Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa sạch và sạch nhiễm tại bệnh viện trung ương quân đội 108

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 142 MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIÊU HÓA SẠCH VÀ SẠCH NHIỄM TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 Đinh Vạn Trung* TÓM TẮT Mục tiêu: tìm hiểu các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) ở bệnh nhân (BN) phẫu thuật tiêu hóa sạch và sạch nhiễm. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, phân tích mô tả dọc trên 311 BN phẫu thuật tiêu hóa sạch và sạch nhiễm, phẫu thuật có chuẩn bị. Kết quả: tỷ lệ NKVM 2,2%. Tỷ lệ NKVM trong phẫu thuật mở 2,7%, phẫu thuật nội soi 1,9%. Tỷ lệ NKVM ở nhóm BN có bệnh mạn tính cao gấp 6,6 lần nhóm BN không mắc, mức độ nguy cơ tương đối (Q = 0,7). Điểm ASA ≥ II, thời gian phẫu thuật > 2 giờ là các yếu tố nguy cơ cao đối với NKVM. Thời gian nằm viện trước mổ ít liên quan. Tỷ lệ NKVM ở nhóm BN sử dụng kháng sinh dự phòng (1,9%) thấp hơn ở nhóm BN sử dụng kháng sinh điều trị (3,1%). Kết luận: các yếu tố nguy cơ liên quan chặt chẽ đến NKVM bao gồm: bệnh mạn tính đi kèm, BN có điểm ASA ≥ 2 và thời gian phẫu thuật kéo dài. * Từ khóa: Nhiễm khuẩn vết mổ; Yếu tố nguy cơ; Phẫu thuật tiêu hóa. Some Risk Factors Related to Surgical Site Infection in Patients with Gastrointestinal Surgery and Contaminated Clean at 108 Hospital Summary Objectives: To find out the risk factors related to surgical site infection (SSI) in patients with gastrointestinal surgery and contaminated clean. Subjects and methods: Prospective, longitudinal descriptive analysis study on 311 patients with gastrointestinal surgery and contaminated clean, surgery preparation. Results: The rate of SSI was 2.2%. The rate of SSI in open surgical was 2.7%, laparoscopic surgery was 1.9%. Proportion of SSI in patients with chronic disease was 6.6 times higher than patients without chronic disease, degree relative risk (Q = 0.7). ASA score ≥ II and the surgery lasted more than two hours are the high risk factors for SSI. Length of hospital stay before surgery fewly related to SSI. Proportion of surgical site infection in patients using prophylactic antibiotics (1.9%) was lower than the group of patients treated using antibiotics (3.1%). Conclusions: The risk factors related to SSIs included: chronic disease, patients with ASA score ≥ 2 and the surgery was prolonged. * Key word: Surgical site infection; Risk factors; Gastrointestinal surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Mặc dù đã có những cải tiến về phương pháp phẫu thuật, hiểu biết về tác nhân gây bệnh và việc sử dụng phổ biến liệu pháp kháng sinh dự phòng, NKVM vẫn là mối đe dọa đối với BN phẫu thuật trên toàn thế giới. Tại Mỹ, tỷ lệ NKVM thay đổi từ 2 - 15% tuỳ theo loại phẫu thuật. * Bệnh viện TWQĐ 108 Người phản hồi (Corresponding): Đinh Vạn Trung (drtrung108@gmail.com) Ngày nhận bài: 30/12/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 17/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 23/02/2017 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 143 NKVM để lại hậu quả nặng nề cho BN, do kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị. Tại Việt Nam, tỷ lệ NKVM cao hơn những nước phát triển. Nghiên cứu năm 2008 tại 8 bệnh viện tỉnh phía Bắc cho thấy tỷ lệ NKVM hiện mắc là 10,5%. Phẫu thuật tiêu hóa thường có tỷ lệ NKVM cao hơn các loại phẫu thuật khác. Có nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến NKVM tiêu hóa như tình trạng BN, thời gian nằm viện, tình trạng vết mổ, phân loại phẫu thuật... Đã có một số nghiên cứu về tình hình NKVM, yếu tố liên quan và hiệu quả của các biện pháp trong phòng ngừa NKVM. Trong các bệnh viện quân đội có rất ít công trình nghiên cứu. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm: Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ liên quan đến NKVM ở BN phẫu thuật tiêu hóa sạch và sạch nhiễm. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. 311 BN được phẫu thuật tiêu hóa theo kế hoạch. - Địa điểm nghiên cứu: Viện Phẫu thuật Tiêu hóa, Bệnh viện TWQĐ 108. - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 6 đến tháng 9 - 2015. 2. Phương pháp nghiên cứu. Nghiên cứu tiến cứu, phân tích mô tả dọc. * Tiêu chuẩn chọn đối tượng: BN > 16 tuổi được phân loại phẫu thuật tiêu hóa sạch và sạch nhiễm, phẫu thuật có chuẩn bị. * Xác định NKVM: theo tiêu chuẩn của CDC. * Các thông tin liên quan đến đến BN và phẫu thuật: - Bệnh mạn tính đi kèm: bệnh về hô hấp, tim mạch, nội tiết - Thang điểm ASA: có 5 mức độ đánh giá tình trạng BN trước mổ, dựa trên thang điểm ASA (thang điểm đánh giá tình trạng BN trước mổ của Hiệp hội Gây mê Hồi sức Mỹ), thang điểm này đánh giá dựa trên phần lớn tình trạng BN hiện có và bệnh nền đi kèm. - Các thông tin về phẫu thuật: loại vết mổ (sạch, sạch - nhiễm, nhiễm và bẩn), tình trạng phẫu thuật (phẫu thuật cấp cứu hay phẫu thuật phiên), thời gian phẫu thuật. - Kháng sinh dự phòng: sử dụng tiêm 1 mũi trước phẫu thuật 30 - 45 phút. Không dùng quá 24 giờ. * Xử lý số liệu: Nhập dữ liệu: dữ liệu được nhập và quản lý bằng phần mềm vi tính SPSS 16.0. Sử dụng tỷ suất chênh OR (odds- ratio), nếu p < 0,05 chứng tỏ các yếu tố nguy cơ có liên quan đến bệnh. Khoảng tin cậy 95% được áp dụng cho toàn bộ các test. Sự khác biệt khi p < 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu. Đặc điểm Số BN (n = 311) Tỷ lệ (%) p Nam 199 64,0 Giới tính: Nữ 112 36,0 > 0,05 Tuổi ( X ± SD) 54,9 ± 14,4 (min 16 - max 85) Tỷ lệ nam phải phẫu thuật nhiều hơn nữ. Tuổi trung bình 54,9. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 144 Bảng 2: Cơ cấu loại bệnh phẫu thuật và tỷ lệ NKVM. NKVM Mổ theo bệnh Cơ cấu bệnh phẫu thuật (ca) Số ca mắc Tỷ lệ (%) Mổ gan mật 144 3 2,1 Mổ đại tràng 54 3 5,6 Mổ dạ dày 42 0 0 Mổ thoát vị bẹn 21 1 4,8 Mổ tụy 10 0 0 Khác 40 0 0 Tổng 311 7 2,2 Tỷ lệ NKVM trên BN phẫu thuật đại tràng cao nhất (5,6%), tiếp theo đến mổ thoát vị bẹn, gan mật. Bảng 3: Mối liên quan giữa bệnh mạn tính kèm theo với NKVM. Mắc bệnh mạn tính NKVM (+) n (%) NKVM (-) n (%) OR (95%CI) P χ2 Có (n = 55) 4 (7,3) 51 (92,7) Không (n = 256) 3 (1,2) 253 (98,8) Tổng 7 (2,2) 304 (97,7) 6,6 [1,07 - 46,09] p < 0,01 χ2 = 7,66 Q = 0,7 BN có bệnh mạn tính, tỷ lệ NKVM cao gấp 6,6 lần BN không mắc các bệnh mạn tính (p < 0,01), mức độ nguy cơ tương đối (Q = 0,7). Các bệnh mạn tính ở nhóm BN nghiên cứu là viêm phế quản mạn tính, tăng huyết áp, thừa cân béo phì, đái tháo đường týp 2. Bảng 4: Mối liên quan giữa điểm ASA với NKVM. ASA NKVM (+) n (%) NKVM (-) n ( %) OR (95%CI) P χ2 I (n = 196) 2 (1,0) 194 (99,0) II (n = 112) 4 (3,6) 108 (96,4) 3,6 [0,6 - 19,9] III (n = 3) 1 (33,3) 2 (66,7) 48,5 [3,0 - 778,1] < 0,001 χ2 = 15,4 Tổng 7 (2,2) 304 (97,7) BN có điểm ASA II có tỷ lệ NKVM cao gấp 3,6 lần, BN có điểm ASA III có tỷ lệ NKVM cao gấp 48,5 lần so với BN có ASA I (p < 0,001). Nghiên cứu của Đoàn Huy Cường (2011) trên 304 BN phẫu thuật thấy: 59 BN có điểm ASA ≥ II, tỷ lệ NKVM là 11,9%, nhóm 245 BN có điểm ASA I, tỷ lệ NKVM là 3,3%, sự khác nhau giữa 2 nhóm BN rõ rệt (p < 0,05; OR = 4,0 [1,2 - 8,0]). T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 145 Bảng 5: Mối liên quan giữa NKVM với phương pháp phẫu thuật. Kiểu phẫu thuật NKVM (+) n (%) NKVM (-) n (%) OR (95%CI) p Mở (n = 149) 4 (2,7) 145 (97,3) Nội soi (n = 162) 3 (1,9) 159 (98,1) 1,46 [0,24 - 10,14] > 0,05 Tính chung 7 (2,2) 304 (97,7) Mổ mở có tỷ lệ NKVM cao hơn 1,5 lần so với mổ nội soi (p > 0,05). Bảng 6: Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật với NKVM. Thời gian phẫu thuật (giờ) NKVM (+) n (%) NKVM (-) n (%) OR (95%CI) p χ2 < 1 (n = 144) 2 (1,4) 142 (98,6) 1 - 2 (n = 162) 3 (1,9) 159 (98,1) 1,3 [0,22 - 8,13] > 2 (n = 5) 2 (40,0) 3 (60,0) 47,3 [4,89 - 457,76] < 0,001 χ2 = 32,99 Tổng 7 (2,2) 304 (97,7) Tỷ lệ NKVM ở nhóm BN có thời gian phẫu thuật < 1 giờ thấp hơn, nhưng không rõ rệt so với nhóm BN có thời gian phẫu thuật từ 1 - 2 giờ (p > 0,05) nhưng thấp hơn rõ rệt so với nhóm BN có thời gian phẫu thuật > 2 giờ (p < 0,05). Đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra, thời gian phẫu thuật kéo dài cũng là một yếu tố nguy cơ liên quan đến NKVM. BN có thời gian phẫu thuật càng dài, nguy cơ NKVM càng cao, ở nhóm BN có thời gian phẫu thuật kéo dài từ 1 - 2 giờ, tỷ lệ NKVM là 1,9%, cao gấp 1,3 lần tỷ lệ NKVM ở nhóm BN có thời gian phẫu thuật 2 giờ, tỷ lệ NKVM 40%, cao gấp 47,3 lần nhóm BN < 1 giờ Bảng 7: Mối liên quan giữa phác đồ sử dụng kháng sinh với NKVM. Phác đồ sử dụng kháng sinh NKVM (+) n (%) NKVM (-) n (%) OR (95%CI) p Kháng sinh dự phòng (n = 215) 4 (1,9) 211 (98,1) Kháng sinh điều trị (n = 96) 3 (3,1) 93 (96,9) 0,59 [0,10 - 4,10] > 0,05 Tổng 7 (2,2) 304 (97,7) Tỷ lệ NKVM do sử dụng kháng sinh dự phòng thấp hơn tỷ lệ NKVM do sử dụng kháng sinh điều trị nhưng không rõ rệt (p > 0,05), điều này phù hợp với nhiều nghiên cứu khác trong nước và quốc tế. Nghiên cứu tại Anh (1992) của David C thấy: trong số 1.708 BN sử dụng kháng sinh dự phòng, tỷ lệ NKVM là 0,6%. Trong số 488 BN dùng thuốc kháng sinh sau phẫu thuật, tỷ lệ NKVM là 3,3% (p < 0,0001; nguy cơ tương đối 5,8). Với nhóm 369 BN đã dùng kháng sinh sớm trước phẫu thuật, tỷ lệ NKVM 3,8% (p < 0,0001; nguy cơ tương đối 6,7). Các tác giả kết luận sử dụng kháng sinh trong giai đoạn ngay trước phẫu thuật có liên quan với nguy cơ thấp nhất của NKVM. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 146 KẾT LUẬN Nghiên cứu trên 311 BN phẫu thuật sạch và sạch nhiễm tại Viện Phẫu thuật Tiêu hóa, Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng 6 đến 9 - 2015, chúng tôi có kết luận: - 2,2% BN bị NKVM. Tỷ lệ NKVM trên BN phẫu thuật đại tràng cao nhất (5,6%), tiếp theo đến mổ thoát vị bẹn (4,8%), gan mật (2,1%). Phẫu thuật mở có tỷ lệ NKVM 2,7%, phẫu thuật nội soi có tỷ lệ NKVM 1,9% (p > 0,05). - BN có bệnh mạn tính có tỷ lệ NKVM cao gấp 6,6 lần BN không mắc các bệnh mạn tính (p < 0,01), mức độ nguy cơ tương đối (Q = 0,7). Điểm ASA ≥ II, thời gian phẫu thuật > 2 giờ là những yếu tố nguy cơ cao đối với NKVM (p < 0,001). Thời gian nằm viện trước mổ rất ít liên quan đến NKVM (p > 0,05). - Tỷ lệ NKVM ở BN sử dụng kháng sinh dự phòng (1,9%) thấp hơn BN sử dụng kháng sinh điều trị (3,1%) (p > 0,05). Như vậy, các yếu tố nguy cơ liên quan chặt chẽ đến NKVM bao gồm: bệnh mạn tính đi kèm, BN có điểm ASA ≥ 2 và thời gian phẫu thuật kéo dài. TÀI LIỆU KHAM KHẢO 1. Đoàn Huy Cường. Nghiên cứu tình hình NKVM và sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật tại Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng 1 đến 3 - 2012. Tạp chí Y Dược lâm sàng 108. 2012, tập 7, số đặc biệt, tr.226-230. 2. Jan Fehr, Christoph Hatz. Risk factors for surgical site infection in a Tanzanian District Hospital: A challenge for the traditional national nosocomial infections surveillance system index. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006, Vol 27, pp.1402-1404. 3. CDC. Surgical Site Infection (SSI) Event. 2016. 4. David C. Classen, R. Scott Evans et al. The timing prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. Med. 1992, January 30, 326, pp.281-286 5. Le Thi Anh Thu, Michael J. Dibley. Reduction in surgical site infection in neurosurgical patients associated with a bedside hand hygiene program in Vietnam. Infection Control and Hospital Epidemiology. 2007, Vol 28, No 5, pp.583-588.