Nghiên cứu ảnh hưởng của phương thức thanh toán theo định suất đến chi phí và chất lượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bệnh viện đa khoa Hà Trung, Thanh Hóa

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2011 1 NGHIÊN CỨU ẢNH HƢỞNG CỦA PHƢƠNG THỨC THANH TOÁN THEO ĐỊNH SUẤT ĐẾN CHI PHÍ VÀ CHẤT LƢỢNG KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ TRUNG, THANH HÓA Trần Quang Thông*; Trương Việt Dũng**; Nguyễn Thị Hồng Hạnh*** TÓM TẮT Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả, so sánh trƣớc sau có đối chứng nhằm so sánh tỷ lệ tăng chi phí và chất lƣợng khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) tại 02 bệnh viện tuyến huyện khu vực đồng bằng (bệnh viện (BV) Hà Trung và BV Đông Sơn, tỉnh Thanh Hóa). Kết quả nghiên cứu cho thấy: tăng tổng chi phí KCB BHYT năm 2009 so với năm 2008: Hà Trung thanh toán theo định suất thấp hơn Đông Sơn thanh toán theo phí dịch vụ (32,9% và 48,6%); trong đó tăng chi KCB tại BV Hà Trung thấp hơn BV Đông Sơn (35,4% và 37,0%). Tăng chi trung bình 01 thẻ/năm chung các nhóm đối tƣợng ở BV Hà Trung thấp hơn BV Đông Sơn (40,5% và 54,6%). Chất lƣợng KCB BHYT tại 2 BV Hà Trung và Đông Sơn không thấy có sự khác biệt. * Từ khóa: Bảo hiểm y tế; Phƣơng thức thanh toán; Thanh toán theo định suất; Gia tăng chi phí; Chất lƣợng khám chữa bệnh. STUDY ON INFLUENCE OF CAPITATION PAYMENT ON COST AND QUALITY FOR THE HEALTH CARE SERVICES COVERED BY HEALTH INSURANCE AT HATRUNG HOSPITAL, THANHHOA PROVINCE SUMMARY A prospective study is applied in order to compare cost increase and the quality of care in two the district hospitals in the lowland area (Hatrung and Dongson Hospitals) in Thanhhoa. The result of the study showed that Hatrung Hospital applying capitation payment method had lower rate of overall spending than in Dongson control Hospital where FFS was applied (32.9% and 48.6%); while in Hatrung Hospital was lower compared to Dongson Hospital (35.4% and 37.0%); cost increasing per card per year in general in Hatrung Hospital was lower in comparison with Dongson (40.5% and 54.6%). No difference in the quality of health care services covered by HI in these two hospitals was found. * Key words: Health insurance; Payment method; Capitation; Increased expenditures; Quality of care. * Viện Khoa học Bảo hiểm Xã hội Việt Nam ** Bộ Y tế *** Viện Vệ sinh Dịch tễ TW Phản biện khoa học: PGS. TS. Lê Văn Bào TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2011 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong các nguồn tài chính cho y tế, BHYT là cơ chế cung cấp tài chính đảm bảo đƣợc tính công bằng và ƣu việt hơn hẳn cơ chế thu viện phí trong việc tiếp cận dịch vụ y tế. Ra đời từ năm 1992 và tính đến năm 2010, BHYT đã bao phủ đƣợc khoảng 60% dân số Việt Nam [1]. Luật BHYT đƣợc ban hành và có hiệu lực từ tháng 7 - 2009, đề ra lộ trình tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2014 [3]. Để đảm bảo tính bền vững và phát huy đƣợc tính ƣu việt của BHYT, cần sử dụng hiệu quả quỹ BHYT và phƣơng thức thanh toán là khâu then chốt đảm bảo tính hiệu quả và bền vững của quỹ BHYT. Cho đến nay, BHXH Việt Nam đang thực hiện thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT (KCB BHYT) theo phƣơng thức phí dịch vụ là chủ yếu. Theo phƣơng thức này, cơ quan bảo hiểm thanh toán căn cứ vào chi phí thực tế các dịch vụ y tế mà BV đã cung cấp cho ngƣời bệnh. Thực tế cho thấy tình trạng lạm dụng, sử dụng lãng phí quỹ BHYT dẫn đến chi phí gia tăng hàng năm và hậu quả là quỹ KCB BHYT liên tục bị mất cân đối trong những năm qua. Vì vậy, cần phải dần thay đổi phƣơng thức thanh toán theo phí dịch vụ bằng các phƣơng thức thanh toán khác hiệu quả hơn. Để mở rộng áp dụng phƣơng thức thanh toán này, việc thí điểm và đánh giá ảnh hƣởng của nó đến chi phí và chất lƣợng khám, chữa bệnh BHYT là rất cần thiết. Mục tiêu của đề tài nghiên cứu nhằm: So sánh gia tăng chi phí và chất lượng KCB BHYT giữa hai phương thức thanh toán định suất và phí dịch vụ tại hai BV đa khoa tuyến huyện khu vực đồng bằng tỉnh Thanh Hóa. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. Nghiên cứu tại BV Đa khoa huyện Hà Trung và đối chứng là BV Đa khoa huyện Đông Sơn, tỉnh Thanh Hóa trong 2 năm 2008 - 2009. - Chi phí KCB BHYT. - Ngƣời bệnh có thẻ BHYT điều trị nội trú khi ra viện (50 ngƣời). 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Nghiên cứu mô tả, so sánh trƣớc sau (trƣớc và sau khi thực hiện thanh toán theo định suất), có đối chứng (thanh toán theo phí dịch vụ). Thu thập số liệu định lƣợng kết hợp với định tính. - Phân tích số liệu thứ cấp. - Xã hội học y tế (phỏng vấn và thảo luận nhóm). * Nghiên cứu định lượng: Thu thập số liệu chi phí KCB BHYT từ báo cáo chi phí theo tuyến, theo đối tƣợng, theo quý năm 2008 và 2009. Thu thập số liệu về chất lƣợng KCB BHYT từ bệnh án của 05 bệnh có chẩn đoán ra viện là: viêm phế quản cấp, viêm dạ dày cấp, cao huyết áp nguyên phát, viêm ruột thừa cấp, mổ lấy thai 1 thai. * Nghiên cứu định tính: TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2011 3 Phỏng vấn, thảo luận nhóm các đối tƣợng có liên quan trong quá trình tổ chức thí điểm thanh toán theo định suất, phỏng vấn trực tiếp về sự hài lòng của ngƣời bệnh có thẻ BHYT điều trị nội trú khi ra viện (mỗi BV 50 ngƣời). * Xử lý số liệu: trên phần mềm SPSS 18.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. So sánh tỷ lệ gia tăng chi phí giữa hai phƣơng thức thanh toán. So sánh chi phí KCB BHYT, tỷ lệ gia tăng chi phí trung bình KCB, gia tăng tổng chi phí theo tuyến và gia tăng chi phí trung bình 1 thẻ/năm, kết quả nhƣ sau: Bảng 1: Gia tăng chi phí trung bình/lƣợt KCB ngoại trú. Đơn vị: đồng ĐỐI TƢỢNG BV HÀ TRUNG BV ĐÔNG SƠN Phí dịch vụ (2008) Định suất (2009) Gia tăng (%) Phí dịch vụ (2008) Phí dịch vụ (2009) Gia tăng (%) Bắt buộc 89.342 105.237 17,8 106.684 161.017 50,9 Ngƣời nghèo 80.028 96.977 21,2 104.402 145.735 39,6 Học sinh 61.778 71.083 15,1 73.350 78.604 7,2 Nhân dân 72.123 79.473 10,2 85.931 103.544 20,5 Chung 82.897 97.343 17,4 101.173 141.977 40,3 Tỷ lệ gia tăng chi phí trung bình/lƣợt KCB ngoại trú chung cho các nhóm đối tƣợng tại BV Hà Trung thấp hơn so với BV Đông Sơn (17,4% và 40,3%). Bảng 2: Gia tăng chi phí trung bình/lƣợt KCB nội trú. Đơn vị: đồng ĐỐI TƢỢNG BV HÀ TRUNG BV ĐÔNG SƠN Phí dịch vụ (2008) Định suất (2009) Gia tăng (%) Phí dịch vụ (2008) Phí dịch vụ (2009) Gia tăng (%) Bắt buộc 772.213 815.804 5,6 664.687 709.830 6,8 Ngƣời nghèo 797.748 836.859 4,9 656.704 683.820 4,1 Học sinh 455.176 479.673 5,4 355.308 285.834 - 19,6 Nhân dân 533.723 663.309 24,3 454.667 588.631 29,5 Chung 755.321 789.444 4,5 638.680 675.227 5,7 Tỷ lệ gia tăng chi phí trung bình/lƣợt KCB nội trú chung cho các nhóm đối tƣợng tại BV Hà Trung thấp hơn so với BV Đông Sơn (4,5% và 5,7%). TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2011 4 Bảng 3: Gia tăng tổng chi phí theo tuyến năm 2009 so với năm 2008. TỔNG CHI PHÍ BV HÀ TRUNG BV ĐÔNG SƠN Gia tăng (%) Gia tăng (%) Tuyến xã - 6,3 42,0 Tuyến huyện 35,4 37,0 *Tuyến tỉnh 51,5 63,5 *Tuyến Trung ƣơng 18,8 38,0 Tổng các tuyến 32,9 48,6 (*Tuyến tỉnh là chi phí đa tuyến nội tỉnh (chi chủ yếu BV tuyến tỉnh). *Tuyến trung ương là chi phí đa tuyến ngoại tỉnh (chi chủ yếu BV tuyến Trung ương). Tỷ lệ gia tăng tổng chi phí KCB các tuyến năm 2009 so với năm 2008: BV Hà Trung tăng thấp hơn BV Đông Sơn (32,9% và 48,6%), trong đó tỷ lệ gia tăng chi phí tại tuyến huyện Hà Trung tăng thấp hơn Đông Sơn (35,4% và 37,0%). Bảng 4: Gia tăng chi phí trung bình/thẻ/năm theo đối tƣợng. Đơn vị: đồng ĐỐI TƢỢNG BV HÀ TRUNG BV ĐÔNG SƠN Phí dịch vụ (2008) Định suất (2009) Gia tăng (%) Phí dịch vụ (2008) Phí dịch vụ (2009) Gia tăng (%) Bắt buộc 348.791 500.855 43,6 641.000 855.081 33,4 Ngƣời nghèo 107.840 122.941 14,0 154.800 255.814 65,3 Học sinh 47.018 95.436 103,0 67.760 95.348 40,7 Nhân dân 520.057 597.575 14,9 550.837 720.476 30,8 Chung 179.176 251.714 40,5 307.781 475.866 54,6 Chi phí trung bình 01 thẻ/năm các đối tƣợng khác nhau thì khác nhau; tỷ lệ gia tăng chi trung bình 01 thẻ/năm chung các nhóm đối tƣợng ở Hà Trung thanh toán theo định suất thấp hơn so với Đông Sơn thanh toán theo phí dịch vụ (40,5% và 54,6%). TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2011 5 2. So sánh chất lƣợng KCB giữa hai phƣơng thức thanh toán. * Tuân thủ phác đồ điều trị: - Tỷ lệ tuân thủ phác đồ điều trị bệnh viêm phế quản cấp: BV Hà Trung tuân thủ năm sau cao hơn năm trƣớc (96,1% và 97,3%), năm 2009, tỷ lệ tuân thủ phác đồ tại BV Hà Trung cao hơn BV Đông Sơn (97,3% và 96,8%). - Tỷ lệ tuân thủ phác đồ điều trị bệnh viêm dạ dày cấp: BV Hà Trung tuân thủ phác đồ năm sau cao hơn năm trƣớc (95,9% và 97,3%), năm 2009, tuân thủ phác đồ tại BV Hà Trung thấp hơn BV Đông Sơn (97,3% và 98,1%). * Ngày điều trị trung bình: Bảng 5: Ngày điều trị nội trú trung bình/đợt theo đối tƣợng. Đơn vị: ngày ĐỐI TƢỢNG BV HÀ TRUNG BV ĐÔNG SƠN Phí dịch vụ (2008) Định suất (2009) Phí dịch vụ (2008) Phí dịch vụ (2009) Bắt buộc 10,5 9,8 7,7 7,7 Ngƣời nghèo 10,0 9,3 7,3 7,2 Học sinh 7,1 6,7 5,3 5,7 Nhân dân 10,3 8,9 7,0 8,0 Chung 10,2 9,4 7,4 7,5 Ngày điều trị trung bình chung cho các nhóm đối tƣợng tại BV Hà Trung năm 2009 giảm hơn năm 2008 là 0,8 ngày (10,2 ngày và 9,4 ngày), ngày điều trị trung bình chung cho các đối tƣợng tại BV Đông Sơn năm sau cao hơn năm trƣớc là 0,1 ngày (7,4 ngày và 7,5 ngày). * Kết quả điều trị: - Kết quả điều trị bệnh viêm phế quản cấp: BV Hà Trung, tỷ lệ điều trị khỏi bệnh năm sau cao hơn năm trƣớc (89,9% và 94,6%), năm 2009, tỷ lệ khỏi bệnh tại BV Hà Trung cao hơn BV Đông Sơn (94,6% và 89,5%). - Kết quả điều trị bệnh viêm dạ dày cấp: BV Hà Trung, tỷ lệ điều trị ổn định năm sau tƣơng đƣơng năm trƣớc (90,5% và 90,0%), năm 2009, tỷ lệ điều trị ổn định tại BV Hà Trung thấp hơn BV Đông Sơn (90,0% và 92,6%) * Sự hài lòng của người bệnh: Phỏng vấn 50 bệnh nhân điều trị nội trú khi ra viện tại mỗi BV, kết quả cho thấy 94,0% - 96,0% ngƣời đƣợc hỏi đều hài lòng với dịch vụ của BV về các khía cạnh nhƣ thủ tục KCB; thái độ phục vụ; thời gian chờ đợi và kết quả điều trị. BÀN LUẬN Có nhiều cách tiếp cận để có thể đánh giá tác động của phƣơng thức thanh toán theo định suất đến chi phí và chất lƣợng KCB [4, 5, 6]. 1. Về phƣơng thức thanh toán theo định suất và gia tăng chi phí KCB BHYT. Chúng tôi so sánh chi phí KCB BHYT, thông qua việc so sánh tỷ lệ gia tăng chi phí trung bình/lƣợt, tổng chi KCB BHYT theo TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2011 6 các tuyến và cơ cấu chi KCB ngoại trú và nội trú tại BV nơi ảnh hƣởng trực tiếp của phƣơng thức thanh toán đem lại. Kết quả cho thấy: gia tăng tổng chi phí hoặc chi phí tại BV, thanh toán theo định suất đều thấp hơn thanh toán theo phí dịch vụ (32,9% và 48,6%). Gia tăng chi trung bình/thẻ/năm thanh toán theo định suất thấp hơn thanh toán theo phí dịch vụ (40,5% và 54,6%). Vấn đề là thanh toán định suất giảm chi ở nội dung nào? Xét kết quả về tỷ lệ gia tăng theo cơ cấu chi phí ngoại trú và nội trú tại BV thấy: tỷ lệ chi xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh thanh toán theo định suất năm sau giảm hơn năm trƣớc; trong khi thanh toán theo phí dịch vụ năm sau tăng hơn năm trƣớc. Tỷ trọng chi xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh thanh toán theo định suất năm sau giảm hơn năm trƣớc. Mặt khác, nghiên cứu định tính cho thấy: thanh toán theo định suất BV đƣợc chủ động sử dụng nguồn kinh phí hiệu quả hơn, tiết giảm chi phí không cần thiết; các bác sỹ chỉ định xét nghiệm, dịch vụ kiểm tra phù hợp hơn, cần thiết mới làm không có lạm dụng Vậy thanh toán theo định suất dẫn đến tỷ lệ gia tăng chi phí giảm (giảm về chi phí) chỉ có thể là do tiết giảm chi phí cho xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và tiền giƣờng bệnh, ngoài ra còn kiểm soát việc chuyển tuyến nên hạn chế đƣợc chi phí tuyến trên không cần thiết so với thanh toán theo phí dịch vụ. 2. Về phƣơng thức thanh toán theo định suất và chất lƣợng KCB BHYT. Nghiên cứu chất lƣợng KCB BHYT thông qua so sánh sự tuân thủ phác đồ điều trị nội trú theo bệnh, kết quả điều trị, ngày điều trị trung bình và sự hài lòng của ngƣời bệnh Kết quả cho thấy: tỷ lệ tuân thủ phác đồ điều trị nội trú các bệnh nghiên cứu thanh toán theo định suất và phí dịch vụ năm sau hầu nhƣ tăng hơn năm trƣớc và năm 2009 thanh toán theo định suất có phần cao hơn phí dịch vụ; tỷ lệ điều trị khỏi và ổn định bệnh năm sau cao hơn năm trƣớc và năm 2009 thanh toán theo định suất có phần cao hơn phí dịch vụ; tỷ lệ ngƣời bệnh đƣợc phỏng vấn hài lòng với cơ chế KCB theo định suất và phí dịch vụ đều trong khoảng 94 - 96%; ngày điều trị trung bình thanh toán theo định suất giảm 08 ngày/đợt. Mặt khác, nghiên cứu định tính cho thấy: thanh toán theo định suất BV vẫn phải đặt quyền lợi ngƣời bệnh lên hàng đầu, chất lƣợng KCB đƣợc đảm bảo và có thể nói chất lƣợng KCB có phần đƣợc cải thiện hơn năm trƣớc. KẾT LUẬN Tỷ lệ gia tăng chi phí KCB BHYT, BV Hà Trung thanh toán theo định suất thấp hơn BV Đông Sơn thanh toán theo phí dịch vụ. Tỷ lệ gia tăng tổng chi phí ở Hà Trung thấp hơn ở Đông Sơn (32,9% và 48,6%), trong đó gia tăng chi KCB tại BV Hà Trung tăng TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2011 7 thấp hơn BV Đông Sơn (35,4% và 37,0%). Gia tăng chi trung bình 1 thẻ/năm ở Hà Trung thanh toán theo định suất thấp hơn Đông Sơn thanh toán theo phí dịch vụ (40,5% và 54,6%). Chất lƣợng KCB BHYT, BV Hà Trung thanh toán theo định suất và BV Đông Sơn thanh toán theo phí dịch vụ không thấy có sự khác biệt. Tỷ lệ tuân thủ phác đồ điều trị các bệnh nghiên cứu theo định suất và phí dịch vụ năm sau tăng hơn năm trƣớc và năm 2009 thanh toán theo định suất tỷ lệ tuân thủ có phần cao hơn phí dịch vụ; kết quả điều trị khỏi và ổn định các bệnh nghiên cứu thanh toán theo định suất và phí dịch vụ không có sự khác biệt; ngày điều trị nội trú trung bình thanh toán theo định suất giảm; tỷ lệ ngƣời đƣợc phỏng vấn hài lòng về KCB theo chế độ định suất và phí dịch vụ đều trong khoảng 94 - 96%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Báo cáo kết quả thực hiện BHYT. 2010. 2. Bộ Y tế - Bộ Tài chính. Thông tƣ liên tịch số 21/TTLT-BYT-BTC hƣớng dẫn BHYT bắt buộc. 2005. 3. Quốc hội Nước Cộng hoà Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam số 25/2008/QH12. Luật BHYT. 2008. 4. Trần Quang Thông. Ảnh hƣởng của thanh toán theo định suất đến chi phí và chất lƣợng khám chữa bệnh BHYT tại BV Vĩnh Bảo, Hải Phòng. Luận văn Thạc sỹ Y tế Công cộng. 2006. 5. Winnie C.Yip, Karen Eggleston. Addressing Government and market failure with payment incentives: Hospital Reimbursement In Hainan’provinces, China, Social & Science Medicine. 2004, 58. 6. Winnie C. Yip. Harvard School of public health impact of capitation payment. The Social security scheme of Thailand. 2001. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2011 8