectively. Conclusion: Selective suture removal is an effective method which can be done early after penetrating keratoplasty 2 months to reduce the post-keratoplasty corneal astigmatism. * Keywords: Corneal astigmatism; Selective suture removal; Penetrating keratoplasty. * Bệnh viện Mắt Trung ương ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Lê Xuân Cung (cunghienminh@yahoo.com) Ngày nhận bài: 28/05/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 14/08/2018 Ngày bài báo được đăng: 20/08/2018 T¹p chÝ Y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018 98 ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép giác mạc (GM) xuyên là phương pháp thay thế toàn bộ các lớp của GM bệnh lý bằng GM lành của người hiến. Đây là phương pháp ghép GM phổ biến nhất trên thế giới cũng như tại Việt Nam với tỷ lệ sống của mảnh ghép thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý trước phẫu thuật. Bên cạnh thành công về mặt giải phẫu, thị lực sau mổ cũng là yếu tố quan trọng để đánh giá kết quả về mặt chức năng. Trong các nguyên nhân gây ảnh hưởng đến thị lực sau ghép GM xuyên, loạn thị GM là vấn đề hay gặp nhất. Theo kết quả của một số nghiên cứu, 15 - 31% bệnh nhân (BN) sau phẫu thuật ghép GM xuyên có độ loạn thị > 5D [1, 2]. Loạn thị sau ghép GM xuyên thường là loạn thị không đều với quang sai bậc cao. Đây là nguyên nhân chính khiến BN không hài lòng với thị lực chỉnh kính mặc dù mảnh ghép GM trong và không có tổn thương thực thể khác tại mắt. Rất nhiều yếu tố trong và sau phẫu thuật có thể ảnh hưởng đến độ loạn thị GM sau ghép, bao gồm yếu tố về mảnh ghép và nền ghép như thao tác khoan tạo nền ghép và lấy mảnh ghép, chênh lệch đường kính mảnh ghép - nền ghép, quá trình hàn gắn vết thương, kỹ thuật khâu và chất liệu của chỉ khâu [3]. Khắc phục tình trạng loạn thị sau ghép GM vẫn luôn là thách thức lớn đối với các phẫu thuật viên GM và khúc xạ. Biện pháp tác động vào chỉ khâu thường được sử dụng đầu tiên để chỉnh loạn thị GM sau ghép, hoặc cắt mũi chỉ rời chọn lọc trên mắt có mũi chỉ rời/mũi rời kết hợp khâu vắt, hoặc điều chỉnh chỉ khâu vắt trên những mắt có đường khâu vắt. Nhiều tác giả đã sử dụng máy soi ảnh GM (keratosope) cầm tay để đánh giá loạn thị GM và tìm kinh tuyến dốc nhất, dựa vào ảnh phản chiếu của nó lên mảnh ghép qua sinh hiển vi để cắt chỉ GM. Ngày nay, máy chụp bản đồ GM là công cụ hiện đại để đánh giá loạn thị và xác định kinh tuyến dốc nhất, giúp cho việc lựa chọn vị trí cắt chỉ chính xác hơn. Hiệu quả chỉnh loạn thị của phương pháp cắt chỉ rời chọn lọc đã được một số tác giả báo cáo [4, 5, 6]. Tuy nhiên, chưa có sự thống nhất về thời điểm và phương pháp cắt chỉ giữa các nghiên cứu. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm: Đề xuất chỉ định cắt chỉ rời chọn lọc để chỉnh loạn thị sau ghép GM xuyên. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. BN đã được ghép GM xuyên từ 2 - 12 tháng và có thể chụp được bản đồ GM, độ loạn thị GM > 3D, mảnh ghép GM trong và chưa có tác động vào chỉ khâu (bao gồm cắt chỉ hoặc chỉnh chỉ khâu vắt trước đó). BN có bệnh toàn thân nặng, bị các bệnh mắt khác phối hợp (tăng nhãn áp, viêm màng bồ đào, bệnh lý dịch kính võng mạc...), không đến thăm khám theo đúng quy trình nghiên cứu hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ bị loại ra khỏi nghiên cứu này. 2. Phương pháp nghiên cứu. Can thiệp lâm sàng không có nhóm chứng. 3. Quy trình nghiên cứu. - Thu thập thông tin: tuổi, giới, ngày phẫu thuật, chỉ định phẫu thuật, đường kính mảnh ghép, đường kính nền ghép, T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018 99 kỹ thuật khâu (mũi rời hoặc mũi rời kết hợp khâu vắt). - Đo thị lực, nhãn áp, khám sinh hiển vi, chụp bản đồ GM bằng máy Nidek OPD Scan III để thu thập các thông số về tình trạng khúc xạ GM (SIMK, SAI, SRI, công suất khúc xạ GM trung bình, bán kính độ cong GM trung bình, độ loạn thị GM). - Tra tê bề mặt nhãn cầu bằng dung dịch dicain 1%, tra dung dịch betadin 5% và tiến hành cắt 1 hoặc 2 mũi chỉ rời chọn lọc trên kinh tuyến có công suất khúc xạ GM cao nhất dựa vào kết quả chụp bản đồ GM. Sau cắt chỉ, BN được tra kháng sinh, dexamethasone x 4 lần/ngày trong 1 tuần để đề phòng phản ứng thải ghép GM sau cắt chỉ. Sau đó, BN sẽ được điều chỉnh theo liều dùng corticosteroid sau ghép GM. - Hẹn khám lại sau 3 ngày để phát hiện biến chứng sớm (nhiễm trùng, rò mép mổ, phản ứng thải ghép, tăng nhãn áp...). Nếu không có biến chứng sớm, BN được hẹn khám lại sau 1 tháng. Sau cắt chỉ 1 tháng, BN được khám lại trên sinh hiển vi và chụp bản đồ GM để đánh giá hiệu quả giảm loạn thị. Nếu độ loạn thị > 3.0D, tiếp tục cắt chỉ theo quy trình trên. * Tiêu chuẩn sử dụng để đánh giá kết quả nghiên cứu: - Công suất khúc xạ GM trung bình được chia thành các nhóm: thấp (35 - 40D), trung bình (40 - 45D), cao (45 - 50D), rất cao (> 50D). - Loạn thị GM được chia làm 3 mức độ: nhẹ (< 3D), trung bình (3 - 6D), nặng (≥ 6D). - Thị lực được đo bằng bảng Snellen, sau đó quy đổi sang thị lực logMAR để tính thị lực trung bình theo công thức: logMAR = -log (thị lực Snellen). * Đạo đức trong nghiên cứu: Các đối tượng tự nguyện tham gia nghiên cứu, thông tin được đảm bảo bí mật. Đối tượng nghiên cứu có quyền kết thúc nghiên cứu bất cứ lúc nào. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm BN. Từ tháng 1 - 2016 đến hết 9 - 2016, chúng tôi đã tiến hành cắt mũi chỉ rời chọn lọc trên 25 mắt của 25 BN, gồm 12 BN nam và 13 BN nữ. Tuổi trung bình 39,4 ± 14,7 (thấp nhất 16 tuổi, cao nhất 73 tuổi). Bệnh lý GM trước khi ghép chủ yếu là loạn dưỡng GM di truyền (44%), sẹo GM (28%), bệnh GM hình chóp (8%) và một số chỉ định khác (ghép điều trị loét GM, GM bọng) chiếm 20%. 25 mắt trong nghiên cứu đều sử dụng mảnh ghép có đường kính lớn hơn nền ghép 0,5 mm, gồm 4 mắt có đường kính mảnh ghép 7,5 mm và 21 mắt có đường kính mảnh ghép 8,0 mm. Phẫu thuật viên sử dụng hai kiểu khâu gồm khâu 16 mũi chỉ rời (13 mắt) hoặc 8 mũi chỉ rời kết hợp 16 mũi khâu vắt (12 mắt). Thời gian bắt đầu tiến hành cắt chỉ sau phẫu thuật từ 2 tháng - 1 năm. 4 mắt được can thiệp cắt chỉ 2 lần và 21 mắt phải can thiệp cắt chỉ đến lần thứ ba. Thị lực trước can thiệp và sau can thiệp lần lượt là 1,03 ± 0,19 và 0,91 ± 0,17 logMAR (p = 0,001). Độ loạn thị GM giảm > 65% với độ loạn thị GM trung bình trước và sau can thiệp lần cuối của 25 mắt lần lượt là 6,9 ± 2,7D và 2,4 ± 0,8D. T¹p chÝ Y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018 100 Bảng 1: Kết quả khúc xạ GM trước và sau can thiệp. Trị số khúc xạ (D) Trước can thiệp (n = 25) Lần 1 (n = 25) Lần 2 (n = 25) Lần 3 (n = 21) SIM K1* 40,5 ± 7,8 41,3 ± 6,6 41,3 ± 6,0 40,5 ± 4,7 SIM K2** 34,1 ± 6,7 35,2 ± 5,0 36,7 ± 5,1 35,7 ± 4,1 Chỉ số khúc xạ GM trung bình 37,3 ± 7,1 38,7 ± 5,6 39,2 ± 5,3 39,1 ± 3,6 Độ loạn thị GM 6,9 ± 2,7 5,2 ± 2,3 3,8 ± 1,5 2,5 ± 0,8 2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả giảm loạn thị GM bằng phương pháp cắt chỉ rời chọn lọc sau ghép GM xuyên. * Thời điểm bắt đầu cắt chỉ: Đối tượng của nghiên cứu là BN bị loạn thị GM sau ghép GM xuyên. Nếu sau phẫu thuật ít nhất 2 tháng và độ loạn thị của mắt mổ > 3D, chúng tôi sẽ tiến hành can thiệp cắt chỉ mũi rời chọn lọc để chỉnh loạn thị. Do số lượng BN được ghép GM xuyên hàng năm đáp ứng được tiêu chuẩn nghiên cứu không nhiều nên chúng tôi lựa chọn thời gian sau phẫu thuật của những mắt được can thiệp từ 2 - 12 tháng. Chính vì vậy, khoảng thời gian từ lúc phẫu thuật đến thời điểm can thiệp lần thứ nhất của BN có thể khác nhau. Bảng 2: Ảnh hưởng của thời gian sau phẫu thuật đến độ giảm loạn thị sau can thiệp lần một (n = 24*). Thời gian sau phẫu thuật Số mũi chỉ được cắt Mức độ giảm loạn thị (D) p 1 mũi (n = 3) 1,2 ± 0,9 2 - 3 tháng (n = 18) 2 mũi (n = 15) 2,1 ± 2,6 1,9 ± 2,4 1 mũi (n = 1) 4,3 > 3 tháng (n = 6) 2 mũi (n = 5) 0,68 ± 0,8 1,11 ± 1,7 0,49 (* 1 mắt bị biến chứng loạn thị ngược) Mức giảm loạn thị trung bình ở nhóm BN được can thiệp cắt chỉ tại thời điểm 2 - 3 tháng sau phẫu thuật cao hơn so với nhóm BN được can thiệp cắt chỉ lần đầu tại thời điểm sau phẫu thuật > 3 tháng. Tuy nhiên, sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Trong nhóm cắt chỉ sớm sau phẫu thuật 2 - 3 tháng, những mắt được cắt 2 mũi chỉ có mức giảm loạn thị GM trung bình 2,1 ± 2,6D, tốt hơn mắt được cắt 1 mũi chỉ với độ loạn thị GM trung bình giảm 1,2 ± 0,9D. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018 101 * Độ loạn thị trước can thiệp: Bảng 3: Ảnh hưởng của độ loạn thị trước can thiệp đến mức giảm loạn thị sau can thiệp lần một. Độ loạn thị trước can thiệp (D) Số mũi chỉ được cắt Mức giảm loạn thị (D) p 1 mũi (n = 2) 2,3 ± 2,8 3 - 6 (n = 11) 2 mũi (n = 9) 0,5 ± 0,7 0,83 ± 1,3 1 mũi (n = 2) 1,6 ± 0,7 > 6 (n = 13) 2 mũi (n = 11) 2,6 ± 2,8 2,45 ± 2,63 0,07 Mức giảm loạn thị ở nhóm có độ loạn thị trước can thiệp > 6D cao hơn so với nhóm có độ loạn thị trước can thiệp từ 3 - 6D. Tuy nhiên, sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê. * Kỹ thuật khâu: Bảng 4: Mức giảm loạn thị theo kỹ thuật khâu tại các lần can thiệp. Kỹ thuật khâu Lần một (n = 24) Lần hai (n = 24) Lần ba (n = 21) Mũi rời 1,52 ± 1,83 3,58 ± 2,10 5,31 ± 2,66 Mũi rời + mũi vắt 1,91 ± 2,74 2,96 ± 2,93 3,93 ± 3,11 p 0,75 0,26 0,21 Hiệu quả giảm loạn thị ở nhóm BN có kỹ thuật khâu mũi rời kết hợp mũi vắt ở lần can thiệp một cao hơn nhóm chỉ sử dụng mũi vắt. Tuy nhiên, ở lần can thiệp hai và ba, hiệu quả giảm loạn thị ở nhóm BN có kỹ thuật khâu mũi rời cao hơn so với nhóm có kỹ thuật khâu mũi rời kết hợp mũi vắt. * Ảnh hưởng của đường kính mảnh ghép đến khúc xạ GM sau can thiệp: Bảng 5: Khúc xạ GM sau can thiệp lần cuối theo đường kính mảnh ghép. Đường kính mảnh ghép Trị số khúc xạ GM 7,5 mm (n = 4) 8 mm (n = 21) p Độ loạn thị (D) 2,89 ± 1,16 2,29 ± 0,6 0,60 Khúc xạ GM trung bình 39,8 ± 2,4 39,8 ± 4,8 0,31 Độ loạn thị GM và công suất khúc xạ GM sau can thiệp của mắt có đường kính mảnh ghép 7,5 mm, khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với nhóm có đường kính mảnh ghép 8 mm. T¹p chÝ Y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018 102 BÀN LUẬN Trong phẫu thuật ghép GM, độ trong của mảnh ghép không phải là tiêu chí duy nhất để đánh giá sự thành công của phẫu thuật. Bên cạnh thành công về mặt giải phẫu, thị lực là tiêu chí quan trọng để đánh giá thành công về mặt chức năng, đặc biệt là ghép GM quang học nhằm mục tiêu cải thiện thị lực cho BN. Tuy nhiên, loạn thị GM là vấn đề thường gặp gây hạn chế phục hồi thị lực sau mổ. Trong số các phương pháp làm giảm loạn thị sau phẫu thuật ghép GM xuyên, cắt chỉ và điều chỉnh chỉ là phương pháp đơn giản, rẻ tiền và thường được sử dụng khi GM vẫn còn chỉ khâu. Với phương pháp khâu mảnh ghép phổ biến hiện nay là khâu mũi rời hoặc khâu mũi rời phối hợp với khâu vắt, việc điều chỉnh chỉ khâu vắt và cắt các mũi chỉ rời chọn lọc dựa vào tình trạng khúc xạ của mảnh ghép tỏ ra rất hiệu quả, được nhiều tác giả áp dụng. Binder và CS nghiên cứu 240 mắt có cắt chỉ chọn lọc sau ghép GM xuyên cho thấy có thể giảm độ loạn thị trung bình từ 7,5D xuống còn 2,6D [7]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy độ loạn thị GM giảm rõ rệt sau cắt chỉ rời chọn lọc, với độ loạn thị GM trung bình trước và sau can thiệp lần cuối lần lượt 6,9 ± 2,7D và 2,4 ± 0,8D. Đối tượng của nghiên cứu này là BN có can thiệp chỉnh loạn thị GM sau ghép GM xuyên. Nếu sau phẫu thuật ≥ 2 tháng, độ loạn thị GM của mắt mổ > 3D, chúng tôi sẽ tiến hành cắt mũi chỉ rời chọn lọc dựa vào kết quả chụp bản đồ GM. Do vậy, thời gian can thiệp lần một so với thời điểm phẫu thuật của BN có thể khác nhau. Kết quả bảng 2 cho thấy độ giảm loạn thị ở nhóm BN can thiệp từ 2 - 3 tháng và cắt 2 mũi chỉ có độ giảm loạn thị khá cao (2,1D), có thể do thời điểm cắt chỉ sớm khi quá trình hàn gắn vết thương của GM chưa hoàn toàn chắc chắn, đồng thời GM được giải phóng khỏi sức căng của cả 2 mũi chỉ trên cùng kinh tuyến dốc nhất nên độ cong GM sẽ thay đổi nhiều hơn. Tuy nhiên, sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Xét về độ giảm loạn thị theo thời gian can thiệp sau phẫu thuật, chúng tôi nhận thấy nhóm BN có thời gian can thiệp lần đầu sau thời gian phẫu thuật từ 2 - 3 tháng có hiệu quả giảm loạn thị cao hơn so với nhóm sau phẫu thuật > 3 tháng mới can thiệp. Tuy nhiên, chưa tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Phương pháp cắt chỉ rời thường được sử dụng nhất là cắt 2 mũi chỉ trên kinh tuyến dốc nhất hoặc 1 mũi trên bán kinh tuyến dốc nhất. Sau đó khúc xạ GM sẽ được đánh giá lại bằng chụp bản đồ GM sau 4 - 6 tuần. Quá trình cắt chỉ có thể lặp lại một hoặc nhiều lần cho đến khi đạt độ giảm loạn thị mong muốn. Đây cũng là phương pháp cắt chỉ được chúng tôi sử dụng trong nghiên cứu này. Mặc dù phương pháp này có thể làm chậm sự phục hồi thị lực của BN, do các lần cắt chỉ cách nhau 1 tháng, nhưng nó lại có độ an toàn cao hơn phương pháp cắt nhiều mũi chỉ liên tiếp trong một lần khám. Một số tác giả tiến hành cắt nhiều mũi chỉ đối xứng nhau trong cùng một lần khám [6, 8, 9]. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có thông tin chính xác về khoảng thời gian cần thiết để khúc xạ GM trở về ổn định sau cắt chỉ. Do vậy, nếu cắt nhiều mũi chỉ T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018 103 rời trong cùng một lần khám, khi những mũi chỉ rời được cắt thêm mà khúc xạ GM chưa ổn định sau lần cắt đầu tiên có thể dẫn đến xác định sai bán kinh tuyến dốc nhất và cắt nhầm mũi chỉ ở kinh tuyến khác. Thời điểm can thiệp và kỹ thuật can thiệp vào chỉ khâu GM có sự khác nhau giữa các nghiên cứu. Foster và CS so sánh kết quả hai kỹ thuật cắt chỉ rời sau ghép GM 6 tuần. Nhóm một được cắt đồng thời 6 mũi chỉ so le nhau, bắt đầu từ mũi chỉ nằm trên kinh tuyến dốc nhất. Nhóm hai được cắt 1 hoặc 2 mũi chỉ rời trên kinh tuyến dốc nhất dựa trên bản đồ GM, các mũi chỉ được cắt lần lượt cho đến khi độ loạn thị GM còn < 3D. Kết quả cho thấy độ loạn thị đo bằng trị số SimK của nhóm 2 thấp hơn nhóm 1 sau khi cắt mũi chỉ đầu tiên và cuối cùng. Tuy nhiên, sau phẫu thuật 6 tháng, sự khác biệt về độ loạn thị của 2 nhóm như nhau. Không có mối liên quan giữa độ loạn thị trước can thiệp và sau phẫu thuật 6 tháng [6]. Fares và CS sử dụng máy chụp bản đồ GM Pentacam để tiến hành cắt chỉ rời chọn lọc cho 20 mắt có thời gian sau ghép GM trung bình 36 tuần (từ 32 - 50 tuần). Những mũi chỉ rời trên bán kinh tuyến dốc nhất sẽ được cắt liên tiếp 2 lần, cách nhau 40 - 60 phút trong một ngày khám và kiểm tra lại kết quả chụp bản đồ GM sau 4 - 6 tuần. Kết quả cho thấy độ loạn thị GM giảm 46,7% (3,68D) [8]. Tuy nhiên, các tác giả không đề cập đến số lượng mũi chỉ trong một lần cắt. Burk và CS báo cáo kết quả làm giảm độ loạn thị GM từ 2 - 3D sau khi cắt từ 1 - 4 mũi chỉ rời [9]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, phẫu thuật viên sử dụng hai kiểu khâu là khâu 16 mũi rời hoặc 8 mũi rời kèm 16 mũi khâu vắt. Bảng 4 thể hiện ảnh hưởng của kỹ thuật khâu đến độ giảm loạn thị tại các lần can thiệp. Hiệu quả giảm loạn thị ở nhóm BN có kỹ thuật khâu mũi rời kết hợp mũi vắt ở lần can thiệp một cao hơn nhóm chỉ sử dụng mũi vắt trong phẫu thuật ghép GM xuyên. Tuy nhiên, ở lần can thiệp hai và ba, hiệu quả giảm loạn thị ở nhóm BN có kỹ thuật khâu mũi rời cao hơn so với nhóm có kỹ thuật khâu mũi rời kết hợp mũi vắt. Điều này có thể giải thích do các mũi chỉ vắt giúp sức căng của sợi chỉ được dàn đều trên GM nên hiệu quả giảm loạn thị ở những lần cắt sau sẽ thấp hơn. Tất cả mắt trong nghiên cứu của chúng tôi đều sử dụng mảnh có đường kính lớn hơn nền ghép 0,5 mm. 4 mắt sử dụng mảnh ghép đường kính 7,5 mm và 21 mắt còn lại sử dụng mảnh ghép đường kính 8 mm. Khúc xạ GM trung bình sau can thiệp lần cuối của nhóm đường kính mảnh ghép 7,5 mm và nhóm đường kính mảnh ghép 8 mm lần lượt là 39,8 ± 2,4D và 39,8 ± 4,8D, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Nghiên cứu của nhiều tác giả khác cũng không thấy sự khác biệt về khúc xạ trung bình sau can thiệp cắt chỉ giữa các nhóm có đường kính nền ghép khác nhau. Độ loạn thị trung bình sau can thiệp của mắt có đường kính mảnh ghép 7,5 mm cao hơn nhóm có đường kính mảnh ghép 8 mm (p = 0,60). Có thể do số lượng BN trong nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn, đặc biệt là nhóm mắt có sử dụng đường kính mảnh ghép nhỏ còn ít nên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê. T¹p chÝ Y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2018 104 KẾT LUẬN Cắt chỉ rời chọn lọc là phương pháp an toàn và hiệu quả giúp làm giảm loạn thị sau ghép GM xuyên. Phương pháp này có thể được tiến hành sớm (sau phẫu thuật 2 tháng), khi độ loạn thị GM > 3D. Nên bổ sung nghiên cứu với số lượng BN lớn hơn và trong thời gian dài hơn để có thể theo dõi những thay đổi khúc xạ GM sau cắt chỉ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Feizi S, Zare M. Current approaches for management of postpenetrating keratoplasty astigmatism. J Ophthalmol. 2011, pp.708-736. 2. Javadi M.A, Motlagh B.F, Jafarinasab M.R et al. Outcomes of penetrating keratoplasty in keratoconus. Cornea. 2005, 24 (8), pp.941-946. 3. Fares U, Sarhan A.R, Dua H.S. Management of postkeratoplasty astigmatism. J Cataract Refract Surg. 2012, 38 (11), pp.2029-2039. 4. Van Meter W.S, Gussler J.R, Soloman K.D et al. Postkeratoplasty astigmatism control. Single continuous suture adjustment versus selective interrupted suture removal. Ophthalmology. 1991, 98 (2), pp.177-183. 5. Sarhan A.R, Fares U, Al-Aqaba M.A et al. Rapid suture management of post- keratoplasty astigmatism. Eye (Lond). 2010, 24 (4), pp.540-546. 6. Forster R.K. A comparison of two selective interrupted suture removal techniques for control of postkeratoplasty astigmatism. Trans Am Ophthalmol Soc. 1997, 95, pp.193-214; discussion 214-220. 7. Binder P.S. Selective suture removal can reduce postkeratoplasty astigmatism. Ophthalmology. 1985, 92 (10), pp.1412-1416. 8. Fares U, Mokashi A.A, Elalfy M.S et al. Sequential selective same day suture removal in the management of postkeratoplasty astigmatism. Eye (Lond). 2013, 27 (9), pp.1032-1037. 9. Burk L.L, Waring G.O, Harris D.J. Simultaneous and sequential selective suture removal to reduce astigmatism after penetrating keratoplasty. Refract Corneal Surg. 1990, 6 (3), pp.179-187.