Nghiên cứu các đặc điểm giải phẫu bệnh có ý nghĩa tiên lượng trong u mô đệm tiêu hóa

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 82 NGHIÊN CỨU CÁC ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CÓ Ý NGHĨA TIÊN LƯỢNG TRONG U MÔ ĐỆM TIÊU HÓA Ngô Quốc Đạt*, Hứa Thị Ngọc Hà*, Trần Hương Giang*, Đỗ Trọng Hải** TÓM TẮT Đặt vấn đề: U mô đệm tiêu hóa (UMĐTH) là u trung mô thường gặp nhất của đường tiêu hóa, thường biểu hiện CD117 (+). Tại Việt Nam, UMĐTH đã được nghiên cứu trên nhiều lĩnh vực khác nhau, nhưng chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm GPB có ý nghĩa tiên lượng trong UMĐTH. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi nghiên cứu 130 ca UMĐTH từ 01-2005 đến 04- 2011, được chẩn đoán xác định với CD117 dương tính. Kết quả: 43,1% u ở giai đoạn khu trú, 40,8% u không khu trú, 16,9% không xác định được giai đoạn bệnh. Kích thước u tương quan với giai đoạn u (χ2, p=0,000, r=0,528). Chỉ số phân bào (PB)/ 50 quang trường lớn (QTL) là 7,8 ± 8,97 PB/ 50 QTL, tương quan với giai đoạn u (χ2, p=0,000, r=0,47), không tương quan với hoại tử u (χ2, p=0,2). Tiềm năng ác tính (TNAT) cao chiếm tỉ lệ cao nhất (46,9%), tương quan thuận với giai đoạn bệnh (χ2, p = 0,000, r = 0,7), với hoại tử u (χ2, p = 0,000, r = 0,38). 5 ca u xâm lấn niêm mạc (4 ca TNAT trung bình và cao). 34,5% u xâm lấn thanh mạc, tương quan với kích thước u (χ2, p = 0,000, r = 0,39), với TNAT (χ2, p = 0,000, r = 0,42). 36,2% u có hoại tử u nhiều, tương quan với kích thước u (χ2, p=0,000, r=0,42), với chỉ số phân bào (χ2, p=0,02, r=0,307). 38,5% u có dị dạng tế bào, 61,5% không có dị dạng tế bào. Kết luận: kích thước u và chỉ số phân bào là hai yếu tố tiên lượng quan trọng nhất. Các yếu tố khác như giai đoạn bệnh, hoại tử u, xâm lấn niêm mạc, thanh mạc và dị dạng tế bào là những yếu tố tiên lượng cũng quan trọng bổ trợ cho hai yếu tố chính. Từ khóa: U mô đệm tiêu hóa (UMĐTH). ABSTRACT A STUDY OF PATHOLOGICAL PROGNOSTIC FACTOR IN GASTROINTESTINAL STROMAL TUMORS Ngo Quoc Dat, Hua Thi Ngoc Ha, Tran Huong Giang, Do Trong Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 82 - 88 Background: Gastrointestinal stromal tumors (GISTs) is the most common mesenchymal tumor of the GI tract, often showing CD117 expression. Although, GISTs has been studied in many medical fields in Vietnam, but there’s no study on pathological prognostic factors for GISTs so far. Material and method: This study analyzed 130 cases diagnosed GISTs from 01-2005 to 04-2011: 43.1% of cases were local stage, advanced stage were 40.8%, 16.9% of tumors had unadequate data for staging. Tumor size correlated with tumor stage (χ2, p=0.000, r=0.53). Mitotic index was 7.8 ± 8.97 mitoses/ 50 HPF. Mitotic index correlated with tumor stage (χ2, p=0.000, r=0.47), uncorrelated with tumor necrosis (χ2, p=0.2). High risk tumor group was the most common (46.9%). Risk of aggressive behavior correlated with tumor stage (χ2, p = 0.000, r = 0.7), with tumor necrosis (χ2, p = 0.000, r = 0.38). 5 cases were mucosal invasion (4 of them were intermediate or *Bộ môn Giải phẫu bệnh, Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh; **Bộ môn Ngoại tổng quát, Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS. Ngô Quốc Đạt, ĐT: 0903.619.468, Email: quocdat_yds@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 83 high risk tumors). 40 cases of GISTs (34.5%) were serosal invasion. Serosal invasion correlated with tumor size (χ2, p = 0.000, r = 0.39), with risk of aggressive behavior (χ2, p = 0.000, r = 0.42). 36.2% of cases have had large amount of tumor necrosis. Tumor necrosis correlated with tumor size (χ2, p=0.000, r=0.42), with mitotic index (χ2, p=0.02, r=0.31). 50 cases (38.5%) were significant nuclear pleomorphism, 80 cases were not significant nuclear pleomorphism. Conclusion: tumor size and mitotic index are the most important prognostic factors for GISTs. Others, such as tumor stage, tumor necrosis, mucosal invasion, serosal invasion and nuclear pleomorphism are also valuable for prognosis. Key words: Gastrointestinal Stromal Tumors (GISTs) ĐẶT VẤN ĐỀ U mô đệm đường tiêu hóa (UMĐTH) tương đối hiếm gặp, chiếm < 1% u ác tính của đường tiêu hóa(6). U có biểu hiện CD117 trong bào tương và bề mặt tế bào. UMĐTH là một trong những u còn nhiều tranh cãi về yếu tố lượng bệnh. Tuy nhiên, hai yếu tố chính được chấp nhận rộng rãi trong tiên lượng là kích thước u và chỉ số phân bào (PB)/ 50 quang trường lớn (QTL), ngoài ra còn nhiều yếu tố khác có ảnh hưởng đến tiên lượng như: hoại tử u, thủng tạng, bờ khối u, xâm lấn niêm mạc, thanh mạc, cơ quan lân cận, dị dạng tế bào(1,2,3,6,19). Tại Việt Nam, những năm gần đây, u mô đệm đường tiêu hóa bắt đầu được đề cập và nghiên cứu trong nhiều lĩnh vực từ lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh đến giải phẫu bệnh. Tuy nhiên, chỉ ở mức báo cáo một hoặc vài ca, hoặc các nghiên cứu có cỡ mẫu nhỏ và chưa có nghiên cứu nào tập trung vào nghiên cứu các đặc điểm giải phẫu bệnh có ý nghĩa tiên lượng trong UMĐTH. Mục tiêu nghiên cứu - Nghiên cứu đặc điểm tiên lượng chính: kích thước u và chỉ số phân bào/ 50 QTL. - Nghiên cứu các đặc điểm giải phẫu bệnh khác liên quan đến tiên lượng: hoại tử u, thủng tạng, bờ khối u, xâm lấn thanh mạc, niêm mạc, cơ quan lân cận, dị dạng tế bào. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 130 ca UMĐTH được chẩn đoán tại Bộ môn Giải phẫu bệnh, Đại học Y dược Tp. Hồ Chí Minh, từ năm 01-2005 đến 04-2011. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả UMĐTH được chẩn đoán xác định bằng hóa mô miễn dịch (HMMD) với CD117 (+) và nhuộm HE thường qui. Tiêu chuẩn loại trừ Các u trung mô đường tiêu hóa có CD117 (– ). Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Khảo sát giải phẫu bệnh Khảo sát các đặc điểm đại thể của u Vị trí, số lượng, kích thước, màu sắc, mật độ, hoại tử u, u vỡ. Khảo sát các đặc điểm mô bệnh học Các mẫu bệnh phẩm được cố định trong formalin 10%, sau đó các mẫu bệnh phẩm được cắt lọc, xử lý mô và vùi trong paraffin. Tiêu bản được nhuộm thường qui với Hematoxylin- Eosin (HE), sau đó đánh giá các đặc điểm mô bệnh học bằng kính hiển vi quang học của UMĐTH. Xử lý số liệu Số liệu được tổng hợp, phân tích và xử lý bằng phần mềm SPSS 15.0. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Qua khảo sát 130 ca, chúng tôi có được những kết quả sau: Về kích thước u Kích thước u trung bình 7,8 +/- 5,1 cm, nhỏ nhất 1cm, lớn nhất 29 cm, nhóm u 5-10 cm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 84 chiếm tỉ lệ cao nhất 46,2%, phù hợp với nhiều nghiên cứu khác (bảng 1). Tỉ lệ u <2 cm rất thấp 3 ca (2,3%). Bảng 1: So sánh kích thước u với các tác giả khác. Nghiên cứu này DeMateo RP(5) Kim KM(16) Goh BKP(8) Số ca 130 ca 200 ca 747 ca 171 <2 cm 3 (2,3%) 104 (14%) 2-4,9 cm 34 (26,2%) 35 (18%) 276 (37%) 56 (33%) 5-10 cm 60 (46,2%) 69 (35%) 255 (34%) 67 (39%) >10 cm 33 (25,4%) 76 (38%) 104 (14%) 48 (28%) Không xác định 20 (10%) 8 (1%) (*) (*) Mẫu sinh thiết u, không mổ được. Bảng 2: Một số kết luận về ý nghĩa tiên lượng của kích thước u. Goh BKP.(8) Hsu KH.(14) Rutkowski P.(27) Bertolini V.(2) Kích thước u ≥ 10 cm ≥ 10 cm > 5 cm ≥ 5 cm Thời gian theo dõi (tháng) 40 (1-187) 49 (7,2 – 176) 31 (4 – 292) 78 (0 – 293) Ý nghĩa tiên lượng Tái phát Tái phát Tái phát Độ ác tính Giá trị p p = 0,04, HR = 2,31 p = 0,02 p = 0,00001 p = 0,001 DeMateo, Hsu KH, kích thước u ≥ 10 cm là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất, mạnh nhất(5, 14). Khi phân tích tương quan đa biến, kích thước u ≥ 10 cm là yếu tố tiên lượng tái phát quan trọng nhất (p = 0,032, Hsu KH) và là yếu tố tiên lượng xấu độc lập về khả năng sống còn (p = 0,02, Hsu KH), trong khi chỉ số phân bào ≥ 5 PB/ 50 QTL chỉ có ý nghĩa tiên lượng yếu (p = 0, 085)(14). Nghiên cứu này, 20 ca được theo dõi diễn tiến bệnh, u > 6 cm có xu hướng tương quan với tái phát hoặc di căn. 16 ca u > 6 cm, có đến 13 (81,3%) ca tái phát hoặc di căn. Nhận xét này khá phù hợp với nhiều nghiên cứu khác, kích thước u là yếu tố tiên lượng độc lập rất quan trọng về thời gian sống còn không bệnh và tái phát. Tuy nhiên, kích thước u bao nhiêu là có ý nghĩa rõ rệt nhất thì còn chưa thống nhất, nhưng đều có đặc điểm chung là kích thước u ≥ 5 cm (> 10 cm; ≥ 7 cm; ≥ 5 cm; nghiên cứu này ≥ 6 cm) mới có giá trị tiên lượng tái phát hoặc di căn(2, 3, 8, 14, 27). Kích thước u tương quan thuận với giai đoạn u (χ2, p=0,000, r=0,53). Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu khác, cùng với khả năng cắt trọn khối u và chỉ số phân bào, kích thước u là các yếu tố tiên lượng độc lập quan trọng nhất của khối u nguyên phát(5,11,12,24,27). Về đặc điểm phân bào Bảng 3: So sánh đặc điểm phân bào với các tác giả khác Nghiên cứu này DeMatteo RP.(3) Rutkowski P.(27)(*) Goh BKP(8) Miettinen M.(19)(**) Số ca 127 ca 335 ca 171 ca 906 ca ≤ 5 73 (56,2%) 94 (74%) 171 (51,1%) 86 (50%) 603 (66,6%) 6-10 18 (13,8%) 19 (15%) 47 (14%) 26 (15%) > 10 39 (30%) 14 (11%) 76 (22,7%) 59 (35%) 303 (33,4%) (*): 41/335 (12,2%) ca không ghi nhận được dữ liệu về phân bào. (**): 906 ca UMĐTH ruột non. Theo bảng 3, nghiên cứu này, chỉ số phân bào 7,8 +/- 8,97 PB/50 QTL, cao nhất 53 PB/50 QTL, thấp nhất 0 PB/50 QTL. 73 ca ≤5 PB/ 50 QTL chiếm tỉ lệ cao nhất (56,2%), phù hợp với các nghiên cứu khác. Bảng 4: Ý nghĩa của chỉ số phân bào đối với tiên lượng. ≥ 5 PB/ 50 QTL DeMatteo RP.(3) Goh BKP.(8) Hsu KH.(14) Rutkowski P.(27) Bertolini V.(2) Thời gian theo dõi (tháng) 62,4 (0,24 – 153,6) 40 (1-187) 49 (7,2 – 176) 31 (4 – 292) 78 (0 – 293) Ý nghĩa tiên lượng p = 0.001, HR = 14,6 p = 0,000, HR = 7,06 p = 0,046 p = 0,0001 p = 0,001 Theo bảng 4, chỉ số PB ≥ 5 PB/ 50 QTL là yếu tố tiên lượng độc lập rất quan trọng về thời gian sống còn không bệnh và tái phát. Đối với UMĐTH ruột non, DeMatteo(3), PB ≥ 5 PB/ 50 QTL có ý nghĩa tiên lượng quan trọng hơn kích thước u: “Kích thước u là yếu tố tiên lượng quan trọng cho những u có chỉ số phân bào thấp, nhưng ít có ý nghĩa tiên lượng đối với những u có chỉ số phân bào ≥ 5 PB/ 50 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 85 QTL, bởi vì những u này có tỉ lệ tử vong rất cao, ≥ 50% (cho mọi kích thước u)”. Trên 20 ca theo dõi được diễn tiến bệnh, có xu hướng nhóm u PB ≥ 5 PB/ 50 QTL tái phát hoặc di căn nhiều hơn so với u PB < 5 PB/ 50 QTL. Nhận xét này khá phù hợp với nhiều nghiên cứu khác, chỉ số PB ≥ 5 PB/ 50 QTL bào là yếu tố tiên lượng độc lập rất quan trọng về thời gian sống còn không bệnh và tái phát(2,3,8,14,27). Ngoài ra, nghiên cứu này còn ghi nhận chỉ số phân bào tương quan thuận với giai đoạn bệnh (χ2, p = 0,000, r = 0,47), với vị trí u dạ dày (χ2, p = 0,04, r = 0,27), không tương quan với hoại tử u (χ2, p = 0,2 > 0,05). Về phân độ tiềm năng ác tính Hiện nay trên thế giới có hai bảng hệ thống phân độ ác tính cho UMĐTH được chấp nhận rộng rãi là: bảng phân độ tiềm năng ác tính (TNAT) của National Institutes of Health (NIH)(7) và bảng phân độ TNAT của National Comprehensive Cancer Network (NCCN)(20). Tham khảo y văn và đặc điểm cụ thể của nghiên cứu này. Chúng tôi chọn cách phân độ TNAC theo NIH năm 2002 vì: - Bảng phân độ TNAC theo NIH năm 2002 được chấp nhận rộng rãi nhất, nên dễ có tiếng nói chung với thế giới. - Dễ áp dụng. Đặc biệt có thể áp dụng cho cả những ca UMĐTH ngoài ống tiêu hóa. Bảng 5: So sánh TNAT với các tác giả khác Nghiên cứu này NV. Mão (23) Lopes LF. (17) Bertolini V. (2) Goh BKP. (8) Rutkowski P. (27) (*) Số ca 130 73 343 112 171 335 Rất thấp 3 ca (2,3%) 3 ca (4,1%) 14 ca (4,1%) 19 ca (17%) 3 ca (2%) Thấp 38 ca (29,2%) 15 ca (20,5%) 46 ca (13,4 %) 34 ca (30,4%) 40 ca (23%) 78 ca (23,8%) Trung bình 28 ca (21,5%) 17 ca (23,3%) 93 ca (27,1 %) 29 ca (25,9%) 39 ca (23%) 68 ca (20,3%) Cao 61 ca (46,9%) 38 ca (52,1%) 190 ca (55,4 %) 30 ca (26,8%) 89 ca (52%) 177 ca (52,8%) (*): có 12 ca không mất dữ liệu. Theo bảng 5, 130 ca UMĐTH, u TNAT cao chiếm tỉ lệ cao nhất 61 ca (47%), kết quả tương tự các nghiên cứu khác. Ngoài ra, nghiên cứu này còn ghi nhận TNAT tương quan thuận với giai đoạn bệnh (χ2, p = 0,000, r = 0,7), với hoại tử u (χ2, p = 0,000, r = 0,38). Mối tương quan của phân độ TNAT theo NIH và khả năng tái phát hoặc di căn: Trên 20 trường được theo dõi diễn tiến bệnh, nhóm 16 ca tái phát hoặc di căn đều có phân độ TNAT trung bình đến cao, không có ca nào TNAT thấp hoặc rất thấp. Ngược lại, 4 ca không tái phát hoặc di căn chỉ có 1 ca TNAT thấp. Như vậy, tỉ lệ các ca tái phát hoặc di căn có xu hướng tương quan với TNAT (p = 0,04). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Lopes LF(17)., 97 ca tái phát hoặc di căn hoặc tử vong vì bệnh không có ca nào TNAT rất thấp và chỉ có 3,9% TNAT thấp, ngược lại có đến 19,8% u TNAT trung bình và 76,3% u TNAT cao. Rutkowski P(27). phân độ TNAT theo NIH rất có giá trị trong tiên đoán thời gian sống còn không bệnh sau 5 năm: 96% cho nhóm UMĐTH TNAT rất thấp hoặc thấp; 54% cho nhóm UMĐTH TNAT trung bình; và chỉ còn 20% cho nhóm UMĐTH TNAT cao. Alvarado-Cabrero I(1)cũng cho nhận xét phân độ TNAT theo NIH là yếu tố tiên lượng mạnh nhất. Về giai đoạn bệnh Bảng 6: So sánh giai đoạn bệnh với các tác giả khác Nghiên cứu này Trần T(29) Kim KM (15) SEER(10) (*) FCDS(10 ) (*) Goh BKP (**)(8) Số ca 1458 ca 747 ca 171 ca Khu trú 56 ca (43,1%) 53% 654 ca (88%) 58% 41% 149 (87%) Không khu trú 53 ca (40,8%) (40 ca XN lân cận; 13 ca DC xa 42% (19% XN lân cận; 23% DC xa) 83 ca (6% XN lân cận; 4% DC xa, 1% TP) 36% (17% XN lân cận; 19% DC xa) 42% (25% XN lân cận, 17% DC xa) 22 (13%) Không xác định 21 ca (16,9%) 5% 10 ca (1,3%) 6% 17% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 86 (*) Tổng hợp từ hai dữ liệu rất lớn về ung thư của Hoa Kỳ là SEER (13 trung tâm) và Trung tâm dữ liệu ung thư Florida từ năm 1992 đến 2002 trên các trường hợp UMĐTH ác tính. (**) Loại các trường hợp có di căn, tái phát. Hình 1: UMĐTH dạ dày TNAT cao có kích thước lớn, xâm lấn, dính chặt vào lách (-->) (Y10-29011) Hình 2: UMĐTH dạ dày di căn gan (-->) sau 22 tháng cắt trọn u dạ dày (Y10-19655) Theo bảng 6, nghiên cứu này, tại thời điểm chẩn đoán, ghi nhận được giai đoạn bệnh của 109 ca. Trong đó 56 ca (43,1%) u giai đoạn còn khu trú, 53 ca (40,8%) u không khu trú. Tỉ lệ u không khu trú tương đối cao so với các nghiên cứu khác. Như vậy, bệnh nhân trong nghiên cứu này nhập viện trễ hơn, khi bệnh đã ở giai đoạn muộn. Theo Fisher C., có 47% UMĐTH có di căn ở thời điểm chẩn đoán và 2/3 trường hợp u lớn hơn 5cm(6). Nghiên cứu này ghi nhận có mối tương quan thuận giữa vị trí u (ở dạ dày và không dạ dày) với giai đoạn u (χ2, p = 0,000, r = 0,357). Kết quả này phù hợp với Goh BKP(8), tỉ lệ u không khu trú giữa dạ dày và không phải dạ dày (9% so với 20%, p=0,04). Nhiều nghiên cứu cũng ghi nhận UMĐTH dạ dày tiên lượng tốt hơn so với UMĐTH ở ngoài dạ dày, đặc biệt u ở ruột non(18,22). Về đặc điểm xâm lấn niêm mạc Bảng 7: So sánh đặc điểm xâm lấn niêm mạc với các tác giả khác TNAT Rất thấp Thấp Trung bình Cao Tổng cộng Nghiên cứu này 0 1 3 1 5/116 ca (4,3%) Kim KM.(16) 2 26 34 87 149/747 ca (19,9%) Bertolini V.(2) 0 6 2 2 10/84 ca (11,9%) Miettinen M.(19) 33/906 ca (*) (3,7%) (*): 906 ca UMĐTH ruột non, 33 ca xâm lấn niêm mạc đều có hoạt động phân bào mạnh, 16/33 trường hợp chết vì bệnh. Theo bảng 7, nghiên cứu này chỉ có 5 ca xâm lấn niêm mạc (3 ca dạ dày, 2 ca ruột non), khá tương đồng với nghiên cứu của Miettinen M(19), nhưng thấp hơn so với các tác giả khác. Nghiên cứu này và của Kim KM(16) thấy các ca u xâm lấn niêm mạc chiếm tỉ lệ rất cao ở nhóm u TNAT trung bình và cao, rất thấp ở nhóm TNAT rất thấp. Kim KM(16) kết luận sự gia tăng mức độ ác tính tương quan thuận với xâm lấn niêm mạc với (p = 0,000)(16), Miettinen M(19) cũng khẳng định xâm lấn niêm mạc là yếu tố tiên lượng không thuận lợi (p = 0,0001). Về đặc điểm xâm lấn thanh mạc Trong 116 ca UMĐTH của ống tiêu hóa, 40 ca (34,5%) u xâm lấn đến thanh mạc (1/ u vỡ (11 ca), 2/ xâm lấn các cơ quan lân cận (24 ca) hoặc 3/ vi thể tế bào u ăn lan đến thanh mạc (5 ca)). Như vậy, nghiên cứu này khá tương đồng với nghiên cứu của Goh BKP(8) UMĐTH ở ống tiêu hóa điển hình là khối u đặc nằm ở dưới niêm mạc (60%), hoặc dưới thanh mạc (30%) và 10% u xuyên thành(26). Do đó, những u dưới thanh mạc hoặc u xuyên thành sẽ có khuynh hướng ăn lan ra khỏi thanh mạc, đặc biệt khi u có kích thước lớn, hoại tử nhiều và có TNAT cao. Chúng tôi cũng ghi nhận, xâm lấn thanh mạc có mối tương quan thuận với kích thước u Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 87 (χ2, p = 0,000, r = 0,39), với TNAT (χ2, p = 0,000, r = 0,42). Về hoại tử u Hoại tử u là một yếu tố quan trọng đánh giá ác tính của u(3,5,6,25,26). Khi u hoại tử nhiều, đặc biệt trên những u > 10 cm, u rất dễ vỡ gây thủng tạng dẫn đến phát tán tế bào u. Do đó cần phải thận trọng khi phẫu thuật những ca này, tránh tình trạng đụng chạm u quá mức(14). Bảng 8: So sánh đặc điểm hoại tử u mức độ nhiều với các tác giả khá. TNAT rất thấp TNAT thấp TNAT trung bình TNAT cao Nghiên cứu này 47/130 ca 0 4 11 32 Kim KM. 215/747 ca(16) 2 24 (*) 38 151 Bertolini V. 34/112(2) 1 6 8 19 Nghiên cứu này, 47 ca (36,2%) có hoại tử nhiều. Lopes LF(17) 26,8% trường hợp hoại tử nhiều, trong đó 34% u ≥ 10 cm và thường u giới hạn không rõ, hoại tử, xuất huyết nhiều. Bertolini V(8) 38/118 ca (32%) có hoại tử nhiều và u ở dạ dày có tỉ lệ số ca có hoại tử thấp hơn so với u ở vị trí khác(2). Goh BKP(8) có 45% u có hoại tử. Miettinen M(19) 332 ca (36,6%) có hoại tử nhiều và hoại tử u có liên quan với biểu hiện ác tính của u (p = 0,0001). Hình 3: UMĐTH ở hỗng tràng hoại tử, vỡ, đây là một yếu tiên lượng xấu (Y05-376), bệnh nhân tái phát 3 lần và tử vong sau 25 tháng. Chúng tôi ghi nhận, hoại tử u tương quan thuận với tiềm năng ác tính (χ2, p=0,000, r=0,38). Kim KM(16) cũng nhấn mạnh nhóm u TNAT thấp có biểu hiện hoại tử u nhiều là những u có kích thước quanh mốc 5 cm và có chỉ số phân bào gần 5/50 QTL, nghĩa là những u TNAT thấp gần mấp mé tiêu chuẩn của u TNAT trung bình(16). Bertolini V(2) cũng ghi nhận hoại tử u có tương quan thuận rất mạnh với TNAT (p = 0,001). Ngoài ra, chúng tôi cũng ghi nhận hoại tử u tương quan thuận với kích thước u (χ2, p=0,000, r=0,42), với chỉ số phân bào (χ2, p=0,02, r=0,307). Về dị dạng tế bào Nhiều tác giả đề nghị chia làm hai nhóm chính, nhóm có dị dạng tế bào (có thành phần sarcomatoid) và nhóm không có dị dạng tế bào(2,8). Bảng 9: So sánh đặc điểm dị dạng với các tác giả khác Nghiên cứu này 130 ca Goh BKP 171 ca(8) Bertolini V. 118 ca(2) Không DD 80 ca (61,5%) 73% 40 ca (34%) Có dị dạng 50 ca (38,5%) 27% 78 ca (66%) Theo bảng 9, 130 ca UMĐTH có 50 ca (38,5%) có dị dạng tế bào. Tỉ lệ ca có tế bào dị dạng thay đổi rất lớn tùy nghiên cứu. Tuy nhiên, đa số đều ghi nhận mức độ dị dạng nhân là yếu tố tiên lượng bệnh về khả năng tái phát và di căn(2,3,8). Nghiên cứu này, u ở vị trí dạ dày có tế bào u ít dị dạng hơn u ở các vị trí khác (29,9% so với 44%, p= 0,04). Goh BKP(8) cũng có kết quả tương tự, không dạ dày (39%), dạ dày (21%) (p = 0,01). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh của 130 ca UMĐTH, chúng tôi ghi nhận: - Kích thước u, chỉ số phân bào là hai yếu tố tiên lượng rất quan trọng, nên áp dụng bảng phân độ TNAT theo NIH 2002 trong UMĐTH. - Các yếu tố vị trí u, hoại tử, xâm lấn thanh mạc, niêm mạc, dị dạng tế bào là những yếu tố tiên lượng bổ trợ cho hai yếu tố chính. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alvarado-Cabrero I, Vázquez G, Sierra Santiesteban FI, Hernández-Hernández DM, Pompa AZ (2007): Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 88 ”Clinicopathologic study of 275 cases of gastrointestinal stromal tumors: the experience at 3 large medical centers in Mexico”. Annals of Diagnostic Pathology 11: 39-45. 2. Bertolini V, Chiaravalli AM, Klersy C, Placidi C, Marchet S, Boni L, Capella C. (2008) ”Gastrointestinal stromal tumors-- frequency, malignancy, and new prognostic factors: the experience of a single institution”. Pathol Res Pract.;204(4):219-33. 3. DeMatteo RP et al (2008) “Tumor Mitotic Rate, Size, and Location Independently Predict Recurrence After Resection of Primary Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST)” Cancer. Feb 1;112(3):608-15. 4. DeMatteo RP. (2002) “The GISTs of targeted cancer therapy: A tumor (gastrointestinal stromal tumor) a mutated gene (c- kit), and a molecular inhibitor (STI571)”. Ann Surg Oncology 9: 831-39 5. DeMatteo RP, Lewis. Leung D, et al (2000) “Two hundred gastrointestinal stromal tumors: Recurrence patterns and prognostic factors for survival”. Ann Surg 231: 51-58. 6. Fisher C (2003). “Pathology of Gastrointestinal Stromal Tumours”, Royal Marsden Hospital London UK, pp 1 – 12. 7. Fletcher CD, Berman JJ, Corless C, Gorstein F, Lasota J, Longley BJ, Miettinen M, O'Leary TJ, Remotti H, Rubin BP, Shmookler B, Sobin LH, Weiss SW. (2002): “Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: A consensus approach” Hum Pathol. May;33(5):459-65. 8. Goh BKP. et al (2008) “Which Is the Optimal Risk Stratification System for Surgically Treated Localized Primary GIST? Comparison of Three Contemporary Prognostic Criteria in 171 Tumors and a Proposal for a Modified Armed Forces Institute of Pathology Risk Criteria” Annals of Surgical Oncology 15(8):2153–2163. 9. Gupta M, Sheppard BC, Corless CL, et al (2006) “Outcome following surgical therapy for gastrointestinal stromal tumors” J Gastrointest Surg; 10:1099–105. 10. Gutierrez JC (2007) “Optimizing diagnosis, staging, and management of gastrointestinal stromal tumors” J Am Coll Surg 205(3):479-491. 11. Hassan I, You YN, Shyyan R, et al (2008) “Surgically managed gastrointestinal stromal tumors: a comparative and prognostic analysis” Ann Surg Oncol; 15:52–9. 12. Hu X et al (2003). “Primary Malignant Gastrointestinal Stromal Tumor of the Liver”. Arch Pathol Lab Med, Vol 127, 1606-1608. 13. Huang HY, Li CF, Huang WW, et al (2007) “A modification of NIH consensus criteria to better distinguish the highly subset of primary localized gastrointestinal stromal tumors: a subdivision of the original high-risk group on the basis of outcome.” Surgery; 141:748–56. 14. Hsu KH. et al (2007) “Tumor size is a major determinant of recurrence in patients with resectable gastrointestinal stromal tumor” The American Journal of Surgery (194): 148–152. 15. Kim G et al (2001). “Gastrointsetinal Stromal Tumors: Analysis of Clinical and Pathologic Factors”. American surgeon, Vol 67, 135-142. 16. Kim KM et al (2005). “Gastrointestinal stromal tumors in Koreans: it's incidence and the clinical, pathologic and immunohistochemical findings”, J Korean Med Sci Vol 20: 977-984. 17. Lopes LF. et al (2008). “Gastrointestinal stromal tumor in Brazil: Clinicopathology, immunohistochemistry, and molecular genetics of 513 cases”, Pathology International, Vol 58: 344-352. 18. Miettinen M, Kopczynski J, Makhlouf HR, Sarlomo-Rikala M, Gyorffy H, Burke A, Sobin LH, Lasota J: Gastrointestinal stromal tumors, intramural leiomyomas, and leiomyosarcomas in the duodenum: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic study of 167 cases. Am J Surg Pathol 2003, 27:625-641. 19. Miettinen M, Makhlouf H, Sobin LH, Lasota J (2006) “ Gastrointestinal stromal tumors of the jejunum and ileum: a linicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic study of 906 cases before imatinib with long-term follow-up” Am J Surg Pathol, 30:477-489. 20. Miettinen M, Lasota J. (2006): “Gastrointestinal stromal tumors: pathology and prognosis at different sites” Semin Diagn Pathol. May;23(2):70-83. 21. Miettinen M, Lasota J (2006) “Gastrointestinal Stromal Tumors: Review on Morphology, Molecular Pathology, Prognosis, and Differential Diagnosis” Arch Pathol Lab Med—Vol 130, October 2006: 1466-1478. 22. Miettinen M el al (2002). “Evaluation of Malignancy Prognosis of Gastrointestinal Stromal Tumor”, Human Pathology, Vol 33, pp 478 – 483. 23. Nguyễn Văn Mão, Nguyễn Phúc Cương, Trần Văn Hợp, Phạm Kim Bình, Tạ Văn Tờ, Nguyễn Phi Hùng (2010). ” Mô bệnh học và sự bộc lộ một số dấu ấn miễn dịch trong u mô đệm dạ dày-ruột” Y học Việt Nam, tập 375, tr 14-20. 24. Pidhorecky I, Cheny RT, Kraybill WG, Gibbs JF. (2000) “Gastrointestinal stromal tumors: Current diagnosis, biologic behavior and management”. Ann Surg Oncol.:9: 705-712. 25. Riddell RH, Petras RE, Williams GT, Sobin LH (2002): Atlas of Tumor Pathology, 3rd Series, Fascicle 32: Tumors of the Intestines. AFIP 26. Rosai J (2004). “Gastrointestinal Tract”. Rosai and Ackerman’s Surgical pathology, 9th Edition, Vol 1, Mosby, pp 623 – 822. 27. Rutkowski P, Nowecki ZI, Michej W, et al (2007) “Risk criteria and prognostic factors for predicting recurrences after resection of primary gastrointestinal stromal tumor” Ann Surg Oncol; 14:2018–27. 28. Steinberg SS (2004). “Alimentary Canal and Associated Organs”. Diagnostic Surgical Pathology, Linppincott Williams and Winlkins, 4th Edition, Vol 2, pp 1463–1466. 29. Tran T, Davila JA, El-Serag HB: The epidemiology of malignant gastrointestinal stromal tumors: an analysis of 1,458 cases from 1992 to 2000. Am J Gastroenterol 2005, 100:162-168.