Nghiên cứu áp dụng TCI Diprivan gây mê trong đặt Stent Silicon điều trị hẹp khí – phế quản

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 233 NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG TCI DIPRIVAN GÂY MÊ TRONG ĐẶT STENT SILICON ĐIỀU TRỊ HẸP KHÍ – PHẾ QUẢN Phạm Văn Đông TÓM TẮT Mục tiêu: Bước ñầu chúng tôi tiến hành nghiên cứu áp dụng TCI Diprivan (Target Controlled Infusion) gây mê có phối hợp với an thần giảm ñau trong ñặt stent silicon ñiều trị hẹp khí phế quản. Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, SpO2, các chỉ số trên bơm tiêm ñiện TCI, so sánh với các dấu hiệu lâm sàng trong quá trình thực hiện thủ thuật. Phương pháp: Nghiên cứu can thiệp. Kết quả: Cả 8 trường hợp ñều thành công với kỹ thuật vô cảm và thủ thuật ñặt stent, bệnh nhân mê, tự thở tốt, dấu sinh tồn ổn ñịnh, SpO2 trong giới hạn cho phép, không tai biến. Kết luận: TCI Diprivan sử dụng gây mê trong thủ thuật ñặt stent silicone ñiều trị hẹp khí phế quản, bước ñầu ñã mang lại những kết quả tốt, an toàn cao. Từ khóa: Hẹp khí phế quản, TCI Diprivan, stent silicon. ABSTRACT APLICATION OF ANAESTHESIA USING TCI DIPRIVAN FOR SILICONE STENTING TO TREAT TRACHEO-BRONCHIAL STENOSIS Pham Van Dong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 233 - 238 Objective: Study about anaesthesia using TCI (Target Controlled Infusion) Diprivan combining sedation for stent insertion to treat tracheo-bronchial stenosis. Monitoring vital signs, SpO2, parameters on TCI pump, comparing to clinical signs during surgical process. Method: Interventional study. Results: All 8 cases are successful and no complication. Patients are unconscious and breathe themselves, their vital signs are stable, SpO2 is normally limited. Conclusion: TCI diprivan for silicone stenting technique to treat tracheo-bronchial stenosis obtained good results with high safety. Keywords: tracheo-bronchial stenosis, TCI Diprivan, stent silicon ĐẶT VẤN ĐỀ Đặt stent khí phế quản trong hẹp ñường thở, giúp bệnh nhân thở dễ dàng hơn, ñây là một chọn lựa khi không thể tiến hành phẫu thuật hoặc bệnh nhân không thể mang canule mở khí quản suốt ñời. Hiện nay stent silicone ñược sử dụng tương ñối phổ biến trên thế giới nhưng tại Việt Nam còn rất ít cơ sở áp dụng kỹ thuật này. Vô cảm ñáp ứng cho việc thực hiện thủ thuật ñặt stent khí phế quản trong hẹp ñường thở là hết sức khó khăn. Người làm công tác gây mê phải ñảm bảo ñược các yếu tố sau: bệnh nhân mê, giảm và mất phản xạ hầu họng – khí phế quản, dấu hiệu sinh tồn ổn ñịnh, ñộ bão hòa oxy trong máu ñộng mạch chấp nhận ñược, nhưng quan trọng hơn hết là bệnh nhân phải tự thở có hiệu quả. Mục ñích nghiên cứu Đánh giá hiệu quả TCI Diprivan gây mê cho những bệnh nhân ñặt stent silicone lần ñầu tại Việt Nam. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả những bệnh nhân cần ñặt stent khí phế quản. - Bệnh nhân hẹp khí quản có khó thở thường xuyên hay khi gắng sức. - Bệnh nhân hẹp phế quản gốc có biến chứng ứ ñàm nhớt, nhiễm trùng hay xẹp phổi. - Bệnh nhân ñang mang canule mở khí quản lâu dài do hẹp hay tắc khí quản cần tái lập lại ñường thở. * Khoa Phẫu Thuật Gây Mê Hồi Sức, BV Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: BSCKII Phạm Văn Đông, ĐT: 0903919391 Email: donghieugmcr@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 234 Trang thiết bị phục vụ nghiên cứu - Máy gây mê ADS II. - Monitor Nihon-kohden với 7 thông số. - Bơm tiêm ñiện chuyên dụng TCI Diprivan (loại 50 ml). - Thuốc: lidocaine 2%; Sufentanil; TIC Diprivan . Bơm tiêm ñiện chuyên dụng TCI Diprivan Các loại stent silicone Dumon Phương pháp Nghiên cứu can thiệp. Phương pháp tiến hành - Chuẩn bị bệnh nhân Bệnh nhân có chỉ ñịnh ñặt stent ñược giải thích về lợi ích và tai biến của thủ thuật. Làm tất cả các xét nghiệm tiền phẫu và ñảm bảo ñầy ñủ các thủ tục hành chính khác. Bệnh nhân phải ñược thực hiện tại phòng mổ với ñầy ñủ trang thiết bị. Khám tiền mê và thảo luận với người làm thủ thuật ñể có sự phối hợp chặt chẽ khi thực hiện, dự kiến: những khó khăn trong quá trình làm thủ thuật, thời gian và những tai biến – biến chứng có thể xảy ra - Kỹ thuật gây mê phục vụ cho nong và ñặt stent khí phế quản: Tiền mê bằng TCI Diprivan = 1mcg/ml. Khởi mê: kỹ thuật TCI, sau khi ñã cài ñặt các thông số trên máy, khởi ñầu TCI Diprivan nồng ñộ trong máu (Cp) là 2mcg/ml, ñiều chỉnh liều ñể ñạt ñiểm Ramsay (Ramsay scale) 4, gây tê vùng hầu họng, thanh quản bằng Lidocain 2% xịt. Bắt ñầu soi bằng ống nội soi mềm quan sát lại ñoạn hẹp, trên ñường ñi của ống nội soi, phối hợp bơm Lidocain 2% khoảng 2 – 4ml qua lỗ hút của ống nội soi. Bệnh nhân hoàn toàn tự thở, với ống nội soi mềm chỉ có thể cung cấp một phần oxy bằng catheter qua mũi. Bệnh nhân phải ngủ êm, mất phản xạ hầu họng – thanh – khí quản. Vấn ñề theo dõi: nhịp thở, SpO2, dấu sinh tồn hết sức quan trọng. Duy trì mê: giai ñoạn bắt ñầu sử dụng các ống soi cứng, ñược ñưa vào ñể nong ñoạn hẹp lần lượt từ số 10 cho ñến số 12 (nếu ñoạn hẹp nằm ở khí quản). Giai ñoạn này bệnh nhân không những bị kích thích rất mạnh mà còn ñau ñớn. Việc ñảm bảo bệnh nhân mê, giảm và mất phản xạ hầu họng – thanh – khí quản càng phải tiếp tục ñược duy trì, nhưng phải tự thở có hiệu quả. Do ñó việc thăm dò, tăng hoặc giảm thuốc gây mê ñối với từng bệnh nhân hết sức quan trọng. Hiện nay TCI Diprivan ñáp ứng tốt ñược phương pháp này. Bộ phận ñặt stent và ống soi cứng Kỹ thuật nạp stent silicone Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 235 Sau khi ñã hoàn tất nong ñường thở, giữ chặt ống soi cứng ñể cố ñịnh ñầu dưới ống soi cứng ngay mép dưới của ñoạn hẹp. Stent silicone ñã nạp sẵn vào bộ phận bắn stent và ñược ñưa vào ống soi cứng ñể bắn vào khí quản. Sau khi stent nằm trong lòng khí quản, dùng kềm bấm vào thành stent và kéo vào ñúng vị trí hẹp sao cho stent bung hoàn toàn nằm sát vào thành của ñường thở và không gây bít tắc các lỗ phế quản . Giai ñoạn này kéo dài, ñộ chính xác của kỹ thuật ñòi hỏi cao, bệnh nhân phải ñược yên tĩnh, nhưng vẫn tự thở. Vì ống soi cứng có bộ phận có thể gắn ñược ống “nẫng” dây máy thở nên giai ñoạn này chúng tôi cung cấp nguồn oxy qua ñây. Cần thiết có thể cung cấp thêm khí mê vào ñường này, nhưng thực sự cũng gặp khó khăn vì hệ thống hở, khí mê vào bệnh nhân thì ít mà thoát ra ngoài thì nhiều, người hít là nhân viên y tế. Chúng tôi chỉ sử dụng TCI Diprivan dò liều từ từ, nồng ñộ trong máu (Cp) và theo dõi nồng ñộ trong não (Ce). Sau khi stent bung ra ñầy ñủ, kiểm tra vị trí stent và ñường thở, trên và dưới stent ñược ñặt, hút sạch ñàm nhớt. Kết thúc thủ thuật: chúng tôi ngưng thuốc mê, theo dõi các dấu hiệu tỉnh của bệnh nhân, so sánh với thời gian máy dự ñoán. Vẫn tiếp tục cung cấp oxy qua ống soi cứng, chỉ rút ống soi cứng sau khi bệnh nhân có dấu hiệu tỉnh tốt và thở ñầy ñủ. Chuyển bệnh nhân sang phòng hậu phẫu cho ñến khi tỉnh hẳn. Chụp X quang lồng ngực thẳng nhằm phát hiện tràn khí trung thất do thủng khí phế quản, soi phế quản ống mềm nhằm xem lại vị trí stent có di chuyển, tắc không. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Số bệnh nhân Trong năm 2009 tại khoa Phẫu Thuật Gây Mê Hồi Sức – Bệnh viện Chợ Rẫy, có 8 bệnh nhân thực hiện thủ thuật ñặt stent silicone sẹo hẹp khí phế quản với hình thức vô cảm: mê tĩnh mạch bằng kiểm soát nồng ñộ ñích TCI Diprivan. Giới tính Nam/Nữ = 3/5. Tuổi trung bình: 30, cao tuổi nhất là 69 tuổi, thấp nhất 20 tuổi. Khởi mê: Sufentanil 0.2 – 0.5 mcg/kg, tĩnh mạch. TCI Diprivan nồng ñộ trong máu (Cp) 2mcg/ml. Duy trì mê: tăng, giảm liều thuốc mê ñối với từng bệnh nhân ñể ñáp ứng tốt cho việc thực hiện thủ thuật. Kết quả ñược thể hiện trên bảng 1. Chẩn ñoán trước ñặt stent Hẹp khí quản sau ñặt nội khí quản: 3 Hẹp phế quản gốc trái do lao: 3 Hẹp phế quản gốc trái do ñốt khối u lành tính: 1 Hẹp phế quản gốc phải do ung thư lan từ phế quản thùy trên phải: 1 Kỹ thuật Sử dụng TCI Diprivan khởi mê và duy trì mê cho cả 8 bệnh nhân, căn chỉnh liều thuốc mê nồng ñộ trong máu (Cp), theo dõi nồng ñộ trong não (Ce). Đảm bảo làm sao bệnh nhân vẫn tự thở ñầy ñủ, nhưng giảm và mất phản xạ hầu họng, khí phế quản trong quá trình thực hiện thủ thuật. Chúng tôi chọn nồng ñộ ñích khi khởi mê là 2mcg/ml, tăng từ từ liều cho tới khi bệnh nhân mê, với ñiều kiện bệnh nhân vẫn tự thở ñầy ñủ. Đây là giai ñoạn hết sức quan trọng của người gây mê, vì bệnh nhân dễ bị ngưng thở, suy hô hấp, rối loạn huyết ñộng. Chính vì vậy việc tăng liều thuốc mê cần phải phối hợp chặt chẽ với bác sĩ phẫu thuật viên, kết hợp xịt thuốc tê tại chỗ làm mất phản xạ khí phế quản. Theo dõi nhịp thở, dấu hiệu sinh tồn, SpO2, khí máu ñộng mạch, các chỉ số trên máy TCI. Cả 8 trường hợp ñều nong và ñặt stent khí phế quản thành công. Bảng 1: ghi nhận các thông số trên máy TCI và so sánh với lâm sàng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 236 STT Họ và tên Năm sinh SNV Cân nặng (kg) Duy trì (mcg/ml) Thời gian (phút) tỉnh trên TCI (phút) tỉnh thực tế (phút) Sai số % Tổng liều (mg) 1 Võ Thị Q 1983 30575 54 Cp: 2,5 Ce: 2,2 45 2 2,2 11% 113 2 Trần Văn T 1940 30700 50 Cp: 2,5 Ce: 2,5 45 7 8 11.43% 270 3 Đỗ Minh D 1981 30275 60 Cp: 2,1 Ce: 2,1 99 2,31 2,31 0.0% 392 4 Nguyễn P B Tr 1985 29503 47 Cp: 5,0 Ce: 5,0 82 53,47 15 280% 594 5 Phạm T T H 1971 37526 48 Cp: 2,0 Ce: 1,8 46 3,17 3,2 0.95% 207 6 Nguyễn Thị V 1989 31035 40 Cp: 6,06 Ce: 5,8 59 39,11 0,11 281% 795 7 Nguyễn Thái P 1988 95430 54 Cp: 2,5 Ce: 2,2 65 0,39 0,39 0.0% 195 8 Lê Đình L 1943 102782 63 Cp: 2,2 Ce: 2,2 45 6 9 50% 228 Tai biến - Không ghi nhận có trường hợp nào ngưng thở hoàn toàn, có 1 bệnh nhân khi sử dụng ống nội soi cứng bệnh nhân kích thích phải tăng liều thuốc mê, dẫn tới tình trạng thở chậm, giảm oxy máu SpO2 ≤ 90%. Tạm ngưng thủ thuật, giảm liều thuốc mê, tăng cung cấp oxy qua ống soi cứng với tăng số lít và hỗ trợ bóp bóng. SpO2 cải thiện rất nhanh và chỉ vài phút sau bệnh nhân tự thở ñầy ñủ, thủ thuật tiếp tục tiến hành. - Không bệnh nhân nào có rối loạn huyết ñộng, tới mức tụt huyết áp tối ña < 90mmHg. BÀN LUẬN Hẹp khí phế quản Hẹp khí phế quản là biến chứng thường gặp sau ñặt nội khí quản làm tăng sinh mô hạt, u hay lao. Tại Việt Nam, hẹp khí phế quản do lao cũng khá nhiều, gây hậu quả nặng nề như sẹo hẹp phức tạp, mô sẹo thường cứng, co rút dần rất khó nong và ñặt stent(3,6,2,4). Chọn phương pháp vô cảm Trước ñây chúng tôi sử dụng thuốc mê tĩnh mạch propofol, với chích tĩnh mạch ngắt quãng hoặc bơm tiêm ñiện thông thường. Với phương pháp này, quá trình theo dõi bệnh nhân gặp rất nhiều khó khăn, ñặc biệt vấn ñề hô hấp. Vì kỹ thuật ñiều chỉnh liều lượng thuốc thực hiện chậm, không kiểm soát ñược nồng ñộ thuốc mê ở trong máu và trong não. Những hạn chế ñó không những gây khó khăn cho việc bác sĩ phẫu thuật viên, mà còn nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân. TCI Diprivan hiện nay tỏ ra có nhiều ưu ñiểm hơn các phương pháp vô cảm khác, trong gây mê cho ñặt stent ñiều trị hẹp khí – phế quản. Khởi mê nhanh, tăng giảm liều thuốc mê dễ dàng, kiểm soát ñược nồng ñộ thuốc mê trong máu, dự ñoán ñược thời gian tỉnhTheo tác giả Lawrence B. Cohen và Mark H. Delegge, liều lượng thuốc mê, có sự khác nhau giữa các bệnh nhân. Nó phụ thuộc vào nhiều yếu tố, như: tuổi, giới, cân nặng, bệnh lýchính vì ñáp ứng của mỗi bệnh nhân ñối với thuốc mê khác nhau như vây, rất cần tới TCI với sự theo dõi, ñiều chỉnh nồng ñộ thuốc của người bác sĩ gây mê. Kỹ thuật này áp dụng rất tốt trong các thủ thuật nội soi khí – phế quản, nội soi ñường tiêu hóa(5). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 237 Với TCI Diprivan chúng tôi sử dụng trên 8 bệnh nhân, ñặt stent khí – phế quản, có một số nhân xét như sau: Đặt stent silicone khí – phế quản cần phải thực hiện tại phòng mổ với phương pháp vô cảm gây mê. Tiền mê, khởi mê, duy trì mê chỉ bằng TCI Diprivan phối hợp với thuốc giảm ñau, liều duy nhất Sufentanil 0.2mcg – 0.5mcg/kg. Khởi mê với nồng ñộ Propofol trong máu là 2mcg/ml, có thể tăng dần liều ñể bệnh nhân ñạt ñiểm Ramsay 4, sau ñó bệnh nhân phải mê nhưng tự thở hiệu quả, ñảm bảo oxy máu và dấu hiệu sinh tồn ổn ñịnh. Qua 8 trường hợp, chúng tôi thấy rằng, liều khởi mê và duy trì mê của mỗi bệnh nhân tương ñối khác nhau (tham khảo bảng 1). Để ñạt ñược ñộ mê theo yêu cầu của thủ thuật mà bệnh nhân vẫn tự thở hiệu quả, thì việc tăng - giảm liều của người gây mê hết sức quan trọng. Với chỉ 8 trường hợp chúng tôi chưa dám ñưa ra những khuyến cáo cụ thể, nhưng việc tăng liều thuốc mê phải ñi kèm với việc theo dõi sát nhịp thở, SpO2 và dấu sinh tồn. Quá trình khởi mê và duy trì mê ñể thực hiện thủ thuật, vẫn rất cần sự cung cấp oxy, với nhiều ñường khác nhau. Yếu tố này phụ thuộc vào từng giai ñoạn của thủ thuật, có thể cung cấp qua mũi hoặc cung cấp qua ống soi cứng. Chúng tôi chỉ gặp một trường hợp SpO2 ≤ 90%, mặc dù bệnh nhân tự thở nhưng không ñầy ñủ do ñó phải hỗ trợ bằng bóp bóng qua hệ thống gắn với ống soi cứng. Giai ñoạn chờ tỉnh của bệnh nhân cũng hết sức quan trọng, rất cần tới TCI ñể dự ñoán thời gian với ñánh giá trên lâm sàng, ñặc biệt quyết ñịnh tới việc rút ống soi cứng ra khỏi ñường thở của bệnh nhân. Rất dễ xảy ra 2 ñiều bất lợi khi quyết ñịnh rút ống soi cứng, một là: rút quá sớm khi bệnh nhân chưa tỉnh tốt, có thể co thắt khí - phế quản, tụt lưỡi, suy hô hấp, lúc này sẽ khó khăn trong kiểm soát ñường thở và ñường cung cấp oxy. Hai là: rút ống soi cứng quá trễ, bệnh nhân kích thích nhiều, ống nội soi sẽ gây tổn thương ñường hô hấp dẫn tới phù nề, chảy máu, thậm chí rách khí - phế quản, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất. Tình trạng kích thích của bệnh nhân khi còn ống soi cứng có thể làm di lệch stent ñã ñặt(3,2,1,4). Qua 8 trường hợp sử dụng TCI Diprivan ñể gây mê bệnh nhân phục vụ cho nong khí - phế quản và ñặt stent silicone, chúng tôi không gặp trường hợp nào bệnh nhân ngưng thở hoàn toàn, chỉ có một trường hợp có SpO2 ≤ 90%. Không có bệnh nhân nào tổn thương khí phế quản, tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi. Nhưng ñây là những tai biến có thể xảy ra do ñó người làm công tác gây mê cần hết sức lưu ý. KẾT LUẬN Đây là những trường hợp ñầu tiên ở Việt Nam chúng tôi sử dụng TCI Diprivan gây mê cho những thủ thuật ñặt stent silicone khí - phế quản, cả 8 trường hợp thu ñược kết quả tốt. Sự phối hợp của các chuyên khoa Phẫu Thuật Gây Mê Hồi Sức, Hô hấp, Nội Soi, Tai Mũi Họng sẽ giúp thủ thuật tiến hành ñược an toàn, hiệu quả cao. Kỹ thuật này mang lại lợi ích rất lớn cho bệnh nhân tắc khí phế quản mà các phương pháp khác ñã vượt quá khả năng của y khoa nên cần ñược phát triển ngày một lớn mạnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Colt HG, Harrell JH. (1997) Therapeutic rigid bronchoscopy allows level of care changes in patients with acute respiratory failure from central airways obstruction. Chest;112:202-206. 2. Colt HG. (1999). Functional evaluation after interventional bronchoscopy. Interventional Bronchoscopy, Bolliger CT, Mathur PN (eds), Karger Publisher, Basel, Switzerland. Prog Respir Res;30:55-64. 3. Colt HG. (2003). The Essential Bronchoscopist. A web-based self learning guide (6 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 238 modules) of bronchoscopy-related theory. (English and Spanish). (Portugese, French, and Japanese translations in press): 4. Colt HG. (2006) Pulmonary procedure manual, rigid bronchoscopy. 5. Lawrence B. Cohen, Mark H. Delegge, (2007). AGA Institute Review of Endoscopic Sedation, Gastroenterology; 133:675 - 701. 6. Murgu S, Colt HG. (2006). Treatment of tracheobronchomalacia and excessive dynamic airway collapse: an update. Treat Respir Medicine;5(2):103-115.