Nang niệu quản: Nhân 1 trường hợp được điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 161 NANG NIỆU QUẢN: NHÂN 1 TRƯỜNG HỢP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KHÁNH HÒA Nguyễn Đặng Đình Thi*, Tôn Thất Minh Thuyết*, Trần Đức Sơn*, Nguyễn Ngọc Hiền* TÓM TẮT Bệnh nhân nữ, 43 tuổi, tình cờ đi khám tổng quát phát hiện nang niệu quản trái qua siêu âm bụng. Phim UIV có hình ảnh điển hình sa lồi niệu quản trái vào bàng quang. Phim MSCT 128 lát cắt cho thấy hình ảnh dãn nhẹ bể thận và niệu quản trái. Nội soi bàng quang cho thấy nang niệu quản trái thay đổi kích thước theo nhu động của niệu quản và phun nước tiểu qua một lỗ nhỏ gần chóp nang. Bệnh nhân được chẩn đoán nang niệu quản trái và được phẫu thuật nội soi xẻ nang niệu quản trái kết hợp đặt thông double J niệu quản trái. Quá trình điều trị hậu phẫu ổn định. Bệnh nhân tái khám sau một tháng được siêu âm, nội soi bàng quang thấy lỗ niệu quản trái đã liền sẹo, phun nước tiểu trong. Bệnh nhân được rút thông double J và hẹn tái khám sau 3 tháng. ABSTRACT THE URETEROCELE: A CASE REPORT AT KHANH HOA’S GENERAL HOSPITAL Nguyen Dang Dinh Thi, Ton That Minh Thuyet, Tran Duc Son, Nguyen Ngoc Hien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 161 - 165 A 34 years-old female patient was discovered left ureterocele by abdomen ultrasound throught general examination by chance. Diagnosed base on UIV with a head of cobra (ureterocele) was demonstrated on the left and cystoscopic showed a left ureterocele with an orifice near the top. The endoscopic incision of ureterocele was performed with an double J inside the left ureter. Postoperation was normal. Non left meatal stenosis throught cystoscopic one month later and double J has been removed after that. We follow the patient with renal ultrasonography continuously one and three month later. MỞ ĐẦU Thuật ngữ dãn bẩm sinh đoạn cuối niệu quản thành nang (Ureterocele) được tác giả Lilienfeld dùng lần đầu tiên vào năm 1856, nhưng đến năm 1911 thì Young mới chính thức là người đã áp dụng phẫu thuật điều trị xẻ nang và nong rộng lỗ niệu quản - phương pháp điều trị này vẫn còn được phổ biến cho đến nay. Bệnh gặp nhiều nhất ở trẻ em, 80% gặp ở trẻ nữ. Nang niệu quản có thể xảy ra ở niệu quản đơn, tuy nhiên thường gặp hơn ở niệu quản đôi (khoảng 80% trường hợp). Nang niệu quản trên niệu quản đơn thường gặp hơn ở nam giới trưởng thành. Nang niệu quản được phân loại thành nang niệu quản trong bàng quang và nang niệu quản ngoài bàng quang (nang niệu quản lạc chỗ). Điều trị đối với nang niệu quản trong bàng quang thường là phẫu thuật xẻ nang niệu quản qua nội soi bàng quang - đây là một phương pháp điều trị nhẹ nhàng nhưng nhược điểm là gây ra luồng trào ngược bàng quang - niệu quản trong 12,5 % trường hợp. Chúng tôi báo cáo một trường hợp nang niệu quản trong bàng quang trên niệu quản đơn ở bệnh nhân nữ được điều trị bằng phẫu thuật nội soi bàng quang xẻ nang niệu quản. BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ 43 tuổi, nhập viện tại khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa ngày 23/03/2015. Số vào viện: 201515748. Địa chỉ: Phú Can 2, Vạn Phú, Vạn Ninh, Khánh Hòa. Nghề nghiệp: nông dân Lý do vào viện: tình cờ phát hiện bệnh khi đi * Khoa Ngoại Tổng quát, BVĐK tỉnh Khánh Hòa Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Đặng Đình Thi ĐT: 0982008599 Email: thinguyenmd@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 162 khám siêu âm tổng quát Tiền sử và bệnh sử: không có gì đặc biệt Thăm khám lâm sàng: bệnh nhân đau nhẹ hông lưng trái, không có rối loạn tiểu tiện, nước tiểu vàng trong. Bụng mềm, hai thận không lớn, không có điểm đau khu trú. Cận lâm sàng - Siêu âm bụng: thận trái không sỏi, ứ dịch nhẹ, niệu quản trái có hình ảnh sa lồi niêm mạc vào bàng quang. Bàng quang thành không dày, không sỏi. Thận phải không lớn, không ứ nước, không sỏi. - Phim X quang KUB: không thấy hình ảnh sỏi cản quang. - Phim X quang UIV: sa lồi niệu quản trái vào trong bàng quang. Hình 1. Hình ảnh nang niệu quản trên siêu âm bụng Hình 2. Hình ảnh “Đầu rắn hổ mang” (Cobra head) của nang niệu quản trên phim UIV - Phim MSCT 128 lát cắt dựng hình không gian 3 chiều: hình ảnh một niệu quản trái và dãn nhẹ bể thận - niệu quản trái. Hình 3. Hình ảnh dãn bể thận - niệu quản trái trên phim UIV Hình 4. Hình ảnh không gian 3 chiều được dựng từ phim MSCT 128 lát cắt cho thấy dãn bể thận - niệu quản trái Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 163 Xét nghiệm sinh hóa máu - Glucose máu: 4,9 mmol/l; Urea máu 4,4 mmol/l; Creatinine 70 umol/l - 10 thông số nước tiểu: Bạch cầu âm tính; Nitrit âm tính; Protein âm tính Chẩn đoán: Nang niệu quản trái Phương pháp phẫu thuật Nội soi bàng quang xẻ nang niệu quản trái Tường trình phẫu thuật Đặt máy soi vào bàng quang dung tích khoảng 300ml. Nang niệu quản trái kích thước khoảng (10x10)mm, dãn to lên khoảng (20x20)mm theo nhu động niệu quản, lổ niệu quản ở góc phải của nang niệu quản, phun nước tiểu trong. Tiến hành xẻ nang qua nội soi bàng quang. Và đặt thông double J vào niệu quản trái. A B Hình 5. A:Hình ảnh nang niệu quản trái nhỏ trước khi có nhu động niệu quản. B: Hình ảnh nang niệu quản tăng kích thước khi có nhu động niệu quản, có lỗ niệu quản ở đỉnh bên phải của nang. A B Hình 6. A,B: Hình ảnh phẫu thuật xẻ nang niệu quản qua nội soi bàng quang Hậu phẫu Ngày thứ nhất: sinh hiệu ổn, nước tiểu màu hồng nhạt, dung tích 2100ml/24 giờ Ngày thứ hai: sinh hiệu ổn, nước tiểu trong, dung tích 2300ml/24 giờ Ngày thứ ba: bệnh nhân được rút thông niệu đạo và xuất viện. Tái khám sau một tháng Siêu âm bụng: niệu quản trái có thông double J, bể thận trái không dãn. Nội soi bàng quang: miệng niệu quản trái đã liền sẹo, phun nước tiểu trong, không có nang. Bệnh nhân được rút thông double J niệu quản trái. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 164 A B Hình 7. A, B: Hình ảnh đặt thông double J vào niệu quản trái sau khi xẻ nang niệu quản BÀN LUẬN Bệnh nang niệu quản thường gặp nhiều nhất ở trẻ em với tỷ lệ ước tính 1/4000. Khoảng 80 % gặp ở trẻ nữ, hầu hết ở người da trắng. Tỷ lệ nang niệu quản được tìm thấy ngang nhau ở cả hai bên phải và trái, trong đó hơn 10% nang niệu quản lạc chỗ ở cả 2 bên. Nang niệu quản thường gặp hơn ở niệu quản đôi (khoảng 80% trường hợp) và thường liên quan với hệ thống trên của hệ thống đôi. Nang niệu quản trên niệu quản đơn thường gặp hơn ở nam giới trưởng thành. Phân loại thành hai nhóm: nang niệu quản trong bàng quang (nằm hoàn toàn trong bàng quang) và nang niệu quản ngoài bàng quang hay nang niệu quản lạc chỗ (nang niệu quản có một phần nằm trong bàng quang, một phần lan về phía cổ bàng quang và niệu đạo). Nang niệu quản trong bàng quang bao gồm nang niệu quản không tắc nghẽn (non-obstructed) có lỗ nang niệu quản lớn và không tắc nghẽn; và nang niệu quản hẹp (stenotic) với lỗ nang niệu quản hẹp như đầu đinh ghim và tắc nghẽn. Theo quan điểm của phôi thai học: sự hẹp lỗ niệu quản vì quá trình tiêu biến không hoàn toàn của màng ngăn Chwalla (màng này tồn tại ở tuần lễ thứ 6 giữa niệu quản và xoang niệu sinh dục) - đây là cách giải thích phù hợp đối với các nang niệu quản trong bàng quang. Dãn mầm niệu quản phình to trước khi mầm này sát nhập vào vùng tam giác bàng quang - đây là cách giải thích phù hợp đối với các nang niệu quản ngoài bàng quang. Về giải phẫu bệnh Nang niệu quản trên niệu quản đơn gặp ở nam nhiều hơn nữ, luôn là loại nang niệu quản trong bàng quang, có thể gặp ở cả 2 niệu quản phải và trái, kích thước thay đổi từ nhỏ 1- 2cm đến lớn chiếm toàn bộ lòng bàng quang, ít khi gây ra rối loạn tiểu tiện và thường được phát hiện do những biến chứng như nhiễm trùng và sỏi. Còn nang niệu quản trong bàng quang trên niệu quản đôi lại thường gặp ở nữ giới, có kích thước nhỏ, chưa bao giờ gặp thể bệnh này ở cả 2 niệu quản phải và trái, và niệu quản ít khi bị tắc. Về chẩn đoán Siêu âm thấy niệu quản trái có hình ảnh sa lồi niêm mạc vào bàng quang. Trên phim chụp UIV: nếu thận hoặc phần thận tương ứng với nang niệu quản còn chức năng thì đường bài tiết hệ niệu sẽ hiện hình với nang niệu quản có hình ảnh kinh điển “đầu rắn hổ mang (Cobra head) - đây là hình ảnh thường gặp nhất của những nang niệu quản có kích thước nhỏ và thuộc loại nang niệu quản trong bàng quang. Hình ảnh đặc trưng của nang niệu quản ở thì bàng quang - khi thuốc cản quang đã ra khỏi nang niệu quản và vào trong bàng quang- sẽ là hình khuyết tròn hoặc bầu dục, không ngấm thuốc cản quang và không thay đổi vị trí rõ rệt khi thay đổi tư thế bệnh nhân. Kết hợp với CT scan bụng sẽ giúp khảo sát rõ hình dáng đài bể thận-niệu quản để phát hiện có hay không có thận-niệu quản đôi với bên niệu quản có nang và mức độ dãn của niệu quản-bể thận Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 165 của niệu quản có nang. Ngoài ra, cũng nên chụp bàng quang ngược dòng cũng cho hình ảnh nang niệu quản điển hình như trên UIV đồng thời phát hiện các luồng trào ngược bàng quang-niệu quản cùng bên hoặc khác bên có nang niệu quản (50% trường hợp). Như vậy trường hợp của chúng tôi là bệnh nhân nữ với đầy đủ hình ảnh điển hình trên siêu âm, X quang KUB, UIV và MSCT cho thấy một nang niệu quản bên trái, trong bàng quang, thuộc loại nang niệu quản không tắc nghẽn trên niệu quản đơn. Về điều trị phẫu thuật: Đối với nang niệu quản trong bàng quang (trên niệu quản đơn hoặc niệu quản đôi) đa số thận hoặc phần thận có nang niệu quản còn chức năng nên các phẫu thuật bảo tồn thận được áp dụng. Phương pháp xẻ nang niệu quản qua nội soi bàng quang là một giải pháp nhẹ nhàng nhưng nhược điểm là gây ra luồng trào ngược bàng quang-niệu quản trong 12,5 % trường hợp. Mổ đường trên cắt bỏ nang niệu quản kết hợp với cắm lại niệu quản vào bàng quang là phương pháp điều trị “chuẩn”, song phẫu thuật này ít khi được chỉ định ngay từ đầu. Việc cắm lại niệu quản vào bàng quang được thực hiện theo những phương pháp cổ điển, thông thường là theo kỹ thuật Cohen. Đối với nang niệu quản trong bàng quang trên niệu quản đôi, không nên tách riêng hai niệu quản mà tốt hơn là cắm cả hai niệu quản cùng bao xơ chung vào bàng quang. KẾT LUẬN - Nang niệu quản không tắt nghẽn trên niệu quản đơn thường xảy ở nam giới trưởng thành hơn là nữ. - Triệu chứng thường mơ hồ với nhiễm trùng đường tiết niệu hay chỉ được phát hiện tình cờ khi đi siêu âm tổng quát. - Chẩn đoán thường dễ bằng các xét nghiệm hình ảnh. Phẫu thuật bảo tồn với mục đích dự phòng nhiễm trùng, bảo tồn chức năng và xa hơn là chuẩn bị cho phẫu thuật cắt bỏ về sau (nếu cần). - Phẫu thuật nội soi bàng quang xẻ nang niệu quản ngày càng chiếm ưu thế so với phẫu thuật cắt bỏ ngay từ đầu. - Trường hợp chúng tôi sau phẫu thuật bảo tồn xẻ nang niệu quản qua nội soi bàng quang bước đầu cho kết quả tốt. Chúng tôi đang hẹn bệnh nhân tái khám để có những đánh giá đầy đủ hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ali S., Amir A.A., Mehran A., Mohammad K.H. (2010). Bilateral simple orthotopic ureteroceles with bilateral stones in an adult: A case report and review of literature, Urol J.,7, pp.209 -211. 2. Douglas C. (2008). Endoscopic Ureterocele Decompression, Hinmans Atlas Of Pediatric Urologic Surgery 2E, pp. 297-299. 3. Isen K. (2012). Technique using a percutaneous nephroscope and nephroscopic scissors transurethrally for treatment of complicated orthotopic ureterocele in adult women, Urology, 79(3), pp.713-716. 4. Mohammad G.M., Seyed R.H., Alborz S. (2013). Ureterocele Associated with Renal Agenesia Presented as a Pelvic Mass in an Adult, Iran J Radiol, 10(1). 5. Mukesh K.V., Preeti V., Arindam D. (2011). The Safety and Efficacy of endoscopic Incision of Orthotopic Ureterocele in Adult, Saudi Journal of Kidney Diseases and Transplantation, 22(6), pp.1169-1174. 6. Nguyễn Đăng Đội. Nhân một trường hợp giãn bẩm sinh đoạn cuối niệu quản thành nang – ureterocele, 7. Reynard J., Mark S., Turner K. (2008). Surgery for Upper Tract Obstruction and Other Ureteric Surgery, Urological Surgery 1st Edition, pp. 478-507. 8. Roylance J., Roberts J.B.M. (1965). Ureterocele,Proceedings of the Royal Society of Medicine (58), pp. 855-856. 9. Selami S., David E., William S., Linda A.B. (2005). Familial ureteroceles: an evidence for genetic background?, The Turkish Journal of Pediatrics, 47, pp. 255-260. 10. Sujit K. Chowdhary, Deepak K. Kandpal, Anupam Sibal, Rajendra N. Srivastava (2014). Management of complicated ureteroceles: Different modalities of treatment and long-term outcome, J Indian Assoc Pediatr Surg, 19(3), pp. 156–161. Ngày nhận bài báo: 10/05/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/08/2015