Một số yếu tố nguy cơ của biến cố liên quan thở máy ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở tại bệnh viện nhi trung ương

TẠP CHÍ NHI KHOA 2020, 13, 3 34 MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BIẾN CỐ LIÊN QUAN THỞ MÁY Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT TIM MỞ TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Phạm Thị Thu Hiền1, Trần Minh Điển2, Lê Kiến Ngãi2 1. Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An, 2. Bệnh viện Nhi Trung ương TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định yếu tố nguy cơ của biến cố liên quan thở máy (VAE) ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu bệnh chứng trên 380 bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở thở máy ≥ 2 ngày tại khoa Hồi sức ngoại Tim mạch Bệnh viện Nhi Trung ương từ 07/2019-06/2020. Kết quả: Yếu tố nguy cơ của VAE ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở qua phân tích đơn biến và hồi quy đa biến là tuổi ≤ 1 tháng (OR: 3,8; 95% CI: 1,2-11,8), thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể >145 phút (OR: 3,9; 95% CI: 1,3-12,3), thời gian thở máy > 7 ngày (OR: 22; 95 % CI: 5,6-89,7). Kết luận: Yếu tố nguy cơ của VAE ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở là tuổi ≤ 1 tháng, thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể >145 ph út, thời gian thở máy > 7 ngày. Từ khóa: Biến cố liên quan thở máy (VAE), phẫu thuật tim mở, yếu tố nguy cơ. ABSTRACT RISK FACTORS OF VETILATOR-ASSOCIATED EVENTS AFTER OPEN-HEART SURGERY AT VIETNAM NATIONAL CHILDREN’S HOSPITAL Ventilator-associated event (VAE) is a new surveillance for nosocomial infections in mechanically ventilated patients. Objective: To fi nd out the rick factors of VAE in patien ts after open-heart surgery. Subjects and method: A case-control study, 380 patients after open-heart surgery requiring mechanical ventilation ≥ 2 days at Vietnam National Children’s Hospital from July 2019 to June 2020. Results: By using both univariate analysis and multiple logistic regression analysis, age ≤ 1 month (OR: 3,8; 95% CI: 1,2-11,8), cardiopulmonary bypass time > 145 minutes (OR: 3,9; 95% CI: 1,3-12,3;), mechanical ventilation time > 7 days (OR: 22; 95% CI: 5,6-89,7) were found to be rick factor s for VAEs. Conclusion: Age ≤ 1 months, cardiopulmonary bypass time > 145 minutes, mechanical ventilation time > 7 days were rick factors of VAEs in patients after open-heart surgery. Keywords: Ventilator-associated events (VAEs), open-heart surgery, rick factors. Nhận bài: 10-5-2020; Chấp nhận: 15-6-2020 Người chịu trách nhiệm chính: Phạm Thị Thu Hiền Địa chỉ: Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An. 35 PHẦN NGHIÊN CỨU 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật tim đặc biệt là phẫu thuật tim mở với tuần hoàn ngoài cơ thể có thể gây ra phản ứng viêm và dẫn tới tổn thương phổi, đặc biệt là giai đoạn hậu phẫu bệnh nhân phải thở máy, huyết động không ổn định. Viêm phổi liên quan thở máy (ventilator-associated pneumonia -VAP) đã được sử dụng để giám sát ở bệnh nhân thở máy. Tuy nhiên vẫn có một số hạn chế của giám sát VAP là không có tiêu chuẩn vàng và các tiêu chuẩn lâm sàng để chẩn đoán không nhạy và không đặc hiệu. CDC đã đưa ra định nghĩa giám sát biến cố liên quan đến thở máy (Ventilator- associated event - VAE) để giải quyết những hạn chế của VAP [1]. Thở máy sau phẫu thuật tim mở có mối liên quan với các yếu tố trước phẫu thuật, trong phẫu thật và sau phẫu thuật. Các yếu tố trước phẫu thuật là tuổi, cân nặng, tình trạng bệnh... Các yếu tố trong phẫu thuật là thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian cặp động mạch chủ, để hở xương ức Các yếu tố sau phẫu thuật là thời gian thở máy, chảy máy sau phẫu thuật, sử dụng vận mạch, suy thận cấp, hội chứng cung lương tim thấp, đặt lại nội khí quản, truyền máu, quá tải dịch Các yếu tố này đều có thể là yếu tố nguy cơ của VAE. Việc xác định các yếu tố nguy cơ của VAE là rất cần thiết để đưa ra các biện pháp dự phòng vì hiện nay định hướng dự phòng được dịch chuyển từ chỉ dự phòng nhiễm khuẩn (VAP) sang dự phòng tất cả các biến chứng ở bệnh nhân thở máy nói chung (VAE). Tuy nhiên nghiên cứu về VAE còn ít, đặc biệt là bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở. Vì vậy đề tài này được thực hiện với mục tiêu: Xác định yếu tố nguy cơ của VAE ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở tại Bệnh viện Nhi Trung ương. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở thở máy ≥ 2 ngày tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 7/2019 đến tháng 6/2020. 2.2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu bệnh chứng. Nhóm bệnh (nhóm VAE): đáp ứng tiêu chuẩn VAE trẻ em của CDC 2019. Nhóm chứng (nhóm không VAE): thở máy ≥ 2 ngày không đáp ứng tiêu chuẩn VAE của CDC 2019. Định nghĩa VAE: Biến cố liên quan thở máy ở trẻ em được xác định khi trẻ thở máy có tình trạng hô hấp xấu đi sau một giai đoạn ổn định hoặc có cải thiện. Bệnh nhân có giai đoạn thở máy ổn định hoặc cải thiện, được định nghĩa ≥ 2 ngày lịch ổn định hoặc giảm FiO2 hay MAP tối thiểu. Giai đoạn ổn định được định nghĩa là thời gian 2 ngày lịch ngay sau ngày tăng MAP hoặc FiO2 tối thiểu hàng ngày [1]. Biến yếu tố nguy cơ: tuổi, phân độ suy tim, thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian cặp động mạch chủ, để hở xương ức, RACHS-1, thời gian thở máy, sử dụng vận mạch, sử dụng thuốc giãn cơ, truyền máu, đặt lại NKQ, tổn thương thận cấp (AKI), hội chứng cung lượng tim thấp. 2.3. Phân tích và xử lý số liệu: Nhập và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0. Tính tỷ suất chênh (OR), khoảng tin cậy 95% (95% CI), kiểm định giá trị OR. Phân tích hồi quy đa biến cho các biến có liên quan trong phân tích đơn biến có ý nghĩa thống kê (p<0,05). 3. KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 7 năm 2019 đến tháng 6 năm 2020 có 380 bệnh nhân được phẫu thuật tim mở thở máy ≥ 2 ngày, tỷ lệ nam/nữ là 1,5/1. Tuổi trung vị là 3 tháng, cân nặng trung vị là 4,3 kg. Về bệnh lý tim mạch thông liên thất chiếm tỷ lệ cao nhất là 23,2 %, tiếp đó lần lượt là chuyển gốc động mạch (15,3%), thất phải hai đường ra (12,4%) là những bệnh lý tim bẩm sinh thường gặp nhất trong nghiên cứu này. Có 32 bệnh nhân mắc VAE và 348 bệnh nhân không mắc VAE. TẠP CHÍ NHI KHOA 2020, 13, 3 36 Bảng 1. Các yếu tố trước phẫu thuật Yếu tố VAE (n=32) Không VAE (n= 348) P OR (95%CI) Tuổi ≤1 tháng 20 118 0,001 3,2 (1,5-6,8)>1 tháng 12 230 Phân độ suy tim (Ross) 3-4 11 53 0,006 2,9 (1,3-6,4)1-2 21 295 Nhận xét: Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tuổi ≤ 1 tháng, suy tim mức độ trung bình nặng (Ross 3-4) với VAE. Bảng 2. Các yếu tố trong phẫu thuật Yếu tố VAE Không VAE p; OR (95%CI) Thời gian THNCT >145 18 74 <0,001 4,8 (2,3-10)≤145 14 274 Thời gian cặp ĐMC* >100 11 86 0,21 1,6 (0,8-3,6)≤100 20 257 Để hở xương ức Có 10 14 <0,001 10,8 (4,3-27,2)Không 22 334 RACHS-1 >3 17 65 <0,001 4,9 (2,3-10,4)≤3 15 283 *Chỉ tính trên những bệnh nhân cặp động mạch chủ. Nhận xét: Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể >145, để hở xương ức, RACHS-1 > 3 với VAE. Bảng 3. Các yếu tố điều trị sau phẫu thuật Yếu tố VAE Không VAE p; OR (95%CI) Thời gian thở máy >7 28 45 <0,001 47 (16-140)2-7 4 303 Sử dụng vận mạch* >2 loại 6 10 <0,001 7,7 (2,6-22,8)≤2 loại 26 333 VIS48 giờ >7,5 22 69 <0,001 8,7 (4-19)VIS48 giờ ≤7,5 10 274 Sử dụng giãn cơ Có 26 122 <0,001 8 (3-20)Không 6 226 Truyền máu Có 29 212 0,001 6,2(1,8-20,7)Không 3 136 Đặt lại NKQ Có 10 41 0,002 3,4(1,5-7,7)Không 22 307 *Chỉ tính trên những bệnh nhân sử dụng vận mạch Nhận xét: Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa thời gian thở máy > 7 ngày, sử dụng > 2 loại vận mạch, VIS48 giờ > 7,5; sử dụng giãn cơ, truyền máu và đặt lại nội khí quản với VAE. 37 PHẦN NGHIÊN CỨU Bảng 4. Các yếu tố biến chứng sau phẫu thuật Yếu tố VAE Không VAE p; OR (95%CI) Tổn thương thận cấp Có 11 45 0,001 3,5 (1,6-7,8)Không 21 303 Hội chứng cung lượng tim thấp Có 9 39 0,006 3,1 (1,3-7,2)Không 23 309 Nhận xét: Có mối liên quan giữa tổn thương thận cấp, hội chứng cung lượng tim thấp với VAE. Bảng 5. Phân tích hồi qui đa biến các yếu tố nguy cơ của VAE Yếu tố (biến độc lập) Hệ số hồi qui P OR 95%CI Tuổi ≤ 1 tháng 1,345 0,019 3,8 1,2-11,8 Suy tim trung bình nặng 0,562 0,341 1,8 0,6-5,6 THNCT > 145 phút 1,369 0.019 3,9 1,3-12,3 Để hở xương ức 0,225 0.755 1,3 0,3-5,1 RACHS1 >3 -0,51 0.933 0,9 0,3-3,1 Thời gian thở máy > 7 ngày 3,107 0,000 22 5,6-89,7 Sử dụng vận mạch > 2 loại 0,647 0,386 1,9 0,4-8,2 Chỉ số VIS48 giờ > 7,5 0,471 0,418 1,6 0,5-5,0 Giãn cơ 0,904 0,138 2,5 0,7-8,2 Truyền máu -0,028 0,972 1 0,2-4,7 Đặt lại nội khí quản 0,343 0.563 1,4 0,4-4,5 Tổn thương thận cấp -0,128 0,836 0,9 0,3-3 Hội chứng cung lượng tim thấp -0,662 0,276 0,5 0,2-1,7 Nhận xét: Tuổi ≤ 1 tháng, thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể >145 phút, thời gian thở máy > 7 ngày là yếu tố nguy cơ qua phân tích hồi quy đa biến. 4. BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi trẻ ≤ 1 tháng tuổi là yếu tố có liên quan với sự xuất hiện của VAE(OR: 3,2; 95% CI: 1,5-6,8; p =0,001). Suy tim mức độ trung bình nặng ở nhóm VAE cao hơn nhóm không VAE, khác biệt có ý nghĩa thống kê (OR: 2,9; 95% CI:1,3-6,4; p=0,006). Tác giả Siyi He ghi nhận ở đối tượng người lớn sau phẫu t huật tim thì suy tim NYHA 4 cao hơn ở nhóm VAE so với nhóm không VAE, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01) [2]. Tuần hoàn ngoài cơ thể có thể ảnh hưởng tới nhiều cơ quan trong cơ thể trong đó có hệ tuần hoàn, gây ra phù nề cơ tim, suy tim sau mổ. Trong nghiên cứu này, bệnh nhân có thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể >145 phút có liên quan với VAE (OR=4,8; 95% CI:2,3-10; p<0,001). Khi chúng tôi chia nhóm có thời gian cặp động mạch chủ > 100 và nhóm thời gian cặp động mạch chủ ≤ 100 theo 75 bách phân vị thời gian cặp chủ thì thời gian cặp chủ >100 phút không có liên quan có ý nghĩa thống kê với VAE. TẠP CHÍ NHI KHOA 2020, 13, 3 38 Bệnh nhân để hở xương ức là nhóm bệnh nhân nhỏ tuổi, tổn thương tim phức tạp như thân chung động mạch, chuyển gốc động mạch đồng nghĩa với việc bệnh nhân phải dùng an thần, giãn cơ sâu và thời gian thở máy kéo dài. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, để hở xương ức có liên quan với VAE (OR: 10,8; CI 95%: 4,3-27,2; p<0,001). RACHS-1 cho phép chúng ta biết được sự khác biệt về tỷ lệ tử vong của những bệnh nhân có các phẫu thuật tim bẩm sinh khác nhau. Theo kết quả phân tích ở bảng 2, RACHS-1 >3 có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với VAE (OR: 4,9; 95% CI: 2,3-10,4; p<0,001). Khi chia nhóm thở máy > 7 ngày và thở máy 2-7 ngày thì chúng tôi thấy thở máy > 7 ngày làm tăng nguy cơ mắc VAE lên 47 lần (95% CI:16-140; p<0,001) trong phân tích đơn biến. Đặt lại nội khí quản trong khi thở máy làm cho vi khuẩn có cơ hội xâm nhập vào đường hô hấp dưới gây viêm phổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đặt lại nội khí quản có liên quan với VAE (OR: 3,4; 95% CI: 1,5-7,7, p=0,002). Trong nghiên cứu này, bệnh nhân sử dụng > 2 loại vận mạch, chỉ số VIS 48 giờ> 7,5 làm tăng nguy cơ mắc VAE lên 7,7 lần (95% CI: 2,6-22,8; p< 0,001) và 8,7 lần (95% CI:4-19; p<0,001). Bệnh nhân sử dụng các thuốc an thần giãn cơ sẽ làm chậm lộ trình cai máy thở, kéo dài thời gian thở máy. Chúng tôi nhận thấy ở những bệnh nhân có sử dụng giãn cơ có nguy cơ mắc VAE lên 8 lần (95% CI:3-20; p<0,001). Raeley Guess cũng đưa ra kết quả sử dụng giãn cơ làm tăng nguy cơ mắc VAE trong phân tích hồi quy đơn biến [3]. Bẳng phân tích đơn biến, chúng tôi ghi nhận được nguy cơ mắc VAE tăng lên 6,2 lần ở những bệnh nhân sau phẫu thuật có truyền máu (95% CI:1,8-20,7; p=0,001). Kết quả trong nghiên cứu này, bệnh nhân AKI có liên quan với VAE (OR: 3,5; 95% CI:1,6-7,8; p=0,001). Trong số 32 bệnh nhân VAE, có 9 bệnh nhân biểu hiện hội chứng cung lượng tim thấp chiếm 28 % cao hơn so với nhóm không VAE, liên quan có ý nghĩa thống kê (OR= 3,1; 95% CI: 1,3-7,2; p=0,006). Áp dụng mô hình hồi qui đa biến để phân tích nhận diện các yếu tố nguy cơ của VAE ở bệnh nhân nhi sau phẫu thuật tim mở. Các yếu tố liên quan có ý nghĩa với VAE từ phân tích đơn biến được tập hợp để đưa vào mô hình hồi quy. Kết quả cho thấy chỉ còn các yếu tố tuổi ≤ 1, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể > 145 phút và thời gian thở máy > 7 ngày là yếu tố nguy cơ độc lập của VAE. Đã có nhiều tác giả nghiên cứu về yếu tố nguy cơ của VAE, kết quả nghiên cứu khác nhau tùy theo tác giả, phương pháp nghiên cứu, quần thể nghiên cứu và thời gian nghiên cứu. Nghiên cứu của Siyi He và cộng sự 2018, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, LVEF <30%, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian cặp động mạch chủ, truyền máu, tổn thương thận cấp, đặt lại ống nội khí quản, thời gian thở máy là yếu tố nguy cơ độc lập của VAE [2]. Sarah C. Lewis và cộng sự năm 2014 qua nghiên cứu bệnh chứng đã ghi nhận mode thở máy AC, cân bằng dịch hàng ngày dương là yếu tố nguy cơ của VAE [4]. Noelle M. Cocoros năm 2017 công bố rằng giãn cơ, cân bằng dịch dương, truyền máu là yếu tố nguy cơ độc lập có khả năng tiên đoán VAE [5]. Raeley Guess và cộng sự năm 2018 lại thấy tổn thương thận cấp, PIM 2, áp lực đỉnh trung bình là yếu tố nguy cơ độc lập trong một nghiên cứu bệnh chứng ở trẻ em [3]. Theo Ji Liu và cộng sự năm 2018qua phân tích đa biến thấy yếu tố nguy cơ của VAE là cân bằng dịch hàng ngày > 50ml, sử dụng an thần, dịch dạ dày ≥ 200 ml vào ngày thứ 4 thở máy [6]. Jae Kyeom Sim và cộng sự năm 2016 đã ghi nhận thở máy do chấn thương và phù phổi là yếu tố nguy cơ của VAE qua phân tích đa biến [7]. 39 PHẦN NGHIÊN CỨU 5. KẾT LUẬN Yếu tố nguy cơ của VAE ở bệnh nhân nhi sau phẫu thuật tim mở qua phân tích đơn biến và hồi quy đa biến là tuổi ≤ 1 tháng, thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể > 145 phút và thời gian thở máy > 7 ngày. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. CDC-NHSN. Patient Safety Component Manual (2019), Pediatric Ventilator-Associated Event.1101-1119. 2. He S., Wu F., Wu X., et al. (2018). Ventilator- associated events after cardiac surgery: evidence from 1,709 patients. Journal of Thoracic Disease, 10(2), 776-783. 3. Guess R., Vaewpanich J., Coss-Bu J.A., et al. (2018). Risk Factors for Ventilator-Associated Events in a PICU. Pediatric Critical Care Medicine, 19(1), 7-13. 4. Lewis S.C., Li L., Murphy M.V., et al. (2014). Risk Factors for Ventilator-Associated Events: A Case-Control Multivariable Analysis. Critical Care Medicine, 42(8), 1839-1848. 5. Cocoros N.M., Priebe G., Gray J.E., et al. (2017). Factors Associated with Pediatric Ventilator-Associated Conditions in Six U.S. Hospitals: A Nested Case-Control Study. Pediatric Critical Care Medicine, 18(11), 536-545. 6. Liu J., Zhang S., Chen J., et al. (2018). Risk factors for ventilator-associated events: A prospective cohort study. American Journal of Infection Control, 1-6. 7. Sim J.K., Oh J.Y., Min K.H., et al. (2016). Clinical signifi cance of ventilator-associated event. Journal of Critical Care, 35, 19–23.