Một trường hợp viêm mủ màng ngoài tim thể trung gian chuyển từ cấp sang mãn tính

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 52 MỘT TRƯỜNG HỢP VIÊM MỦ MÀNG NGOÀI TIM THỂ TRUNG GIAN CHUYỂN TỪ CẤP SANG MÃN TÍNH Nguyễn Văn Khôi* TÓM TẮT Đặt vấn ñề: Viêm mủ màng ngoài tim (VMMNT) là bệnh lý nhiễm khuẩn ngoại khoa hiếm gặp, có tỷ lệ tử vong cao trước thời kỳ kháng sinh, thường phát hiện bệnh qua mổ tử thi. Nguyên nhân gây ra bệnh có thể là nguyên phát hoặc thứ phát. Phương pháp ñiều trị là cắt bỏ rộng rãi màng ngoài tim (MNT) trước hai tâm thất và sát gốc các mạch máu lớn nhằm phòng ngừa có thể chuyển sang viêm màng ngoài tim co thắt (hay mãn tính) (VMNTCT). Phương pháp: Trong năm 2009 tại khoa ngoại lồng ngực tim mạch BVCR tiếp nhận một bệnh nhân bị VMMNT do áp xe gan thùy trái vỡ vào khoang màng ngoài tim. Qua khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết chúng tôi chẩn ñoán trường hợp bệnh này là VMMNT thể trung gian chuyển từ cấp sang mãn tính, bệnh nhân ñược mổ cắt bỏ rộng rãi M NT trước hai tâm thất và sát gốc các mạch máu lớn. Kết quả: Bệnh nhân lành bệnh, xuất viện, ñã qua hai lần kiểm tra ñạt kết quả tốt. Kết luận: Bệnh VMMNT là bệnh rất hiếm gặp, trong năm 2009 chỉ gặp 1 trường hợp, tiến hành cắt bỏ MNT sớm sẽ ñạt kết quả tốt. Từ khóa: Viêm mủ màng ngoài tim, cắt bỏ màng ngoài tim. ABSTRACT ONE CASE OF INTERMEDIATE PYOPERICARDITIS CHANGED FROM ACUTE TO CHRONIC Nguyen Van Khoi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 52 - 56 Background: Pyopericarditis is an infected surgical disease. It is uncommon, but mortality rate is high. Causes are primary or secondary. Pericardiectomy is an effective therapeutic method. Method: In 2009, at the thoracic and cardiovascular surgery department of Cho Ray hospital we received one patient with pyopericarditis complicated from left liver abscess rupture to pericardiac cavity. The diagnosis is intermediate pyopericarditis. The patient underwent pericardiectomy surgery. Results: Patient was discharged in good conditions. Two follow-up examinations after the surgery showed good results. Conclusions: Pyopericarditis is a rare infected disease. We had one case in 2009. Early pericardiectomy produced good outcomes. Keywords: pyopericarditis, pericardiectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Trong các bệnh về viêm mủ như: viêm mủ màng não, viêm mủ màng phổi thì viêm mủ màng ngoài tim (VMMNT) là hiếm gặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao trước thời kỳ kháng sinh và ngoại khoa, ña số ñược phát hiện bằng mổ tử thi. Nguyên nhân của VMMNT có thể là nguyên phát hoặc thứ phát như: Do một ổ viêm nhiễm lân cận: mủ màng phổi, áp xe trung thất, áp xe gan vỡ vào khoang màng ngoài tim (MNT), phế quản phế viêm, dị vật làm tổn thương thực quản gây áp xe trung thất, hoặc thủng vào khoang MNT gây VMMNT. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 53 Do ổ viêm nhiễm từ xa ñến: nhọt mủ ở da, viêm mủ da cơ, nhiễm khuẩn ổ khớp. gây nhiễm khuẩn huyết và gây VMMNT. Bệnh rất ít gặp ở các nước phát triển, tuy nhiên tần suất; tỷ lệ bệnh này vẫn còn tiếp tục cao ở các nước ñang phát triển do chẩn ñoán muộn và thiếu phương tiện ñiều trị ñặc hiệu. Mục ñích của bài báo cáo này nói lên sự hiếm gặp loại bệnh tại Bệnh viện Chợ Rẫy chúng tôi và cũng là trường hợp ñiển hình của VMMNT thể trung gian chuyển từ cấp sang mãn tính do áp xe gan thùy trái vỡ vào khoang MNT. Báo cáo bệnh án Bệnh nhân Trần Anh K., sinh năm 1964, v/v: 20/8/2009, số nhập viện: 70554. Bệnh sử: Trước nhập viện 1 tháng, bệnh nhân bị sốt cao 3905C, ñau thượng vị, ñau hạ sườn phải, ñược BV Tiền Giang chuyển về BV.Chợ Rẫy ñược chẩn ñoán và ñiều trị với áp xe gan thùy trái, ñã ñược chọc hút mủ và có ñiều trị ñặc hiệu bằng Métronidazol 0,5g (100 ml) x 2 truyền tĩnh mạch / ngày x 5 ngày. Sau ñó xuất viện, mẫu mủ thử xét nghiệm tìm amibe âm tính. Lần này bệnh nhân nhập viện vì ñau vùng trước xương ức lan lên cả hai bên vai phải và trái, ñược cho làm các xét nghiệm và kết quả: X-quang phổi thẳng thế nằm: bóng tim to bè, phù rảnh liên thùy dưới phổi phải. Điện tâm ñồ: nhịp xoang nhanh, ñiện thế thấp tất cả các ñạo trình, ST chênh lên ở DII, DIII, aVF, V5 và V6. Siêu âm bụng: ổ áp xe gan trái d # 40 x 90mm. Siêu âm tim: tràn dịch màng ngoài tim lượng ít, giảm ñộng thành sau và mõm. Công thức máu: Bạch cầu 20.2000 G/L, Neutro: 86%. Đường huyết: 194 mg%. Men tim: CPK 93 U/L, CKMB 12 U/L, Troponine I < 0,2 ng/ml. Bệnh nhân ñược chuyển về khoa Nội tim mạch với chẩn ñoán: theo dõi cơn ñau thắt ngực không ổn ñịnh / thiếu máu cơ tim cục bộ - Đái tháo ñường type II – Áp xe gan thùy trái. Ngày 24/8/2009 ñược hội chẩn với Ngoại tổng quát chẩn ñoán Áp xe gan / tràn dịch khoang màng ngoài tim, tiến hành chọc hút ổ áp xe qua nội soi ổ bụng, hút ra 30ml dịch máu ñen không có mủ, mẫu thử gửi tìm amibe âm tính. Ngày 29/8/2009 bệnh nhân ñược chẩn ñoán là tràn dịch khoang màng ngoài tim và ñược mở ñặt dẫn lưu khoang màng ngoài tim theo ñường cạnh mũi ức. Bệnh nhân ñược theo dõi và ñiều trị tích cực bằng kháng sinh, kháng amibe, tiểu ñường, trợ tim theo dõi thấy bệnh nhân càng khó thở, tiếng tim mờ, siêu âm tim có tràn dịch khoang màng ngoài tim, tiến hành chọc dò ra 200ml dịch vàng xậm ñặc quánh. Chụp CT lồng ngực: Dày màng ngoài tim. Ngày 9/9/2009, bệnh nhân càng khó thở phải nằm ñầu cao (phù chân, sụt cân, tĩnh mạch cổ nổi), mạch nhanh nhỏ 120 lần / phút, huyết áp 90/70 mmHg, ñược chẩn ñoán là Tràn mủ màng ngoài tim do áp xe gan thùy trái vỡ vào khoang màng ngoài tim, tiến hành phẫu thuật ñể cắt bỏ màng ngoài tim. Tường trình phẫu thuật Bệnh nhân phải nằm ñầu cao ñể thở, do vậy chúng tôi phải chuyển bệnh nhân sang bàn mổ trước, ñặt bệnh nhân nằm ngửa bình thường nhưng ñầu phải ñặt cao ñể dễ thở. Kíp mổ rửa tay, mặc áo mổ và mang gants tay trước, chuẩn bị mọi thứ dụng cụ mổ sẵn sàng. Tiến hành vô khuẩn vùng mổ, trải champs, chừa vị trí phẫu trường. Sau khi test novocaine âm tính, tiến hành gây tê tại chỗ theo bờ trên xương sườn số V ñường trước bên trái, tiến hành rạch da, dùng dao ñiện cắt ñốt nhanh vào * Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: PGS. TS. Nguyễn Văn Khôi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 54 ñến khoang màng phổi. Lúc này phẫu thuật viên tạm dừng tay, chờ êkíp gây mê nội khí quản và mọi việc thông khí cho bệnh nhân xong. Phẫu thuật viên tiếp tục cắt mở màng phổi thành làm sao cho ñủ rộng ñể dễ dàng ñặt Finochetto banh rộng phẫu trường, thùy lưỡi phổi trái dính chặt vào mặt trước màng ngoài tim và phổi trái dính vào thành ngực và cơ hoành trái, tiến hành nhẹ nhàng bóc tách ñể không gây rách phổi, trong khoang màng phổi có khoảng 400ml dịch ñục keo dạng như thạch. Mặt trước màng bao tim viêm dầy ứ dịch, sờ không chạm ñược tiếng tim ñập. Khâu 2 mũi soies 2.0 nâng kéo màng ngoài tim lên, dùng mũi dao mổ khẻ từ từ mở màng bao tim, tiếp tục lấy kẹp Moskito bóc nhẹ nhàng tạo thành lỗ thủng vào khoang màng ngòai tim. Lấy 2 kocher kẹp lấy 2 bên miệng lỗ mở màng ngoài tim nâng nhẹ lên. Trong lúc này phẫu thuật viên dặn êkíp gây mê ñiều chỉnh dịch chảy thật chậm ñể tránh dãn tim cấp. Nâng màng tim lên và cắt ñốt bằng dao ñiện, cắt ñến ñâu dùng kocher kẹp ñến ñó ñể kiểm tra cầm máu, nơi có mạch máu thì khâu cột bằng soie 1.0. Cắt màng ngoài tim rộng rãi trước 2 thất, sát gốc các mạch máu và trước dây thần kinh hoành trái. Màng ngoài tim dầy khoảng 10 mm, trong khoang màng ngoài tim lấy ra khoảng 100gr giả mạc màu trắng vàng vàng, có khoảng 100 ml dịch sánh vàng. Cơ tim nhẽo, trắng bệch, thượng tâm mạc bám nhiều giả mạc không còn trơn láng. Lấy sạch giả mạc ở mặt sau tim, rửa sạch bằng dung dịch NaCl 90/00 ấm pha loãng Bétadine. Đặt dẫn lưu khoang màng phổi trái, ñóng thành ngực. Lấy dịch gửi ñịnh danh vi khuẩn và làm kháng sinh ñồ, gửi mẫu màng ngoài tim làm giải phẫu bệnh. Chẩn ñoán sau mổ Viêm mủ màng ngoài tim thể trung gian từ cấp sang mãn do áp xe gan thùy trái vỡ vào. Xét nghiệm sau mổ Cấy vi khuẩn không mọc. Soi mủ nhuộm tìm amibe: âm tính. Cell block dịch màng ngoài tim: dịch phản ứng viêm xuất tiết. Vi thể mẫu mủ màng ngoài tim: viêm màng bao tim mạn tính hoạt ñộng Bệnh nhân ñược theo dõi, ñiều trị kháng sinh, kháng amibe, trợ tim nâng ñỡ cơ thể và lành bệnh xuất viện ngày 23/9/2009. Đã kiểm tra 1 tháng sau mổ: tổng trạng tốt hẳn lên, tim ñều rõ 90 lần / phút, huyết áp 120/80 mmHg, ñiện tâm ñồ: bình thường, X- quang phổi thẳng: bóng tim nhỏ; hai phế trường sáng, bệnh nhân ăn uống và trở lại làm việc bình thường. BÀN LUẬN Bệnh VMMNT là bệnh hiếm gặp, trong năm 2009 chúng tôi chỉ gặp 01 trường hợp, Nguyễn Đoàn Hồng(4) từ 11/1976 – 9/1984 chỉ gặp 41 trường hợp. Về nguyên nhân gây VMMNT chủ yếu là vi khuẩn S. auréus là tác nhân hay gặp và nguy hiểm nhất. Trong trường hợp bệnh nhân ñã trình bày là do áp xe gan thùy trái vỡ vào khoang màng ngoài tim rất hiếm gặp, cụ thể là trong năm 2009 gặp một trường hợp phù hợp với luận văn tốt nghiệp Phó Tiến sĩ (5,6) trong thời gian nghiên cứu cũng chỉ gặp 01 trường hợp, ký sinh trùng E. histilotyca rất khó tìm thấy trong mủ. Nguyễn Đoàn Hồng(4,5) gặp 4 trường hợp áp xe gan thủng qua cơ hoành vào khoang VMMNT. Về triệu chứng lâm sàng như: ñau sau xương ức; tiếng tim mờ; tĩnh mạch cổ nổi; gan to; sụt cân; . Và các triệu chứng cận lâm sàng như: ñiện tâm ñồ, siêu âm tim, X-quang phổi thẳng ñứng ñều phù hợp với y văn(4,5,6). Khi chúng tôi làm ñề tài nghiên cứu sau khi chọc hút dịch khoang màng ngoài tim là vừa ñể giải áp, vừa ñể chẩn ñoán và lấy mẫu gửi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh ñồ. Sau khi chọc hút xong qua ñó chúng tôi bơm khoảng 50ml không khí vào khoang màng ngoài tim rồi ñưa bệnh nhân ñi chụp phim phổi thẳng và nghiêng (6) ñể Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 55 ñánh giá ñộ dầy của màng ngoài tim (trước ñây chưa có CT và MRI). Ngày nay có CT-Scanner và MRI rất hữu ích ñể chẩn ñoán. Cổ ñiển ñiều trị VMMNT chỉ là kháng sinh, kết hợp với việc chọc hút mủ ở khoang MNT kết hợp rửa khoang màng ngoài tim hoặc mở cửa sổ tối thiểu ñể dẫn lưu khoang màng ngoài tim. Với phương pháp ñiều trị này, bệnh nhân chết vì nhiễm khuẩn nhiễm ñộc hoặc bị chèn ép tim cấp(2,3,4). Trường hợp bệnh nhân trình bày trên nhất là qua mổ cho thấy màng ngoài tim dày khoảng 10 cm (bình thường khoảng 1mm), khoảng 100 gram giả mạc màu trắng vàng vàng. 100ml dịch sánh vàng. Trong các năm gần ñây VMMNT do vi khuẩn là nguyên nhân chủ yếu và nó cũng là nguyên nhân gây VMMNT từ cấp chuyển sang mãn tính mà ñược gọi là thể trung gian(1,4,5,7). Theo Nguyễn Đoàn Hồng(4,5) thể VMMNT trung gian từ cấp sang mãn chỉ trong vài tuần và tác giả gặp 8/41 trường hợp(4). Chọn phương pháp ñiều trị có kết quả cao, hạ thấp tỷ lệ tử vong, tránh ñược tình trạng từ cấp chuyển sang mãn nghĩa là chọn phương pháp ñiều trị triệt ñể ñã ñược nhiều tác giả(1,2,3,4,5,6,7) ñề cập ñến là cắt bỏ màng ngoài tim sớm trong VMMNT. Tiến triển của VMMNT không ñược chẩn ñoán hoặc chẩn ñoán trễ sẽ là(6): Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 56 KẾT LUẬN Bệnh VMMNT là bệnh lý hiếm gặp, trong năm 2009 chúng tôi chỉ gặp 1 trường hợp VMMNT do áp xe gan thùy trái vỡ vào khoang màng ngoài tim. Trường hợp bệnh nhân trình bày ñược chẩn ñoán là VMMNT thể trung gian chuyển từ cấp sang mãn phù hợp với y văn ñã nêu. Phương pháp ñiều trị triệt ñể và ñem lại hiệu quả cao nhất, là cắt bỏ rộng rãi sớm màng ngoài tim trước hai tâm thất, sát gốc các mạch máu lớn và trước dây thần kinh hoành trái ñể ñề phòng viêm màng ngoài tim co thắt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Caird R (1973), Purulent pericarditis followed by early constriction in young children. British heart journal, vol.35; 201-203 2. Cameron EWJ (1975), Surgical management of Staphylococcal pericarditis, Thorax; Vol.30, 678-681. 3. Das P.B (1973), Pericardiectomy, indications and results, Journal thoracic cardiovascular, Surgery; Vol 66,68. 4. Nguyễn Đoàn Hồng (số 3. 1985), chẩn ñoán và ñiều trị ngoại khoa bệnh viêm mủ màng ngoài tim qua 41 trường hợp cắt màng ngoài tim, Tạp chí y học Việt Nam; tập 128, 10-14 5. Nguyễn Đoàn Hồng (số 1. 1986), Tổn thương màng ngoài tim trong quá trình nhiễm trùng nhiễm ñộc toàn thân, Tạp chí y học Việt Nam, tập 130, 1-4. 6. Nguyễn Văn Khôi (1997), Góp phần chẩn ñoán và ñiều trị ngoại khoa Bệnh viêm mủ màng ngoài tim, Luận án Phó tiến sĩ y khoa, Đại học Y dược TP.Hồ Chí Minh; 7-102. 7. Nguyễn Xuân Thụ (1991), Khía cạnh ngoại khoa Viêm mủ màng ngoài tim ở trẻ em Việt Nam, Báo cáo tại Hội nghị lần 24 của Hội phẫu thuật Nhi khoa Thái Bình Dương tại Hồng Kông, Kỷ yếu công trình Bệnh viện Nhi Hà Nội, 428-434. Chèn ép tim Choáng Tử vong Mủ khô ñặc Nhiễm trùng huyết Màng tim dầy xơ hóa Chèn ép tim mãn tính Co thắt màng ngoài tim Tử vong Tử vong Viêm màng ngoài tim Viêm mủ cơ quan cạnh tim Viêm mủ nơi khác: da, tủy xương Viêm mủ màng ngoài tim