Nạo phá thai của phụ nữ nhiễm HIV ở Quảng Ninh và Hải Phòng, Việt Nam

37 HIV ở Quảng Ninh và Hải Phòng chiếm tỷ lệ tương ứng là 7% và 10% tổng số tất cả các trường hợp nhiễm HIV. Tỷ lệ nhiễm HIV ở phụ nữ mang thai là 1% ở Quảng Ninh và 0,3% ở Hải Phòng (VMOH 2006). Bài báo này tìm hiểu quyết định nạo phá thai của phụ nữ nhiễm HIV ở hai tỉnh phía bắc Việt Nam và xem xét mối quan hệ giữa quyết định này và các đặc điểm kinh tế xã hội của người phụ nữ cũng như tính sẵn có của các chương trình PLTMC toàn diện. Các phát hiện của nghiên cứu này sẽ giúp phụ nữ nhiễm HIV có được sự lựa chọn sinh sản một cách hiểu biết. PHƯƠNG PHáP Mẫu nghiên cứu Các phụ nữ nhiễm HIV ở Quảng Ninh và Hải Phòng được tiếp cận theo hai hướng khác nhau. Phụ nữ ở Quảng Ninh được xác định qua hệ thống đăng ký quản lý các trường hợp nhiễm HIV trong khi phụ nữ ở Hải Phòng được tiếp cận qua cả hệ thống đăng ký quản lý và các mạng lưới của người nhiễm HIV. 707 trong tổng số 1261 phụ nữ nhiễm HIV ở Quảng Ninh và Hải Phòng đã chấp nhận tham gia nghiên cứu, trong đó có 351 ở Quảng Ninh và 356 ở Hải Phòng. Thu thập số liệu Số liệu được thu thập trong giai đoạn từ tháng NạO PHá THAI CủA PHụ Nữ NHIễM HIV ở QUảNG NINH Và HảI PHòNG, VIệT NAM 1 2 Bùi Kim Chi , Tine Gammeltoft , 3 4 Nguyễn Thị Thu Nam , Vibeke Rasch BốI CảNH Khoảng một nửa các ca nhiễm HIV trên thế giới là phụ nữ và phần lớn họ sống ở các nước có thu nhập thấp và trung bình (UNAIDS 2008). Năm 2008 có khoảng 1,4 triệu phụ nữ mang thai nhiễm HIV sinh con. Tỷ lệ phụ nữ mang thai nhiễm HIV được tiếp cận ARV để phòng ngừa lây truyền mẹ con tăng từ 10% năm 2004 lên 45% năm 2008 (WHO 2009). Phụ nữ nhiễm HIV đối mặt với những quyết định khó khăn liên quan đến việc mang thai của họ. Nhiều nghiên cứu đã cố gắng tiếp cận với tỷ lệ nạo phá thai của phụ nữ nhiễm HIV ở các nước có thu nhập cao, trong khi có rất ít nhưng nghiên cứu được tiến hành về vấn đề này ở các nước có thu nhập thấp và trung bình (Delvaux &Nstlinger 2007). ở Việt Nam, tỷ lệ nhiễm HIV ở phụ nữ mang thai tăng từ 0,3 % năm 2001 lên 0,37% năm 2006 (UNGASS 2008). Giống như nhiều phụ nữ nhiễm HIV trên thế giới, phụ nữ mang thai nhiễm HIV ở Việt Nam phải đối mặt với những quyết định khó khăn liên quan đến việc sinh con. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng các giá trị văn hóa có tác động mạnh mẽ đến quyết định sinh con của phụ nữ Việt Nam (Gammeltoft 2007). Bên cạnh đó, họ còn băn khoăn về việc chăm sóc con trong bối cảnh nguồn lực tài chính eo hẹp và lo lắng về nguy cơ đứa trẻ bị mồ côi cũng như kỳ thị và phân biệt đối xử (Bui và cộng sự 2010). Quảng Ninh và Hải Phòng, nơi tiến hành nghiên cứu là hai trong năm tỉnh có tỷ lệ nhiễm HIV cao nhất cả nước. Năm 2005, phụ nữ nhiễm 1, 3 Viện Chiến Lược và Chính sách y tế 2,4 Trường Đại học Tổng hợp Copenhagen, Đan Mạch Chính sách - Số 8/2011 Y tế Tạp chí 38 4 đến tháng 11, 2007. Việc tiếp cận phụ nữ được thông qua sự cộng tác với các trạm y tế, nơi cung cấp dịch vụ chăm sóc tại nhà, giám sát các trường hợp nhiễm HIV và thông qua mạng lưới những người sống chung với HIV, nơi những người nhiễm HIV được hỗ trợ để tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc và điều trị. Các cuộc phỏng vấn cấu trúc được tiến hành ở những địa điểm khác nhau do người phụ nữ lựa chọn: ở nhà của họ, ở trạm y tế xã/phường hoặc ở trụ sở các câu lạc bộ những người sống chung với HIV. Phân tích thống kê Phần mềm thống kê SPSS phiên bản 15.0 được sử dụng để phân tích số liệu. Các kết quả của lần mang thai cuối cùng trước khi nhiễm HIV và kết quả của lần mang thai đầu tiên sau khi nhiễm HIV đã được tìm hiểu. ORs được tính toán với nhóm phụ nữ nạo phá thai-biến phụ thuộc so với nhóm phụ nữ sinh con. Cho dù phụ nữ nhiễm HIV trước hoặc sau năm 2004, khi các chương trình PLTMC và điều trị ARV trở nên sẵn có, thời điểm nhiễm HIV có tác động đến các biến khác trong nghiên cứu. Phân tích hồi qui được thực hiện và tất cả các mối quan hệ được trình bày qua ORs với khoảng tin cậy 95%. KếT QUả Phần lớn phụ nữ tham gia nghiên cứu ở trong độ tuổi 25-29 (36,5%). Gần một nửa phụ nữ góa chồng. Đa số phụ nữ tốt nghiệp tiểu học và trung học cơ sở (37,9% và 32,1% tương ứng) và nhiều người làm nghề buôn bán nhỏ hoặc lao động tự do (40.9%). Phần lớn phụ nữ nói rằng họ bị nhiễm HIV do quan hệ tình dục với chồng hoặc bạn tình (80,3%). Tại thời điểm khảo sát, hơn một nửa phụ nữ có một con hiện còn sống (51,5%). Gần một nửa phụ nữ được điều trị ARV và đa số (60,5%) chẩn đoán nhiễm HIV sau 2004 khi các chương trình PLTMC và điều trị ARV được triển khai rộng rãi ở Quảng Ninh và Hải Phòng. Khi được hỏi về kết quả lần mang thai cuối cùng, 68% trong số 99 phụ nữ biết về tình trạng nhiễm HIV của mình khẳng định đã phá thai, ngược lại, chỉ có 22% trong 587 phụ nữ không biết về tình trạng nhiễm của mình nói rằng họ đã chấm dứt việc mang thai. Trong số 99 phụ nữ mang thai khi đã nhiễm HIV, 69 đã có thai trước 2004 và 30 sau 2004. Trong số những phụ nữ mang thai trước 2004, 75% đã nạo phá thai, trong khi tỷ lệ này là 50% trong số những phụ nữ mang thai sau năm 2004, nghĩa là khi các dịch vụ PLTMC bắt đầu được triển khai rộng rãi (Bảng 1). Bảng 1: Kết quả mang thai của 99 phụ nữ nhiễm HIV trước khi có thai theo thời điểm chẩn đoán Chẩn đoán nhiễm HIV năm 2004 và trước đó Chẩn đoán nhiễm HIV sau 2004 Sinh con Nạo phá thai 17 (24,7) 25 (75,3) 15 (50,0) 15 (50,0) hơn các phụ nữ làm nội trợ khoảng 4 lần. Các phụ nữ được chẩn đoán nhiễm HIV năm 2004 và trước đó-trước sự phổ biến của các chương trình PLTMC nạo thai sau khi nhiễm cao gấp 3 lần phụ nữ nhiễm HIV sau năm 2004. Phần lớn phụ nữ mang thai ở thời kỳ đầu (91%) khi họ nạo phá thai sau khi phát hiện nhiễm. Lo sợ lây truyền HIV từ mẹ sang con là nguyên nhân chủ yếu khiến người phụ nữ quyết Mối quan hệ giữa kết quả mang thai và các đặc điểm kinh tế xã hội của 99 phụ nữ mang thai sau chẩn đoán nhiễm HIV được trình bày trong Bảng 2. Tuổi, nghề nghiệp và thời điểm chẩn đoán nhiễm HIV có mối quan hệ có ý nghĩa thống kê với nạo phá thai. Những phụ nữ 30 và trên 30 tuổi có tỷ lệ nạo thai cao hơn 5 lần những phụ nữ dưới 30 tuổi. Những phụ nữ buôn bán nhỏ và lao động tự do có tỷ lệ nạo phá thai cao Nghiên cứu chính sách 39 định chấm dứt việc mang thai không mong muốn (74,6%), tiếp sau là tình trạng kinh tế khó khăn (10.4%). Việc ra quyết định liên quan đến thai nhi thường là quyết định của cả hai vợ chồng (43,3%), tuy nhiên, gần một phần ba phụ nữ khẳng định rằng họ tự quyết định. Hơn thế nữa, cha mẹ cũng đóng vai trò đáng kể trong quá trình ra quyết định này (16,4%). Bảng 2: Các đặc trưng nhân khẩu xã hội của phụ nữ nạo phá thai và phụ nữ sinh con sau khi chẩn đoán nhiễm HIV Nạo thai n = 67 Sinh con n = 32 Nạo thai vs. sinh con OR (95% CI) Nạo thai vs. Sinh con OR hiệu chỉnh (95%CI) Tuổi < 30 =>30 Tình trang hôn nhân Số con còn sống Độc thân / ly hôn Kết hôn Góa Không có con 1 con 2 con trở lên Điều trị ARV Có Không Nghề nghiệp Thất nghiệp Buôn bán nhỏ/lao động tự do Nông dân/công nhân/thợ thủ công và cán bộ nhà nước Thời điểm chẩn đoán HIV dương tính 2004 và trước đó sau 2004 38 (56,7) 29 (43,3) 27 (84,4) 5 (15,6) 1 4.12 (1.41-12.01) 1 5.44 (1.28-23.02) 9 (13,4) 32 (47,8) 26 (38,8) 1 (3,1) 18 (56,3) 13 (40,6) 1 0.20 (0.23-1.69) 0.22 (0.25-1.97) 1 0.13 (0.13-1.39) 0.13 (0.11-1.51) 13 (19,4) 40 (59,7) 14 (20,9) 4 (12,5) 20 (62,5) 8 (25,5) 1.63 (0.47-5.63) 1 0.88 (0.32-2.43) 1.38 (0.31-6.14) 1 0.35 (0.08-1.45) 34 (50,7) 33 (49,3) 16 (50,0) 16 (50,0) 1.03 (0.44-2.39) 1 1.12 (0.38-3.36) 1 14 (20,9) 34 (50,7) 19 (28,4) 17 (53,1) 7 (21,9) 8 (25,0) 1 5.90 (2.01-17.33) 2.88 (0.92-8.56) 1 3.61 (1.05-12.45) 2.27 (0.79-9.75) 52 (77,6) 15 (22,4) 17 (53,1) 15 (46,9) 3.06 (1.24-7.53) 1 2.96 (1.02-8.53) 1 Ninh có nguy cơ sai số chọn mẫu (selection bias) do một số trường hợp nhiễm mới trong cộng đồng chưa được đưa vào danh sách quản lý HIV. Nghiên cứu này cũng chỉ ra nguy cơ sai số hồi cứu (recall bias) do tập trung vào các sự kiện đã xảy ra một vài năm trước đó. Tuy nhiên, nhiễm HIV được cho là một sự kiện có tính chất quyết định và không dễ quên nên hầu hết phụ nữ đều có thể nhớ thời điểm chẩn đoán HIV và kết quả của lần mang thai đầu tiên sau khi nhiễm HIV. Quyết định nạo thai, nếu nhiễm HIV, rất phổ BàN LUậN Các phụ nữ trong nghiên cứu này thường nạo phá thai sau khi phát hiện nhiễm HIV. Các yếu tố nguy cơ có quan hệ với nạo phá thai là độ tuổi 30 hoặc trên 30, làm nghề buôn bán nhỏ/lao động tự do và được chẩn đoán nhiễm HIV trước năm 2004. Một điểm mạnh trong nghiên cứu này là các phụ nữ nhiễm HIV đã được xác định thông qua các kênh khác nhau để có được cỡ mẫu lớn nhất. Tuy nhiên, cách tiếp cận nhóm đích ở Quảng Chính sách - Số 8/2011 Y tế Tạp chí 40 biến trong nghiên cứu này, khi hai phần ba phụ nữ mang thai nhiễm HIV lựa chọn nạo phá thai. Phát hiện này có liên quan đến các nghiên cứu khác với việc chỉ ra một xu hướng nạo phá thai tương tự sau khi chẩn đoán nhiễm HIV. Một nghiên cứu ở châu Âu được tiến hành năm 1993 cho thấy phụ nữ mang thai sau khi nhiễm HIV có nguy cơ nạo phá thai cao hơn 1,8 lần so với phụ nữ có thai trước khi phát hiện nhiễm HIV (Van Benthem et al. 2000). Thời điểm chẩn đoán nhiễm HIV có mối quan hệ với quyết định nạo phá thai. Những phụ nữ có kết quả xét nghiệm HIV dương tính trước khi các chương trình PLTMC được triển khai rộng rãi năm 2004 có xu hướng nạo phá thai cao hơn so với các phụ nữ được chẩn đoán nhiễm HIV sau năm 2004. Tương tự, một số nghiên cứu ở các nước có thu nhập cao đã khẳng định tác động của các chương trình PLTMC đối với kết quả mang thai. Trong một nghiên cứu ở hai bệnh viện miền nam nước Pháp từ 1985 đến 1997, Bongain và cộng sự đã quan sát thấy tỷ lệ nạo phá thai giảm từ 59,4% trước khi có các chương trình can thiệp PLTMC xuống còn 37,5% về sau (Bongain et al. 2002). Một nghiên cứu gần đây ở ấn Độ đã phát hiện ra rằng cùng với các dịch vụ PLTMC sẵn có, phụ nữ nhiễm HIV đã tự tin hơn khi quyết định sinh con (Kanniappan et al. 2008). Nghiên cứu này đã tìm ra mối quan hệ mạnh mẽ giữa nghề nghiệp và nạo phá thai. Những phụ nữ làm nghề buôn bán nhỏ hoặc lao động tự do thường có xu hướng nạo phá thai. Có thể giải thích cho hiện tượng này là do phụ nữ ưu tiên kiếm tiền để mưu sinh nên họ thường lựa chọn chấm dứt việc mang thai. Tuy nhiên, một phát hiện có thể gây ngạc nhiên là những phụ nữ thất nghiệp lại có xu hướng sinh con. Điều này có thể phản á nh một thực tế là các phụ nữ không có việc làm thường có vị thế thấp trong gia đình, họ cảm thấy áp lực phải sinh con nhằm thỏa mãn mong muốn của các thành viên khác (Oosterhoff et al. 2008). Để tạo điều kiện cho phụ nữ nhiễm HIV có được sự lựa chọn hiểu biết liên quan đến sinh sản, họ phải được tiếp cận miễn phí với chương trình PLTMC ở ngay ở giai đoạn đầu, sau khi phát hiện nhiễm. ảnh hưởng của chồng/bạn tình và các thành viên gia đình khác cần được tính đến khi tư vấn cho người phụ nữ nhiễm HIV. TàI LIệU THAM KHảO 1. Bongain A, Berrebi A, Mariné-Barjoan E et al (2002) Changing trends in pregnancy outcome among HIV-infected women between 1985-1997 into Southern French university hospitals. European Journal of Ostetrics and Gynecology and Reproductive Biology 104, 124-128. 2. Bui KC, Nguyen TTH, Rasch V & Gammeltoft T (2010). Induced abortion among HIV-positive women in Nothern Vietnam: Exploring reproductive dilemmas. Culture, Health and Sexuality 12, S41-S54. 3. Delvaux D & Nstlinger C (2007) Reproductive choice for women and men living with HIV: Contraception, abortion and fertility. Reproductive Health Matters 15, 46-66. 4. Gammeltoft T (2007) Prenatal diagnosis in Postwar Vietnam: Power, Subjectivity and Citizenship. American Anthropologist 109, 153-163. 5. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) (2008) 2008 Report on the global AIDS epidemic. Nghiên cứu chính sách 41 6. Kanniappan S, Jeyapaul MJ & Kalyanwala S (2008) Desire for motherhood: exploring HIV positive women's desires, attention and decision-making in attaining motherhood. AIDS Care 20, 625-630. 7. Oosterhoff P, Anh NT, Hanh NTT, Yen PN, Wright P& Hardon A (2008) Holding the line: family responses to pregnancy and the desire for a child in the context of HIV in Vietnam. Culture, Health & Sexuality 10 (Suppl.1), 1-14. 8. United Nations General Assembly Special Session (UNGASS) (2008) Third country report on following up to the declaration of commitment on HIV/AIDS. Hanoi. 9. Van Benthem BHB, De Vincenzi I, Delmas MC, Larsen C, Van den Hoek A & Prins M (2000) Pregnancies before and after HIV diagnosis in a European cohort of HIV-infected women. AIDS 14, 2171-2178. 10. Vietnam Ministry of Health (VMOH) (2006) Report 149/BC-BYT: Five-year review workshop on HIV/AIDS prevention and control in 20012005 and action plan for 20062010. Hanoi, Medical Publishing House. 11. WHO, UNAIDS, UNICEF (2009) Towards universal access: Scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector. Progress report . WHO, Geneva. Chính sách - Số 8/2011 Y tế Tạp chí 42 Diễn đàn chính sách y tế Chu trình chính sách 1 TS. Trần Văn Tiến định cho việc có đưa một vấn đề về y tế vào kế hoạch xây dựng giải pháp chính sách để giải quyết hay không. Sau khi vấn đề đã được lựa chọn đưa vào kế hoạch xây dựng chính sách, các bước tiếp theo của chu trình chính sách sẽ phân tích tìm nguyên nhân của vấn đề (bước phân tích chính sách policy analysis), xây dựng các phương á n, các giải pháp chính sách để giải quyết vấn đề (bước xây dựng policy instruments). Trong chu trình chính sách, bước phân tích chính sách có thể coi là bước quan trọng nhất. Phân tích chính sách tốt đòi hỏi đội ngũ chuyên gia có trình độ và kinh nghiệm, đòi hỏi thời gian và có đủ thông tin. Các phương án chính sách sẽ được công bố xin ý kiến tham vấn của các bên liên quan, bao gồm các chuyên gia, tổ chức nghiên cứu chính sách, cơ quan quản lý y tế các cấp, các nhóm dân cư theo khu vực địa lý, kinh tế xã hội, người cung ứng dịch vụ vv (bước “tham vấn” consultation). Bước tham vấn đảm bảo tập hợp được ý kiến tham vấn của tất cả các bên liên quan, từ các chuyên gia cho tới người hưởng lợi (người dân và người cung ứng dịch vụ y tế) và nhà quản lý, nhằm tập hợp các thông tin, bằng chứng cần cho sự lựa chọn phương án chính sách tối ưu. Bước “phối hợp” bao gồm những hoạt động thảo luận, đàm phán, tạo sự đồng thuận trong các bộ, ngành liên quan nhằm đảm bảo sự đáp ứng của tổ chức bộ máy, nhân lực và nguồn lực tài chính do phương á n chính sách. oạch định chính sách là một trong những nhiệm vụ quan trọng nhất của công tác H quản trị. Chính sách y tế thuộc nhóm chính sách công; chính sách công được xây dựng và triển khai thực hiện nhằm các mục tiêu định trước, cung cấp các giải pháp để giải quyết các vấn đề xã hội. Chính sách được công bố bằng các hình thức văn bản quy phạm pháp luật khác nhau, về những việc chính phủ sẽ làm hoặc sẽ không làm. Có nhiều mô hình hoạch định chính sách, trong đó mô hình “duy lý” (rationalist model) được các đa số học giả cho là mô hình tối ưu. Trong mô hình “duy lý”, quy trình xây dựng, triển khai và thực hiện chính sách bao gồm nhiều bước tuần tự, lặp lại nên được gọi là chu trình chính sách (policy cycle). Chu trình chính sách kinh điển bao gồm 5 bước, được các học giả Australia chi tiết hóa thành 8 bước (xem hộp 1). Chu trình chính sách được xây dựng dựa trên quan điểm quá trình xây dựng và thực hiện các chính sách công thường là một quá trình liên tục, không có điểm kết thúc: mỗi chính sách hiện hành có thể là sự tiếp nối hoặc phụ thuộc vào một hay nhiều chính sách đã được ban hành trước đó; chính sách hiện hành luôn cần được điều chỉnh cho phù hợp với những biến đổi về kinh tế, xã hội và văn hóa; một chính sách đang thực hiện hôm nay có thể dẫn tới các chính sách mới trong tương lai. Thực hiện tốt các bước trong chu trình sẽ giúp cho chính sách được thiết kế đảm bảo các nguyên tắc cơ bản của chính sách công: vì lợi ích công; bắt buộc thi hành; có hệ thống; tập hợp các quyết định; liên đới; kế thừa lịch sử và quyết định theo đa số. Khởi đầu của mỗi chu trình chính sách là bước xác định vấn đề (issue identification, problem determination). Đây là bước quyết 1 Phó Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm Y tế, Bộ Y tế 43 Sau khi các phương á n chính sách được hoàn thành với sự tham vấn của các bên liên quan, sự đồng thuận của của các bộ, ngành, cơ quan có thẩm quyền sẽ ra quyết định lựa chọn ban hành một trong những phương án chính sách (bước “quyết định chính sách” policy adoption). Hoạt động giải trình, thuyết phục có vai trò quan trọng đối với quyết định lựa chọn chính sách của cơ quan có thẩm quyền. Sau khi phương án chính sách được cơ quan có thẩm quyền quyết định lựa chọn và ban hành, chính sách được triển khai thực hiện. Tuy là bước cuối cùng trong chu trình chính sách, nhưng bước đánh giá chính sách vẫn có vai trò đặc biệt quan trọng. Đánh giá chính sách, nếu được một cách khoa học, khách quan, sẽ cung cấp các thông tin cần thiết cho sự khởi đầu của một chu trình chính sách mới: mọi bằng chứng về ưu điểm, nhược điểm của chính sách được tập hợp, phân tích, các vấn đề phát sinh sẽ được phát hiện; kết quả đánh giá sẽ tạo cơ sở cho việc điều chỉnh chính sách, hoặc xây dựng các phương á n chính sách hoàn toàn mới. Các học giả Harvard đề xuất khi xây dựng chính sách y tế cần dựa trên khung lý thuyết 5 “nút” điều khiển của hệ thống y tế (“five control knobs”, bao gồm các nút Tài chính - Cách thức huy động nguồn tài chính cho y tế như thế nào, sử dụng và phối hợp các cơ chế tài chính ra sao nhằm mục tiêu hiệu quả và công bằng); nút Phương thức chi trả - Lựa chọn và sử dụng phương thức chi trả chi phí khám chữa bệnh cho nhà cung ứng dịch vụ): nút Tổ chức hệ thống cung ứng dịch vụ, nút Công cụ quản lý của Nhà nước và nút Tuyên truyền thay đổi hành vi). Các nút điều hành nói trên có tính chất quyết định đối với hiệu quả hoạt động của các hệ thống y tế và có thể điều chỉnh được bằng chính sách y tế. Do vậy, để giải quyết các vấn đề chính sách, các giải pháp chính sách cần can thiệp vào các “nút” đó. Hộp 1. Chu trình chính sách chi tiết 8 bước của Brigdman và Davis. Peter Bridgman và Glyn Davis (trong The Australian Policy Handbook) chia nhỏ 3 bước đầu của chu trình chính sách công nói trên thành 6 bước, tạo ra một chu trình chính sách 8 bước. Các bước trong chu trình chính sách theo nhóm học giả Australia nói trên bao gồm: 1) Xác định vấn đề (identify issues); 2) Phân tích chính sách (policy analysis); 3) Xây dựng phương án chính sách (policy instruments); 4) Tham vấn (consultation); 5) Điều phối (coordination); 6) Quyết định (decision); 7) Thực hiện (implementation); 8) Đánh giá (evaluation). Sơ đồ chu trình chính sách 8 bước (Bridgman và Davis) Chính sách - Số 8/2011 Y tế Tạp chí 44 Xây dựng chính sách dựa trên bằng chứng Xây dựng chính sách dựa trên bằng chứng (evidence based policy) là cách tiếp cận giúp cho các nhà hoạch định chính sách ban hành các quyết định chính sách dựa trên các bằng chứng khoa học tốt nhất được cung cấp ngay trong quá 2 trình xây dựng và thực hiện chính sách . Cách tiếp cận xây dựng chính sách dựa trên bằng chứng ngày nay đã trở thành phổ biến, bởi nó giúp đảm bảo chính sách có hiệu quả tốt, đạt được mục tiêu xác định trước. Xây dựng chính sách dựa trên bằng chứng sử dụng những bằng chứng tin cậy nhất, đối lập với phương pháp xây dựng chính sách dựa trên các ý kiến chủ quan (opinion based policy), xuất phát từ các kết quả nghiên cứu đơn lẻ, không đảm bảo chất lượng nghiên cứu hoặc từ những quan điểm, ước đoán chủ quan. Tuy nhiên, không phải bằng chứng từ các nghiên cứu nào cũng có đủ mức độ tin cậy để làm cơ sở cho xây dựng chính sách do những hạn chế trong thiết kế nghiên cứu, phương pháp nghiên cứu và tập hợp, xử lý số liệu nghiên cứu. Vì vậy, cần có sự phân tích bối cảnh nghiên cứu, điểm mạnh, điểm yếu của mỗi nghiên cứu khi sử dụng bằng chứng từ các nghiên cứu đó. Việc xây dựng chính sách y tế không chỉ dựa trên bằng chứng khoa học mà còn dựa trên kinh nghiệm thực tiễn, nguồn lực, các giá trị xã hội và phong tục, tập quán, truyền thống văn hóa. Phân tích tác động chính sách Phân tích tác động của chính sách (Regulatory Impact Analysis - RIA) là công cụ quan trọng để phân tích chính sách, đánh giá các giải pháp, các lựa chọn chính sách. RIA được thực hiện lần đầu tiên cuối thập kỷ 70. Hiện nay, tất cả các nước khối OECD và nhiều nước đang phát triển đã sử dụng công cụ này trong quá trình hoạch định chính sách. ở nước ta, đánh giá tác động chính sách trong quá trình hoạch định chính sách đã được quy định trong Luật Ban hành văn bản quy phạm pháp luật năm 2008. Nghiên cứu RIA phân tích điểm mạnh, điểm yếu, phân tích chi phí cơ hội, phân tích chi phí lợi ích, chi phí hiệu quả của các phương á n chính sách khác nhau. Dựa trên kết quả đánh giá, báo cáo RIA đề xuất được phương á n chính sách hợp lý với chi phí thấp nhất. RIA cũng giúp tham vấn với các nhóm lợi ích khác nhau liên quan đến chính sách. RIA giúp liên kết và thống nhất được các mục tiêu khác nhau của các chính sách khác nhau (kinh tế, xã hội và môi trường); qua đó, giúp đảm bảo tính thống nhất, đồng bộ của chính sách nhà nước. Kết luận Ngày nay, việc á p dụng chu trình chính sách là một hoạt động thường quy trong hoạch định chính sách ở nhiều quốc gia phát triển trên thế giới. Thực hiện nghiêm túc và trọn vẹn các bước trong chu trình chính sách, từ bước xác định các vấn đề chính sách để lên kế hoạch xây dựng chính sách cho tới bước đánh giá chính sách đã được triển khai thực hiện, với sự tham gia của tất cả các bên liên quan và sự tham gia của các tổ chức nghiên cứu tham vấn chính sách độc lập trong phân tích, đánh giá chính sách sẽ giúp cho công tác hoạch định chính sách đạt được hiệu quả cao nhất. 2 Davies, P.T. 1999, 'What is Evidence-Based Education?', British Journal of Educational Studies, 47, 2, 108-121: “an approach that helps people make well informed decisions about policies, programmes and projects by putting the best available evidence from research at the heart of policy development and implementation” . i World Health Organization, 2006. Health policy development: a handbook for Pacific Islands practitioners, trg 20. ii Ramon Mallon, Cẩm nang thực hiện quá trình đánh giá dự báo tác động pháp luật (RIA), Khuôn khổ hợp tác giữa GTZ và Ban Nghiên cứu của Thủ tướng Chính phủ, Hà Nội, 2005, tr. 9-10 iii World Health Organization, 2006. Health policy development: a handbook for Pacific Islands practitioners Diễn đàn chính sách y tế 45  Đảm bảo thuốc an toàn, hiệu quả và có chất lượng. Trên thực tế, các tiêu chí cụ thể cho việc lựa chọn thuốc bao gồm: nhu cầu theo mô hình bệnh tật, năng lực của nhân viên y tế, khả năng tài chính, tính an toàn và hiệu quả của thuốc theo ghi nhận trong các tài liệu, chất lượng, sinh khả dụng và tính ổn định của thuốc, chi phí điều 4 trị . Trong các tiêu chí lựa chọn thuốc thiết yếu do Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo cũng ghi rõ cần lựa chọn thuốc dựa trên kết quả phân tích 5 chi phí hiệu quả . Như vậy có thể thấy khi chọn thuốc bên cạnh các yếu tố về điều trị, yếu tố kinh 6 tế đóng vai trò rất quan trọng . Việc sử dụng các bằng chứng về đánh giá kinh tế (economic evaluation) đang ngày càng được chú trọng trên thế giới. Xu hướng sử dụng các thông tin, kết quả đánh giá kinh tế trong việc quyết định lựa chọn thuốc hoặc can thiệp y tế ngày càng gia Lựa chọn thuốc dựa trên bằng chứng đánh giá kinh tế tổng quan từ tài liệu quốc tế 1 Nguyễn Khánh Phương Tại sao lựa chọn thuốc cần dựa trên bằng chứng đánh giá kinh tế dược Trong hệ thống y tế, cùng với nhân lực, thuốc và các sản phẩm y học, vắc-xin và trang thiết bị y tế là yếu tố đầu vào quan trọng của toàn bộ hệ thống (WHO, World Health Report 2000: Performance of Health System). Số liệu thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới cho biết chi tiêu cho thuốc chiếm tỷ lệ 25-66% tổng chi y tế 2 tại các quốc gia đang phát triển . Tại Việt Nam, chi cho thuốc chiếm tỷ trọng lớn trong tổng nguồn lực cho chăm sóc sức khỏe. Theo số liệu Tài khoản Y tế Quốc gia năm 2007, chi cho thuốc chiếm 40% tổng chi toàn xã hội cho y tế (Bộ Y tế, Tài khoản y tế quốc gia 2007). Do đó, việc quản lý cung ứng và sử dụng thuốc đóng một vai trò rất quan trọng trong việc sử dụng hiệu quả nguồn lực cho y tế nhằm mục tiêu chăm sóc sức khỏe công bằng, hiệu quả và phát triển. Trong chu trình quản lý cung ứng thuốc do Tổ chức Y tế Thế giới và tổ chức Management Sciences for Health (MSH) xây dựng bao gồm bốn bước: chọn thuốc, mua thuốc, cấp phát và sử dụng thuốc. Trong đó, chọn thuốc là khâu đầu tiên, có vai trò rất quan trọng, quyết định liệu việc cung ứng thuốc có đáp ứng nhu cầu điều trị, ở mức chi phí hợp lý và đảm bảo chất lượng, hiệu quả và an toàn. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, việc chọn thuốc 3 phải đảm bảo ba tiêu chí cơ bản chung là :  Đảm bảo chi phí thuốc ở mức chi trả được và có tính chi phí - hiệu quả để sử dụng tối ưu nguồn tài chính cho CSSK;  Đáp ứng nhu cầu điều trị phù hợp với mô hình bệnh tật; 1 Trưởng Khoa Nghiên cứu Kinh tế Y tế, Viện Chiến lược và Chính sách Y tế. 2 WHO (2010), 10 facts on essential medicines, accessing to ndex.html on June 22nd, 2011 3 WHO (2004), Management of drugs at health centre level, Africa 4 David Peter (2006), The drug management cycle, The John Hopkins University 5 WHO (2002), The selection of essential medicines, Geneva 6 Anthony Savelli, Harald Schwarz, Andrei Zagorski, Alexander Bykov (1996), Manual for the development and Maintenance of hospital drug formularies Chính sách - Số 8/2011 Y tế Tạp chí 46 Diễn đàn chính sách y tế tăng,đặcbiệttrongcácchươngtrình BHYT quốc gia hoặc chương trình CSSK do nhà nước tài trợ. Tại Mỹ, nhu cầu đối với các thông tin về chi phí - hiệu quả của thuốc ngày càng phổ biến. Trong gói kích thích kinh tế 787 tỷ đô la năm 2009, chính phủ Mỹ đã dành 1,1 tỷ đô la cho việc nghiên cứu so sánh hiệu quả của các thuốc, can 7 thiệp y tế . Đánh giá Kinh tế dược là gì? Theo Hiệp hội quốc tế về Kinh tế Dược và Nghiên cứu Kết quả (IPSOR), Kinh tế dược (pharmacoeconomics) là khoa học đánh giá các sản phẩm dược cũng như các can thiệp y tế về các khía cạnh lâm sàng, kinh tế và nhân văn để cung cấp thông tin cho nhà quản lý, cung cấp dịch vụ y tế và bệnh nhân nhằm đạt kết quả tối ưu và phân bổ nguồn lực CSSK theo cách tốt 8 nhất . Kinh tế dược là sự kết hợp các môn khoa học khác nhau như kinh tế y tế, đánh giá lâm sàng, phân tích nguy cơ, đánh giá công nghệ, dịch tễ học Đánh giá kinh tế là nền tảng cơ bản của kinh tế dược. Các kỹ thuật chủ yếu của Kinh tế dược bao gồm: phân tích giảm thiểu chi phí (cost minimization), phân tích chi phí hiệu quả (cost-effectiveness), phân tích chi phí thỏa dụng (cost utility), phân tích chi phí lợi ích (cost benefit), phân tích chi phí của ốm đau/bệnh tật. Về bản chất, các kỹ thuật này đều là sự so sánh giữa hai lựa chọn có thể thay thế nhau (hai thuốc, hai liệu pháp điều trị, hai biện pháp can thiệp y tế) về mặt kết quả và tổng chi phí điều trị. Tùy theo cách đo lường kết quả mà các kỹ thuật mang tên gọi khác nhau. Trong các kỹ thuật này, phân tích chi phí hiệu quả và phân tích chi phí thỏa dụng là hai phương pháp thường được sử dụng trong các hướng dẫn kinh tế dược được ban 9 hành tại nhiều nước . Do đó, có thể nói kinh tế dược chính là kinh tế y tế hoặc nghiên cứu kết quả y tế trong lĩnh vực dược. Vai trò và ứng dụng của đánh gíá kinh tế dược trong lựa chọn thuốc Vai trò của đánh giá kinh tế được phát huy khá rõ rệt trong lĩnh vực dược. Một trong những ứng dụng quan trọng của đánh giá Kinh tế dược là cung cấp thông tin về khía cạnh hiệu quả kinh tế làm cơ sở cho việc lựa chọn thuốc thanh toán, xây dựng danh mục thuốc bệnh viện, hướng dẫn điều trị.Trong những năm gần đây, Kinh tế dược phát triển nhanh chóng, được ứng dụng rộng rãi và có những đóng góp quan trọng cho việc đưa ra các quyết định chăm sóc y tế trong cả khu vực công lập và tư nhân. Số liệu từ Trung tâm nghiên cứu về phát triển thuốc Tufts cho thấy các nghiên cứu kinh tế dược hiện chiếm khoảng 1% tổng chi phí nghiên cứu và phát triển (R&D) và nhu cầu đối với các nghiên cứu này đang gia tăng nhanh chóng. Tại Australia và Canada, việc xem xét chấp nhận một thuốc mới vào danh mục thuốc quốc gia phụ thuộc khá lớn vào kết quả nghiên cứu kinh tế dược. Các nước có thể có cách tiếp cận khác nhau sử dụng đánh giá Kinh tế dược trong xác lập mức giá thuốc thanh toán và quyết định chi trả. Trong một nghiên cứu gần đây tại 9 nước châu Âu, một phần ba số người được hỏi đến từ các cơ quan của chính phủ, bác sỹ, dược sỹ bệnh viện, quản lý bệnh viện, quỹ đau ốm và các công ty dược phẩm cho biết có sử dụng các kết quả từ nghiên cứu kinh tế y tế để đưa ra các quyết định xử trí công việc (Hoffman 2000). Tại Mỹ mặc dù nghiên cứu kinh tế dược không nằm trong số các yêu cầu bắt buộc khi nộp hồ sơ đăng ký thuốc mới tại Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm, nhưng Kinh tế dược có một ý nghĩa quan trọng trong việc lựa chọn thuốc đưa vào các chương trình CSSK của nhà nước và chương trình BHYT tư nhân. Trong một nghiên 7 International Society for Pharmacoeconomic and Outcome Research, access to website at 8 International Society for Pharmacoeconomic and Outcome Research, access to website at 9 Surachat Ngorsuraches (2008), Defining typres of economic evaluation, Journal of Medical Association of Thailand, Vol 91 Suppl.2 47 cứu gần đây, 88% các nhà quản lý từ 15 chương trình chăm sóc sức khỏe toàn nước Mỹ cho rằng các thông tin kinh tế dược rất hữu ích. Các chương trình ngày càng gia tăng việc đòi hỏi hoặc khuyến khích các công ty dược cung cấp các thông tin kinh tế dược khi muốn được chương trình chi trả các thuốc mới. Chính phủ, cơ quan BHYT có thể sử dụng các kết quả nghiên cứu chi phí - hiệu quả để từ chối hoặc hạn chế chi trả các thuốc hoặc can thiệp y tế quá tốn 10 kém . Đây chính là lý do gây ra sự bùng nổ các nghiên cứu về kinh tế dược tại các công ty dược của Mỹ. Ngay từ những năm 90 của thế kỷ trước, sử dụng các thông tin chi phí - hiệu quả là một chiến lược tiếp thị quan trọng của các công ty dược để giành quyền cung cấp thuốc cho các chương trình chăm sóc sức khỏe được quản lý tập trung (HMO). Năm 1994, tính bình quân mỗi công ty dược phẩm tại Mỹ đã tiến hành 24 nghiên cứu Kinh tế dược. Kết quả của các nghiên cứu Kinh tế dược có ý nghĩa quan trọng trong việc đưa ra quyết định sử dụng nguồn lực một cách khôn ngoan, công bằng và hiệu quả. Chính vì vậy, các nghiên cứu này cần phải được thực hiện theo các chuẩn mực nhất định đảm bảo tính khoa học, tin cậy. Nhiều nước đã ban hành Hướng dẫn đối với việc tiến hành các nghiên cứu Kinh tế dược. Năm 2004, Tony Tarn và Marilyn Smith đã tiến hành rà soát các Hướng dẫn nghiên cứu Kinh tế dược của 33 nước trong đó có 8 nước yêu cầu kết quả nghiên cứu kinh tế dược trong hồ sơ thuốc mới khi nộp cho cơ quan có thẩm quyền để xét đưa vào danh sách thanh toán, 20 nước không bắt buộc đưa vào hồ sơ nhưng có dùng kết quả phân tích kinh tế dược khi lựa chọn thuốc đưa vào chương trình thanh toán. Tại châu á có Thái Lan, Trung Quốc, Đài Loan, Hàn Quốc và Israen đã ban hành Hướng dẫn này, trong đó Thái Lan yêu cầu phân tích Kinh tế dược trong hồ sơ nộp để đưa thuốc mới vào chương trình thanh toán BHYT từ năm 2008. Từ kinh nghiệm quốc tế cho thấy rõ xu hướng sử dụng kết quả các nghiên cứu đánh giá Kinh tế dược trong lựa chọn thuốc thanh toán trong chương trình BHYT hoặc CSSK do nhà nước tài trợ nhằm nâng cao chất lượng và hiệu quả sử dụng nguồn kinh phí vốn hạn hẹp cho CSSK./. 10 AMCP Guide to Pharmaceutical Payment methods, 2009 update (version 2.0), Journal of Managed care Pharmacy Supplement (2009), Vol 15 No 6a Chính sách - Số 8/2011 Y tế Tạp chí