Một sốyếu tốtiên lượng tử vong sớm trong xuất huyết não tại bệnh viện Đa khoa trung tâm Tiền Giang

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 125 MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG SỚM TRONG XUẤT HUYẾT NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM TIỀN GIANG Nguyễn Văn Dũng*, Trần Thị Thanh Tuyền* TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định một số yếu tố tiên lượng tử vong sớm trong xuất huyết não tại bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang. Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, phân tích tiền cứu, đối tượng là những bệnh nhân xuất huyết não nhập viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang trong 48 giờ đầu. Kết quả: Tuổi trung bình 62,54, tỉ lệ nam 68%, tỉ lệ tử vong 42,2%. Kết quả phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến tử vong: thời gian nhập viện, mạch, nhiệt độ, huyết áp tâm thu, điểm Glasgow, đường huyết, bạch cầu, loại xuất huyết, lệch đường giữa và thể tích ổ xuất huyết. Sau khi phân tích đa biến còn 3 yếu tố tiên lượng là Glasgow<=8, lệch đường giữa và thể tích ổ xuất huyết. Kết luận: Điểm Glasgow<=8, lệch đường giữa và thể tích ổ xuất huyết là 3 yếu tố tiên lượng tử vong sớm trong xuất huyết não tại BVĐKTTTG Từ khoá: Tiên lượng, xuất huyết não, tử vong sớm. ABSTRACT FACTORS TO PROGNOSTIC EARLY DEATH OF CEREBRAL HEMORRHAGE AT TIEN GIANG CENTER GENERAL HOSPITAL Nguyen Van Dung, Tran Thi Thanh Tuyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 125 - 132 Objective: To determine factors to prognostic early death of cerebral hemorrhage at Tien Giang Center General hospital. Method: This is prospective, analytic, descriptive, cross-sectional study in cerebral hemorrhaged patients to be hospitalized Tien Giang Center General hospital within 48 fist hours time. Results: Mean age of patients was 65.54, proportion of male was 68%, proportion of death was 42.2%. Results of univariate analyses factors concerned to death: hospitalized time, pulse, temperature, systolic blood pressure, Glasgow score, glycemie, kinds of cerebral hemorrhage, center line, cerebral hemorrhage volume. After multivariate analyses, there were factrs to prognostic: Glasgow score<=8, center line, cerebral hemorrhage volume ≥ 30ml. Conclusions: Glasgow score 5mm, hemorrhage volume ≥30ml are factors to prognostic early death of hemorrhage at Tien Giang center general hospital. Key word: prognostic, cerebral hemorrhage, early death. ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não hay còn gọi là đột quỵ là một trong những bệnh thường gặp trong thực hành lâm sàng, bệnh có tỉ lệ tử vong cao và để lại nhiều di chứng nặng nề. Xuất huyết não chiếm khoảng 10-15% tất cả các trường hợp đột quỵ nhưng có tỉ lệ tử vong cao chiếm 35-52% ∗Bệnh viện đa khoa Tiền Giang Tác giả liên lạc: BS. ThS.BS Nguyễn Văn Dũng ĐT: 0913683671 Email: tavantram@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 126 trong tháng đầu, phần lớn trong đó tử vong trong 2 ngày đầu. Trước một đột quỵ xuất huyết não, vấn đề tiên lượng luôn luôn được đặt ra cho các thầy thuốc và cũng là một đòi hỏi từ phía gia đình bệnh nhân. Trong những nghiên cứu về tiên lượng xuất huyết não trong những năm qua, các nhà lâm sàng đã tìm cách xác định các yếu tố tiên lượng và lập ra công thức tiên lượng nhằm lượng giá mức độ nặng của bệnh. Những kết quả nghiên cứu này cho ra những yếu tố tiên lượng không giống nhau tùy thuộc vào sự khác nhau về vùng lãnh thổ, trình độ chuyên môn và đặc biệt là thời gian tiên lượng. Bệnh viện ĐKTT Tiền Giang hàng năm tiếp nhận số lượng bệnh nhân đột quỵ không nhỏ, trong đó có nhiều bệnh nhân xuất huyết não. Chính vì những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu xác định một số yếu tố tiên lượng sớm xuất huyết não tại bệnh viện ĐKTT Tiền Giang. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả, phân tích tiền cứu. Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân đột quỵ xuất huyết não lần đầu hoặc tái phát nhập viện điều trị tại bệnh viện ĐKTT Tiền Giang trong thời gian nghiên cứu thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ. Cỡ mẫu Dùng công thức tính cỡ mẫu cho phân tích đa biến: n = 10 v/r (trong đó n: cỡ mẫu, v: số biến số có giá trị tiên lượng theo y văn được khảo sát, r: tỉ lệ xuất hiện tiêu chí đánh giá). Theo y văn có 5 biến số có giá trị, tỉ lệ tử vong r = 0,350,52, vậy cỡ mẫu tối thiểu là 142. Trong nghiên cứu chúng tôi có số bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu là 154 lớn hơn cỡ mẫu tối thiểu cho phép. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết não nguyên phát bằng lâm sàng và CT Scan. Bệnh nhân có thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc được khám và chụp CT Scan không quá 48 giờ. Tiêu chuẩn loại trừ Xuất huyết não nghi ngờ do chấn thương, vỡ dị dạng mạch máu não, rối loạn đông máu. Xuất huyết não trong u não, nhồi máu não. Xuất huyết màng não và/hoặc xuất huyết não thất đơn thuần. Có bệnh lý nội khoa góp phần thúc đẩy tử vong như suy tim, NMCT cấp, hôn mê do ĐTĐ, nhiễm trùng Phân tích số liệu Số liệu được mã hoá, xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0. Bước 1: Đầu tiên thống kê mô tả chung các biến số nghiên cứu. Bước 2: Phân tích đơn biến để tìm mối liên quan giữa đặc điểm dân số học, lâm sàng và cận lâm sàng với tình trạng bệnh nhân tại thời điểm 48 giờ. Đối với biến định tính thì chúng tôi dùng phép kiểm chi bình phương, đối với biến định lượng thì dùng phép kiểm t. Bước 3: Chọn những biến có liên quan với tình trạng sống còn của bệnh nhân (p<0,5) đưa vào phân tích đa biến. Chúng tôi dùng phương pháp hồi quy logistic để tìm ra các yếu tố tiên lượng tử vong trong 48 giờ đầu của xuất huyết não. Sau cùng chúng tôi thiết lập phương trình hồi quy đa biến. KẾT QUẢ Từ tháng 1 đến tháng 7 năm 2010, tại BVĐKTT Tiền Giang chúng tôi thu được 154 bệnh nhân xuất huyết não thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Giới Mẫu nghiên cứu có 154 bệnh nhân, trong đó có 104 nam chiếm tỉ lệ 68% và 50 nữ chiếm 32%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 127 Tuổi 15.58% 18.83% 14.93% 31.81% 17.53% 1.29% 0 5 10 15 20 25 30 35 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 >=80 Biểu đồ 1: Phân bố theo nhóm tuổi Tình trạng bệnh nhân sau 48 giờ Tại thời điểm 48 giờ sau khởi phát, số bệnh nhất tử vong là 65 chiếm tỉ lệ 42,21%, 89 bệnh nhân còn sống chiếm tỉ lệ 57,79 %. Mối liên quan trong phân tích đơn biến giữa đặc điểm về dân số học, lâm sàng và cận lâm sàng với tình trạng bệnh nhân tại thời điểm 48 giờ sau khởi phát bệnh Ảnh hưởng của các yếu tố lâm sàng Bảng 1: Thời gian nhập viện(tính từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện, đơn vị là giờ) Tình trạng BN Tần số TGNV trung bình Độ lệch chuẩn Tử vong 65 4,52 5,31 Sống 89 7,9 9 P=0,004 Chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,004) về thời gian nhập viện giữa nhóm sống và nhóm tử vong. Thời gian nhập viện trung bình của nhóm tử vong (4,52 giờ) sớm hơn nhóm sống (7,9 giờ). Bảng2: Điểm Glasgow Tình trạng BN Tần số GCS trung bình Độ lệch chuẩn Tử vong 65 4,37 1,72 Sống 89 11,88 3,07 P<0,0001 Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê rất mạnh (p=<0,0001) về điểm Glasgow lúc nhập viện giữa nhóm sống và nhóm tử vong. Điểm Glasgow trung bình của nhóm tử vong (4,37) thấp hơn nhiều so với nhóm sống (11,88). Bảng 3: Tương quan giữa phân nhóm điểm Glasgow và tình trạng bệnh nhân Tình trạng BN 8 Tổng cộng Tử vong 63(96,92%) 2(3,07%) 65(100%) Sống 15(16,85%) 74(83,14%) 89(100%) Tổng cộng 78(50,64%) 76(49,35%) 154(100%) P<0,0001 Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p8 giữa nhóm sống và tử vong. Đối với Glasgow<=8 thì tỉ lệ tử vong là 96,92%, trong khi GCS>8 thì tỉ lệ tử vong chỉ 3,07%. Kết quả các yếu tố lâm sàng khác: giới tính (p=0,46), tuổi (p=0,33), TS THA (p=0,65), TS ĐTĐ (p=0,09), TS ĐQ (p= 0,26), nhịp thở (p=0,95), mạch (p=0,04), nhiệt độ (p=0,003), HATT (p=0,02), HATTr (p=0,07). Ảnh hưởng của các yếu tố cận lâm sàng Bảng 4: Loại xuất huyết: Tình trạng BN XH nhu mô đơn thuần XH nhu mô + não that Tổng cộng Tử vong 24 41 65 Sống 63 26 89 Tổng cộng 87 67 154 P<0,0001 Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê rất mạnh (p<0,0001) về loại xuất huyết giữa nhóm sống và nhóm tử vong. Trong xuất huyết nhu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 128 mô + não thất thì nhóm tử vong chiếm tỉ lệ cao hơn nhiều so với nhóm sống. Bảng 5: Tương quan giữa lệch đường giữa và tình trạng bệnh nhân Tình trạng BN Tần số Lệch trung bình Độ lệch chuẩn Tử vong 65 5,67 0,70 Sống 89 1,14 0,28 P<0,0001 Chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê rất mạnh (p<0,0001) về mức độ lệch đường giữa trung bình lúc nhập viện giữa nhóm sống và nhóm tử vong. Lệch đường giữa trung bình lúc nhập viện của nhóm tử vong (5,67) cao hơn hẳn nhóm sống (1,14). Bảng 6: Tương quan giữa phân nhóm lệch đường giữa và tình trạng bệnh nhân Tình trạng BN 5mm Tổng cộng Tử vong 25(38,46%) 40(61,53%) 65(100%) Sống 81(91,01%) 8(8,89%) 89(100%) Tổng cộng 106(68,83%) 48(31,16%%) 154(100%) P<0,0001 Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê (p<0,001) giữa 2 nhóm sống và tử vong về lệch đường giữa 5mm. Tỉ lệ tử vong của nhóm lệch đường giữa<=5mm là 38,46%, trong khi nhóm >5mm tỉ lệ tử vong đến 61,53%. Bảng 7: Thể tích ổ xuất huyết (ml) Tình trạng BN Tần số Thể tích trung bình Độ lệch chuẩn Tử vong 65 40,66 36,57 Sống 89 16,74 16,42 P<0,0001 Sử dụng phép kiểm t so sánh hai trị số trung bình, chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê rất mạnh (p<0,0001) về thể tích ổ xuất huyết trung bình lúc nhập viện giữa nhóm sống và nhóm tử vong. Thể tích ổ xuất huyết trung bình lúc nhập viện của nhóm tử vong (40,66ml) cao hơn nhóm sống (16,74ml). Bảng 8: Tương quan giữa phân nhóm thể tích ổ xuất huyết và tình trạng bệnh nhân Tình trạng BN <30ml ≥30ml Tổng cộng Tử vong 25(38,46%) 40(61,53%) 65(100%) Sống 77(86,51%) 12(13,48%) 89(100%) Tổng cộng 102(66,23%) 52(33,77%) 154(100%) P<0,0001 Có sự khác biệt (p<0,0001) về VXH<30ml và VXH ≥30ml giữa nhóm sống và nhóm tử vong. Đối với nhóm <30ml thì tỉ lệ tử vong là 38,46%, trong khi đối với nhóm VXH≥30ml thì tỉ lệ tử vong đến 61,53%. Kết quả yếu tố cận lâm sàng khác: đường huyết (p<0,0001), bạch cầu (p<0,0001), vị trí xuất huyết theo tầng (p= 0,071), vị trí xuất huyết theo vùng (p=0,272). Các yếu tố tiên lượng tử vong sớm trong 48 giờ đầu của xuất huyết não Qua kết quả phân tích mối liên quan đơn biến giữa một biến phụ thuộc là tình trạng sống còn của BN tại thời điểm 48 giờ sau khởi phát bệnh với các biến độc lập là dữ liệu về dân số học, lâm sàng và cận lâm sàng thu thập lúc nhập viện, chúng tôi chọn ra được 10 biến có liên quan đủ ý nghĩa thống kê (P<0,05) để đưa vào phân tích đa biến, bao gồm: khoảng thời gian nhập viện, mạch, nhiệt độ, huyết áp tâm thu, điểm Glasgow, đường huyết, bạch cầu, loại xuất huyết, mức độ lệch đường giữa và thể tích ổ xuất huyết. Chúng tôi sử dụng phương pháp hồi quy logistic đa biến tiên đoán xác suất tử vong dựa vào hệ số hồi quy logistic. Kết quả như sau: Bảng 9: Mô hình hồi quy logistic đa biến tính toán dựa vào hệ số hồi quy Yếu tố tiên lượng Hệ số hồi quy Độ lệch chuẩn Giá trị p Điểm Glasgow(GCS)<=8 1,304 0,315 <0,0001 Lệch đường giữa(ĐG)>5mm 0,208 0,125 0,024 Thể tích ổ xuất huyết(V- XH)>=30ml -0,015 0,057 0,026 Hằng số -12,217 21,475 0,045 Mô hình hồi quy đa biến được viết như sau: Y= 1,304GCS + 0,208ĐG - 0,015VXH – 12,217 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 129 BÀN LUẬN Mối liên quan trong phân tích đơn biến giữa đặc điểm về dân số học, lâm sàng và cận lâm sàng với tình trạng bệnh nhân tại thời điểm 48 giờ sau khởi phát bệnh Ảnh hưởng của yếu tố dân số học Tuổi Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tuổi không phải là yếu tố liên quan (p=0,331) đến tình trạng sống còn trong 48 giờ đầu của BN xuất huyết não. Các tác giả khác cũng có cùng nhận xét như chúng tôi, chỉ khác thời điểm tiên lượng: 14 ngày của Trần Công Thắng(13), 30 ngày của Broderick(2), Lisk(6). Nhưng theo William A. Pulsinelli lại cho rằng: cùng với thể tích xuất huyết, tuổi là yếu tố nguy cơ tiên lượng xấu cho XHN. Vũ Anh Nhị(14) cũng nhận định: Bệnh nhân XHN trên 60 tụổi thì tiên lượng tử vong cao. Có lẽ tuổi là yếu tố chỉ điểm quan trọng nhất về dự hậu xa, nhưng dường như nó không ảnh hường gì tới tiên lượng gần. Giới tính Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho rằng giới tính không liên quan (p=0,464) đến tình trạng sống còn của BN trong 48 giờ đầu. Các nghiên cứu khác về tiên lượng XHN cũng cho kết quả tương tự như của chúng tôi, của Hàn Tiểu Sảo(5) và Mạc Văn Hoà(8). Ngoại trừ Lisk(6) thấy rằng nữ có tiên lượng xấu hơn nam tính đến thời điểm 30 ngày của XHN trên lều. Tiền căn tăng huyết áp Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có sự liên quan (p=0,645) giữa tiền căn THA và tình trạng sống còn của bệnh nhân. Kết quả này tương tự như kết quả của những nghiên cứu khác, như của Togha với p= 0,14, của Mạc Văn Hòa(2009)(8) tại bệnh viện 115 với p=0,113. Tiền căn đái tháo đường Theo nghiên cứu của chúng tôi thì tiền căn ĐTĐ không có liên quan (p=0,097) đến tình trạng sống còn của BN. Nghiên cứu của Cheung (2003) tại Hồng Kông(10), Mạc Văn Hoà tại BV 115 cũng cho kết quả tương tự với p lần lượt là 0,054,và 0,523. Tiền căn đột quỵ Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có sự liên quan (p=0,257) giữa tiền căn đột quỵ và tình trạng sống còn của BN. Cùng với nhận định như của chúng tôi còn có các tác giả khác, như là của Hàn Tiểu Sảo(5), Ngược lại Mạc Văn Hòa(8) tiên lượng tại thời điểm 30 ngày thì cho rằng tiền căn đột quỵ có liên quan đến tử vong của BN XHN. Phải chăng nghiên cứu của chúng tôi chỉ tiên lượng trong 48 giờ đầu nên tiền căn đột quỵ chưa ảnh hưởng nhiều đến tử vong trong giai đoạn sớm. Ảnh hưởng của các yếu tố lâm sàng Thời gian nhập viện Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì thời gian nhập viện có liên quan (p=0,004) đến tình trạng sống còn của BN XHN tại thời điểm 48 giờ. Thời gian nhập viện trung bình của nhóm tử vong (4,52) sớm hơn hẳn nhóm sống (7,9). Cùng với nhận định như của chúng tôi có Hàn Tiểu Sảo(5) với p=0,0012, của Trần Công Thắng(5) thì cho rằng nhóm tử vong có thời gian nhập viện trung bình là 17,52 giờ, sớm hơn nhóm sống với thời gian nhập viện trung bình là 29,51 giờ. Phải chăng những bệnh nhân tử vong thường biểu hiện những dấu hiệu nặng nề sớm nên thường được đưa đến bệnh viện sớm, còn những BN không tử vong sớm thì biểu hiện lâm sàng ban đầu nhẹ hơn nên được nhập viện trễ, và nếu quá 48 giờ thì lại không có trong nhóm nghiên cứu. Nhịp thở Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,95) về nhịp thở lúc nhập viện giữa nhóm sống và nhóm tử vong. Theo nghiên cứu của Hàn Tiểu Sảo tại BV Chợ Rẫy thì rối loạn nhịp thở có liên quan đến tình trạng tử vong. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 130 Mạch Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng có sự liên quan (p=0,047) về mạch trung bình lúc nhập viện giữa nhóm sống và nhóm tử vong. Mạch trung bình của nhóm tử vong (93) cao hơn nhóm sống (88). Cùng kết quả như của chúng tôi còn có nghiên cứu của Hàn Tiểu Sảo với p=0,018 và của Lý Ngọc Tú(7) (p= 0,001). Ở bệnh nhân đột quỵ cấp, mạch nhanh là biểu hiện phản ứng cấp với stress, biến chứng tim ở bệnh nhân đột quỵ, phản ứng mạch nhanh với tình trạng nhiễm trùng. Nhiệt độ Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,003) về nhiệt độ trung bình lúc nhập viện giữa nhóm sống và nhóm tử vong. Nhiệt độ trung bình của nhóm tử vong (37,57) cao hơn nhóm sống (37,19). Điều này phù hợp với nhiều tác giả và y văn kinh điển. Kết quả nghiên cứu của tác giả Hàn Tiểu Sảo(5) cho rằng việc gia tăng thân nhiệt có liên quan chặt chẽ với tình trạng sống còn của BN XHN trong 48 giờ đầu với p<0,0001. XHN lớn gây tụt não thuỳ thái dương, chèn ép thân não; hoặc bản thân ổ xuất huyết chảy vào hệ thống não thất, thấm vào các trung tâm sinh tồn ở vùng dưới đồi gây nên rối loạn về thân nhiệt và đó là dấu hiệu chỉ báo tiên lượng nặng. Huyết áp tâm thu Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,019) về HATT trung bình lúc nhập viện giữa nhóm sống và tử vong. HATT trung bình của nhóm tử vong (175,23) cao hơn hẳn nhóm sống (160,90). Cùng kết quả với chúng tôi có tác giả Quang(3) với p=0,007. Nhưng khi chúng tôi đưa vào phân tích đa biến thì biến này không còn. Huyết áp tâm trương Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,076) về HATTr trung bình lúc nhập viện giữa nhóm sống và nhóm tử vong. Kết quả này cũng tương tự như của Hòa (p=0,14) tại BV 115, của Cheung (2003) tại Hồng Kông với p=0,272, của Takahashi (2006) tại Nhật với p=0,9(8,12). Glasgow Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê rất mạnh (p=<0,0001) về điểm Glasgow trung bình lúc nhập viện giữa nhóm sống và nhóm tử vong. Điểm Glasgow trung bình của nhóm tử vong (4,37) thấp hơn nhiều so với nhóm sống (11,88). Kết quả này giống tác giả Hàn Tiểu Sảo (p<0,0001) và tác giả Mạc văn Hoà (p<0,001). Tác giả Broderick(2) và Stanley(11) qua các công trình nghiên cứu của mình cũng kết luận: điểm Glasgow là một trong những yếu tố mạnh mẽ nhất tiên lượng tử vong 30 ngày đầu của xuất huyết não. Ảnh hưởng của các yếu tố cận lâm sàng Đường huyết Nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê rất mạnh (p<0,0001) về ĐH trung bình lúc nhập viện giữa nhóm sống và nhóm tử vong. ĐH trung bình lúc nhập viện của nhóm tử vong (164,03) cao hơn hẳn nhóm sống (127,82). Nghiên cứu của Mai Nhật Quang(9) cũng cho kết quả tương tự như của chúng tôi. ĐH tăng khi nhập viện có thể xảy ra ở bệnh nhân có ĐH cao trước đây hay tăng ĐH do phản ứng. Tăng ĐH làm cho kết quả điều trị xấu và là kết quả của phản ứng não do tăng Glucose gây cho tổn thương não ngày càng trầm trọng hơn trên các bệnh nhân không bị ĐTĐ. Yếu tố bạch cầu Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê rất mạnh (p<0,0001) về BC trung bình lúc nhập viện giữa nhóm sống và tử vong. BC trung bình lúc nhập viện của nhóm tử vong (14040) cao hơn hẳn nhóm sống (10010). Kết quả nghiên cứu của Mai Nhật Quang cũng cho kết quả tương tự. BC máu tăng khi cơ thể có tình trạng nhiễm trùng hay phản ứng của cơ thể, trong nghiên cứu của chúng tôi khảo sát khi bệnh nhân vừa vào viện và loại bỏ những bệnh nhân nhiễm trung khi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 131 nhập viện, do đó các trường hợp tăng BC là do phản ứng của cơ thể với đột quỵ. Yếu tố vị trí xuất huyết Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,071) về vị trí XH theo tầng giữa nhóm sống và nhóm tử vong. Vấn đề này có nhiều ý kiến khác nhau: có một số tác giả cùng ý kiến với chúng tôi như Hàn Tiểu Sảo (p>0,05), của một số tác giả nước ngoài, nhưng một số khác lại cho rằng vị trí ổ XH là một trong những yếu tố ảnh hưởng trực tiếp tới mức độ hôn mê và tiên lượng nặng của bệnh. Sự khác biệt này có thể do cỡ mẫu, trong nghiên cứu của chúng tôi thì số lượng BN XHN ở hố sau thấp. Do đó cần có một cỡ mẫu lớn hơn để tính tỉ lệ tử vong theo vị trí vùng xuất huyết não. Yếu tố loại xuất huyết Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê rất mạnh (p<0,0001) về loại xuất huyết giữa nhóm sống và nhóm tử vong. Trong xuất huyết nhu mô + não thất thì nhóm tử vong chiếm tỉ lệ cao hơn nhiều so với nhóm sống. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Hàn Tiểu Sảo (p<0,0001) và nghiên cứu của một số tác giả khác và trong y văn. Nguyễn Văn Thông(10): 2/3 trường hợp xuất huyết não nhu mô có biến chứng tràn máu não thất thì tử vong do phù não phản ứng, kẹt và tụt thân não, đa số BN chết trong một vài ngày đầu sau đột quỵ. Điều này có thể được lý giải như sau: XHN nhỏ và nằm xa não thất thì thường khu trú trong nhu mô não đơn thuần. Nhưng khi XHN lớn, hoặc ổ XH nằm sâu và gần não thất thì ổ xuất huyết vỡ hoặc chảy máu vào trong não thất thường xảy ra, từ đó máu vào trong khoang dưới nhện. Khi ấy lâm sàng thường rối loạn ý thức sâu hơn, rối loạn các chức năng sinh tồn, rối loạn thần kinh thực vật nặng và tử vong. Yếu tố mức độ lệch đường giữa Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê rất mạnh (p<0,0001) về mức độ lệch đường giữa trung bình lúc nhập viện giữa nhóm sống và nhóm tử vong. Lệch đường giữa trung bình lúc nhập viện của nhóm tử vong (5,67) cao hơn hẳn nhóm sống (1,14). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả khác như Hàn Tiểu Sảo (p<0,0001), của Daverat(4). Yếu tố thể tích ổ xuất huyết Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê rất mạnh (p<0,0001) về thể tích ổ xuất huyết trung bình lúc nhập viện giữa nhóm sống và nhóm tử vong. Thể tích ổ XH trung bình lúc nhập viện của nhóm tử vong (40,66) cao hơn hẳn nhóm sống (16,74). Kết quả này phù hợp với các tác giả khác như của Takahashi (12) (p<0,001), của Mạc Văn Hòa p<0,001), của Hàn Tiểu Sảo (P<0,0001). Thật vậy thể tích ổ XH không chỉ liên quan chặt chẽ đến tiên lượng BN XHN, mà nó còn là yếu tố độc lập có sức thuyết phục mạnh mẽ đến tiên lượng tử vong của BN XHN mà mọi tác giả và y văn đều công nhận. Các yếu tố tiên lượng tử vong trong 48 giờ đầu của xuất huyết não Trong số 10 yếu tố có liên quan đến tình trạng sống còn của bệnh nhân xuất huyết não tại thời điểm 48 giờ sau khởi phát bệnh được đưa vào phân tích hồi quy đa biến bằng phương pháp hồi quy logistic, chúng tôi có được kết quả với 3 yếu tố độc lập tiên lượng tử vong trong 2 ngày đầu của bệnh nhân xuất huyết não, đó là điểm Glasgow, lệch đường giữa và thể tích ổ xuất huyết. Qua tham khảo các công trình nghiên cứu trước đây về tiên lượng xuất huyết não nguyên phát có sử dụng phương pháp hồi quy logistic, chúng tôi nhận thấy điểm Glasgow, thể tích ổ xuất huyết là 2 yếu tố độc lập tiên lượng tử vong xuất huyết não nguyên phát trong tất cả các nghiên cứu, và đây cũng chính là 2 trong 3 yếu tố độc lập tiên lượng tử vong trong 48 giờ đầu theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 132 Bảng 10: Các yếu tố tiên lượng tử vong xuất huyết não trong các nghiên cứu trước đây Tác giả Đánh giá tiên lượng Yếu tố tiên lượng P.Daverat TV 30 ngày GSC,VXH,IVH,lệch đường giữa A.l.Qureshl TV xuất viện GSC,VXH, IVH. T.C.Thắng TV 14 ngày GSC,VXH,IVH,mức độ hôn mê theo tầng. H.T.Sảo TV 2 ngày GSC,VXH,HAmin,dấu hiệu tăng tiết,RLPXĐT Raymond Adams(1) cho rằng, khi ổ xuất huyết nhỏ thì nó chỉ tách các sợi thần kinh trong chất trắng và gây đình chỉ chức năng của các sợi thần kinh này mà chưa huỷ hoại chúng. Nhưng khi kích thước ổ xuất huyết lớn hơn thì nó không chỉ làm tăng áp lực nội sọ, xô đẩy, chèn ép và huỷ hoại các cấu trúc mô não lân cận, mà còn chèn ép thân não, đe dọa tụt não. Các trung tâm sinh tồn bị thương tổn, BN mê sâu kèm rối loạn thần kinh thực vật như tăng huyết áp, tăng thân nhiệt, rối loạn nhịp thở, rối loạn nhịp tim, rối loạn tiểu tiện và làm bệnh nhân tử vong trong vài giờ hoặc trong 2 ngày đầu khởi bệnh. Nghiên cứu của Daverat(4) cũng cho rằng lệch đường giữa cũng là yếu tố tiên lượng độc lập trong xuất huyết não, kết quả này tương tự như của chúng tôi. Khi đường giữa bị lệch chứng tỏ có hiệu ứng choán chỗ đủ lớn để đẩy lệch đường giữa, lúc này dẫn đến tình trạng tăng áp lực nội sọ, chèn ép, huỷ hoại các cấu trúc lân cận và cuối cùng sẽ dẫn đến tử vong. KẾT LUẬN Qua phân tích tiền cứu 154 trường hợp xuất huyết não nguyên phát tại bệnh viện Đa Khoa Trung Tâm Tiền Giang từ tháng 1 đến tháng 7 năm 2010, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: Nhóm tuổi bị xuất huyết não nguyên phát nhiều nhất từ 50 – 59. Có 10 yếu tố liên quan (p<0,05) đến tình trạng sống còn của bệnh nhân xuất huyết não nguyên phát tại thời điểm 48 giờ, đó là: khoảng thời gian nhập viện, mạch, nhiệt độ, huyết áp tâm thu, điểm Glasgow, đường huyết, bạch cầu, loại xuất huyết, mức độ lệch đường giữa và thể tích ổ xuất huyết. Có 3 yếu tố độc lập tiên đoán tử vong sớm của bệnh nhân xuất huyết não nguyên phát tại thời điểm 48 giờ, đó là: điểm Glasgow, lệch đường giữa và thể tích xuất huyết. Đây chỉ là nghiên cứu bước đầu về tử vong sớm của BN XHN. Chúng tôi hy vọng trong thời gian tới sẽ có những nghiên cứu rộng hơn, thời gian theo dõi lâu hơn, có kết hợp sử dụng thang điểm đánh giá khả năng phục hồi mRS để đánh giá đầy đủ hơn các yếu tố tiên lượng và tình trạng hồi phục sau khi xuất viện của BN đột quỵ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Adams RD (1997). Cerebrovascular disease. Principle of Neurology: 773-873. 2. Broderick JP et al (1993). Intracerebral hemorrhage more than twice as common as subarchnoid hemorrhage. J Neurosurg, 78: 88-191. 3. Cheung RTF et al (2003). Use of the original, modified, or new Intracerebral Hemorrhage score to predict mortality and morbidity after intracerebral hemorrhage. Stroke, 34: 1717- 1722. 4. Daverat P, Castel JP et al. (1991): Death and functional outcome after spontaneous intracerebral hemorrhage”. Stroke, Vol 22, No 1: 1-6. 5. Hàn Tiểu Sảo (2000). Một số yếu tố tiên lượng tử vong sớm trong xuất huyết não. Luận văn thạc sĩ y học. Đại Học y Dược TP Hồ Chí Minh. 6. Lisk DR, Pasteur W, Rhoades H, Putnam RD, Grotta JC (1994). Early presentation of hemispheric intracerebral hemorrhage: prediction of outcome and guildeline for treament allocation. Neurology 44: 133-139. 7. Lý Ngọc Tú (2009). Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ gây tử vong trên bệnh nhân đột quỵ cấp trong 14 ngày đầu. Luận văn thạc sĩ y học. Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. 8. Mạc Văn Hòa (2009). Tiên lượng tử vong ở bệnh nhân xuất huyết não theo điểm ICH. Luận văn thạc sĩ y học. Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. 9. Mai Nhật Quang (2008). Tần suất các yếu tố nguy cơ và tỉ lệ tử vong bệnh TBMMN tại BVĐK An Giang. Luận văn thạc sĩ y học. Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. 10. Nguyễn Văn Thông (1997). Bệnh mạch máu não và các cơn đột quỵ. NXB Y Học. 11. Tuhrim S et al (1995). Validation and comparision of models predicting survival folloing intracerebral hemorrhage”. Critcal care medicine: 950-954. 12. Takahashi O et al (2006). Risk stratification for in-hospital mortality in spontaneous intracerebral hemorrhage: A classification and regression tree analysis. Q J Med, 99: 743- 750. 13. Trần Công Thắng (1999). Sử dụng các dữ liệu lâm sàng và CT scan não lúc nhập viện để tiên lượng xuất huyết não. Luận án tốt nghiệp bác sĩ nội trú. Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 45-46. 14. Vũ Anh Nhị (1998). Xuất huyết trong não. Giáo trình giảng dạy sau đại học. Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, tr 27-40.