Nghiên cứu bước đầu phẫu thuật các khối u nền sọ qua đường bên

NGHIÊN CỨU BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT CÁC KHỐI U NỀN SỌ QUA ĐƯỜNG BÊN TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Ap dụng đường bên xuyên cổ-xương chũm lấy bỏ các khối u nền sọ liên quan vịnh cảnh. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đánh giá bệnh nhân trước mổ và tiến hành phẫu thuật lấy bỏ khối u nền sọ liên quan vịnh cảnh. Kết quả: Từ tháng 10/2006 đến tháng 10/2008, 7 bệnh nhân với các khối u bao sợi thần kinh, u cuộn cảnh và carcinoma đã được phẫu thuật theo đường mổ xuyên cổ-xương chũm. Các khối u vùng vịnh cảnh được lấy bỏ một phần hoặc toàn phần. Biến chứng liệt các dây thần kinh sọ xảy ra ở nhiều mức độ khác nhau. Kết luận: Đường bên xuyên cổ-xương chũm giúp lấy bỏ một phần hoặc hoàn toàn các khối u nền so liên quan vịnh cảnh với sự phối các kỹ thuật phẫu thuật tai, phẫu thuật đầu cổ và phẫu thuật thần kinh. ABSTRACT LATERAL APPROACH TO REMOVE THE SKULL BASE TUMOURS Nguyen Quang Dai, Tran Minh Tri, Tran Minh Truong, Vo Van Nho * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 145 – 149 Objectives: Application of transcervicomastoid approach to remove the jugular foramen tumours. Materials and Methods: Patients have been evaluated and operated to remove jugular foramen tumours. Results: From 10/2006 to 10/2008, 7 patients with jugular foramen tumours including schwannomas, glomus jugulare and carcinoma have been operated through transcervicomastoid approach. Subtotal and total removal of the tumours have been performed. Complication of cranial nerve paralysis occured in different levels. Conclusion: Transcervicomastoid approach is suitable for subtotal or total removal of jugular foramen tumours. This has been done in combination of otologic, neurologic and head and neck surgical techniques. ĐẶT VẤN ĐỀ Vịnh cảnh, đỉnh xương đá, hố dưới thái dương, hố sọ trước, giữa, sau, … là những vùng giải phẫu thuộc nền sọ liên quan rất nhiều cấu trúc mạch máu, thần kinh phức tạp và tinh vi. Phẫu thuật các khối u liên quan vịnh cảnh gặp rất nhiều khó khăn do phẫu trường hẹ p, các mốc giải phẫu bị thay đổi và vị trí u rất gần với các cấu trúc sinh tồn(Error! Reference source not found.). Cho đến gần đây, việc lấy bỏ các khối u vịnh cảnh được thực hiện bởi chuyên khoa ngoại thần kinh qua đường sau xoang sigma hoặc dưới chẩm. Cùng với sự phát triển vượt bật của chẩn đoán hình ảnh và gây mê hồi sức, kết hợp các kỹ thuật phẫu thuật tai, đầu cổ và ngoại thần kinh, chúng tôi mạnh dạn áp dụng đường xuyên cổ- xương chũm để lấy bỏ các khối u liên quan vịnh cảnh. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu 07 bệnh nhân được chẩn đoán là u vịnh cảnh hoặc liên quan vịnh cảnh tại khoa Tai Mũi Họng và Ngoại Thần Kinh BV Chợ Rẫy từ 10/2006 đến tháng 10/2008. Dữ kiện nghiên cứu Tuổi, những biểu hiện lâm sàng, kết quả giải phẫu bệnh lý, phương pháp phẫu thuật, biến chứng. Tiến hành nghiên cứu Thu thập và xử lý số liệu Đánh giá bệnh nhân trước mổ: tất cả bệnh nhân được được tổ chức hội chẩn liên chuyên khoa Tai Mũi Họng, Ngoại Thần Kinh, Chẩn Đoán Hình Anh, Gây Mê Hối sức và Ung Bướu. Phẫu thuật kết hợp hai chuyên khoa Tai Mũi Họng và Ngoại Thần Kinh: Bệnh nhân được gây mê nội khí quản và được đặt nằm ngữavới gối dưới vai giúp tăng tầm nhìn vùng đáy sọ. Cạo tóc rộng vùng trên, sau tai xuống cổ. Sát trùng rộng phẫu trường. Tiêm lidocaine 2% pha adrenalin 1:100000 vào da và mô dưới da vùng trên, sau tai, vùng cổ cao, tuyến mang tai và vùng dây thần kinh VII. Phẫu trường một lần nữa được sát trùng, trãi ra và phủ opsite. Bộc lộ đáy sọ Đường rạch da xuất phát từ trên tai, ra sau tai cách nếp sau tai khoảng 2cm, ngang mỏm chũm, xuống cổ đến ngang tầm xương móng. Vạt da được bóc tách ngoài cân cơ thái dương phía trên, sau tai đến mặt ngoài xương chũm xuống cổ ngoài mạc cơ ức đòn chũm, mạc tuyến mang tai đến vùng góc xương hàm dưới. Cắt ngang ống tai ngoài vị trí tiếp giáp ống tai sụn và xương. Khâu hai lớp đóng ống tai ngoài. Xác định thân chính dây thần kinh VII đi qua điểm giữa đường thẳng nối mỏm chũm và điểm sụn của sụn ống tai ngoài. Toàn bộ cơ ức đòn chũm được tách khỏi xương chũm. Cắt bỏ cơ nhị thân ra khỏi rãnh nhị thân. Cột cắt động mạch chẩm. Cắt bỏ mỏm chũm bằng cưa Gigli. Giải phóng cơ trâm móng, dây chằng trâm hàm dưới và cắt bỏ mỏm trâm bằng kềm. Bộc lộ các dây thần kinh sọ IX, X, XI, XII. Bộc lộ và kiểm soát động mạch cảnh ngoài, động mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh trong. Thắt tĩnh mạch cảnh trong được trì hoãn đến trước khi lấy bỏ khối u. Bộc lộ xương thái dương Khoan lấy bỏ vỏ xương chũm. Bộc lộ rõ xoang sigma, ống bán khuyên ngoài, vùng thượng nhĩ. Bóc tách lấy bỏ toàn bộ da ống tai ngoài, màng nhĩ và khung nhĩ xơ. Hạ tường, chặt cầu, lấy bỏ chuỗi xương con trừ đế xương bàn đạp. Bộc lộ toàn bộ đoạn 2, 3 dây TK VII. Bóc tách cẩn thận dây VII khỏi cống fallop từ hạch gối đến lổ trâm chũm. Đảo chiều và cố định dây TK VII về phía trước với đoạn nhĩ nằm trong một rãnh nhỏ tự tạo trong thành thượng nhĩ trước. Khoan bỏ phần xương vùng đáy sọ sau bên bao gồm đáy phần ngoài xương thái dương và mỏm cảnh của xương chẩm. Những mốc xương được mài bỏ bao gồm xương nhĩ, rãnh cơ nhị thân, lổ trâm chũm, thành ngoài hố cảnh và vùng hạ nhĩ. Bóc tách lấy bỏ sạch niêm mạc vùng lổ vòi nhĩ. Đóng kín lổ vòi nhĩ bằng một mãnh nhỏ cơ thái dương và sáp xương. Thì phẫu thuật tai bộc lộ khối u đã hoàn tất với xoang sigma, hành cảnh, tĩnh mạch cảnh trong và toàn bộ khối u được nhìn thấy qua đáy sọ. Lấy bỏ u và tái tạo Thắt tĩnh mạch cảnh trong vùng cổ dưới u. Thắt xoang sigma trên u. Lấy bỏ thành ngoài xoang sigma từ điểm buột đến ngang khối u. Cố gắng giữ khoảng bóc tách giữa mặt sau khối u và các dây thần kinh sọ thấp. Trường hợp các khối u liên quan đến động mạch cảnh trong, vùng xương bao phủ phần dưới thành trước trung nhĩ kế cận lổ vòi nhĩ được lấy bỏ để nhìn rõ phần u vùng này. Lấp kín hố mổ bằng mỡ, vạt cơ thái dương phía trên và cơ ức đòn chũm phía dưới. Hai dẫn lưu được đặt vào hố mổ, ống lớn ở phần trên và ống nhỏ hơn ở phần đưới. Khâu da từng lớp. Băng ép vết thương. Chăm sóc sau mổ Sử dụng kháng sinh phổ rộng tiêm tĩnh mạch đến ngày 10. Bỏ băng ép vết thương sau 2 ngày. Trường hợp mở khoang dưới nhện thì lưu đến 5 ngày Dẫn lưu được lấy bỏ khi lượng dịch dưới 10cc/24giờ. Cắt chỉ hậu phẫu ngày 12. KẾT QUẢ Tuổi 20 – 30: 1 ca 31 – 40: 4 ca 41 – 60: 2 ca Giới - Nam: 3 ca - Nữ: 4 ca Lâm sàng Những biểu hiện về tai - Ù tai : 6 ca - Giảm thính lực: 5 ca - Chảy tai: 5 ca - Cảm giác đầy tai: 5 ca - Đau tai: 3 ca Biểu hiện thần kinh - Đau đầu: 2 ca - Liệt thần kinh III, IV. VI: 1 ca - Liệt VII: 3 ca (Độ VI, House-Brackmann) - Liệt IX, X, XI: 2 ca - Liệt XII: 1 ca Biện pháp điều trị trước đó Phẫu thuật: 1 ca Thuyên tắc mạch trước mổ: 1 ca Đánh giá bệnh nhân sau mổ U bao sợi thần kinh được tìm thấy trong 4 trường hợp, kế đến là carcinoma 2 trường hợp và 1 trường hợp là u cuộn cảnh. Khối u được lấy bỏ hoàn toàn trong 2 trường hợp, một là u bao dây thần kinh, một là u cuộn cảnh. Các trường hợp khác, khối u được lấy bỏ một phần đáng kể, phần còn lại xạ trị bằng máy gia tốc tuyến tính hoặc Gamma Knife. Tổn thương thần kinh VII sau phẫu thuật 2 trường hợp, một là u cuộn cảnh, một là carcinoma. Trường hợp u cuộn cảnh, tổn thương thần kinh VII cải thiện rõ sau 6 tháng từ độ V xuống độ II (House-Brackmann), các trường hợp khác liệt trước mổ và sau mổ chưa thấy dấu hiệu hồi phục. Tổn thương IX, X, XI gặp trong 2 trường hợp. Tổn thương dây XII gặp trong 1 trường hợp. BÀN LUẬN Các khối u vịnh cảnh có vị trí nằm sâu, có thể tăng sinh mạch máu, liên quan chặt chẽ với các cấu trúc mạch máu thần kinh quan trọng và xương vùng đáy sọ. Việc điều trị các khối u này đòi hỏi am hiểu tường tận về giải phẫu, đánh giá cẩn thận bệnh nhân trước mổ cả về bệnh sử, lâm sàng và hình ảnh học(Error! Reference source not found.). CT, MRI và MRA rất có giá trị trong bệnh lý u vịnh cảnh vì không chỉ giúp chẩn đoán mà còn giúp chỉ ra sự tương quan về vị trí giải phẫu của khối u với các cấu trúc giải phẫu quan trọng khác xung quanh. CT tư thế coronal, axial lớp mỏng cho thấy hủy xương lan rộng vùng hố cảnh, có thể vào cả đỉnh xương đá và mảnh nền. MRI (Hình 2) có cản từ có thể cho thấy rõ vị trí, kích thước, mật độ, bản chất của khối u. MRA khảo sát sự tăng sinh mạch máu khối u. Vị trí khối u nằm ở hố cảnh liên quan mật thiết với các cấu trúc mạch máu thần kinh nên khi bị chèn ép sẽ gây triệu chứng. Triệu chứng thường gặp nhất trong 7 bệnh nhân là ù tai, giảm thính lực, chảy tai được giải thích là do khối u xuất phát từ vịnh cảnh phá vỡ hạ nhĩ vào hòm nhĩ hoặc phát triển xuống thành bên họng gây đè ép vòi nhĩ. Triệu chứng liệt nhiều dây thần kinh sọ từ IX-XII là do khối u lớn gây chèn ép. Nhức đầu được giải thích là do chèn ép hay kích thích của màng cứng. Trong nhóm 7 bệnh nhân được phẫu thuật, tất cả đều có những khối u vùng vịnh cảnh hoặc lan vào vịnh cảnh rất lớn liên quan đến động mạch cảnh trong. Do vậy tất cả đều được chụp mạch máu trước mổ khảo sát thông nối hệ cảnh hai bên qua đa giác willis. Thuyên tắc mạch trước mổ được thực hiện đối với một bệnh nhân là khối u cuộn cảnh. Điều này giúp giảm thiểu đáng kể tình trạng chảy máu từ khối u trong mổ. Tất cả 7 bệnh nhân đều được dự trù máu trước mổ, được đặt CVP, theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn, độ bảo hòa oxy trong máu. Tất cả việc làm này nhằm đảm bảo bệnh nhân được theo dõi an toàn trong suốt cuộc mổ. Hình 1: Hố mổ sau khi lấy bỏ toàn bộ khối u bao sợi thần kinh vùng vịnh cảnh, bộc lộ rõ các dây thần kinh IX, X, XI, XII, động mạch cảnh ngoài, động mạch cảnh trong (đoạn ngoài sọ và trong xương đá), tĩnh mạch cảnh trong. Hình 2: Hình ảnh MRI trước mổ cho thấy khối u lấp đầy vùng hố cảnh Mặc dù cả 7 trường hợp là những khối u mà phần lớn đều lan vào nội sọ ở những mức độ khác nhau, sự phối hợp hai chuyên khoa Tai Mũi Họng và Ngoại Thần Kinh đã giúp mạnh dạn bộc lộ đầy đủ để lấy bỏ bán phần hay toàn bộ khối u. Đây là sự phối hợp không thể thiếu trong phẫu thuật đường xuyên cổ-xương chũm lấy bỏ các khối u vùng vịnh cảnh. Phương pháp phẫu thuật được thiết kế nhằm lấy bỏ khối u bằng cách (a) lấy bỏ phần mô mềm bên trên, (b) lấy bỏ phần xương trên hành cảnh, và (c) lấy bỏ hành cảnh cùng với toàn bộ khối u liên quan đến hành cảnh hoặc lân cận (Hình 1). Chỉ một thời gian ngắn sau khi Guild(3) và Rosenwasser(Error! Reference source not found.) đầu tiên mô tả những khối u cuộn cảnh ở xương thái dương vào những năm đầu thập niên 1940, một loạt những nổ lực của Capps(Error! Reference source not found.) và Gejrot(Error! Reference source not found.) những năm sau đó đã liên tiếp đưa ra những kỹ thuật phẫu thuật vào hố cảnh và vùng đáy sọ lân cận. Vào năm 1968, House(Error! Reference source not found.) đã báo cáo những kinh nghiệm đáng kể trong việc lấy bỏ khối u cuộn cảnh qua xương chũm và ngách mặt, bảo tồn thành sau ống tai và không đảo chiều thần kinh VII. Một năm sau, Portmann(Error! Reference source not found.) mô tả việc lấy bỏ những khối u cuộn cảnh lớn nền sọ ở cả xương thái dương và hố sau, đồng thời nhấn mạnh lợi ích của việc phối hợp kỹ thuật phẫu thuật tai và phẫu thuật thần kinh. Sau thời điểm này, rất nhiều tác giả mô tả những kinh nghiệm cũng như những kỹ thuật phẫu thuật biến đổi khác nhau. Tuy nhiên, họ đều thống nhất ở các điểm chung là nhấn mạnh việc lấy bỏ phần mô mềm khỏi vùng đáy sọ bên kế hành cảnh, khoan bỏ phần xương chũm và đáy sọ bên nhằm bộc lộ hành cảnh, đảo chiều thần kinh VII, buột xoang sigma phần cao lấy bỏ thành ngoài xoang sigma về phía dưới, buột tĩnh mạch cảnh trong đoạn cổ, và lấy bỏ khối u với nổ lực bảo tồn thần kinh sọ IX đến XII. Cùng thời điểm vào năm 1977, Fisch(Error! Reference source not found.) mô tả kỹ thuật tương tự, nhưng nhấn mạnh việc bộc lộ vùng hố dưới thái dương và động mạch cảnh trong cho phép mở rộng phẫu trường đối với những khối u khuynh hướng lan rộng xa hơn về phía trước. Theo quan điểm Glasscock và Farrior’s trong việc bảo tồn thành sau ống tai, bảo tồn cơ chế dẫn truyền âm thanh, các tác giả gần đây đã bắt đầu áp dụng đối với các khối u có kích thước nhỏ hơn 2cm. Vì rằng cả 7 trường hợp nghiên cứu đều là những khối u lớn (> 2m) nên đã không thể đặt ra vấn đề bảo tồn thành sau ống tai được. Cắt bỏ động mạch cảnh trong không bao giờ được khuyến khích trong phẫu thuật lấy bỏ các khối u vịnh cảnh. Trong 7 trường hợp, khối u đều được bóc tách khỏi động mạch cảnh. Trường hợp khối u liên quan đáng kể đến động mạch cảnh, nên mở rộng đường vào hố dưới thái dương bảo tồn động mạch cảnh trong. Biến chứng liệt thần kinh VII sau mổ vẫn là nỗi ám ảnh lớn, đặc biệt liệt mặt ngay sau mổ. Mặc dù có một trường hợp hồi phục đáng kể sau 6 tháng (từ độ V xuống độ II, House-Brackmann), các trường hợp khác gần như không cải thiện gì đáng kể. Rối loạn chức năng do liệt các dây thần kinh sọ IX đến XII để lại hậu quả nghiêm trọng về lâu dài. Trong hai trường hợp liệt IX, X, XI trước mổ gần như không thấy dấu hiệu hồi phục. Tuy nhiên, trường hợp liệt sau mổ lại có dấu hiệu hồi phục đáng kể sau 6 tháng. Việc cố gắng bóc tách cẩn thận khối u khỏi các dây thần kinh sọ thấp giúp hồi phục đáng kể về lâu dài. KẾT LUẬN Đường bên xuyên cổ-xương chũm giúp lấy bỏ một phần hoặc hoàn toàn các khối u nền sọ liên quan vịnh cảnh với sự phối các kỹ thuật phẫu thuật tai, phẫu thuật đầu cổ và phẫu thuật thần kinh.