Có 38 bệnh nhân suy tim nặng được theo dõi
liên tục. Bốn bệnh nhân tử vong trong khoảng
30 ngày (10,5%); và 18 bệnh nhân tử vong trong
18 tháng (47,4%); cao hơn tỉ lệ tử vong so với
nghiên cứu của tác giả Miheal(19). Sự khác biệt
này là do chúng tôi chỉ theo dõi những đối
tượng suy tim nặng (NYHA III, IV và EF < 30%),
còn tác giả Miheal theo dõi tất cả các đối
tượng.Theo kết quả của nghiên cứu này, diện
tích dưới đường cong ROC của xét nghiệm MR‐
proANP trong tiên lượng tử vong trên bệnh
nhân suy tim nặng trong khoảng thời gian
nghiên cứu là 0,728; điểm cắt tối ưu là 400
pmol/l. Những đối tượng suy tim có nồng độ
MR‐proANP lớn hơn 400 pmol/l có khả năng tử
vong rất cao(21).
Đường biễu diễn thời gian sống Kapplan
Miere giữa 2 nhóm bệnh nhân sống và tử vong
trong vòng 30 ngày tách rời nhau rõ vào khoảng
ngày 23, 24 cho tới ngày 30. Bệnh nhân có nồng
độ MR‐proANP cao (614,1 pmol/l) thì có nguy
cơ tử vong cao vào tuần thứ ba, thứ tư sau điều
trị. Với theo dõi 12 tháng, những bệnh nhân suy
tim có nồng độ MR‐proANP lớn hơn 476,7
pmol/l có tỉ lệ tử vong cao hơn những đối tượng
có nồng độ < 476,7 pmol/L, p, 0005.
Kết luận, MR‐proANP là một dấu ấn sinh
học có giá trị trong chẩn đoán, tiên lượng điều
trị suy tim.
10 trang |
Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 09/02/2022 | Lượt xem: 26 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu MR‐proANP, một chất điểm chỉ sinh học mới trong chẩn đoán, tiên lượng suy tim, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 538
MR‐proANP, MỘT CHẤT ĐIỂM CHỈ SINH HỌC MỚI
TRONG CHẨN ĐOÁN, TIÊN LƯỢNG SUY TIM
Lê Ngọc Hùng*, Nguyễn Chí Thanh**, Phan Thị Danh*
TÓM TẮT
Cơ sở: Mục tiêu của nghiên cứu là khảo sát độ nhạy và độ đặc hiệu của MR‐proANP trong chẩn đoán và
tiên lượng điều trị suy tim.
Phương pháp: Thiết kế nghiên cứu kiểu quan sát, tiền cứu về giá trị chẩn đoán và tiên lượng điều trị của
MR‐proANP. Nhóm chứng gồm các bệnh nhân có nguy cơ và/hoặc bệnh lý tim mạch nhưng chưa có dấu hiệu
suy tim (n = 43) và nhóm bệnh nhân bệnh lý tim mạch kèm suy tim (n=77). Tất cả bệnh nhân đều được đo MR‐
proANP. Trong phân nhóm bệnh nhân có suy tim nặng (n=38), theo định nghĩa NYHA độ III, IV kèm phân suất
tống máu thất T (EF) < 30, việc theo dõi tử vong sớm trong 30 ngày và 12 tháng được thực hiện.
Kết quả: Nồng độ MR‐proANP là 88,6 ± 98,9 pmol/L và 365,5 ± 193,8 pmol/L theo thứ tự cho nhóm
chứng và nhóm bệnh nhân suy tim (p = 0,0001). Điểm cắt cho chẩn đoán suy tim của MR‐proANP là 140
pmol/L với độ nhạy và độ đặc hiệu là 95% và 93%, theo thứ tự. Nồng độ MR‐proANP ghi nhận không liên quan
phái tính, tuổi và rung nhĩ, nhưng liên quan đến mức độ suy tim (thang điểm NYHA), phì đại thất T trên siêu
âm, và phân suất tống máu thất trái. Trong phân nhóm bệnh nhân suy tim nặng, có 4 tử vong (10,5%) trong 30
ngày và 18 tử v ong (47,4%) trong 12 tháng. Điểm cắt của MR‐proANP là 458 pmol/L (độ nhạy 75%, độ
chuyên 67,6%, p=0,032) và 400 pmol/L (độ nhạy 72,2%, độ chuyên 66.5%, p = 0,017) cho tiên lượng tử vong
trong 30 ngày và 12 tháng.
Kết luận: MR‐proANP là chất chỉ thị sinh học tốt trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh nhân suy tim.
Cần thêm các nghiên cứu lâm sàng về vai trò của MR‐proANP.
Từ khóa: MR‐proANP, suy tim, NYHA, độ nhạy, độ đặc hiệu.
ABSTRACT
MR‐PROANP, A NEW BIOMARKER FOR DIAGNOSIS, PROGNOSIS
IN TREATMENT OF HEART FAILURE
Le Ngoc Hung, Nguyen Chi Thanh, Phan Thi Danh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 538 ‐ 547
Backgrounds: The aim of the study is to evaluate the sensitivity and specificity of MR‐proANP in diagnosis
and prognostics in treatment of heart failure.
Methods: Study design was prospective, longitudinal and observational trial evaluating the value of
diagnosis and prognostics of MR‐proANP. The control group included patients with risks or cardiovascular
diseases but without heat failure (n = 43) and the case group including ones with cardiovascular diseases and
heart failure (n=77). All patients were measured MR‐proANP at baseline. In subgroup of patients with severe
heart failure (n=38), defined as NYHA degree III, IV with ejection fraction of left ventricle < 30, the follow‐up for
early mortality within 30 days and in 12 months were done.
Results: The concentrations of MR‐proANP were 88.6 ± 98.9 pmol/L and 365.5 ± 193.8 pmol/L
* Khoa Sinh Hóa, BV Chợ Rẫy
** Bộ môn Sinh Hóa, Khoa Y, Đại Học Y Dược TP Cần Thơ
Tác giả liên lạc: TS. BS. Lê Ngọc Hùng, ĐT: 0913653618, Email: lengochungan@yahoo.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 539
respectively to control group and heart failure cases group (p = 0.0001). The cut‐off value for diagnostics of heart
failure of MR‐proANP was 140 pmol/L with sensitivity of 95% and specificity of 93%. The concentration of
MR‐proANP was not related to gender, age, and atrial vibration, but significantly related to the severity of heart
failure (NYHA scores), enlargement of left ventricle in ultra sound exam, and ejection fraction of left ventricle. In
the severe heart failure group, there was 4 died cases (10.5%) within 30 days and 18 died (47.4%) within 12
months. The cut‐off of MR‐proANP was 458 pmol/L (sensitivity 75%, specificity 67.6%, p=0.032) and 400
pmol/L (sensitivity 72.2%, specificity 66.5%, p = 0.017) for prognosis of mortality within 30 days and 12
months, respectively.
Conclusion: MR‐proANP was a good biomarker for diagnosis and prognosis in treatment of patients with
heart failure. It is needed to have more clinical trial on the role of MR‐proANP.
Keywords: MR‐proANP, heart failure, NYHA, sensitivity, specificity.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim là một hội chứng phức tạp có thể do
rối loạn chức năng hoặc cấu trúc dẫn đến suy
khả năng tống máu hoặc làm đầy tâm thất. Hiện
nay khuynh hướng cố gắng xử lý sớm các đối
tượng có nguy cơ cao bị suy tim ví dụ như tăng
huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhưng suy
tim ở giai đoạn A, B (chưa có suy tim thật sự),
nhằm hạn chế đưa đến giai đoạn suy tim thật sự
(suy tim giai đoạn C, D) theo phân loại của
trường phái tim mạch Hoa Kỳ, Hiệp Hội tim Mỹ
ACC/AHA(23, 24). Tuy nhiên việc chẩn đoán suy
tim không dễ dàng, các triệu chứng thì không
đặc hiệu và dấu hiệu lâm sàng tuy có tương đối
đặc hiệu nhưng không phải tất cả đều nhạy cảm
(3). Đa số bệnh nhân suy tim đều lớn tuổi và có
nhiều bệnh lý khác đi kèm làm chẩn đoán trở
nên khó khăn hơn. Siêu âm tim được xem là tiêu
chuẩn đáng tin cậy để xác định rối loạn chức
năng thất trái và suy tim, nhưng không luôn sử
dụng dễ dàng vì cần yêu cầu về chuyên môn và
trang thiết bị. Việc chẩn đoán mức độ suy tim
thường dựa trên triệu chứng lâm sàng của độ
khó thở, là triệu chứng rất dễ thay đổi tùy theo
chủ quan của cả bệnh nhân và thầy thuốc. Do
vậy việc tìm các dấu sinh học chỉ điểm suy tim,
mang tính khách quan, đơn giản, độ tin cậy cao
là cần thiết(20).
Hoạt hóa hệ thần kinh – nội tiết giữ vai trò
thiết yếu trong việc duy trì tuần hoàn của cơ thể
trong suy tim(1). Trong quá trình đó sự bài tiết
các peptide tăng thải natri của tâm nhĩ (ANP),
nhằm đáp ứng với tình trạng tăng tải về thể tích
và/hoặc tăng áp lực của tim. ANP (99 – 126)
được dự trữ dưới dạng tiền hormone
(prohormone). Trong quá trình phóng thích từ tế
bào, prohormone này phân chia thành ANP và
N‐terminal‐proANP (1 – 98)(2). Nồng độ NT‐pro
Atrial natruretic peptide (NT‐proANP) tăng cao
trong suy tim; nồng độ peptide này có mối
tương quan nghịch với phân suất tống máu (EF),
và tương quan thuận với mức độ nặng của suy
tim(4,5,6). Hiện nay, NT‐proANP được sử dụng
thường quy cho chẩn đoán, tiên lượng và điều
trị suy tim(16,21). Vài nghiên cứu ở Phần Lan, Anh
chỉ ra rằng việc xác định nồng độ hormone này
giúp ích cho việc chẩn đoán sớm suy tim, làm
giảm tần suất chẩn đoán sai mức độ suy tim(3, 7).
Tuy nhiên, NT‐ ProANP bị ảnh hưởng bởi nhiều
yếu tố trong tuần hoàn như dễ bị thoái hóa bởi
enzym, tương tác với một số protein khác trong
máu. Để khắc phục những nhược điểm này, một
phương pháp miễn dịch mới phát hiện đoạn
peptide trong phân tử NT‐proANP có tên là
Mid‐regional‐pro ANP (MR‐proANP) (53 – 90)
có tính ổn định hơn NT‐proANP, đang được
khảo sát trong các nghiên cứu gần đây(22).
Tại Việt Nam ở thời điểm này, xét nghiệm
MR‐proANP chưa được áp dụng. Xuất phát từ
những lý do nêu trên, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu tìm hiểu giá trị của MR‐proANP
trong chẩn đoán và tiên lượng trên bệnh nhân
suy tim. Mục tiêu chuyên biệt bao gồm xác định
nồng độ MR‐proANP ở các giai đoạn A, B, C, D
(theo ACC/AHA) và điểm cắt của MR‐proANP
trong chẩn đoán suy tim; khảo sát mối tương
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 540
quan giữa MR‐proANP với mức độ suy tim theo
NYHA, phân suất tống máu, và rung nhĩ, phì
đại thất trái trên điện tâm đồ; và giá trị tiên đoán
tử vong sớm trong vòng 30 ngày và muộn trong
12 tháng của MR‐proANP trên bệnh nhân suy
tim nặng (NYHA III, IV) .
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiền cứu, thiết kế kiểu quan sát,
cắt dọc, không can thiệp, hàng loạt ca. Quần thể
bệnh nhân quan sát là các bệnh nhân có các yếu
tố nguy cơ gây suy tim (cao huyết áp, bệnh van
tim, xơ mỡ động mạch) nhưng chưa có biểu
hiện suy tim và các bệnh nhân có biểu hiện suy
tim thật sự. Tất cả bệnh nhân đều được chẩn
đoán và điều trị tại khoa nội tim mạch, bệnh
viện Chợ Rẫy, từ tháng 8/2010 đến tháng 9/2011.
Cỡ mẫu được tính theo công thức n = Z2(1‐
α/2).p(1‐p)/d2, trong đó n: cỡ mẫu cần có cho quan
sát, Z: tham số lấy từ bảng phân bố chuẩn, α: xác
xuất sai lầm loại I, chọn α = 0,05; nên Z = 1,96, p
là tỉ lệ tăng MR‐proANP trên người bị suy tim (p
= 96%); d: sai số cho phép là 0,05. Có 52 ca bệnh
nhân cho mỗi nhóm bệnh nhân, với 10% ca bệnh
thất thoát trong nghiên cứu, số ca bệnh cần thiết
là 60 ca cho mỗi nhóm, tổng cộng có 120 bệnh
nhân.Tiêu chuẩn chọn bệnh: chia làm 2 nhóm:
nhóm bệnh nhân có nguy cơ suy tim (ví dụ: tăng
huyết áp, bệnh động mạch vành–nhưng chưa có
tổn thương thực sự trên cơ tim, chưa bị suy tim
(giai đoạn A, B/theo ACC/AHA) và nhóm bệnh
nhân có suy tim thật sự (giai đoạn C,D). Chẩn
đoán suy tim dựa theo các tiêu chuẩn sau: trên
lâm sàng có triệu chứng suy tim (giảm khó thở
lúc nghỉ, tăng khó thở khi gắng sức, phù cổ
chân‐bàn chân, phù ngoại biên, tĩnh mạch cổ nổi
– hoặc áp lực tĩnh mạch trung ương cao (> 16 cm
nước), gan to, ran ư đọng đáy phổi, nhịp tim
nhanh >120 lần/phút, nghetim có tiếng T3); có
bằng chứng khách quan của rối loạn chức năng
lúc nghỉ dựa vào siêu âm tim (phân suất tống
máu thất T 2.
Bệnh nhân được phân độ suy tim theo
NYHA: độ I: không giới hạn họat động thể lực,
không có triệu chứng khi gắng sức; độ II: giới
hạn nhẹ hoạt động thể lực, có triệu chứng khi
gắng sức; độ III: giới hạn đáng kể hoạt động thể
lực, không có triệu chứng lúc nghỉ ngơi; độ IV:
khó khăn khi tiến hành các họat động thể lực, có
triệu chứng lúc nghỉ ngơi. Bệnh nhân suy tim
nhưng kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn
sau, đều bị loại ra khỏi nghiên cứu: suy thận,xơ
gan,hội chứng vành cấp,chấn thương tim, tâm
phế mãn, hội chứng Cushing.
Các biến số khảo sát gồm tuổi, phái tính,
bệnh lý nền của suy tim (bệnh mạch vành, bệnh
van tim, bệnh cơ tim, tăng huyết áp, bệnh tim
bẩm sinh, bệnh lý khác), điện tâm đồ (nhịp
xoang, rung nhĩ, phì đại tâm thất), phân độ
NYHA (độ II, III, IV), giai đoạn suy tim (giai
đoạn A, B, C và D) (theo ACC/AHA), triệu
chứng cơ năng của suy tim (ran ứ đọng phổi,
phù phổi cấp, tiếng T3, phản hồi gan‐tĩnh mạch
cảnh (+), gan to, tim nhanh > 120 lần/phút), nồng
độ MR‐proANP, ure, creatinin, EF tỉ số, E/A,
phân nhóm EF (phân suất tống máu thất trái, chỉ
số bình thường > 50%(32, 64), tiêu chuẩn chẩn đoán
phì đại tâm thất trên ĐTĐ(6) (chỉ số Sokolov –
Lyon: SV1 + RV5 hoặc RV6 > 35mm, chỉ số
Cornell: RaVL + SV3 > 28 mm (nam), RaVL +
SV3 > 20 mm (nữ), và RaVL > 11 mm), tiêu
chuẩn chẩn đoán rung nhĩ (nhịp nhĩ: > 300 l/p,
nhịp tim: không đều, nhịp thất: thay đổi), tiêu
chuẩn chẩn đoán suy tim nặng(6): NYHA III – IV
và EF < 30%.
Phương pháp thực hiện: tất cả bệnh nhân
thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh, tại khoa tim mạch
bệnh viện Chợ Rẫy. Bệnh nhân được hỏi bệnh
sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng dựa theo bảng
câu hỏi thu thập số liệu, xét nghiệm máu: công
thức máu, chức năng gan, thận, định lượng
nồng độ MR‐proANP, đo điện tâm đồ, chụp XQ
ngực thẳng, siêu âm Doppler tim.
Xét nghiệm định lượng nồng độ MR‐
proANP trong máu được thực hiện tại khoa
Sinh Hoá bệnh viện Chợ Rẫy theo quy trình sau:
mẫu máu EDTA chống đông được lấy sau khi
bệnh nhân nằm nghỉ tại giường 30 phút, mẫu
được lấy trong vòng 24 giờ sau nhập viện, thể
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 541
tích 2 ml. Xét nghiệm được thực hiện trên máy
Brahams và thuốc thử của hãng Kryptor (Đức),
MR‐proANP trong máu được định lượng theo
phương pháp TRACE. Với nồng độ chất kiểm
tra chất lượng (quality control‐ QC) QC‐1 là 97,5
pmol/L, độ lập lại sau 15 lần đo có độ dao động
CV (coeficent of variation) là 0,6%, và độ chính
xác là 0,72% (96,8 pmol/L), với nồng độ QC‐2:
478,3 pmol/L độ dao động CV sau 15 lần đo là
10,7% và độ chính xác là 0,9% (473,5 pmol/L).
Giá trị bình thường của MR‐proANP theo nhà
sản xuất là 3‐85 pmol/L.
Thống kê và xử lý số liệu: số liệu được nhập
lưu giử với phần mềm EXEL và phân tích thống
kê sử dụng phần mềm SPSS 16.0. Các biến số
định lượng có phân phối bình thường sẽ được
mô tả bằng trung bình và độ lệch chuẩn. Các
biến số định lượng không có phân phối bình
thường được mô tả bằng trị số trung vị và phạm
vi của biến số. Dùng phương pháp phân tích
biểu đồ xác xuất còn sống tích luỹ Kaplan Meier
để so sánh sự khác biệt tử vong của 2 nhóm suy
tim có tăng và không tăng MR‐proANP. Tính
nguy cơ tử vong tương đối (với 95% khoảng tin
cậy) trong các nhóm suy tim khác nhau và phân
tích đa biến bằng mô hình hồi quy kiểu bậc
thang của Cox. So sánh khả năng còn sống
chung cả 2 nhóm trong toàn bộ thời gian theo
dõi bằng phép kiểm Logrank test.Các phép kiểm
được thực hiện với ngưỡng của mức ý nghĩa 5%.
Hệ số tương quan r giữa 2 biến luôn nằm trong
khoảng [‐1,+1], và r ≥ 0,7 biểu hiện mối tương
quan rất chặt.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tổng số có 120 bệnh nhân tham gia nghiên
cứu, gồm 43 bệnh nhân có nguy cơ suy tim và 77
bệnh nhân suy tim. Đặc điểm của đối tượng
nghiên cứu và nồng độ MR‐proANP được trình
bày trong Bảng‐1. Nồng độ MR‐proANP trên
bệnh nhân suy tim có phân phối chuẩn, tuy
nhiên số liệu có độ phân tán rộng, độ lệch chuẩn
> 50% trị số trung bình (Hình 1).
Bảng 1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân có
nguy cơ suy tim
(n = 43)
Bệnh nhân
suy tim
(n=77)
p
Phái tinh
Nữ
Nam
26
17
41
36
0,28
Tuổi (năm)
Trung bình ± ĐLC 65,1 ± 15,7 60,4 ± 16,6
0,22
Tối thiểu – tối đa 38 – 98 18 - 88
Nhóm tuổi (năm)
< 25 0 3
0,38
26 -45 5 12
46 -65 16 32
>65 22 30
Bệnh lý gốc
Thiếu máu cục bộ
cơ tim
8 32
p <
0,0001
Tăng huyết áp 23 6
Bệnh van tim 12 27
Bệnh cơ tim 0 8
Bệnh lý khác (tim
bẩm sinh, cường
giáp)
0 4
Rối loạn nhịp
Không 42 51 <
0,0001Có 1 26
Phân độ suy tim
NYHA
Độ I 0 0
<
0,0001
Độ II 0 11
Độ III 0 44
Độ IV 0 22
Phân suất tống máu
thất trái (EF)
Trung bình ± ĐLC 65,8 ± 5,0 37,6 ± 13,2 0,0001
Giới hạn (%) 52 - 74 15 – 70
0,0001
≥ 55% 42 10
< 55 và ≥ 30% 1 44
< 30% 0 23
Dầy thất T (n, %) 2, 4,7% 25, 32,5% 0,0001
Rung nhĩ (n, %) 1, 2,3% 26, 33,8% 0,0001
MR-pro ANP
(pmol/L)
Trung bình ± ĐLC 89 ± 99 366 ± 194
0,0001
Trung vị 76 349
Tối thiểu – tối đa 11 – 670 53 - 1130
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 542
Hình 1. Phân phối tần suất nồng độ MR‐proANP
trên nhóm bệnh nhân suy tim
Giá trị xét nghiệm MR‐proANP trong chẩn
đoán suy tim
Nồng độ MR‐proANP rất cao trong nhóm
suy tim so với nhóm chứng (349 so với 76
pmol/L) (p=0,0001) (Bảng 1). Điểm cắt MR‐
proANP cho chẩn đoán suy tim là 140 pmol/L
với đô nhạy và đặc hiệu là 95% và 93% theo thứ
tự, được tính theo đường cong ROC.
Mối liên quan giữa MR‐proANP với các
yếu tố trong chẩn đoán suy tim
Bảng 2 trình bày các mối liên quan của MR‐
proANP với các yếu tố nguy cơ trong suy tim, so
sánh giữa nhóm bệnh và nhóm chứng. Nồng độ
MR‐proANP có liên quan đến độ suy tim theo
NYNA, phì đại thất T, phân suất tống máu thất
T.
Bảng 2. Mối liên quan giữa nồng độ MR‐proANP
với các yếu tố trong hội chứng suy tim
Đặc điểm Nồng độ MR-pro ANP (pmol/L)
Nhóm
chứng
(nguy cơ
suy tim)
n = 43
p Nhóm bệnh
(bệnh nhân
có suy tim)
n = 77
p
Phái
Nam n = 17, 74 ±
35
0,7
n = 36, 393 ±
215
0,6
Nữ n = 26, 111 ±
151
n = 41, 342 ±
173
Tuổi
< 25 / 0,73 n= 3, 472 ± 450 0,4
Đặc điểm Nồng độ MR-pro ANP (pmol/L)
Nhóm
chứng
(nguy cơ
suy tim)
n = 43
p Nhóm bệnh
(bệnh nhân
có suy tim)
n = 77
p
26 -45 n = 5, 73,8 ±
43,6
n= 12, 367 ±
132
46 -65 n = 16, 73,2 ±
45,7
n= 32, 408 ±
220
>65 n = 22, 103,2
± 131,4
n= 30, 309 ±
140
Phân độ NYHA
Không suy tim n = 43, 88,6 ±
98,9
/ / /
Độ II /
n = 11, 231,3
± 41,0
0,001Độ III / n = 44, 321,7 ± 18
Độ IV / n = 22, 520,1
± 52
Phì đại thất trái trên điện tâm đồ
Phì đại n = 2, 123,5 ±
0,07
0,06
n = 52, 407 ±
202,7
0,001
Không phì đại n = 41, 86,9 ±
101
n = 27, 278 ±
141
Phân suất tống máu thất trái (EF left ventricle)
<20 / n=2, 413 ± 32
0,001
20 – 34 / n= 60, 406 ±
195
35 – 49 / n = 0
50-69 n = 27, 96,4 ±
122
1,0
n = 14, 188 ±
75
≥ 70 n = 16, 75,5 ±
37,2
n = 1, 349
Rung nhĩ
Có n = 1, 115,5
0,37
n = 26, 389,4
±216,7
0,3
Không n = 42, 88
±110
n = 51, 318,5
± 129
Mức độ suy tim
Không có suy tim n = 43,88,6 ±
98,9
/
NYHA I hoặc II / n = 39, 278 ±
127
0,001
NYHA III hoặc IV / n = 38, 456 ±
210
Tiên lượng tử vong trên bệnh nhân suy tim nặng (n =
38)
Tử vong trong 12
tháng
/ n = 18, 531 ±
205
0,016
Sống / n = 20, 402 ±
196
Nồng độ MR‐proANP trên bệnh nhân suy
Tần
số
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 543
tim nặng
Trong nghiên cứu này, có 38 bệnh nhân suy
tim nặng được theo dõi liên tục trong thời gian
30 ngày nằm viện và xuất viện cho đến 12 tháng.
Giá trị MR‐proANP, điểm cắt và mối liên quan
đến tử vong sớm và muộn cùa suy tim được nêu
trong bảng 3.
Trong nghiên cứu có 4 bệnh nhân tử vong
trong khoảng 30 ngày kể từ khi lấy máu làm xét
nghiệm MR‐proANP. Đường biểu diễn Kaplan
Miere trên cho thấy có sự khác biệt giữa 2 nhóm
tử vong và sống sót sau 30 ngày, với Logrank
test = 5,425; p= 0,02 (Hình 2).Tiếp tục theo dõi
bệnh nhân cho tới khi kết thúc nghiên cứu, bệnh
nhân được theo dõi ít nhất là 1 tháng, dài nhất là
12 tháng kể từ khi làm xét nghiệm định lượng
MR‐proANP (Hình 3). Khi nghiên cứu kết thúc
có 18 bệnh nhân tử vong, chiếm tỷ lệ 47,4%.
Những bệnh nhân suy tim nặng có nồng độ MR‐
proANP cao hơn mức 476,7 pmol/l có khả năng
sống sót sau 12 tháng theo dõi thấp hơn những
bệnh nhân có nồng độ thấp hơn mức này, với
log rank test = 6,482; P= 0,009 (hình 3).
Bảng 3. Nồng độ MR‐proANP và kết quả điều trị
trên bệnh nhân suy tim nặng (n= 38)
Thời
gian
theo dõi
Kết quả theo
dõi
Nồng độ MR-proANP
(TB ± ĐLC, trung vị, tối
thiểu-tối đa) pmol/L
p
1 tháng
(30 ngày)
Sống: n = 34 439 ± 193, 392, (155 –
1130)
0,03
Tử vong: n = 4
(10,5%)
668 ± 245, 614, (455 –
988)
Điểm cắt cho tiên
lượng tử vong
trong 30 ngày
458 pmol/L, độ nhạy:
75%, độ chuyên: 67.6%
0,032
12 tháng Sống: n = 20 402 ± 196, 379, (155 –
1130)
0,016
Tử vong: n = 18
(47.4%)
531 ± 205, 477, (242 –
988)
Điểm cắt cho tiên
lượng tử vong
trong 12 tháng
400 pmol/L, độ nhạy:
72%, độ chuyên: 66,5%
0,017
Hình 2. Đường Kaplan Miere theo dõi trong 30 ngày
trên 2 nhóm bệnh nhân có MR‐proANP ≤ 614
pmol/L và > 614 pmol/L
Hình 3. Đường Kaplan Miere biểu diễn sống còn
theo thời gian của MR‐proANP trong thời gian 12
tháng
BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân nữ
(55,8%) và nam (44,2%), tương tự ghi nhận
trong nghiên cứu Maisel AS và cs(8) và
Wieczorek SJ và cs(22).
Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân suy
tim là 60 ± 16 tuổi, tương tự Maisel AS và cs.,
2002 (64 ±17 tuổi)(8), trong đó có 48,1% bệnh
nhân từ 35 đến 54 tuổi và bệnh nhân trên 65 tuổi
bị suy tim chiếm tỷ lệ 19,4%. Kết quả này khác
với nghiên cứu trên 200 bệnh nhân suy tim ở
bệnh viện Thái Nguyên trong 2 năm (1989 –
MR-proANP
> 614,1 pmol/l
MR-proANP
< 614,1 pmol/l
MR-proANP < 476,7 pmol/l
Tần
suất
tồn
sinh
Thời gian (tháng)
Tần
suất
tồn
sinh
Thời gian (ngày)
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 544
1990)(9) với ti lệ suy tim cao nhất ở người trẻ 16 ‐
40 tuổi (53%). Tương tự tuổi của bệnh nhân suy
tim trong nghiên cứu này khác với độ tuổi
thường suy tim trong nghiên cứu cách đây hơn
50 năm của Đỗ Đình Địch(10) tại bệnh viện Bạch
Mai trên 309 bệnh nhân suy tim với tuổi trung
bình khoảng 25 – 30 tuổi. Sự khác biệt vể tuổi
bệnh nhân bị suy tim phản ảnh sự thay đổi
nguyên nhân suy tim. Ngày nay, tỷ lệ bệnh
động mạch vành và tăng huyết áp càng cao và
tuổi thọ của con người tăng lên, và vấn đề chăm
sóc y tế tốt hơn do đó ít bị các bệnh tim do
nhiễm trùng lúc tuổi trẻ.
Nhóm bệnh nhân suy tim NYHA III chiếm
tỷ lệ cao nhất (57,1%), nhóm bệnh nhân NYHA
II chiếm tỷ lệ thấp nhất (14,3%) và không có
bệnh nhân NYHA I. Tỷ lệ bệnh nhân theo phân
độ NYHA trong nghiên cứu này tương tự trong
nghiên cứu của Nguyễn Thị Loan(9) (1989 –
1990). Ngoài ra, trong một bài báo cáo của tác
giả Châu Ngọc Hoa (11) thì suy tim theo phân độ
NYHA III cũng chiếm tỷ lệ cao nhất (42,5%). Sự
khác biệt này có thể do chẩn đoán và điều trị tốt
ở suy tim giai đoạn còn bù trừ hoặc phản ảnh
bệnh viện Chợ Rẫy là tuyến cuối, tập trung bệnh
nặng được chuyển từ tuyến dưới lên do vượt
quá khả năng điều trị. So sánh với các nước
phương Tây, trong một nghiên cứu đa trung
tâm năm 2002(8) thì bệnh nhân tiền suy tim
NYHA I và II chiếm tỷ lệ cao nhất (50,8%), suy
tim NYHA IV thấp nhất (14,7%). Trong nghiên
cứu của chúng tôi, bệnh nhân suy tim NYHA IV
vẫn còn chiếm một tỷ lệ khá cao (28,6%), và tiền
suy tim (NYHA I và II) là 14,3%. Điều này
chứng tỏ điều trị bệnh nhân suy tim tại Việt
Nam thường ở giai đoạn muộn, do bệnh nhân
suy tim chưa nhận thức về vấn đề suy tim, hoặc
do các yếu tố khách quan khác (ví dụ nhân viên
y tế chủ quan bỏ sót, dịch vụ y tế chưa trang bị
đủ phương tiện chẩn đoán).
Nguyên nhân suy tim đứng đầu trong
nghiên cứu này là bệnh động mạch vành
(41,6%), thứ hai là bệnh lý van tim (35,1%). Kết
quả này khác với nguyên nhân chủ yếu là bệnh
lý van tim ghi nhận của Đỗ Đình Địch(10) năm
1959 tại bệnh viện Bạch Mai (>50%), và tại bệnh
viện đa khoa Thái Nguyên (60%). Điều này
chứng tỏ ở nước ta, điều trị bệnh van tim tốt và
việc phòng ngừa thấp tim đạt hiệu quả. Kết quả
nghiên cứu cho thấy suy tim tại Việt Nam đang
theo chiều hướng giống các nước phương tây
với nguyên nhân do bệnh động mạch vành.
Giá trị EF trung bình trong nghiên cứu này
là 37,6%, thấp hơn nghiên cứu Kono T và cs.,
1992 (45,1%). Nguyên nhân của sự khác biệt này
là do đối tượng suy tim NYHA III và IV trong
nghiên cứu này chiếm tỉ lệ cao, chức năng thất
trái đã bị suy nhiều.Trong nhóm bệnh nhân
được chẩn đoán xác định là suy tim thì suy chức
năng thất trái mức độ trung bình (EF từ 20% đến
34%) chiếm tỉ lệ cao nhất (49,4%) còn suy chức
năng thất trái mức độ nặng (EF < 20%) chiếm tỉ
lệ thấp nhất (2,6%). Trong 77 bệnh nhân suy tim,
67,5% trường hợp có biểu hiện phì đại thất trái
trên điện tâm đồ. Tỉ lệ phì đại thất trái cao hơn
nhiều so với một số nghiên cứu trước đây, có thể
do trong nghiên cứu này tỉ lệ bệnh nhân suy tim
NYHA III khá cao.
Rung nhĩ là rối loạn nhịp thường gặp nhất
trên bệnh nhân suy tim, có 35,1% bệnh nhân suy
tim có rung nhĩ. Theo dữ liệu của ADHERE(13)
(Acute Decompensated National Heart Failure
Registry), rung nhĩ tồn tại như là một bệnh lý đi
kèm ở 31% bệnh nhân nhập viện vì suy tim. Tần
suất của rung nhĩ tăng ở những bệnh nhân suy
tim nặng, 50% số bệnh nhân tham gia nghiên
cứu với phân độ NYHA IV có rung nhĩ hoặc tiền
sử rung nhĩ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, biểu đồ
phân phối tần suất và kiểm định Kolmogorov‐
Smirnov cho thấy nồng độ MR‐proANP trong
máu có phân phối tần suất lệch phải. Đặc điểm
này tương tự như các nghiên cứu ở các nước
khác. Công trình nghiên cứu của Gottlieb SS và
cs(15) hay Stephan von Haehling(14) cũng cho kết
quả tương tự.
Tham gia vào nghiên cứu này có 43 bệnh
nhân suy tim giai đoạn A, B thuộc nhóm chứng.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 545
Nồng độ MR‐proANP trung vị là 75,7 pmol/l;
cao hơn so với người bình thường (trung vị 46,1
pmol/l) (p < 0,001). Điều này chứng tỏ MR‐
proANP có vai trò trong việc phát hiện sớm suy
tim ở những người không có triệu chứng lâm
sàng, đặc biệt ở những đối tượng có nguy cơ cao
bị suy tim. Theo kết quả nghiên cứu của chúng
tôi, giá trị MR‐proANP ở mức 140 pmol/l độ
nhạy và độ chuyên cao (95% và 93%) trong chẩn
đoán suy tim. Kết quả này tương tự như trong
nghiên cứu của Maisel và cs (120 pmol/l)(8).
Trong nghiên cứu này, nồng độ MR‐proANP có
giá trị trung bình 366 pmol/l; độ lệch chuẩn 194
pmol/l; trung vị 349 pmol/l trên 77 bệnh nhân
suy tim. Kết quả tương tự nghiên cứu của tác giả
Von Haehling(14), trên bệnh nhân Châu Âu (339
pmol/L).
Xét nghiệm định lượng MR‐proANP góp
phần làm tăng độ chính xác trong chẩn đoán suy
tim cho bác sĩ lâm sàng, đặc biệt đối với người
không phải chuyên khoa tim mạch, do mang
tính khách quan và đo lường được cụ thể. Đánh
giá suy tim dựa theo điện tâm đồ, siêu âm tim
hay X‐quang lồng ngực đòi hỏi phải được huấn
luyện kỹ. Vì vậy, việc định lượng nồng độ MR‐
proANP có vai trò thiết thực trong chẩn đoán
suy tim lâm sàng.
Nồng độ MR‐proANP và độ nặng suy tim
theo NYHA có tương quan khá chặt chẽ với
nhau. Mức độ suy tim càng nặng thì nồng độ
MR‐proANP trong máu càng cao (p < 0,001).
Một công trình nghiên cứu của von Healing(14)
trên 525 bệnh nhân suy tim cũng nhận thấy rằng
nồng độ MR‐proANP gia tăng theo phân độ suy
tim NYHA. Tác giả này cho thấy những bệnh
nhân suy tim nhập viện có nồng độ MR‐
proANP dao động trong khoảng 142 – 430
(pmol/L), còn trong nghiên cứu của chúng tôi từ
228 – 432 pmol/L. Mối liên hệ trên cho thấy MR‐
proANP là phương tiện khách quan góp phần
vào việc đánh giá chính xác tình trạng suy tim.
Trong 77 bệnh nhân suy tim, mối liên quan
giữa sự giảm phân suất tống máu (EF%) với sự
gia tăng nồng độ MR‐proANP trong máu, mối
tương quan nghịch này yếu, r = ‐ 0,54; p<0,001.
Điều này có nghĩa là khi chức năng co bóp thất
trái giảm càng nặng thì nồng độ MR‐proANP
càng tăng cao trong máu. Kết quả nghiên cứu
này của chúng tôi tương tự với một số nghiên
cứu khác trên thế giới như Swedberg hay
Burnett Jr JC(16). Việc kết hợp cả hai giá trị này sẽ
giúp làm tăng thêm độ chính xác trong việc
đánh giá chức năng tâm thu thất trái ở bệnh
nhân suy tim. Ở các nước châu Âu, sử dụng kết
quả MR‐proANP để tầm soát rối loạn chức năng
thất trái và khi nồng độ hormone này cao thì
mới thực hiện những xét nghiệm đánh giá tiếp
theo về mặt tim mạch như siêu âm tim. Nếu so
sánh giữa xét nghiệm nồng độ MR‐proANP
trong máu và siêu âm tim thì định lượng dấu ấn
sinh học này rất đơn giản, dễ thực hiện, không
cần đòi hỏi phải được huấn luyện kỹ càng như
siêu âm tim, cho một trị số khách quan và có giá
thành rẻ, tại các nước phương tây.
Nồng độ MR‐proANP trong máu ở bệnh
nhân có biểu hiện phì đại thất trái là 407 ± 202,7
pmol/l cao hơn những bệnh nhân không có phì
đại thất trái (278,1 ± 141 pmol/l), (p<0,005). Ở
trạng thái bình thường, lượng MR‐proANP
trong tuần hoàn có nguồn gốc chủ yếu là ở tâm
nhĩ, nhưng khi bị suy tim thì hormone này được
phóng thích từ tâm thất lẫn tâm nhĩ(18). Do đó
bệnh nhân suy tim có phì đại thất trái lượng
MR‐proANP tăng cao hơn trong tuần hoàn.
Mối liên quan giữa nồng độ MR‐proANP
trong máu với tình trạng rung nhĩ trên điện tâm
đồ ở bệnh nhân suy tim. Nồng độ MR‐proANP
trong máu của bệnh nhân suy tim kèm theo
rung nhĩ là 389,4 ± 303,5 cao hơn những bệnh
nhân không bị rung nhĩ (318,5 ± 253,7) pmol/L,
(p< 0,005). Cơ chế của vấn đề tăng nồng độ MR‐
proANP trên bệnh nhân rung nhĩ chưa được
biết rõ. Hiện tượng tăng điều chỉnh lên của gen
tổng hợp ANP khi bị rung nhĩ nhiều hơn những
đối tượng không bị rối lọan nhịp này hoặc do
tình trạng tăng nồng độ ANP thông qua protein
G. Protein G là một chất trung gian truyền tín
hiệu đến tế bào trong cơ tâm nhĩ làm thay đổi
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 546
một số kênh ion dẫn đến việc tăng bài tiết ANP
vào vòng tuần hoàn của cơ thể.
Có 38 bệnh nhân suy tim nặng được theo dõi
liên tục. Bốn bệnh nhân tử vong trong khoảng
30 ngày (10,5%); và 18 bệnh nhân tử vong trong
18 tháng (47,4%); cao hơn tỉ lệ tử vong so với
nghiên cứu của tác giả Miheal(19). Sự khác biệt
này là do chúng tôi chỉ theo dõi những đối
tượng suy tim nặng (NYHA III, IV và EF < 30%),
còn tác giả Miheal theo dõi tất cả các đối
tượng.Theo kết quả của nghiên cứu này, diện
tích dưới đường cong ROC của xét nghiệm MR‐
proANP trong tiên lượng tử vong trên bệnh
nhân suy tim nặng trong khoảng thời gian
nghiên cứu là 0,728; điểm cắt tối ưu là 400
pmol/l. Những đối tượng suy tim có nồng độ
MR‐proANP lớn hơn 400 pmol/l có khả năng tử
vong rất cao(21).
Đường biễu diễn thời gian sống Kapplan
Miere giữa 2 nhóm bệnh nhân sống và tử vong
trong vòng 30 ngày tách rời nhau rõ vào khoảng
ngày 23, 24 cho tới ngày 30. Bệnh nhân có nồng
độ MR‐proANP cao (614,1 pmol/l) thì có nguy
cơ tử vong cao vào tuần thứ ba, thứ tư sau điều
trị. Với theo dõi 12 tháng, những bệnh nhân suy
tim có nồng độ MR‐proANP lớn hơn 476,7
pmol/l có tỉ lệ tử vong cao hơn những đối tượng
có nồng độ < 476,7 pmol/L, p, 0005.
Kết luận, MR‐proANP là một dấu ấn sinh
học có giá trị trong chẩn đoán, tiên lượng điều
trị suy tim.
CẢM ƠN
Chúng tôi chân thành cảm ơn BS. Nguyễn
Tú Phương, CNXN. Nguyễn Minh Thanh hỗ trợ
trong thực hiện xét nghiệm MR‐proANP. Chúng
tôi cảm ơn TS. BS Nguyễn Thị Hậu, TS.BS. Lê
Thanh Liêm và khoa Nội Tim Mạch trong giúp
đo84 thực hiện nghiên cứu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Schrier RW and WT. Abraham. (1999). Hormones and
hemodynamics in heart failure. N Engl. J Med.; 341:577–585.
2. Itho H., Nakao K, and al Sugawara A et al. (1988). Gamma‐atrial
natri uretic polypeptide (gammaANP)‐derived peptides in
human plasma. J Clin Endocrinol Metab ; 67: 429 ‐ 437.
3. Cowie MR, Struthers AD, and Wood DA et al. (1997). Value of
natriuretic peptides in assessment of patients with possible new
heart failure in primary care. Lancet; 350: 1347 ‐ 1351.
4. Person H, et al. (2002). Neurohormonal activation in heart
failure after acute myocardial infartion treated with bete‐
receptor antagonist. Eur Heart J Fail.; 4: 73 ‐ 82.
5. Sarnak MJ, et al. (2003). Kidney disease as a risk factor for
development of cardiovascular disease: a statement from the
AHA Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High
blood pressure Research, Clinical Cardiology; 50: 1973 ‐ 1980.
6. Wei CM, et al. (1993). Natriuretic peptide system in humun
heart failure. Circulation. pp 1004 ‐ 1009.
7. Dickstein K, Aarsland T, and C Hall. (1997). Plasma N‐terminal
atrial natriuretic factor: a predictor of survival in patients with
congestive heart failure. J Car Failure.; 3(2):pp 83 ‐ 89.
8. Maisel AS and et al. (2002). Diagnosing congestive heart failure
in the dyspnea emegency department patient. Rev Cardiovasc
Med., 4: pp 10 ‐ 17.
9. Nguyễn Thị Loan, Lại Phú Thưởng. (1995). Góp phần tìm hiểu
tình trạng suy tim qua 200 bệnh nhân điều trị tại khoa nội bệnh
viện đa khoa Thái Nguyên 1989 ‐ 1990. Tạp chí tim mạch học; tr
24 ‐ 25.
10. Đỗ Đình Địch. (1961). Kinh nghiệm điều trị suy tim ở bệnh viện
Bạch Mai.Tập san nội khoa: tr 122 ‐ 131.
11. Châu Ngọc Hoa.(1999). Nghiên cứu kết hợp ức chế men chuyển
trong điều trị suy tim mạn. Luận án Tiến sĩ Y học.
12. Kono T, et al. (1992).Clinical significance of normal cardiac
silhouette in dilated cardiomyopathy‐evaluation based upon
echocardiography and magnetic resonance imaging. Jpn Circ J.;
56: pp 359 ‐ 365.
13. Fonarow GC; (2003) ADHERE Scientific Advisory Committee.
The Acute Decompensated Heart Failure National Registry
(ADHERE): opportunities to improve care of patients
hospitalized with acute decompensated heart failure. Rev
Cardiovasc Med. ;4 Suppl 7:S21‐30
14. Stephan von Haehling, Ewa A. Jankowska, and et al.(2007)
Comparison of Midregional Pro‐Atrial Natriuretic Peptide With
NT‐proBNPin predicting survival in patients with chronic heart
failureʺ. J Am Coll Cardial. 50: pp 1973 ‐ 1980.
15. Gottlieb SS, et al. (1989). Prognostic importance of atrial
natriuretic peptide in patients with chronic heart failure. J Am
Coll Cardial ; 13: pp 1334 ‐ 1339.
16. Burnett Jr. JC, Kao PC, and Hu DC et al. (1998) Atrial natriuretic
peptide elevation in congestive heart failure in the
human.Science. ; 231: pp 1145 ‐ 1147.
17. Russell J.OʹBrien, Joan E.Davies, and Squire. lain B. (2004). N‐
terminal pro‐atrial natriuretic peptide and Nterminal pro‐Btype
natriuretic peptide in the prediction of death and heart failure in
unselected patients following acute myocardial infarction.
Clinical Science ; 204: pp 309 ‐ 316.
18. Russell J.OʹBrien, Joan E.Davies, and Squire. lain B. (2004).N‐
terminal pro‐atrial natriuretic peptide and Nterminal pro‐Btype
natriuretic peptide in the prediction of death and heart failure in
unselected patients following acute myocardial infarction.
Clinical Science; 204: pp 309 ‐ 316.
19. Mihael Potocki, et al. (2009). Midregional pro‐Adrenomedullin
in addition to B‐type natriuretics in the risk stratification of
patients with acute dyspnea: an observational study. Critical
Care; 13(4): R122 (doi: 10.1186/cc7975)
20. Fonarow G.(2004) Overview of acutely decompensated
congestive heart failure: a report from the ADHERE registry.
Heart fail Rev ; 9(3): pp 179 ‐ 185.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 547
21. Troughton RW, et al .(2000) Treatment of heart failure guided by
plasma aminotreminal natriuretic peptide
concentration.Lancet;355: pp 1126 ‐ 1130.
22. Wieczorek SJ, Wu AHB, and et al. (2002). A rapid Natriuretic
peptide assay accurately diagnoses left ventricular dysfunction
and heart failure: A multicenter evaluation. Am Heart J.; 144: pp
834 ‐ 839.
23. Frederick R, Yturralde and William H, and Gaasch. (2005).
Diagnostic Cretia for Diastolic Heart Failureʺ. Progress in
Cardiovascular Diseases; 47(5): pp 314 ‐ 319.
24. Michael, Catalin F. Baicu, and Bonnema and David D. (2005).
Diastolic Heart Failure: Definitions and terminology. Progress in
Cardiovascular Diseases; 47(5): pp 307 ‐ 313.
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- mrproanp_mot_chat_diem_chi_sinh_hoc_moi_trong_chan_doan_tien.pdf