Nghiên cứu chỉ định phẫu thuật điều trị giãn phế quản

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 57 NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GIÃN PHẾ QUẢN Châu Phú Thi*, Ngô Quốc Hưng*, Nguyễn Hoàng Bình* TÓM TẮT Mục tiêu: Tổn thương giãn phế quản là hình ảnh bị huỷ hoại cấu trúc các sợi cơ, sợi chun và sụn phế quản, nguyên nhân thường gặp của bệnh là do nhiễm khuẩn phổi. Chúng tôi xem xét về bệnh lý và vai trò của phẫu thuật trong ñiều trị bệnh giãn phế quản, với muc tiêu là nghiên cứu những chỉ ñịnh phẫu thuật trong ñiều trị bệnh giãn phế quản. Đối tượng và phương pháp: Từ năm 2007 ñến 2009, có 26 bệnh nhân (gồm 15 nữ và 11 nam) ñược phẫu thuật ñiều trị giãn phế quản ở khoa ngoại lồng ngực mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả: Chỉ ñịnh phẫu thuật cho 10 (38,5%) trường hợp ho máu ñiều trị nội thất bại, 7 trường hợp ho ñàm hôi ñiều trị nội thất bại (26,9%), viêm phổi hoại tử 2 trường hợp (7,7%), áp xe phổi 1 trường hợp (3,8%), và 6 trường hợp ñiều trị nội khoa nhiễm khuẩn hô hấp tái ñi tái lại thất bại. Kết luận: Phẫu thuật ñiều trị giãn phế quản có thể thực hiện với tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp ñể ñiều trị một số trường hợp như giãn phế quản thất bại với ñiều trị nội khoa hoặc có viêm phổi hoại tử, áp xe phổi. Từ khóa: Giãn phế quản, ñiều trị ngoại khoa. ABSTRACT INVESTIGATION OF INDICATIONS FOR SURGICAL TREATMENT OF BRONCHIECTASIS Chau Phu Thi, Ngo Quoc Hung, Nguyen Hoang Binh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 57 - 61 Objective: Bronchiectasis is defined permanent dilatations of bronchi with destruction of the bronchial wall, usually caused by pulmonary infections. We reviewed the morbidity and functional outcome of surgical treatment for bronchiectasis in our institution, the goal of this work is to study the indications for surgery in bronchiectasis. Materials and Methods: Between 2007 and 2009, 26 patients (15 female and 11male patients) underwent pulmonary resection for bronchiectasis, at the Thoracic and cardiovascular surgery department- Cho Ray hospital. Results: The indication for pulmonary resection was hemoptysis in 10 (38,5%), fetid sputum in 7 (26,9%),destroyed lung in 2 (7,7%), lung abscess in 1 (3,8%) and failure of medical therapy for recurrent respiratory infection in 6 (23,1%) patients. Conclusions: Pulmonary resection for bronchiectasis can be done with low mortality and morbidity. When possible, complete resection should be performed Keywords: Bronchiectasis, surgical treatment. ĐẶT VẤN ĐỀ Giãn phế quản là bệnh giãn không hồi phục các phế quản trung bình (từ phế quản cấp 3 ñến phế quản cấp 8).Tổn thương chính là hình ảnh bị huỷ hoại cấu trúc các sợi cơ, sợi chun và sụn phế quản, do ñó làm yếu thành phế quản và phế quản bị giãn ra theo kiểu hình trụ hoặc hình túi. Nguyên nhân hàng ñầu của bệnh là do nhiễm khuẩn phổi [1,2] Điều trị giãn phế quản chủ yếu là ñiều trị nôi khoa, nhưng có nhiều trường hợp cần chỉ ñịnh ñiều trị ngoại khoa ñể cắt phân thùy hay cắt thùy phổi bị tổn thương. Mục tiêu nghiên cứu Chỉ ñịnh phẫu thuật ñiều trị bệnh giãn phế quản. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu mô tả cắt ngang. Thời gian- ñịa ñiểm nghiên cứu Thời gian từ năm 2007 ñến năm 2009. Địa ñiểm: khoa phẫu thuật lồng ngực- mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả những bệnh nhân ñược chẩn ñoán giãn phế quản và ñược chỉ ñịnh phẫu thuật. Tiêu chuẩn loại trừ * Bệnh viện Chợ Rẫy Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 58 Không chọn những bệnh nhân giãn phế quản không ñược ñiều trị ngoại khoa hoặc có ñiều trị ngoại khoa với một chẩn ñoán khác không phải giãn phế quản. Phương pháp tiến hành nghiên cứu Các vấn ñề ñược ñánh giá trong nghiên cứu: các ñặc ñiểm lâm sàng trước và sau phẫu thuật, các phương pháp cận lâm sàng ñể chẩn ñoán và ñánh giá tình trạng bệnh, các biến chứng phẫu thuật. Đánh giá kết quả sớm sau mổ Tốt: hết triệu chứng của giãn phế quản, không biến chứng. Trung bình: có cải thiện triệu chứng nhưng không hết hẳn hoặc có biến chứng. Xấu: không cải thiện triệu chứng hoặc tử vong. KẾT QUẢ Đặc ñiểm về lâm sàng Tuổi + Tuổi thấp nhất là 14 tuổi. +Cao nhất là 67 tuổi. + Trung bình là 39,5. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 50 tu?i 7 16 3 26.9% 61.5% 11.6% Biểu ñồ 1: Phân bố theo tuổi Giới Bảng 1 Phân bố giới Giới Tần số Tỉ lệ Nam 11 42,3% Nữ 15 57,4% Tổng 26 100% Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu nữ nhiều hơn nam giới. Tiền sử Bảng 2 Tiền sử bệnh Tiền sử Tần số Tỉ lệ Viêm phổi 14 53,8% Viêm hô hấp trên 5 19,3% Hen 4 15,4% Lao 3 11,5% Nhận xét: Tỉ lệ có tiền sử viêm phổi cao chiếm 53,8% các trường hợp. Có 11,5% trường hợp bị lao ñã ñiều trị theo phác ñồ. Thời gian mắc bệnh và số lần nhập viện - Thời gian mắc bệnh ngắn nhất là 1 năm, dài nhất là 15 năm, trung bình là 3,7 ± 4,5 năm. - Số lần nhập viện ñiều trị nội khoa ít nhất là 1 lần, nhiều nhất là 10 lần. Biểu hiện lâm sàng Bảng 3 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Tần số Tỉ lệ Ho máu 20 76,9% Ho ñàm hôi 11 42,3% Ho khan 12 46,1% Viêm hô hấp 19 73,1% Khó thở 2 7,6% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 59 Nhận xét: Ho khạc ra máu chiếm tỉ lệ cao nhất, ho máu dai dẳng, số lượng máu ho ra <50ml/24giờ. Đặc ñiểm về cận lâm sàng X quang phổi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Bình thu ? ng Thâm nhi?m hình ?nh x?p ph?i hình giãn ph? qu?n 8 10 2 6 30.8% 38.5% 7.7% 23.0% Biểu ñồ 2: Hình ảnh Xquang phổi Nhận xét: có 6 trường hợp chiếm tỉ lệ 23% cho thấy ñược hình ảnh giãn phế quản qua chụp X quang phổi thường. CT Scan ngực cản quang Bảng 4 Hình ảnh CTScan ngực CT Scan Tần số Tỉ lệ Toshio Fujimoto Thương tổn một bên 22 84,6% Thương tổn hai bên 4 15,4% 14,4% Dạng trụ 8 30,7% 35,9% Dạng nang 12 46,1% 56,5% Dạng Trụ + nang 6 23,2% Nhận xét: CT Scan ngực cho thấy hình ảnh giãn phế quản rõ ràng về vị trí và dạng tổn thương. Nội soi phế quản Bảng 5 Kết quả nội soi phế quản Kết quả nội soi Tần số Tỉ lệ Bình thường 8 30,8% Chảy máu 10 38,5% Tắc ñàm 7 26,9% Dị vật 1 3,8% Nhận xét: Nội soi giúp phát hiện vùng phổi tổn thương ñang chảy máu (38,5%). Qua nội soi có thể rửa phế quản, lấy dịch rửa ñem cấy và làm kháng sinh ñồ. Phẫu Thuật Chỉ ñịnh phẫu thuật Bảng 6 Chỉ ñịnh phẫu thuật Chỉ ñịnh phẫu thuật Tần số Tỉ lệ Ho khạc máu ñiều trị nội thất bại 10 38,5% Ho ñàm hôi ñiều trị nội thất bại 7 26,9% Viêm phổi hoại tử 2 7,7% Áp xe phổi 1 3,8% Nhiễm khuẩn hô hấp ñiều trị nội thất bại 6 23,1% Nhận xét: Chỉ ñịnh phẫu thuật do ho ra máu dai dẳng ñã ñiều trị nội khoa nhiều lần chiếm tỉ lệ cao (38,5%). Phương pháp phẫu thuật Bảng 7 Các phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Tần số Tỉ lệ Cắt 1 thùy phổi 15 57,7% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 60 Cắt 2 thùy 2 7,7% Cắt phân thùy 3 11,5% Cắt phổi không ñiển hình 6 23,1% Nhận xét: chiếm ña số là cắt 1 thùy phổi tổn thương (57,7%). Kế ñó là những trường hợp cắt phổi không ñiển hình (chiếm tỉ lệ 23,1%). Kết quả Phẫu Thuật Triệu chứng lâm sàng sau mổ Bảng 8 Biểu hiện lâm sàng sau mổ Triệu chứng Tần số Tỉ lệ Ho máu 3 27,2% Ho ñàm 2 18,1% Ho khan 5 45,4% Viêm hô hấp 1 9,3% Khó thở 0 0 Tổng 11 100% Nhận xét: Có 3 trường hợp bệnh nhân còn ho máu (27,2%), cao nhất là bệnh nhân còn triệu chứng ho khan có 5 trường hợp (45,4%). So sánh triệu chứng ho máu và ho ñàm trước và sau mổ Bảng 9 Liên quan triệu chứng lâm sàng trước và sau mổ Trước Phẫu Thuật Tổng p ho ra máu Không Có Không 5 18 23 0,016 Sau phẫu thuật Có 1 2 3 Tổng 6 20 26 (100%) ho ñàm Không 15 9 24 Sau phẫu thuật Có 0 2 2 0,024 Tổng 15 11 26(100%) Nhận xét: - Triệu chứng ho máu có cải thiện sau mổ, kiểm ñịnh Χ2 có p= 0,016<0,05 cho thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê. - Triệu chứng ho ñàm trước và sau mổ cũng có cải thiện, với p= 0,024<0,05 cho thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê. Biến chứng sau mổ Bảng 10 biến chứng sau mổ Biến chứng Tần số Tỉ lệ Tràn máu MP 1 3,8% Tràn khí MP 1 3,8% Xẹp phổi 2 7,6% Dò phế quản MP 0 0% Mủ MP 1 3,8% Nhận xét: có 5 trường hợp có biến chứng sau mổ, trong ñó xẹp phổi chiếm tỉ lệ cao nhất (7,6%). Kết quả sau phẫu thuật Bảng 11 Đánh giá kết quả sau mổ Kết quả Tần số Tỉ lệ Tốt 19 73% Trung bình 6 23,1% Xấu 1 3,9% Nhận xét: - Có 73% bệnh nhân hết triệu chứng lâm sàng sau mổ và không có biến chứng. - 23,1% triệu chứng lâm sàng có cải thiện nhưng chưa hết hẳn. - 3,9% không cải thiện triệu chứng lâm sàng. BÀN LUẬN Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 61 Qua nghiên cứu 26 trường hợp bệnh giãn phế quản ñược phẫu thuật ñể ñiều trị, chúng tôi có những nhận xét. Tỉ lệ nữ/nam: 15/11, ñộ tuổi chiếm cao nhất là từ 30 ñến 60 tuổi chiếm tỉ lệ 61,5%, trung bình là 39,5, ñây là lứa tuổi lao ñộng, tuổi mắc bệnh còn cao do bệnh nhân có thời gian mắc bệnh kéo dài do thường trải qua một quá trình ñiều trị nội khoa. Tỉ lệ này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác như của tác giả Hakan Kutlay tỉ lệ nữ/ nam là 92/74, tuổi trung bình là 34,1.[5] Tiền sử bệnh: chiếm tỉ lệ cao nhất là tình trạng viêm phổi tái ñi tái lại nhiều lần (53,8%) thường do bệnh nhân mắc bệnh nhưng ñiều trị không liên tục và ñầy ñủ gây tình trạng viêm phổi dai dẳng, kế ñến là tiền sử hen chiếm 15,4% và lao chiếm 11,5% tỉ lệ này cũng cho thấy tiền sử mắc bệnh lao cũng còn khá cao. So sánh với nghiên cứu của tác giả David Prieto trên 119 bệnh nhân có tiền sử viêm phổi thấp hơn chỉ có 11,5%, có 18% bệnh lao và 11% bệnh hen.[3] Thời gian mắc bệnh trung bình là 3,7± 4,5 năm, ngắn nhất là 1năm và dài nhất là 15 năm. Trong ñó bệnh nhân có thời gian mắc bệnh ngắn nhưng phẫu thuật ñược tiến hành sớm thường là do bệnh diễn tiến nặng, nhanh. Các trường hợp mắc bệnh kéo dài thường do bệnh nhân tự ñiều trị, hoặc không tuân thủ nguyên tắc ñiều trị dẫn ñến tình trạng kháng thuốc. So sánh với tác giả Kunter Balkanli: có thời gian mắc bệnh trung bình là 2,4 năm, ngắn nhất là 1 năm và dài nhất là 18 năm.[6] Triệu chứng lâm sàng: triệu chứng ho ñàm hôi chiếm tỉ lệ 42,3% vì thời gian mắc bệnh kéo dài, các phế quản giãn rộng chứa mủ. Các trường hợp ho máu ñều ho máu với lượng máu khạc ra ít nhưng kéo dài dai dẳng chiếm tỉ lệ 76,9%. So sánh với tác giả Dorgan ho khạc ra máu và ho ñàm hôi cũng chiếm tỉ lệ cao trong các triệu chứng lâm sàng: có 76% ho ñàm hôi, và 38% ho máu.[4] CT Scan là phương pháp phổ biến nhất và cho chẩn ñoán bệnh chính xác, tất cả 26 trường hợp ñều ñược chụp CT Scan ngực có cản quang, cho thấy những hình ảnh rất ñặc trưng của giãn phế quản: thương tổn 1 bên (84,6%), thương tổn 2 bên (15,4%), dạng nang chiếm tỉ lệ cao nhất 46,1%. So sánh với tác giả Toshio Fujimoto ở bảng 4 cho thấy chẩn ñoán giãn phế quản bằng hình ảnh CT Scan có thể cho hình ảnh giãn phế quản rõ ràng về vị trí và dạng tổn thương [10]. Nội soi phế quản cũng ñược tiến hành ở tất cả các trường hợp nghiên cứu, nhằm giúp làm sạch phế quản trước khi phẫu thuật, xem nguyên nhân tắc nghẽn ñàm, xác ñịnh vùng phế quản ñang chảy máu ñể có kế hoạch phẫu thuật.[7] Chỉ ñịnh phẫu thuật: ho khạc máu ñiều trị nội thất bại chiếm tỉ lệ cao nhất (38,5%), tiếp theo là ho ñàm hôi ñiều trị nội thất bại (26,9%) và giãn phế quản gây nhiễm khuẩn hô hấp tái ñi tái lại nhiều lần ñiều trị nội thất bại chiếm tỉ lệ 23,1%, sau cùng là viêm phổi hoại tử (7,7%) và áp xe phổi (3,8%). Tác giả Thirugnama nghiên cứu trên 134 bệnh nhân có chỉ ñịnh ñiều trị: ñiều trị nội thất bại 63,4%, ho ra máu nhiều 19,4%, ápxe phổi 9%.[8].Tác giả Thomas Stephen nghiên cứu trên 149 bệnh nhân có chỉ ñịnh phẫu thuật cho 40% trường hợp ñiều trị nội thất bại, ho máu 36%, viêm phổi hoại tử 19%.[9] Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng trước và sau khi mổ của triệu chứng ho khạc ra máu và ho ñàm hôi ta thấy triệu chứng lâm sàng ñược cải thiện rõ, liên quan có ý nghĩa thống kê, cho thấy giá trị của chỉ ñịnh phẫu thuật ñúng, chính xác thời ñiểm của bệnh ñể ngưng ñiều trị nội khoa và quyết ñịnh chuyển sang phẫu thuật cho kết quả khả quan trong ñiều trị bệnh giãn phế quản.(bảng 9) Qua ñánh giá các triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật kết hợp với những hình ảnh Xquang phổi sau mổ và những biến chứng hậu phẫu, chúng tôi có 73% các trường hợp cho kết quả tốt, kết quả trung bình 23,1% và xấu chỉ có 3,9% (bảng 11). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 26 bệnh nhân giãn phế quản ñược chỉ ñịnh phẫu thuật từ năm 2007 ñến năm 2009 tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi có những chỉ ñịnh phẫu thuật sau khi quyết ñịnh không ñiều trị nội khoa tiếp tục nữa cho những bệnh nhân: Ho khạc máu ñiều trị nội thất bại (38,5%). Ho ñàm hôi ñiều trị nội thất bại (26,9%). Nhiễm khuẩn hô hấp ñiều trị nội thất bại (23,1%). Viêm phổi hoại tử (7,7%). Áp xe phổi (3,8%). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Dorgan R et al, surgical treatment of brochiectasis: a collective review of 487 cases, Thorac cadiovacs surg 1989;37:183- 186. 2. Feinsilver SH., indications and contraindications for fiberoptic bronchoscopy, textbook of bronchoscopy 1995:3-10. 3. Hakan K, surgical treatment in bronchiectasis: analysis of 166 patients, European Journal of Cardio-thoracic Surgery 21(2002): 634-637. 4. Kunter B, surgical management of bronchiectasis: analysis anshort-term result in 238 patients, European Journal of Cardio-thoracic Surgery 24(2003): 699- 702. 5. Nguyễn Thanh Liêm (2002), Giãn phế quản trên phương diện ngoại khoa, bệnh học lồng ngực trẻ em, nhà xuất bản y học 2002:197-223. 6. Phạm Long Trung (2002), Giãn phế quản, ñiều trị lao và bệnh phổi tập 3, nhà xuất bản y học 2002: 63-77. 7. Prieto D, Bernardo J, Eugénio L, Antunes M, Surgery for bronchiectasis, European Journal of Cardio-thoracic Surgery 20(2001):19-24. 8. Thirugnanam A, surgical management of bronchiectasis, Ann Thorac Surg 1996; 62:976-980. 9. Thomas S, surgical results in brochiectasis: analysis of 149 patients, Asian Cardiovasc Thorac Ann 2007;15:290-296. 10. Toshio F, current strategy for surgical management of bronchiectasis, Ann thorac surg 2001;72:1711-1715.