Một số yếu tố ảnh hưởng đển khả năng đóng tự nhiên của ống động mạch ở trẻ đẻ non tại bệnh viện Nhi trung ương

TCNCYH 109 (4) - 2017 45 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Thu Vân, Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội Email: vantn86@gmail.com Ngày nhận: 21/8/2017 Ngày được chấp thuận: 26/11/2017 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐỂN KHẢ NĂNG ĐÓNG TỰ NHIÊN CỦA ỐNG ĐỘNG MẠCH Ở TRẺ ĐẺ NON TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Nguyễn Thu Vân1, Lê Ngọc Lan1, Nguyễn Thị Quỳnh Nga1, Lê Thị Hà2, Chu Lan Hương2, Nguyễn Thị Hoa2, Phan Thị Nga2, Trương Thị Lan Anh2 1Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội 2Khoa Hồi sức cấp cứu Sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương. Nghiên cứu được thực hiện nhằm xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng đóng tự nhiên cuả ống động mạch ở trẻ đẻ non. Kết quả cho thấy ống động mạch đóng tự nhiên ở 47,8% trẻ đẻ non, 45,3% trẻ phải can thiệp điều trị (thuốc và/hoặc phẫu thuật), tỷ lệ tử vong là 6,9%. Yếu tố ảnh hưởng đến khả năng đóng tự nhiên của ống động mạch bao gồm: tuổi thai thấp (OR: 0,74; p = 0,001), cân nặng lúc sinh thấp (OR: 0,86; p = 0,002), tình trạng suy hô hấp cần hỗ trợ hô hấp áp lực dương (OR: 0,73; p = 0,04), suy tim (OR: 0,23; p = 0,01), kích thước ống lớn: tỷ lệ đường kính ống/cân nặng (mm/kg) (OR:0.16; p < 0,001) và tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ (OR: 0,04; p < 0,001). Từ đó có thể kết luận, ở trẻ đẻ non ống động mạch có khả năng đóng tự nhiên (bao gồm cả những trường hợp còn ống động mạch có triệu chứng). Việc theo dõi triệu chứng lâm sàng và siêu âm cho phép tiên lượng khả năng tự đóng của ống động mạch. Từ khóa: còn ống động mạch, ống động mạch đóng tự nhiên I. ĐẶT VẤN ĐỀ Ống động mạch - cấu trúc mạch nối giữa động mạch chủ và động mạch phổi - tồn tại ở mọi thai nhi và sẽ đóng lại sau sinh. Ở trẻ sơ sinh đủ tháng, ống động mạch tự đóng lại về mặt chức năng sau 24 - 48 giờ sau sinh và đóng về mặt giải phẫu trong một vài tuần sau đó. Ở trẻ đẻ non, tồn tại ống động mạch kéo dài sau sinh chiếm tỷ lệ 30 - 50% số trẻ sống tùy thuộc vào tuổi thai của trẻ [1; 2]. Các nghiên cứu trên Thế giới đã chỉ ra một số yếu tố liên quan đến khả năng tự đóng của ống động mạch bao gồm: tuổi thai, cân nặng khi sinh, tình trạng suy hô hấp, sử dụng corticoid trước sinh, tình trạng nhiễm trùng, quá tải dịch [3 - 7]. Việc điều trị ống động mạch bằng thuốc hay phẫu thuật đã đạt được những hiệu quả nhất định, tuy nhiên, các phương pháp này đều có tác dụng không mong muốn (suy thận, giảm tiểu cầu máu, biến chứng của phẫu thuật). Mặc dù, còn ống động mạch ở trẻ đẻ non là một vấn đề thường gặp, cho đến nay, tiêu chuẩn điều trị đóng ống động mạch vẫn còn nhiều tranh cãi [8 - 10]. Tại Việt Nam, hiện nay vẫn chưa có một nghiên cứu hệ thống nào về những yếu tố liên quan đến khả năng tự đóng của ống động mạch ở trẻ đẻ non, cũng như yếu tố tiên lượng khả năng ống động mạch có thể đóng tự nhiên hay cần can thiệp. Xuất phát từ vấn đề này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến khả năng đóng tự nhiên của ống động mạch ở trẻ sơ sinh đẻ non tại Khoa Hồi sức cấp cứu Sơ sinh bệnh viện Nhi Trung ương. 46 TCNCYH 109 (4) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng 107 bệnh nhân sơ sinh đẻ non trên 48 giờ tuổi, được siêu âm tim sàng lọc chẩn đoán còn ống động mạch đơn thuần tại Khoa Hồi sức cấp cứu Sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương trong thời gian từ 01/10/1014 đến 30/06/2015. Tiêu chuẩn lựa chọn Trẻ đẻ non được siêu âm tim sàng lọc chẩn đoán xác định: Còn ống động mạch đơn thuần (bao gồm các trường hợp còn lỗ dục) ở thời điểm trên 48 giờ tuổi. Tiêu chuẩn loại trừ Trẻ có kèm theo dị tật tim bẩm sinh khác. Trẻ bệnh nặng, tử vong trong vòng 48 giờ sau chẩn đoán. 2. Phương pháp - Nghiên cứu quan sát – tiến cứu - Các bệnh nhân đẻ non được nhập vào khoa Hồi sức cấp cứu Sơ sinh, được siêu âm tim sàng lọc chẩn đoán xác định còn ống động mạch ở thời điểm trên 48 giờ tuổi. Mỗi trẻ được đánh giá tình trạng lâm sàng (tuổi thai, cân nặng lúc sinh, hô hấp hỗ trợ, suy tim, viêm phổi, viêm ruột), đánh giá độ lớn của ống động mạch trên siêu âm (đường kính ống động mạch, tỷ lệ đường kính ống/cân nặng (mm/kg), tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ. Tiến hành theo dõi tiến triển của ống động mạch trên siêu âm tim đến khi ống động mạch đóng (tự đóng hoặc do can thiệp đóng bằng thuốc hay phẫu thuật). Số liệu được xử lý trên phần mềm SPSS 22.0, đánh giá các yếu tố liên quan đến đóng ống tự nhiên dựa trên phân tích hồi quy cho từng biến và sử dụng đường cong ROC tìm điểm cắt trong tiên lượng khả năng đóng ống động mạch tự nhiên. 3. Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu quan sát, không can thiệp vào điều trị hay làm chậm quá trình điều trị của bệnh nhân. Các bệnh nhân ống động mạch trong nghiên cứu được đánh giá lâm sàng. Tư vấn cho người nhà bệnh nhi về cách theo dõi và chăm sóc trẻ trong quá trình nằm viện cũng như khi tái khám sau xuất viện. Kết quả nghiên cứu nhằm phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học. Nghiên cứu không có hại cho bệnh nhân. Mọi thông tin về bệnh nhân được bảo mật và tôn trọng. Nghiên cứu không làm tăng chi phí cho bệnh viện cũng như gia đình bệnh nhân. Các lần siêu âm được thực hiện để theo dõi bệnh và nghiên cứu. III. KẾT QUẢ Từ tháng 10/2014 - 06/2015 có 115 trẻ đẻ non còn ống động mạch được đưa vào nghiên cứu (với tuổi thai trung bình 30,9 tuần, cân nặng lúc sinh trung bình 1500g, tỷ lệ nam/nữ: 1,56/1). Có 8 trẻ tử vong (6,9%). Trong 107 trẻ sống có 55 trẻ ống động mạch đóng tự nhiên. 1. Đặc điểm lâm sàng và siêu âm tim của nhóm ống động mạch đóng tự nhiên và nhóm can thiệp TCNCYH 109 (4) - 2017 47 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Đặc điểm Nhóm tự đóng (n = 55) Nhóm can thiệp (n = 52) Tuổi thai (tuần)* 31,9 2.5 29,9 ± 2,9 Cân nặng lúc sinh (100g)* 17,1 ± 5.8 13,2 ± 4,9 Hô hấp hỗ trợ áp lực dương, n (%)* 37 (67,3) 44 (84,6) Viêm phổi, n (%) 39 (70,9) 37 (71,2) Suy tim, n (%)* 5 (9,1) 16 (38,8) Viêm ruột, n (%) 6 (10,5) 6 (11,9) Đường kính ống (mm) 2,3 ± 0,76 2,5 ± 0,60 Tỷ lệ đường kính ống/cân nặng (mm/kg)* 1,4 ± 0,49 2,0 ± 0,71 Tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ (mm/mm)* 1,3 ± 0,25 1,6 ± 0,34 *: p < 0,05 (kiểm định T - test và kiểm định 2). Có sự khác biệt về tuổi thai, cân nặng lúc sinh, tình trạng suy hô hấp phải hỗ trợ hô hấp áp lực dương, tình trạng suy tim, tỷ lệ đường kính ống/cân nặng và nhĩ trái/động mạch chủ (p < 0,05) giữa nhóm ống động mạch tự đóng và nhóm cần can thiệp điều trị đóng ống động mạch. 2. Yếu tố tiên lượng khả năng đóng tự nhiên của ống động mạch theo hồi quy Logistic đơn biến Bảng 2. Yếu tố tiên lượng khả năng đóng tự nhiên của ống động mạch theo hồi quy Logistic đơn biến Yếu tố OR Khoảng tin cậy 95% Giá trị p Tuổi thai (tuần) 1,35 1,15 - 1,60 0,001 Cân nặng lúc sinh (100g) 1,16 1,06 - 1,26 0,002 Hô hấp hỗ trợ áp lực dương, n (%) 0,37 0,15 - 0,96 0,04 Viêm phổi, n (%) 0,99 0,43 - 2,23 0,98 Suy tim, n (%) 0,23 0,08 - 0,67 0,01 Viêm ruột, n (%) 1,07 0,32 - 3,54 0,92 Đường kính ống (mm) 0,63 0,36 - 1,11 0,263 Tỷ lệ đường kính ống/cân nặng (mm/kg) 0,16 0,06 - 0,40 < 0,001 Tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ (mm/mm) 0,04 0,01 - 0,22 < 0,001 Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng và siêu âm tim của nhóm ống động mạch đóng tự nhiên và nhóm can thiệp 48 TCNCYH 109 (4) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Phân tích hồi quy logistic cho thấy có 6 yếu tố liên quan đến khả năng đóng tự nhiên của ống động mạch bao gồm: tuổi thai, cân nặng lúc sinh, suy hô hấp cần hỗ trợ hô hấp áp lực dương, suy tim, tỷ lệ đường kính ống/cân nặng, tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ (p < 0,05). 3. Điểm cắt (cutoff) của các biến liên tục tiên lượng khả năng đóng tự nhiên của ống động mạch Bảng 3. Điểm cắt (cutoff) của các biến liên tục tiên lượng khả năng đóng tự nhiên của ống động mạch Biến số AUC (%) Điểm cắt Độ nhạy Độ đặc hiệu Tuổi thai (tuần) 70,8 31,5 61,8 75,0 Cân nặng lúc sinh (100g) 70,7 1420 70,9 65,4 Tỷ lệ đường kính ống/cân nặng (mm/kg) 75,2 1,54 78,8 67,9 Tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ (mm/mm) 72,6 1,44 61,5 73,6 AUC: diện tích dưới đường cong ROC. IV. BÀN LUẬN Trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy có 6 yếu tố liên quan đến khả năng đóng tự nhiên của ống động mạch bao gồm: tuổi thai, cân nặng khi sinh, tình trạng suy hô hấp cần hỗ trợ áp lực dương, tình trạng suy tim, tỷ lệ đường kính ống động mạch/cân nặng (mm/kg) và tỷ lệ đường kính nhĩ trái/động mạch chủ. Kết quả này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới. Tuổi thai và cân nặng lúc sinh là hai yếu tố liên quan đến khả năng đóng tự nhiên của ống động mạch. Kiểm định Student T - test cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về cả tuổi thai và cân nặng khi sinh giữa nhóm trẻ đẻ non có ống động mạch tự đóng với nhóm phải can thiệp điều trị đóng ống (p < 0,05). Các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới cho thấy tỷ lệ đóng tự nhiên của ống động mạch tăng lên đáng kể theo mức tăng của tuổi thai và cân nặng khi sinh của trẻ [3 - 5]. Phân tích hồi quy logistic cho yếu tố tuổi thai và cân nặng lúc sinh nhận thấy cả yếu tố này đều có giá trị tiên lượng khả năng đóng của ống động mạch. Khi tuổi thai của trẻ tăng 1 tuần tuổi thì khả năng đóng của ông động mạch tăng xấp xỉ 1,4 lần (OR:1,35, 95% CI:1,15 - 1,60). Phân tích một số triệu chứng lâm sàng nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ trẻ suy hô hấp cần hỗ trợ áp lực dương ở nhóm bệnh nhân có ống động mạch tự đóng so với nhóm cần can thiệp điều trị (p < 0,05). Kết quả cho thấy, với bệnh nhân còn ống động mạch, có suy hô hấp cần hỗ trợ áp lực dương thì khả năng đóng tự nhiên của ống động mạch bằng 0,37 lần so với nhóm không có suy hô hấp (95% CI: 0,15 - 0,96). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả khác cho thấy suy hô hấp có liên quan đến độ lớn của ống động mạch, khả năng tự đóng của ống động mạch cũng như tiên lượng tiến triển đóng tự nhiên của ống động mạch [6; 7]. TCNCYH 109 (4) - 2017 49 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Trong nghiên cứu này, nhóm bệnh nhân điều trị ống động mạch có tỷ lệ suy tim cao hơn rõ rệt so với nhóm ống động mạch tự đóng (30,8% và 9,1% với p = 0,01, OR: 0,23, 95% CI: 0,08 - 0,67). Phân tích hồi quy logistic cho thấy suy tim là yếu tố có giá trị tiên lượng khả năng đóng của ống động mạch (p < 0,05). Kết quả này cho thấy, ở bệnh nhân còn ống động mạch nếu có triệu chứng suy tim trên lâm sàng thì cơ hội ống động mạch đóng tự nhiên bằng 0,23 lần so với bệnh nhân không có suy tim (95% CI: 0,08 - 0,67). Tỷ lệ đường kính ống/cân nặng (mm/kg) là chỉ số được nhiều tác giả quan tâm trong đánh giá mức độ lớn của ống động mạch cũng như đánh giá mức độ ảnh hưởng huyết động của ống động mạch [11 - 14]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ này của nhóm ống động mạch đóng tự nhiên và nhóm cần can thiệp có sự khác biệt rõ rệt. Khi phân tích hồi quy logistic cho thấy tỷ lệ đường kính ống/ cân nặng (mm/kg) là yếu tố có giá trị tiên lượng khả năng đóng tự nhiên của ống động mạch (p < 0,001, OR: 0,16, 95% CI: 0,06 - 0,40). Phân tích đường cong ROC cho thấy tỷ lệ đường kính ống/cân nặng (mm/kg) có giá trị tiên lượng khả năng đóng tự nhiên của ống động mạch với điểm cắt (cutoff) được xác định theo nguyên tắc Youden là 1,54. Giá trị này có cao hơn so với giá trị tỷ lệ đường kính ống/cân nặng (mm/kg) hiện nay đang được áp dụng để đánh giá ống động mạch với shunt có ý nghĩa cần tiến hành can thiệp (≥ 1,4). Tuy nhiên, độ nhạy và độ đặc hiệu chỉ đạt xấp xỉ 70%. Tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ được đánh giá như một chỉ số đánh giá mức độ ảnh hưởng huyết động của ống động mạch và hậu quả của ống động mạch (giãn buồng tim trái). Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân có ống động mạch tự đóng có tỷ lệ là 1,31 ± 0,25, thấp hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân phải can thiệp điều bằng thuốc (1,45 ± 0,29) và nhóm phẫu thuật (1,60 0,36). Phân tích hồi quy logistic cho thấy, tỷ lệ nhĩ trái/ động mạch chủ có giá trị tiên lượng khả năng đóng tự nhiên của ống động mạch với OR = 0,04, 95% CI: 0,01 - 0,22. Kết quả này cũng phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước [11; 14; 15]. Tuy nhiên, với những hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi, khi phân tích đường cong ROC và tìm điểm cắt cho thấy, diện tích dưới đường cong của giá trị tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ là 72.6%. Vì vậy mà việc xác định điểm cắt theo nguyên tắc Youden với tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ là 1.44 cho kết quả độ nhạy, độ đặc hiệu còn chưa cao (xấp xỉ 70%). V. KẾT LUẬN Ống động mạch có khả năng tự đóng bao gồm cả trường hợp ống động mạch có triệu chứng. Các yếu tố ảnh hưởng khả năng đóng của ống động mạch bao gồm: tuổi, cân nặng khi sinh thấp, tình trạng suy hô hấp cần hỗ trợ áp lực dương, triệu chứng suy tim, kích thước ống động mạch theo cân nặng lớn và dấu hiệu giãn buồng tim trái. Việc theo dõi các triệu chứng lâm sàng và siêu âm tim cho phép tiên lượng ống động mạch có khả năng tự đóng hay cần can thiệp điều trị. Lời cảm ơn Chúng tôi xin gửi lời cảm ơn trân thành sâu sắc tới Ban giám đốc cùng các phòng ban, Ban Chủ nhiệm Bộ môn Nhi, các Thầy, Cô cùng các đồng nghiệp trong Bộ môn đã tạo điều kiện và động viên tinh thần cho tôi trong quá trình làm nghiên cứu. 50 TCNCYH 109 (4) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. The Vermont-Oxford Trials Network (1993). Very low birth weight outcomes for 1990. Investigators of the Vermont-Oxford Trials Network Database Project. Pediatrics, 91(3), 540 - 545. 2. Julien I.E Hoffman, and Samuel Kap- lan (2002). The incidence of congenital heart disease. J Am Coll Cardiol, 39(12), 1890 - 1900. 3. Josh Koch, Gaynelle Hensley, Lonnie Roy et al (2006). Prevalence of spontaneous closure of the ductus arteriosus in neonates at a birth weight of 1000 grams or less. Pediat- rics, 117(4), 1113 - 1121. 4. Mark D. Reller, Mary .J. Rice, and Robert W. McDonald (1993). Review of stud- ies evaluating ductal patency in the premature infant. J Pediatr, 122(6), S59 - 62. 5. Dudell, G.G., Gersony W.M. (1984). Patent ductus arteriosus in neonates with se- vere respiratory disease. J Pediatr, 104(6), 915 - 920. 6. Sheri L. Nemerofsky, Elivira Par- ravicini, David Beteman et al (2008). The ductus arteriosus rarely requires treatment in infants > 1000 grams. Am J Perinatol, 25(10), 661 - 666. 7. Lu D., Liu Y., Tong X. (2015). Clinical characteristics and cardiac hemodynamic changes of patent ductus ateriosus in preterm infants. Zhonghua Er Ke Za Zhi, 53(3), 87 -193. 8. Laughon MM, Simmon MA, Bose CL (2004). Patency of ductus arteriosus in the preterm infant: is it pathologic? Should it be treated? Curr Opin Pediatr, 16, 146 - 151. 9. Ronal I. Clyman, Nancy Chorne (2007). Patent ductus arteriosus: evidence For and Against treatment. J Pediatr, 150(3), 216 - 219. 10. Ronal I. Clyman, Jim Couto, Gail M. Murphy (2012). Patent ductus arteriosus: are current neonatal treatment options better or worse than no treatment at all? Semin Perina- tal, 36(2), 123 - 129. 11. El Hajjar, G Vaksmann, T Rakza et al (2005). Severity of the ductal shunt: a com- parison of different markers. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 90(5), F419 - 422. 12. Hiroyuki Nagasawa, Daisuke Terazawa, Yoshinori Kohno et al (2013). Novel Treatment Criteria for Persistent Ductus Arteriosus in Neonates. Pediatr Neonatol, 20, 1 - 6. 13. Hirohiko Shiraishi, Masayoshi Yana- gisawa (1987). Pulsed Doppler echocardio- graphic evaluation of neonatal circulatory changes. Br HeartJ, 57,161 - 167. 14. Przemko Kwinta, Andrzej Rudziński , Piotr Kruczek (2009). Can early echocardio- graphic findings predict patent ductus arteri- osus? Neonatology, 95, 141 - 148. 15. Kluckow M., Evans N. (2000), Ductal shunting, high pulmonary blood flow, and pul- monary hemorrhage. J Pediatr, 137, 68 – 76. Summary FACTORS INFLUENCING THE SPONTANEOUS CLOSURE OF DUCTUS ARTERIOSUS IN PRETERM INFANTS AT THE NATIONAL CHILDREN’S HOSPITAL This study aimed to evaluate factors as predictors of the spontaneous closure of patent ductus arteriosus (PDA) in preterm babies. The result shows that spontaneous PDA closure occurred in TCNCYH 109 (4) - 2017 51 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 47.8% preterm infants, 45.3% cases needed pharmaceutical /surgical treatment, death cases were 6.9%. Risk factors associated with PDA spontaneous closure were small gestation age (OR: 1.35; p = 0.001), low birth weigh (OR: 1.16, p = 0.002), respiratory failure with positive airway pressure surport (OR: 0.73; p = 0.04), heart failure (OR: 0.23; p = 0.01), ductal diameter (mm/kg) (OR:0.16; p < 0.001), left atrial to aotic ratio (OR: 0.04; p < 0.001). Overall, ductus arteriosus can close spontaneously (including symptomatic PDA). Following clinical symptoms and echocardi- ography can predict spontaneous PDA closure in infants. Keywords: PDA, spontaneous closure of PDA