Nghiên cứu chỉ định không đặt thông JJ sau tán sỏi niệu quản ngược chiều

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Thận Niệu 66 NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH KHÔNG ĐẶT THÔNG JJ SAU TÁN SỎI NIỆU QUẢN NGƯỢC CHIỀU Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Nguyễn Trung Hiếu** TÓM TẮT Đặt vấn đề và mục tiêu: Xác định tỉ lệ thành công, tai biến, biến chứng của phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi không đặt thông JJ ở một số bệnh nhân chọn lọc, từ đó góp phần đưa ra các chỉ định cụ thể của tán sỏi niệu quản nội soi không cần đặt thông JJ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu tất cả các bệnh nhân nhập viện tại khoa Niệu A và B bệnh viện Bình Dân được chẩn đoán sỏi niệu quản có chỉ định tán sỏi niệu quản nội soi từ tháng 4/2011 đến 5/2012 với những đặc điểm sau: Vị trí: sỏi niệu quản đoạn bụng, đoạn chậu hông; Kích thước sỏi ≤ 15 mm; Số lượng sỏi: một viên; Độ ứ nước thận: từ độ I đến độ II trên siêu âm và/hoặc UIV/CT. Tất cả bệnh nhân được tán sỏi niệu quản ngược chiều bằng máy tán soi bán cứng Karl Storz® 9,5 F và máy tán sỏi laser Holmium. Sau tán sỏi không đặt thông JJ, chỉ đặt thông niệu đạo. Đánh giá kết quả sau mổ ở thời kỳ hậu phẫu: thời gian rút thông tiểu, nằm viện sau mổ, ghi nhận các biến chứng sau mổ, làm phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu vào ngày hậu phẫu 2. Tái khám sau mổ 1 tháng: khám lâm sàng, phân tích nước tiểu, siêu âm, chụp KUB. Kết quả: Có 70 bệnh nhân (35 nam, 35 nữ) được tán sỏi niệu quản ngược chiều bằng laser Holmium và không đặt thông JJ sau tán. Kích thước sỏi trung bình: 8,49 ± 1,62 mm (4 – 12). Sỏi bên trái: 32/70 (45,7%), sỏi bên phải: 38/70 (54,3%). Thời gian phẫu thuật: 21,56 ± 4,95 phút. Triệu chứng sau tán sỏi: không có triệu chứng: 60/70 (85,7%), đau nhẹ hông lưng: 4/70 (5,7%), tiểu máu nhẹ: 2/70 (2,9%), đau hạ vị: 3/70 (4,3%), đau quặn thận phải đặt thông JJ: 1/70 (1,4%), không có trường hợp nào có triệu chứng kích thích bàng quang. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình: 2 ngày (1-5). Kết quả tái khám sau mổ 1 tháng: tỉ lệ sạch sỏi là 100%, cải thiện tình trạng ứ nước sau tán sỏi ở cả hai nhóm thận ứ nước độ I và độ II (p< 0,0001). Kết luận: Tán sỏi nội soi ngược chiều bằng laser cho sỏi niệu quản kích thước không lớn, không khảm, thận ứ nước nhẹ hoặc trung bình mà không đặt thông JJ lưu là phương pháp khả thi, có kết quả sạch sỏi tốt và có nhiều ưu điểm, nhất là không có triệu chứng kích thích bàng quang sau mổ do thông JJ lưu. Từ khóa: Tán sỏi nội soi niệu quản ngược chiều, Laser holmium, Thông JJ. ABSTRACT STENTLESS URETEROSCOPIC LITHOTRIPSY WITH HOLMIUM LASER: A PILOT STUDY Nguyen Phuc Cam Hoang, Nguyen Trung Hieu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 66 - 70 Introduction and objective: Determine the success rate, intraoperative incidents, and complications of the stent less holmium laser ureteroscopic lithotripsy in selected patients in order to recommend some specific indications of stent less ureteroscopic lithotripsy. Materials and methods: All patients admitted to Department of Urology A and B of Bind Dan hospital for holmium laser ureteroscopic lithotripsy from April 2011 to May 2012 with the following profile: Stone site: mid and distal ureteral stones, Stone size ≤ 15 mm, Stone unique, Mild to moderate hydronephrosis on ultrasound and/or KUB/CT. All patients had a holmium laser ureteroscopic lithotripsy using a semi-rigid Karl Storz® *Khoa Niệu B, Bệnh viện Bình Dân TP. Hồ Chí Minh, ** Đại học Y Cần Thơ Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng ĐT: 0913719346 Email: Npchoang@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 67 ureteroscope 9.5F. All procedures were without stents placement. Postoperative outcome was assessed in the recovery period: time to urethral catheter removal, postoperative hospital stay, postoperative complications, and urinalysis and urine culture on day 2 postop. Patient review after one month: clinical exam, urinalysis, ultrasound, KUB of control. Results: There were 70 patients (35 males, 35 females) undergoing stent less holmium laser ureteroscopic lithotripsy. Mean stone size: 8.49 ± 1.62 mm (4 – 12). Left side stone: 32/70 (45.7%), Right side stone: 38/70 (54.3%). Operative time: 21.56 ± 4.95 minutes, Postoperative morbidity: asymptomatic: 60/70 (85.7%), mild flank pain 4/70 (5.7%), mild hematuria: 2/70 (2.9%), suprapubic pain: 3/70 (4.3%), right renal colic necessitating placement of DJ stent: 3/70 (4.3%), no cases with bladder irrigative symptoms documented. Mean postoperative hospital stay: 2 days (1-5). Stone treatment outcome one month postoperatively: stone-free rate: 100%, amelioration of hydronephrosis in both mild and moderate group (p< 0.0001). Conclusion: Stent less laser ureteroscopic lithotripsy for moderate-size, non-impacted ureteral stone, with mild to moderate hydronephrosis is feasible, good stone-free outcome and have many advantages, especially the absence of postoperative bladder irrigative symptoms due to indwelling stents. Keywords: Ureteroscopic lithotripsy, Holmium laser, Double-J stent ĐẶT VẤN ĐỀ Tán sỏi nội soi ngược chiều là phương pháp điều trị ít xâm hại sỏi niệu quản được ưa chuộng vì tính an toàn, hiệu quả và thẩm mỹ, bệnh nhân giảm được đau đớn và thời gian hậu phẫu được rút ngắn đáng kể. Thông thường, sau tán sỏi bệnh nhân thường được đặt thông JJ lưu nhằm phòng ngừa sót sỏi nhỏ, tránh phù nề do tổn thương niêm mạc niệu quản sau tán sỏi. Bên cạnh đó, thông JJ gây ra những triệu chứng phiền toái như kích thích bàng quang cùng những biến chứng như nhiễm khuẩn đường tiết niệu, tạo sỏi do quên rút thông, thông tuột khỏi bàng quang chạy lên niệu quản cần phải nội soi để lấy raBài báo này báo cáo một lọat bệnh nhân chọn lọc được tán sỏi niệu quản ngược chiều mà không đặt thông JJ lưu được thực hiện trong thời gian vừa qua. Mục tiêu Xác định tỉ lệ thành công, tai biến, biến chứng của phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngược chiều không đặt thông JJ ở một số bệnh nhân chọn lọc, từ đó góp phần đưa ra các chỉ định cụ thể của tán sỏi niệu quản nội soi không cần đặt thông JJ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Từ tháng 4/2011 đến 5/2012, tất cả bệnh nhân nhập viện tại Khoa Niệu A và Niệu B bệnh viện Bình Dân với chẩn đoán sỏi niệu quản có chỉ định tán sỏi niệu quản nội soi với đặc điểm (1) Kích thước sỏi ≤ 15 mm. (2) Số lượng: một viên sỏi (3) Độ ứ nước thận từ độ I đến độ II trên siêu âm, và/hoăc UIV/CT. Tiêu chuẩn loại trừ Có từ hai viên sỏi niệu quản ở một bên, thận ứ nước độ III- IV, có hẹp niệu quản đi kèm, bệnh nhân đã mổ tạo hình niệu quản, sỏi khảm, có gập góc niệu quản trên sỏi trên UIV và/hoặc CT, thời gian phẫu thuật > 60 phút, còn mảnh sỏi chạy lên thận sau khi tán sỏi, nước tiểu đục phát hiện trong khi mổ, có tổn thương niêm mạc niệu quản trong lúc mổ, bệnh nhân suy thận với creatinin máu > 140 µmol/l.. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca, được thực hiện ở Khoa Niệu A và B bệnh viên Bình Dân từ đầu tháng 4/2011 đến cuối tháng 11/2012. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Thận Niệu 68 Xét nghiệm tiền phẫu Tổng phân tích nước tiểu, công thức máu, chức năng đông máu, chức năng gan, chức năng thận, ion đồ máu, điện tim, XQ tim phổi. Chẩn đoán hình ảnh Chẩn đoán sạn + Siêu âm hệ tiết niệu: xem kích thước, vị trí sỏi, đánh giá mức độ ứ nước của thận và tình trạng dãn nở của NQ. + KUB/UIV: đánh giá vị trí, kích thước, số lượng, bề mặt sỏi, tình trạng dãn nỡ niệu quản- thận, tình trạng phân tiết của thận, gập góc niệu quản, + CT/MSCT: khi nghi ngờ có bệnh lý kết hợp (bướu thận, dị dạng bẩm sinh đường tiểu), sỏi niệu quản kém cản quang. Kháng sinh dự phòng Nếu xét nghiệm nước tiểu có nhiễm khuẩn niệu thì điều trị kháng sinh trước mổ tối thiểu 2 ngày, sau mổ dùng tiếp kháng sinh điều trị. Nếu không có nhiễm khuẩn niệu trên lâm sàng và xét nghiệm nước tiểu âm tính, thì tiêm TM kháng sinh dự phòng từ ngay sau mổ đến sau khi rút thông tiểu 5 ngày, kháng sinh sử dụng là Aminopenicillin/BLI (Augmentin®, Curam®) hay Cephalosporin thế hệ III. Dụng cụ Máy soi niệu quản bán cứng Karl Storz®, 9.5F, dây dẫn, rọ bắt sỏi (basket), máy tán sỏi Holmium laser (Dornier®) Hình 1: Máy soi niệu quản, rọ bắt sỏi Hình 2: Máy tán sỏi laser Các bước phẫu thuật Vô cảm: tê tủy sống. Bệnh nhân nằm ở tư thế tán sỏi nội soi. Đặt máy soi vào bàng quang, đặt dây dẫn vào niệu quản cần soi. Dây dẫn này được lưu lại trong niệu quản như một dây an toàn. Tán sỏi nội soi (TSNS) bằng laser. Trong lúc TSNS, sẽ quan sát màu sắc nước tiểu, tổn thương niêm mạc niệu quản sau tán sỏi, mảnh sỏi vụn. Sau tán sỏi không đặt thông JJ chỉ đặt thông tiểu lưu. Đánh giá kết quả sau mổ Thời kỳ hậu phẫu: thời gian rút thông tiểu, nằm viện sau mổ. Ghi nhận các triệu chứng: đau, sốt, tiểu máu, nhiễm khuẩn đường tiết niệu.Làm tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ vào ngày hậu phẫu 2. Tái khám sau mổ 1 tháng: Ghi nhận triệu chứng đau hông lưng (nếu có). Làm tổng phân tích nước tiểu, siệu âm, chụp KUB. Chụp UIV khi độ ứ nước thận trên siêu âm tăng so với trước mổ. KẾT QUẢ Có 70 bệnh nhân được nội soi tán sỏi ngược chiều sỏi niệu quản bằng laser không đặt thông JJ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 69 Giới: Nam: 35 (50%); Nữ: 35 (50%). Tuổi trung bình: 42 (20-71). Kích thước sỏi (mm): 8,49 ± 1,62 (4 - 12). Bên: Sỏi bên trái: 32 (45,7%); Sỏi bên phải: 38 (54,3%). Vị trí sỏi: Sỏi niệu quản chậu: 64 (91,4%); Sỏi niệu quản lưng: 6 (8,6%). Độ ứ nước của thận (SÂ, UIV): Không ứ nước: 10 (14,3%); Ứ nước độ I: 46 (65,7%); Ứ nước độ II: 14 (20%). Chức năng thận (UIV): Có phân tiết: 66 (94,3%); Không phân tiết: 4 (5,7%). Creatinin / máu trước mổ (µmol/L): 82,34 ± 18,72 (53-140). Thời gian phẫu thuật (phút): 21,56 ± 4,95 (14-36). Triệu chứng hậu phẫu N % Không triệu chứng 60 85,7 Đau nhẹ hông lưng 4 5,7 Tiểu máu nhẹ 2 2,9 Đau hạ vị 3 4,3 Đau quặn thận (đặt lại JJ) 1 1,4 Triệu chứng kích thích bàng quang 0 0 Có 4 trường hợp than đau nhẹ vùng hông lưng bên tán sỏi, dùng giảm đau bằng paracetamol dạng uống thì giảm đau. Có 1 trường hợp đau quặn thận phải đặt lại JJ và giảm đau bằng Paracetamol TM. Có 2 trường hợp tiểu máu nhẹ sau tán, được dùng kháng sinh tiêm TM, chống co thắt cơ trơn, thuốc cầm máu (Tranxenamic acid). Có 3 trường hợp đau tức hạ vị, khó chịu ở lỗ tiểu do mang ống thông niệu đạo. Không gặp trường hợp có triệu chứng kích thích bàng quang sau mổ. Kết quả cấy nước tiểu sau mổ: Cấy âm tính: 68 (97,1%); Nấm men (+): 2 (2,9%) Thời gian nằm viện sau mổ: 2 ngày (1-5) Tái khám sau mổ 1 tháng Độ ứ nước thận trên siêu âm sau tán sỏi (N=70). Trước tán Sau tán N % N % Không 10 14,3 37 52,9 Độ 1 46 65,7 26 37,1 Độ 2 14 20 7 10 Chụp KUB kiểm tra (N=70): sạch sỏi: 70 (100%). BÀN LUẬN Trong loạt này, kích thước sỏi niệu quản trung bình là 8,49 mm, lớn nhất là 12 mm, tính theo đường kính lớn nhất của viên sỏi, đo trực tiếp trên siêu âm hoặc KUB. Sau tán sỏi nội soi không đặt thông JJ, phần lớn bệnh nhân (85,7%) không có triệu chứng sau mổ, chỉ có 8 trường hợp (11,4%) có đau sau mổ, trong đó có 4 trường hợp (5,7%) đau nhẹ hông lưng và 1 trường hợp đau nặng (đau quặn thận) phải đặt lại thông JJ sau mổ (tỉ lệ thất bại = 1/70=1,4%). Trường hợp này chụp KUB, siêu âm kiểm tra trước khi đặt lại thông JJ thì không thấy mảnh sỏi sót, có lẽ do phù nề niêm mạc niệu quản sau mổ. Abdul(1) có tỉ lệ đặt lại thông JJ là 1/109, Borborglu(2) là 2/54, Chen(4) là 1/30. Theo Hollenbeck(7) trên 219 bệnh nhân sau tán sỏi laser không đặt thông JJ, có 16% bệnh nhân đau sau mổ. Hussein(8) có 4,9% trong nhóm bệnh nhân không đặt ống thông JJ có đau hông lưng nhẹ sau ngày hậu phẫu đầu tiên. Theo Chen(4): với sỏi kích thước 6–10mm, không có polyp niêm mạc niệu quản và sau tán sỏi không tổn thương niệu quản thì không cần đặt thông JJ và nghiên cứu của ông cho thấy có tới hơn 83,3% bệnh nhân trong nhóm đặt thông JJ có triệu chứng kích thích bàng quang so với 13,3% nhóm không đặt thông JJ. Cheung(5) cũng khuyên không nên đặt thông JJ khi kích thước sỏi 9,6 ± 4,7mm, không có polyp niệu quản, không hẹp niệu quản và sau tán sỏi không có tổn thương niệu quản vì thông JJ làm tăng nguy cơ đau và các triệu chứng đường tiết niệu dưới sau mổ. Nghiên cứu của Hussein(8) với kích thước sỏi: 13,1 ± 9mm, nghiên cứu của Borboroglu(2) với kích thước sỏi: 6,6 ± 1,7 mm và của Abdul(1) với kích thước sỏi 0,6 - 1,3cm, các tác giả đều kết Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Thận Niệu 70 luận rằng kích thước sỏi không ảnh hưởng đến đau sau phẫu thuật, nếu sau tán sỏi không gây tổn thương phù nề niêm mạc niệu quản, không hẹp niệu quản thì không cần thiết phải đặt thông JJ vì dễ gây triệu chứng đường tiểu dưới, đau và tiểu máu. Tiểu máu nhẹ chiếm 2,9% trong loạt này. Chúng tôi không gặp trường hợp nào sốt sau tán sỏi, tất cả các trường hợp cấy nước tiểu sau tán sỏi đều âm tính. Loạt này có 4,3% đau hạ vị sau tán sỏi. Theo Borboroglu(2), đau hạ vị gặp nhiều ở nhóm bệnh nhân có đặt thông JJ sau tán sỏi laser và có sự khác biệt có ý nghĩa về triệu chứng này giữa 2 nhóm có đặt thông JJ và nhóm không đặt thông JJ. Chen(4) cũng cho kết luận tương tự. Loạt này có ngày nằm viện trung bình là 2 ngày. Nghiên cứu của Cevik(3) cho thấy không có sự khác biệt về số ngày nằm viện giữa giữa 2 nhóm bệnh nhân có và không đặt thông JJ sau mổ (p=0,45). Loạt này: thận ứ nước độ I trước mổ là 65,7% và sau mổ là: 37,1%, thận ứ nước độ II trước mổ là 20% và sau mổ là: 10%, không ứ nước trước mổ là: 14,3% và sau mổ là: 52,9%, và không có trường hợp nào gia tăng độ ứ nước của thận trên siêu âm, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ ứ nước thận trước và sau mổ (p<0,0001). Theo Hussein(8) không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về độ ứ nước của thận giữa 2 nhóm và cũng không có bằng chứng cho thấy có tình trạng hẹp niệu quản sau tán sỏi trên cả 2 nhóm có đặt và không đặt thông JJ. Nghiên cứu của Chen(4), Cevik(3) kết luận rằng không có trường hợp nào hẹp niệu quản và gia tăng độ ứ nước thận trên siêu âm sau tán sỏi ở nhóm bệnh nhân không đặt thông JJ. So với nghiên cứu của các tác giả trên thì loạt này có kết quả tương tự: không có trường hợp nào tăng thêm độ ứ nước thận trên siêu âm sau tán sỏi và không có hẹp niệu quản sau tán sỏi dù không đặt thông JJ. Kết quả sạch sỏi 1 tháng sau mổ ở loạt này là 100%. Tương tự, các nghiên cứu của Denstedt(6), Hollenbeck(7), Hussein(8) cũng có tỉ lệ sạch sỏi là 100%, không có tăng độ ứ nước giữa 2 nhóm đặt và không đặt thông JJ. KẾT LUẬN Tán sỏi nội soi ngược chiều bằng laser cho sỏi niệu quản kích thước không lớn, không khảm, thận ứ nước nhẹ hoặc trung bình mà không đặt thông JJ lưu là phương pháp khả thi, có kết quả sạch sỏi tốt và có nhiều ưu điểm, nhất là không có triệu chứng kích thích bàng quang sau mổ do thông JJ lưu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abdul N. M., Shunaigat A., AbuGhazaleh L. (2011), "Is ureteral stenting after ureteroscopy really necessary?", JRMS,.18(1), 52-55. 2. Borboroglu P.G., Amling C. L., Schenkman N. S., Monga M., Ward J. F., Piper N. Y., et al., (2001) "Ureteral stenting after ureteroscopy for distal ureteral calculi: a multi-institutional prospective randomized controlled study assessing pain, outcomes and complications", J Urol,166(5), 1651-1657. 3. Cevik I., Dillioglugil O., Akdas A., Siegel Y. (2010), "Is stent placement necessary after uncomplicated ureteroscopy for removal of impacted ureteral stones?", J Endourol, 24(8), 1263- 1267. 4. Chen Y. T., Chen J., Wong W. Y., Yang S. S., Hsieh C. H., Wang C. C. (2002), "Is ureteral stenting necessary after uncomplicated ureteroscopic lithotripsy? A prospective, randomized controlled trial". J Urol, 167(5), 1977-1980. 5. Cheung M. C., Lee F., Leung Y. L., Wong B. B., Tam P. C. (2003), "A prospective randomized controlled trial on ureteral stenting after ureteroscopic holmium laser lithotripsy", J Urol, 169(4), 1257-1260. 6. Denstedt J. D., Wollin T. A., Sofer M., Nott L., Weir M., RJ, D. A. H. (2001), "A prospective randomized controlled trial comparing nonstented versus stented ureteroscopic lithotripsy", J Urol,165(5), 1419-1422. 7. Hollenbeck B. K., Schuster T. G., Seifman B. D., Faerber G. J., Wolf J. S., Jr. (2003) "Identifying patients who are suitable for stentless ureteroscopy following treatment of urolithiasis", J Urol, 170(1), 103-106. 8. Hussein A., Rifaat E., Zaki A., Abol-Nasr M. (2006), "Stenting versus non-stenting after non-complicated ureteroscopic manipulation of stones in bilharzial ureters", Int J Urol, 13(7), 886-890. Ngày nhận bài báo: 15/5/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/5/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/7/2014