Nghiên cứu các biến đổi giải phẫu của động mạch thân tạng và mạc treo tràng trên trên chụp cắt lớp vi tính 64 dãy

ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 15 - 4 / 2014104 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC SCIENTIFIC RESEARCH SUMMARY * Bệnh viện Việt Đức The purpose of this study was to determine the different variants of celiac and superior mesenteric arteries identified at abdominal 64-slice CT scanner performed in 910 patients. Results: 282 patients (30.9%) had arterial variants identified. The most common variant identified was a right hepatic artery originating from the superior mesenteric artery, which was seen in 77 (8.5%) patients. The second most common variant was a left hepatic artery originating from the left gastric artery, seen in 47 (5.2%) patients. Variations in the origin of the common hepatic artery were seen in 10 (1.1%) patients. The right hepatic artery originated from the celiac axis in 13 (1.4%) patients and from the aorta in 3 (0.3%) patient. The left hepatic artery originated from the celiac axis in 4 (0.4%) patient. Accessory hepatic arteries were identified in 53 (5.8%) patients. NGHIÊN CỨU CÁC BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU CỦA ĐỘNG MẠCH THÂN TẠNG VÀ MẠC TREO TRÀNG TRÊN TRÊN CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY Bùi Quang Huynh*, Nguyễn Duy Huề*, Trịnh Hồng Sơn* ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 15 - 4 / 2014 105 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC I. ĐẶT VẤN ĐỀ Chụp CLVT đa dãy đầu dò cho phép thực hiện các lớp cắt nhanh, thu được các hình ảnh có độ phân giải cao của động mạch thân tạng và mạc treo tràng trên ở thời điểm ngấm thuốc cản quang mạnh nhất. Chụp CLVT có vai trò quan trọng trong việc xác định khả năng cắt bỏ khối u ở những bệnh nhân có tổn thương ác tính ở tụy và gan mật. Một vai trò quan trọng khác của CLVT trong đánh giá các bệnh nhân có tổn thương ác tính ở tụy và gan mật là mô tả các biển đổi về giải phẫu của động mạch, đặc biệt là với các thế hệ máy đa dãy đầu dò cho phép tạo ảnh không gian ba chiều. Các hiểu biết trước phẫu thuật về biến đổi giải phẫu giúp cho việc chọn lựa phương pháp điều trị và lập kế hoạch phẫu thuật, giúp cho việc bóc tách trong phẫu thuật được thuận lợi, tránh gây ra các thương tổn mạch máu. Mục đích của nghiên cứu này là xác định tần suất các biến đổi giải phẫu khác nhau của hệ động mạch thân tạng và mạc treo tràng trên trên chụp CLVT 64 dãy. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu Các dữ liệu CLVT ổ bụng có chụp thì động mạch toàn bộ hệ động mạch thân tạng và mạc treo tràng trên từ tháng 2/2012 đến tháng 3/2013 bao gồm chủ yếu là các bệnh nhân có khối u ở gan mật hoặc tụy. Mỗi một bệnh nhân có mặt trong nghiên cứu một lần. CLVT được thực hiện để xác định khả năng cắt bỏ của khối u và giúp việc lập kế hoạch phẫu thuật. 2. Kỹ thuật chụp CLVT Tất cả các thăm khám CLVT được thực hiện trên máy CLVT 64 dãy (LightSpeed, GE Healthcare). Các lớp cắt được thực hiện sau tiêm thuốc cản quang không chứa ion (Xenetix 350, Iopamirol 370) với máy bơm dùng catheter cỡ 18G, vận tốc bơm 4-5ml/s. Sử dụng kỹ thuật Smart Prep để xác định đỉnh ngấm thuốc của động mạch chủ bụng đoạn cao. Các lớp cắt được tái tạo mỏng 0,625mm ở thời điểm động mạch ngấm thuốc cao nhất. Đối với các bệnh nhân có tổn thương giàu mạch như ung thư biểu mô tế bào gan (CHC), ung thư biểu mô nội tiết thần kinh, CLVT được thực hiện thăm khám theo 3 phase, các lớp cắt 2,5mm ở thì động mạch sớm và 5mm ở thì tĩnh mạch. Đối với các bệnh nhân có tổn thương tụy, các lớp cắt 2,5mm ở thì động mạch muộn, các lớp cắt 5mm toàn bộ ổ bụng sau tiêm 60 giây. 3. Thu thập và xử lý số liệu Đọc các kết quả thăm khám CLVT trên efilm 2.1 và Worstation 4.1 nhằm đánh giá sự có mặt của các biến đổi giải phẫu động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên. Đối với các bệnh nhân có biến đổi giải phẫu, các type biến đổi được đánh giá dựa trên tiêu chuẩn Michels (3). Tái tạo ảnh không gian 3 chiều trong khi đọc. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tất cả các nghiên cứu được thực hiện đảm bảo chất lượng chẩn đoán. 628 bệnh nhân (69%) trong tổng số 910 BN có giải phẫu động mạch kinh điển xác định trên CLVT. 228 bệnh nhân (25,1%) chỉ có một biến đổi động mạch và 54 BN (5,9%) có nhiều hơn 1 biến đổi giải phẫu. Biến đổi hay gặp nhất là động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên, gặp ở 77 BN (8,5%). Biến đổi hay gặp thứ hai là động mạch gan trái xuất phát từ động mạch vị trái gặp ở 47 BN (5,2%). Các biến đổi nguyên ủy của động mạch gan chung gặp ở 10 BN (1,1%). Ở 7 BN (0,8%) động mạch gan chung xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên và 3 BN (0,3%) động mạch gan chung xuất phát từ động mạch chủ bụng. Hình ảnh “hai động mạch gan” được mô tả bởi Covey và cs. (5): một hoặc cả hai động mạch gan xuất phát từ động mạch thân tạng hoặc động mạch chủ bụng, gặp ở 20 BN (2,2%) trong nhóm nghiên cứu. Động mạch gan phải xuất phát từ động mạch thân tạng ở 13 BN (1,4%) và từ động mạch chủ bụng ở 3 BN (0,3%). Động mạch gan trái xuất phát từ động mạch thân tạng ở 4 BN (0,4%). Động mạch gan phụ gặp ở 53 BN (5,8%). Tần suất gặp các biến đổi động mạch khác nhau được thể hiện trong bảng 1. ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 15 - 4 / 2014106 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Bảng 1. Tần suất các biến đổi động mạch trên CLVT ở 910 bệnh nhân Loại biến đổi Số lượng dấu hiệu (n=961) Tỉ lệ % bệnh nhân (n=910) Giải phẫu ĐM thân tạng kinh điển 628 69 ĐM gan phải từ ĐM MTTT 77 8.5 ĐM gan trái từ ĐM vị trái 47 5.2 ĐM gan trái phụ từ ĐM vị trái 44 4,8 HPT IV từ gan P 39 4.3 ĐM vị trái từ ĐMCB 26 2,9 ĐM gan phải từ ĐM thân tạng 13 1,4 Vị tá tràng từ gan T 17 1,9 Thân chung 14 1,5 ĐM lách từ ĐMCB 11 1,2 ĐM vị trái từ ĐM lách 10 1.1 ĐM gan chung từ MTTT 7 0,8 ĐM gan chung từ ĐMCB 3 0,3 ĐM gan phải phụ từ ĐM MTTT 5 0,5 ĐM gan trái từ ĐM thân tạng 4 0,4 Vị tá tràng từ gan P 3 0,3 ĐM gan phải từ ĐM vị tá tràng 2 0,2 ĐM gan phải từ ĐMCB 3 0,3 ĐM gan phải phụ từ ĐM vị tá tràng 1 0,1 ĐM gan trái từ ĐM gan chung 4 0,4 Vị tá tràng từ MTTT 2 0,2 Vị tá tràng từ thân tạng 3 0,3 ĐM lách từ MTTT 1 0,1 Trong đó có 54 BN có từ 2 biến đổi trở lên. ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 15 - 4 / 2014 107 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC IV. BÀN LUẬN Biến đổi giải phẫu động mạch gan và động mạch thân tạng đã được báo cáo ở 55% các bệnh nhân dựa trên cơ sở đầu tiên trên phẫu tích xác chết của Michels (3). Vào năm 1969, Redman và Reuter (1) cho thấy hầu hết các biến đổi gặp ở khoảng 50% dân số có vai trò quan trọng với phẫu thuật. Sự xuất hiện của các biến đổi giải phẫu động mạch làm thay đổi phương pháp quản lý bệnh nhân. Do đó, biết trước được các biến đổi này trên CLVT và đánh giá vai trò trên lâm sàng của các biến đổi này có tầm quan trọng lớn. CLVT đa dãy cho phép thực hiện nhanh các lớp cắt mỏng, hình ảnh có độ phân giải cao các động mạch trong ổ bụng vào thời điểm thuốc cản quang đạt nồng độ cao nhất. Các dữ liệu thể tích cho phép tái tạo hình ảnh, cung cấp cho các phẫu thuật viên giải phẫu động mạch của bệnh nhân trên ảnh không gian 3 chiều (7). Lợi ích lớn của CLVT so với chụp mạch thường quy là mối tương quan giữa các động mạch với các cơ quan lân cận và đường mật được bộc lộ giúp xác định một cách chính xác đường đi của mạch máu lạc chỗ. Điều này có giá trị lớn bởi vì khả năng quan sát trực tiếp trên phẫu thuật thường hạn chế ở những bệnh nhân có tổn thương ác tính ở gan mật và tụy, đặc biệt ở những người có tiền sử phẫu thuật, có tổn thương viêm khu trú như sau đặt stent đường mật hoặc bệnh nhân béo phì. Việc hiểu biết trước phẫu thuật các biến đổi giải phẫu động mạch có thể tránh phải bộc lộ rộng rãi để quan sát mạch máu và tránh được các tổn thương mạch. Tỉ lệ tử vong trong cắt gan từ 3-5% mà nguyên nhân chính là do chảy máu (8, 9). Chụp mạch trên CLVT đa dãy được báo cáo là có độ chính xác 97 - 98% so với chụp mạch thường quy trong phát hiện các biến đổi giải phẫu (8). Vai trò của CLVT trong đánh giá tiền phẫu thuật ở những bệnh nhân ung thư gan (2, 8) và tụy (7) cũng đã được mô tả. Tuy nhiên, trong các nghiên cứu đó, số lượng bệnh nhân được đánh giá còn nhỏ. Chúng tôi thực hiện báo cáo này mô tả khả năng của CLVT trong việc xác định các biến đổi giải phẫu động mạch khác nhau với cỡ mẫu lớn hơn. Chúng tôi đánh giá các động mạch chính quanh vùng đầu tụy bởi vì đây là các mạch máu có mối tương quan lớn với lâm sàng trong phẫu thuật tụy. Các biến đổi của vòng cung tá-tụy, động mạch vị mạc nối thường không có vai trò lắm trong phẫu thuật gan mật và tụy. Biến đổi của hợp lưu lách-cửa thì khá hiếm và vì đó không bàn đến trong nghiên cứu này. Các biến đổi chia nhánh của hệ thống tĩnh mạch cửa trong gan và tĩnh mạch gan cũng thường gặp. Biến đổi giải phẫu động mạch gặp ở 30,9% các bệnh nhân chụp CLVT. Biến đổi hay gặp nhất trên CLVT là động mạch gan phải xuất phát từ động mạch MTTT chiếm 8,5% các bệnh nhân. Nhận biết động mạch gan phải rất quan trọng khi cắt khối tá tụy và bóc tách tĩnh mạch cửa trong quá trình cắt gan. Trong khi động mạch gan phải bình thường chạy trước tĩnh mạch cửa phải thì động mạch thay thế xuất phát từ ĐM mạc treo tràng trên chạy phía sau thân tĩnh mạch cửa trong khoảng cửa-chủ và đi lên phía sau bên của ống gan chung. Dấu hiệu sờ thấy động mạch trên phẫu thuật không đáng tin cậy trong trường hợp có viêm tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch cửa giãn, hạch to hoặc có stent đường mật. Ở những bệnh nhân có ung thư đầu hoặc móc tụy, động mạch gan thay thế này có thể bị xâm lấn bởi u, khiến khối u không thể cắt bỏ được. Trường hợp động mạch gan không bị xâm lấn, cần thận trọng trong khu vực này để tránh việc sơ ý làm tổn thương động mạch trong quá trình bóc tách. Điều này đặc biệt quan trọng bởi vì bệnh nhân có u đầu tụy thường bị vàng da. Không giống với các bệnh nhân không vàng da, lưu lượng máu từ tĩnh mạch cửa có thể duy trì sự sống của gan, gan ở bệnh nhân vàng da dễ bị hoại tử nếu có tổn thương động mạch (1). Vì vậy, phẫu thuật viên có thể lựa chọn dẫn lưu đường mật đối với bệnh nhân vàng da có động mạch gan phải thay thế để làm giảm vàng da trước khi cắt khối tá tụy. ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 15 - 4 / 2014108 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Biến đổi giải phẫu động mạch hay gặp thứ hai là động mạch gan trái xuất phát từ động mạch vị trái, gặp ở 5,2% bệnh nhân. Tỉ lệ này phù hợp với báo cáo của Michels (3). Động mạch gan trái thay thế xuất phát từ động mạch vị trái và chạy sang phải qua mạc nối nhỏ, rãnh dây chằng liềm vào thùy gan trái. Trước khi thực hiện cắt gan trái, phải xác định và thắt mạch máu này. Việc hiểu biết trước phẫu thuật giúp cho quá trình bóc tách tĩnh mạch cửa bởi vì nhánh động mạch chính cho gan trái không cần phải tìm ở vị trí tĩnh mạch cửa. Hình ảnh hai động mạch gan: động mạch gan phải hoặc trái xuất phát từ động mạch thân tạng hoặc động mạch chủ bụng gặp trong 2,2% các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi, so với báo cáo của Covey và cs. (5) là 3,7% trên chụp mạch số hóa xóa nền. Vị trí bất thường của động mạch gan phải xuất phát từ động mạch thân tạng hoặc động mạch chủ bụng và chạy sau đường mật có thể bị tổn thương do phẫu thuật viên không nhìn thấy. Động mạch gan trái phụ và động mạch gan phải phụ gặp tương ứng là 5,2% và 0,6%. Động mạch gan trái phụ thường xuất phát từ động mạch vị trái (4,7) và có hướng đi giống với động mạch gan trái thay thế. Động mạch phụ này cung cấp thêm nguồn máu động mạch cho thùy gan trái và có thể loại bỏ mà không ảnh hưởng đến cấp máu gan trái. Đường đi của động mạch gan phải phụ giống với động mạch gan phải thay thế. Phân biệt giữa động mạch gan phụ và động mạch thay thế rất quan trọng, giúp tránh các tổn thương các mạch này và gây chảy máu. Hình 2. BN. Ngô Lương Đ. 70T ĐM gan trái từ ĐM vị trái Động mạch gan chung xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên gặp 0,8%. Khi tiến hành cắt khối tá tụy, cần phải bảo tồn động mạch gan chung và do đó Hình 1. BN. Trần Quang T. 54T ĐM gan phải từ ĐM MTTT ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 15 - 4 / 2014 109 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC phải bóc tách ra khỏi động mạch mạc treo tràng trên. Đường đi bất thường của động mạch gan chung gần với đầu tụy và có thể bị xâm lấn bởi khối u khiến cho việc cắt bỏ không thực hiện được. Trường hợp mạch máu biến đổi này không bị ảnh hưởng, nếu không nhận biết được, nó có thể bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật. Hạn chế của nghiên cứu này là chúng tôi không có các khẳng định về phẫu thuật và chụp mạch thường quy để đánh giá mức độ chính xác của CLVT. Tuy nhiên, tỉ lệ các biến đổi giải phẫu trong nghiên cứu của chúng tôi thì phù hợp với giải phẫu và chụp mạch thường quy được mô tả trong y văn (3, 5). So sánh trực tiếp các dấu hiện trên CLVT với chụp mạch thường quy không thực hiện được do CLVT đã thay thế các chụp mạch xâm lấn trong đánh giá giai đoạn tiền phẫu thuật và tạo ảnh mạch máu. Chúng tôi cũng không có ý định đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của CLVT trong phát hiện các biến đổi động mạch mà chỉ mong muốn đưa ra các loại biến đổi hay gặp hoặc không hay gặp nhưng có ý nghĩa trên lâm sàng. Mặc dù đã có các nghiên cứu trước kia mô tả các biến đổi động mạch, nhưng theo hiểu biết của chúng tôi, một số nghiên cứu có cỡ mẫu không lớn. Một vài biến đổi không hay gặp nhưng có vai trò quan trọng trong phẫu thuật chưa được mô tả. Ngoài ra, tầm quan trọng của việc xác định các biến đổi động mạch trong việc lập kế hoạch trước phẫu thuật đối với ung thư tụy và gan chưa được đề cập đến một cách có hệ thống. Hầu hết các bài báo về biến đổi động mạch mô tả sự liên quan với lâm sàng của các biến đổi động mạch ở những bệnh nhân ghép gan. Bởi vì CLVT trở nên được sử dụng rộng rãi trong các bệnh nhân ung thư gan, tụy, việc nhận biết các biến đổi này rất quan trọng trong quản lý bệnh nhân. V. KẾT LUẬN Các biến đổi giải phẫu động mạch gan và thân tạng trên CLVT là thường gặp, xảy ra ở 30,9% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu. CLVT có thể được sử dụng để nhận biết các biến đổi thường gặp và hiếm gặp. Vai trò của CLVT ở những bệnh nhân có tổn thương ác tính tụy, gan mật bao gồm việc đánh giá giai đoạn, lập bản đồ mạch máu có vai trò quan trọng với phẫu thuật. Việc hiểu biết trước phẫu thuật các biến đổi giải phẫu này có thể giúp cho việc chọn lựa phương pháp điều trị, giúp cho việc bóc tách trên phẫu thuật thuận lợi hơn và tránh các tổn thương mạch máu gây ra do phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Winston CB, Lee NA, Jarnagin WR et al (2007). CT angiography for delineation of celiac and superior mesenteric artery variants in patients undergoing hepatobiliary and pan creatic surgery. AJR; 188: p13– 19. 2. Song SY, Chung JW, Yin YH et al (2010). Celiac axis and common hepatic artery variations in 5002 patients: systematic analysis with spiral CT and DSA. Radiology; Vol 255, No.1: p278-288. 3. Michels NA. Blood supply and anatomy of the upper abdominal organs with a descriptive atlas. Philadelphia, PA: Lippincott, 1955; 64-69. 4. Özbülbül NI et al (2011). CT angiography of the celiac trunk: anatomy, variants and pathologic findings. Diagn Interv Radiol 17:150–157. 5. Covey AM, Brody LA, Maluccio MA et al (2002). Variant hepatic arterial anatomy revisited: digital subtraction angiography performed in 600 patients. Radiology 224:542–547. 6. Sztika D, Zăhoi DE, Motoc A et al (2011). Anatomical variations of the hepatic portal vein associated with incomplete celiac trunk. Rom J Morphol Embryol 52(2):695–698. 7. Egorov VI, Yashina NI, Fedorov AV et al (2010). Celiaco-mesenterial arterial aberrations in patients undergoing extended pancreatic resections: Correlation ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 15 - 4 / 2014110 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC of CT angiography with findings at surgery. JOP. J Pancreas (Online) Jul 5; 11(4):348-357. 8. Sahani D, Mehta A, Blake M (2004). Preoperative hepatic vascular evaluation with CT and MR angiography: implications for surgery. RadioGraphics 24:1367-1380. 9. Lavelle MT, Lee VS, Rofsky NM (2001). Dynamic contrast-enhanced three-dimensional MR imaging of liver parenchyma: source images and angiographic reconstructions to define hepatic arterial anatomy. Radiology 218: 389–394. TÓM TẮT Nghiên cứu xác định tần suất các biến đổi giải phẫu của hệ động mạch thân tạng và mạc treo tràng trên trên chụp cắt lớp vi tính 64 dãy. Kết quả, trong số 910 bệnh nhân nghiên cứu có 282 bệnh nhân có biến đổi động mạch (chiếm 30,9%), trong đó hay gặp nhất là động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên, gặp ở 77 BN (8,5%). Hay gặp thứ hai là động mạch gan trái xuất phát từ động mạch vị trái gặp ở 47 BN (5,2%). Các biến đổi nguyên ủy của động mạch gan chung gặp ở 10 BN (1,1%). Động mạch gan phải xuất phát từ động mạch thân tạng ở 13 BN (1,4%) và từ động mạch chủ bụng ở 3 BN (0,3%). Động mạch gan trái xuất phát từ động mạch thân tạng ở 4 BN (0,4%). Động mạch gan phụ gặp ở 53 BN (5,8%). NGƯỜI THẨM ĐỊNH: