Mức độ chính xác của vít trong phẫu thuật lối sau điều trị trượt đốt sống thắt lưng có sự hỗ trợ của robot định vị

7 Phản biện khoa học: GS. TS. Đỗ Đức Vân MỨC ĐỘ CHÍNH XÁC CỦA VÍT TRONG PHẪU THUẬT LỐI SAU ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG CÓ SỰ HỖ TRỢ CỦA ROBOT ĐỊNH VỊ. Đinh Mạnh Hải, Nguyễn Văn Thạch Khoa Phẫu thuật cột sống, BV Việt Đức Email: haidinhdr@gmail.com Ngày nhận: 5 - 9 - 2014 Ngày phản biện: 20 - 9 -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 Ñaët vaán ñeà: Phaãu thuaät söû duïng robot hoã trôï baét vít loái sau trong ñieàu trò tröôït ñoát soáng thaét löng laàn ñaàu tieân ñöôïc thöïc hieän taïi khoa Phaãu thuaät coät soáng – beänh vieän Vieät Ñöùc – Haø Noäi thaùng 12 naêm 2012. Ñaây cuõng laø laàn ñaàu tieân heä thoáng robot ñònh vò ñöôïc öùng duïng vaøo phaãu thuaät coät soáng taïi khu vöïc Ñoâng Nam AÙ vôùi kyø voïng nhaèm toái öu hoùa ñoä chính xaùc cuûa quaù trình baét vít cuõng nhö giaûm thieåu toái ña thöông toån phaàn meàm cuõng nhö löôïng tia xaï cho phaãu thuaät vieân so vôùi moå môû thoâng thöôøng. Ñieàu naøy cuõng ñoàng nghóa vôùi vieäc haïn cheá toái ña caùc bieán chöùng cuûa vieäc baét vít vaø beänh nhaân sau moå coù theå nhanh choùng trôû laïi vôùi cuoäc soáng bình thöôøng. Chính vì lyù doù ño, chuùng toâi tieán haønh nghieân cöùu naøy nhaèm ñaùnh giaù ñoä chính xaùc cuûa vít trong phaãu thuaät loái sau ñieàu trò tröôït ñoát soáng thaét löng coù söï hoã trôï cuûa robot ñònh vò . Ñoái töôïng vaø phöông phaùp nghieân cöùu: Töø 12/2012 tôùi 09/2014, taát caû caùc beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn laø tröôït ñoát soáng thaét löng, coù chæ ñònh phaãu thuaät loái sau vaø ñöôïc giaûi thích lôïi ích, ñoàng yù vôùi phöông phaùp phaãu thuaät söû duïng robot ñònh vò ñeàu ñöôïc ñöa vaøo nhoùm nghieân cöùu. Tröôùc vaø sau moå, beänh nhaân ñöôïc chuïp phim CT 64 daõy qua vò trí ñoát soáng tröôït ñeå ñaùnh giaù möùc ñoä chính xaùc cuûa vít baét ñöôïc ôû caû 3 bình dieän: trong-ngoaøi (di leäch so vôùi cuoáng soáng theo phaân loaïi cuûa Gertzbein vaø Robbins), treân-döôùi vaø tröôùc sau (so vôùi caùc bôø cuûa thaân ñoát soáng). Keát quaû: 61 beänh nhaân (20 nam, 41 nöõ) ñöôïc phaãu thuaät vôùi toång 278 vít ñöôïc baét vaøo caùc ñoát soáng thaét löng töø L3 tôùi S1. Trong ñoù, vò trí ñoát soáng toån thöông hay gaëp nhaát laø L4L5 vôùi toång soá 210 vít ñöôïc baét chieám 75,5%. Ñoä tuoåi trung bình cuûa beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät laø 50,5 trong ñoù beänh nhaân cao tuoåi nhaát laø 74, thaáp nhaát laø 14 tuoåi. Ñoä chính xaùc cuûa caùc vít theo phaân loaïi cuûa Gertbein vaø Robbins coù 272 vít xaáp xæ 97,9% nhoùm A vaø B (naèm hoaøn toaøn trong cuoáng vaø di leäch <2mm ). So vôùi ñöôøng giöõa ôû bình dieän trong-ngoaøi thì coù 276 vít naèm hoaøn toaøn trong thaân, khoâng vöôït qua ñöôøng giöõa thaân ñoát soáng, chieám 99,4%. ÔÛ bình dieän tröôùc-sau, taát caû caùc vít ñeàu naèm trong thaân ñoát soáng. ÔÛ bình dieän treân- döôùi, 216 vít baét naèm ôû bình dieän 1/3 giöõa TÑS chieám 77,7%, 52 vít baét ôû 1/3 treân TÑS, 10 vít baét ôû 1/3 döôùi TÑS. Keát luaän: Qua ñaùnh giaù cuûa phim chuïp caét lôùp 64 daõy sau moå, phaãu thuaät baét vít coät soáng thaét löng loái sau coù robot hoã trôï cho ñoä chính xaùc vít cao xaáp xæ 98% vaø khoâng bieán chöùng naøo ñöôïc ghi nhaän. Töø nhöõng keát quaû treân coù theå thaáy raèng, coâng ngheä hoã trôï ñònh vò cuûa robot laø xu höôùng phaùt trieån môùi ñaày tieàm naêng cho töông lai cuûa phaãu thuaät coät soáng ít xaâm laán ôû Vieät Nam cuõng nhö treân toaøn theá giôùi. Töø khoùa: Vít qua cuoáng, robot hoã trôï coät soáng, chính xaùc, phaãu thuaät ít xaâm laán. TÓM TẮT TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 8 I. ĐặT VấN Đề Cố định cột sống sử dụng bắt vít qua cuống đã trở nên phổ biến trong phẫu thuật điều trị các bệnh lý mất vững cột sống thắt lưng ở Việt Nam cũng như trên toàn thế giới. Năm 1977, Magerl là người đầu tiên giới thiệu kỹ thuật bắt vít bằng tay qua cuống sống vào thân đốt sống thắt lưng trong quá trình mổ mở. Kể từ đó, kỹ thuật bắt vít cố định cột sống ngày càng được hoàn thiện và phát triển. Tuy nhiên, một số nghiên cứu dựa trên sự hỗ trợ của chẩn đoán hình ảnh đã cho thấy tỷ lệ vít bắt bằng tay không chính xác là khoảng từ 3% tới 55% phụ thuộc kỹ thuật của phẫu thuật viên và ở vị trí bắt vít. Trong đó, tỷ lệ biến chứng thần kinh gây ra do vít bắt không chính xác trong quá trình mổ mở là từ 0 tới 7% [3][4][8]. Chính vì lẽ đó, sự phát triển của phẫu thuật ít xâm lấn với quy trình bắt vít qua da được kỳ vọng giúp tăng độ chính xác của vít được bắt vào đốt sống, giảm các nguy cơ, rủi ro của mổ mở (như tổn thương tủy, rễ thần kinh, mất máu, nhiễm trùng), cũng như nâng cao chất lượng cuộc sống, giúp bệnh nhân nhanh chóng phục hồi, trở về với cuộc sống bình thường. Hiện nay, phẫu thuật bắt vít qua cuống cố định cột sống được sử dụng chủ yếu ở đoạn cột sống thắt lưng với sự hỗ trợ của chẩn đoán hình ảnh và các thiết bị định vị, can thiệp ít xâm lấn như Navigation và Dinh Manh Hai, Nguyen Van Thach THE PERCuTANEOus PLACEMENT ACCuRACY OF LuMBOsACRAL sCREWs IN sPONdYLOLIsTHEsIs TREATMENT WITH sPINEAssIsT suRGICAL ROBOT AT VIETduC HOsPITAL AbstrAct Background: MIS TLIF with Renaissance Robot Spine Assist system for spondylolisthesis treatment firstly successed done at Spine Department of VietDuc hospital in December 2012. It was also the first time that surgical guidance robot system from Mazor worked in ASEAN region with hope to increase the accuracy of percutaneous screws placement and make more benefits for surgeon and patients. Robot technology can help spine operation be more comfortable and patient will get more safe, low radition, pain reducing and fast recovery. In this study, we evaluated the percutaneous placement accuracy of lumbosacral screws in spondylolisthesis treatment with robot assistance to show the role of robot in MIS spine surgery through the challenges of open operation techniques. Patients and methods: Patients was explained and operated from 12/2012 to 09/2014 for spondylolisthesis treatment by TLIF with robot assist system. All cases got CT scanner 64 slides pre and ost-operation to evaluate the accuracy of percutaneous placement screws at lumbosacral levels. The result based on the position of screw in 3 aspects: Axial, lateral & A-P. Results: 61 patients (20 males, 41 females) with 278 screws placed with accuracy rate reached 98% by Gertbein và Robbins classification (A and B group) from L3 to S1. L4L5 got the highest number of screws at 210 (75,5%). Averrange age of pts was 50,5 (max 74, min 14). 276(99,4%) screws totally inside percutaneous and no pass the medial line at axial aspect. There are 216 screws(77,7%) at medial position of vertebra at lateral view, compare to 52 screws at superior and 10 screws at inferior direction. Conclusion: Accuracy of percutaneous screws placement with Renaissance robot spine assist system got the excellent and good results (98%) evaluated by MSCT, no complication recorded. We might think about Renaissance guidance system can be a minimally invasive spine surgery trend of future not only in VietNam but also all over the world for any spine surgeon. Keywords: percutaneous screws, robot spine assist, accuracy, MIS Phần 1: Phẫu thuật cột sống 9 gần đây nhất là hệ thống robot dẫn đường [5][11]. Thông thường, quá trình bắt vít ít xâm lấn được thực hiện dưới sự hướng dẫn của C-arm trong mổ qua các hình ảnh chụp cột sống ở 2 bình diện: trên dưới và bên. Qua đó, phẫu thuật viên xác định được vị trí cuống sống để tiến hành tìm đường vào cuống, sau đó thực hiện các thao tác bắt vít ít xâm lấn qua da vào thân đốt sống. Quá trình này được thực hiện hoàn toàn dưới sự hướng dẫn của C-arm, do vậy ở những trường hợp đốt sống bị thay đổi cấu trúc giải phẫu do chấn thương hoặc bệnh lý thì thao tác kỹ thuật ít xâm lấn sẽ bị hạn chế do việc xác định các mốc giải phẫu trở nên khó khăn hơn. Ngoài ra, với kỹ thuật mổ ít xâm lấn thông thường phẫu thuật viên cũng như bệnh nhân phải tiếp xúc trực tiếp với một lượng tia lớn trong suốt thời gian mổ đồng nghĩa với việc họ phải chịu những nguy cơ ung thư tiềm tàng do tia X gây ra [7][10][12]. Từ những lý do trên, phẫu thuật cột sống ít xâm lấn với sự hỗ trợ của robot định vị trong quá trình bắt vít đã ra đời nhằm đem đến sự tối ưu hóa khi thực hiện kỹ thuật bắt vít qua da với độ an toàn, chính xác gần như tuyệt đối, giảm tổn thương phần mềm, lượng máu mất đồng thời giảm lượng tia xạ cho cả phẫu thuật viên và bệnh nhân trong suốt quá trình mổ so với các phương pháp mổ ít xâm lấn trước đây. II. ĐốI TƯợNG Và PHƯơNG PHáP NGHIêN CỨU Từ tháng 12 năm 2012 đến nay, chúng tôi có 61 bệnh nhân được chẩn đoán là mất vững cột sống thắt lưng, được giải thích và phẫu thuật TLIF (cố định cột sống thắt lưng lối sau, giải ép và hàn xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp) trong đó quá trình bắt vít cố định cột sống thắt lưng lối sau thực hiện theo quy trình phẫu thuật ít xâm lấn có sự hỗ trợ dẫn đường của robot định vị Renaissance. BN được chụp CT 64 dãy dựng hình cột sống trước và sau mổ để đánh giá độ chính xác của vít ở cả 3 bình diện: trên dưới, trước sau, trong ngoài. Quy trình kỹ thuật sử dụng hệ thống robot định vị Renaissance: - Nhập dữ liệu từ đĩa phim chụp cắt lớp vi tính 64 dãy cột sống thắt lưng với lát cắt 0.6 – 0.8 mm và sử dụng phần mềm chuyên dụng xử lý, tái tạo hình ảnh 3D trên máy chủ hoặc máy tính cá nhân có cài phần mềm chuyên dụng của Renaissance để lên kế hoạch phẫu thuật trước mổ. - Phần mềm chuyên dụng sẽ xử lý thông tin, cho hình ảnh từng đốt sống ở 3 bình diện: trước-sau, trên-dưới và nằm ngang. Từ đó, PTV có thể lên kế hoạch chính xác trước mổ: vị trí bắt vít, hướng bắt vít, kích thước (độ dài, đường kính) của vít. - Chọn phương tiện cố định -1 trong 4 loại để cố định với cơ thể bệnh nhân. Lắp giá đỡ robot lên hệ thống cố định. TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 10 - Cài đặt C.arms và kiểm tra trạng thái hoạt động của Robot. Chụp cột sống thắt lưng ở 2 bình diện: trên dưới và nghiêng 60 độ so với mặt phẳng ngang. - Đồng bộ hóa hình ảnh chụp trên C. Arms và hình ảnh phim chụp CT 64 dãy trên hệ thống máy chủ của Robot. Máy tính sẽ xử lý hình ảnh để định hướng cho hoạt động của robot trong quá trình dẫn đường bắt vít với độ chính xác <1mm. - Đặt Robot vào vị trí trên giá đỡ, Robot sẽ tự động thao tác xác định vị trí trên da. Phẫu thuật viên làm theo hướng dẫn của robot đưa kim dẫn đường vào cuống trước khi doa và sử dụng hệ thống ống nong, tay dẫn đường để bắt vít vào đốt sống. - Trong mổ, bệnh nhân được chụp C-arm ở 2 bình diện: trên – dưới và bên để khẳng định chắc chắn kim dẫn đường và vít vào đúng thân đốt sống qua cuống. Chụp CT scanner 64 dãy cột sống thắt lưng đánh giá độ chính xác vít sau mổ: - Tất cả bệnh nhân của chúng tôi được chụp lại phim CT scanner 64 dãy CSTL sau mổ cũng với lát cắt từ 0.6-0.8mm. Qua hình ảnh của phim CT, chúng tôi đánh giá được vị trí của vít trong đốt sống ở 3 bình diện: trước-sau, trên-dưới và nằm ngang. - Dựa vào công cụ đo kích thước chính xác tới 1mm trên phần mềm chẩn đoán hình ảnh, chúng tôi đo và thống kê vị trí của vít từ đó phân mức độ di lệch của vít so với cuống sống thành 4 nhóm như phân loại của Gertzbein và Robbins: Vít nằm hoàn toàn trong cuống (nhóm A), vít di lệch < 2mm (nhóm B), di lệch 2 - < 4mm (nhóm C), di lệch ≥ 4mm và < 6mm (nhóm D), di lệch nhiều hơn 6 mm (nhóm E). - Ngoài ra chúng tôi cũng đánh giá hướng của vít so với đường giữa của thân đốt sống trên mặt phẳng nằm ngang, trong đó: hướng vít được coi là tốt được khi thân vít nằm toàn bộ trong 1/2 thân đốt sống cùng bên và không vượt qua đường giữa của thân đốt sang bên đối diện hoặc hướng ra ngoài thân đốt sống cùng bên. - Mức độ tiếp xúc của vít với thân đốt sống ở bình diện trước sau cũng được thống kê, trong đó vít được bắt tốt nếu phần mũ vít tiếp xúc với phần xương cứng của cung sau và đầu vít không vượt quá phần xương cứng của bờ trước thân đốt sống. - Ở bình diện trên dưới, chúng tôi chia hướng vít thành 3 nhóm: hướng lên trên – khi 2/3 thân vít nằm ở 1/3 trên của thân đốt sống, trung gian khi vít ở 1/3 giữa TĐS sống và hướng xuống dưới – khi 2/3 thân vít nằm ở 1/3 dưới của TĐS [1][2][6][9]. III. KếT QUẢ NGHIêN CỨU 61 bệnh nhân (20 nam, 41 nữ) được phẫu thuật với tổng 278 vít được bắt vào các đốt sống thắt lưng từ L3 tới S1. Độ tuổi trung bình của bệnh nhân được phẫu thuật là 50,5. Trong đó, vị trí đốt sống tổn thương hay gặp nhất là L4L5 với tổng số 210 vít được bắt chiếm 75,5%. Độ chính xác của các vít theo phân loại của Gertbein và Robbins là 272 tương đương 97,9% vít thuộc nhóm A và B. Ở bình diện trong-ngoài, so với đường giữa có 276 vít nằm hoàn toàn trong thân, Phần 1: Phẫu thuật cột sống 11 không vượt qua đường giữa thân đốt sống, chiếm 99,4%. Ở bình diện trước-sau, tất cả các vít đều nằm trong thân đốt sống. Ở bình diện trên- dưới, 216 vít bắt nằm ở bình diện 1/3 giữa thân đốt sống chiếm đa số 77,7%, 52 vít ở 1/3 trên TĐS, 10 vít ở 1/3 dưới TĐS. IV. BàN LUẬN: Kết quả cho thấy trượt đốt sống gặp ở nữ nhiều hơn nam với tỷ lệ là 2:1. Trong đó bệnh nhân cao tuổi nhất là 74 và ít tuổi nhất là 14 đều có thể tiến hành phẫu thuật với sự hỗ trợ định vị của robot. Có tổng số 45 bệnh nhân được phẫu thuật TLIF 1 tầng (28 bệnh nhân L4L5, 1 bệnh nhân L3L4, 16 bệnh nhân L5S1) chiếm 73,8% tổng số bệnh nhân, 15 bệnh nhân 2 tầng (6 bệnh nhân L3L4L5, 9 bệnh nhân L4L5S1 ), 1 bệnh nhân 3 tầng L3L4L5S1. Trong đó, vị trí đốt sống tổn thương hay gặp nhất là L4L5 với tổng số 210 vít được bắt chiếm 75,5%, đây cũng là vị trí hay gặp phải phẫu thuật điều trị trượt đốt sống bằng phẫu thuật mổ mở thông thường. Độ chính xác của các vít theo phân loại của Gertbein và Robbins là 272 tương đương 97,9% vít thuộc nhóm A và B (so với tỷ lệ từ 98,3 % tới 99,7% theo một số tác giả nước ngoài thống kê trên 14 trung tâm phẫu thuật cột sống hàng đầu thế giới)[6][7], 5 vít di lệch nhóm C chiếm 1,8% và 1 vít di lệch nhóm D (0,3%). Tỷ lệ di lệch vít này có thể lên tới 13-15% ở những trường hợp mổ mở, không sử dụng C-arm đánh giá vít trong mổ [1][11].Tất cả các trường hợp vít di lệch nhóm C đều gặp trên những bệnh nhân có biến dạng hình thái giải phẫu cột sống thắt lưng do bệnh lý thoái hóa lâu ngày, tuy nhiên phần thân vít nằm trong cuống và tiếp xúc với đốt sống ở các bình diện còn lại vẫn đảm bảo vít được cố định tốt vào thân đốt sống.1 trường hợp vít di lệch nhóm D, vít không nằm hoàn toàn trong cuống, nhưng phần thân vít có qua 1 phần bờ ngoài cuống và đầu mũi vít nằm trong cuống. Đồng thời vít được kết nối với vít cùng bên bởi nẹp cố định nên cũng không gây ảnh hưởng tới cấu trúc vững của cột sống sau mổ. Không có biến chứng thần kinh nào được ghi nhận do vít di lệch gây ra. Ñoát soáng Soá vít Nhoùm A Nhoùm B Nhoùm C Nhoùm D Nhoùm E L3 16 16 0 0 0 0 L4 90 75 13 1 1 0 L5 120 112 6 2 0 0 S1 52 49 1 2 0 0 Toång soá 278 252 20 5 1 0 % 97,9 % 1,8 % 0,3 % Ñoát soáng L3 L4 L5 S1 Toång soá % Vít ôû 1/3 treân TÑS 6 20 22 4 52 18,7 % Vít ôû 1/3 giöõa TÑS 10 67 93 46 216 77.7 % Vít ôû 1/3 döôùi TÑS 0 3 5 2 10 3.6% Ở bình diện trong-ngoài, so với đường giữa có 276 vít nằm hoàn toàn trong thân, không vượt qua đường giữa thân đốt sống, chiếm 99,4%, 1 vít di lệch qua đường giữa thân đốt sống sang bên đối diện chiếm 0,3% nhưng vít vẫn nằm hoàn toàn trong cuống sống nên không ảnh hưởng tới tủy hay rễ thần kinh. 1 vít di lệch ra ngoài cuống sống cùng bên nhưng phần mũi vít vẫn nằm trong thân đốt sống. Ở bình diện trước-sau, tất cả các vít đều nằm trong thân đốt sống trong đó có 4 vít bắt nông (3 vít ở L4, 1 vít L5), việc bắt nông vít xảy ra do phẫu thuật viên cố gắng dùng vít để nắn chỉnh trượt do đó vít bị trôi ra ngoài 1 phần của thân đốt sống. Cả 4 vít này vẫn đảm bảo độ chắc cho cấu trúc vững của cột sống sau mổ. Ngoài ra, nhóm nghiên cứu có 8 vít bắt qua 2 bờ xương, vừa qua bờ trước thân đốt sống để tăng độ cố định chắc của vít vào thân đốt sống (3 vít vị trí L5, 6 vít S1). Các vít này được bắt dưới sự kiểm soát của C-arm trong mổ và không gây ảnh hưởng tới các cấu trúc phía trước thân đốt sống. Ở bình diện trên- dưới, 216 vít bắt nằm ở bình diện 1/3 giữa thân đốt sống chiếm 77,7% (đây cũng là vị trí vít lý tưởng của vít ở bình diện này), 52 vít bắt ở 1/3 trên TĐS, 10 vít bắt ở 1/3 dưới TĐS, không có vít nào nằm ngoài cuống sống. Các vít bắt ở các bình diện trên và dưới đốt sống là do hướng vít bắt theo sự thay đổi của cấu trúc cuống sống bệnh lý. 100% vít ở bình diện này đều nằm trong cuống. TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 12 V. KếT LUẬN Với tỷ lệ vít bắt chính xác rất cao, đạt xấp xỉ 98% và không có biến chứng nào xảy ra trong quá trình phẫu thuật do vít bắt gây ra, phẫu thuật bắt vít cột sống lối sau trong điều trị trượt đốt sống thắt lưng có robot hỗ trợ tại Khoa phẫu thuật cột sống Bệnh viện HN Việt Đức đã cho thấy kết quả tốt và tính ưu việt so với phẫu thuật mổ mở cũng như các phẫu thuật bắt vít ít xâm lấn khác. Kết quả này là tiền đề vững chắc cho việc ứng dụng nhằm phát triển rộng và sâu hơn nữa công nghệ này trong phẫu thuật ít xâm lấn vùng cột sống thắt lưng tại Việt Nam nói chung và tại khoa phẫu thuật Cột sống – bệnh viện Việt Đức nói riêng. Đây có thể coi là một công nghệ tiên tiến, hiện đại mang tính nhân văn cao. Tuy nhiên phương pháp vẫn cần những nghiên cứu trong thời gian dài, chi tiết hơn để có những bàn luận và đánh giá chính xác, từ đó rút ra những kinh nghiệm thực tế giúp kỹ thuật ngày càng hoàn thiện hơn, đem lại những kết quả tốt nhất trên bệnh nhân. Tài liệu tham khảo 1. Bheeshma Ravi et al: Clinical Accuracy of Computer- Assisted Two Dimensional Fluoroscopy for the Percutaneous Placement of Lumbosacral Pedicle Screws. Spine 2010; 36; 1; pp 84–91 2. Devito DP, Kaplan L et al. Clinical acceptance and accuracy assessment of spinal implants guided with SpineAssist surgical robot: retrospective study. Spine J. 2010;35(24):2109-2115. 3. Esses SI et al. Complications associated with the technique of pedicle screw fi xation: a selected survey of ABS members.Spine 1993;18: 2231–9. 4. Florian Ringel et al. Accuracy of Robot-Assisted Placement of Lumbar and Sacral Pedicle Screws: A Prospective Randomized Comparison to Conventional Freehand Screw Implantation. Spine 2012; 37;8;E 496 – 501. 5. Kantelhardt SR, Martinez R, et al: Perioperative course and accuracy of screw positioning in conventional, open robotic-guided and percutaneous robotic-guided, pedicle screw placement. Eur Spine J. 2011;20(6):860- 868. 6. Kosmopoulos V, Schizas C. Pedicle screw placement accuracy: a meta analysis. Spine 2007;32:E111-20. 7. Learch TJ et al: Assessment of pedicle screw placement utilizing conventional radiography and computed tomography: a proposed systematic approach to improve accuracy of interpretation. Spine 29:767-773, 2004 8. Lonstein JE, Denis F, Perra JH, et al. Complications associated with pedicle screws. J Bone Joint Surg Am 1999;81:1519–28. 9. Nottmeier EW et al. Placement of thoracolumbar pedicle screws using three-dimensional image guidance: experience in a large patient cohort. J Neurosurg Spine 2009,10:33–9. 10. Pechlivanis I, Kiriyanthan G et al. Percutaneous placement of pedicle screws in the lumbar spine using a bone mounted miniature robotic system, first experiences and accuracy of screw placement. Spine. 2009;34(4):392–398. 11. Rampersaud YR, Pik JH et al. Clinical accuracy of fluoroscopic computer-assisted pedicle screw fi xation: a CT analysis.Spine 2005;30: E183–9. 12. Tian NF, Xu HZ. Image-guided pedicle screw insertion accuracy: a meta-analysis. Int Orthop 2009;33:895– 903.