Nghiên cứu chỉ định, thời điểm mổ và kết quả cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp tại bệnh viện Đa khoa Trà Vinh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 203 NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH, THỜI ĐIỂM MỔ VÀ KẾT QUẢ CẮT TÚI MẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRÀ VINH Trần Kiến Vũ* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá chỉ định thời điểm mổ và kết quả phẫu thuật nội soi trong các trường hợp viêm túi mật cấp. Đối tượng: Gồm 168 trường hợp được phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại khoa ngoại Bệnh viện Đa khoa Trà Vinh từ tháng 10 năm 2012 đến tháng 09 năm 2014. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu có so sánh đối chứng. Kết quả: 168 bệnh nhân có 140 nữ (83,4%), 28 nam (16,6%) có độ tuổi trung bình 56,2 (16–90 tuổi). Trong đó có 130 bệnh nhân (77,4) được mổ cắt túi mật nội soi cấp cứu trước 72 giờ, 38 bệnh nhân (22,7%) chỉ định cắt túi mật nội soi bán cấp cứu (sau 72 giờ). Thời gian mổ trung bình của 2 nhóm là 69 ± 12 phút. Có 28 bệnh nhân chuyển mổ mở, trong đó 20 trường hợp lý do khó khăn vì kỹ thuật, 8 bệnh nhân do tai biến trong mổ (7 bệnh nhân chảy máu khó cầm, 1 bệnh nhân thủng tá tràng) không có tử vong. Thời gian nằm viện trung bình 8,1±2,5 ngày. Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt túi mật trong viêm túi mật cấp là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả, chỉ định mổ cấp cứu cho những bệnh nhân có nguy cơ biến chứng thể trạng tốt cho phép phẫu thuật. Từ khóa: viêm túi mật cấp, cắt túi mật nội soi. ABSTRACT RESEARCH DESIGNATED THE TIME OF SURGERY AND RESULTS LAPAROSCOPIC ACUTE CHOLECYSTITIS TREATED AT HOSPITAL TRA VINH Tran Kien Vu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 203 - 207 Objective: Review the specified surgery time and laparoscopic surgery results in case of acute cholecystitis. Subjects: 168 cases including laparoscopic surgery gallbladder surgery in department Tra Vinh General Hospital from October 2012 to March 09 2014. Research Methodology: descriptive prospective controlled comparison. Results: 168 patients with 140 women (83.4%), 28 men (16.6%) with an average age of 56.2 (16-90 years old). Of these 130 patients (77.4) underwent surgical laparoscopic cholecystectomy emergency 72 hours, 38 patients (22.7%) specify laparoscopic cholecystectomy sell emergency (72 hours). The average time of surgery was 69±2 groups 12 minutes. There are 28 patients who switch to open surgery, in which 20 cases for reasons of technical difficulty, 8 patients due to complications during surgery (7 unhang bleeding patients, 1 patient with duodenal perforation) no deaths. Length of hospitalization was 8.1±2.5 days average. Conclusions: Laparoscopic surgery cholecystectomy in acute cholecystitis treatment is safe and effective for emergency surgery only for patients at risk of complications in good body condition allows surgery. Key words: acute cholecystitis, laparoscopic cholecystectomy. * Bệnh viện đa khoa Trà Vinh Tác giả liên lạc: BS Trần Kiến Vũ ĐT: 0913791014 Email: drtrankienvu@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 204 ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt túi mật nội soi (CTMNS) được Philip Mouret (Pháp) thực hiện thành công lần đầu tiên năm 1987. Sau đó ngày càng được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới điều trị các bệnh lý túi mật nhờ những ưu việt của nó so với cắt túi mật mở: giảm đau sau mổ, tính thẩm mỹ cao, người bệnh nhanh trở về hoạt động bình thường Lúc đầu, viêm túi mật cấp (VTMC) được coi là chống chỉ định của điều trị CTMNS, với các lý do: khó khăn về kỹ thuật, nhiều biến chứng, tỷ lệ chuyển mổ mở cao(3,4,8)... Sau này nhờ kinh nghiệm ngày càng nhiều của các PTV, kỹ thuật thành thạo, trang thiết bị tốt hơn các nhà ngoại khoa tiến hành CTMNS điều trị VTMC(3,7,8). Trên thế giới cũng như tại Việt Nam, đã có những báo cáo kết quả ứng dụng phẫu thuật CTMNS điều trị VTMC. Tuy nhiên vẫn còn những ý kiến khác nhau về chỉ định thời điểm PT, lựa chọn phương pháp PT: nội soi hay mổ mở ?, cách phòng tránh và xử trí các biến chứng, cũng như kết quả của CTMNS điều trị VTMC(1,2,4,9). Mục tiêu nghiên cứu là đánh giá về chỉ định, thời điểm mổ và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm túi mật cấp. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Là những bệnh nhân (BN) được chẩn đoán viêm túi mật cấp bằng lâm sàng, siêu âm và chụp cắt lớp vi tính (CLVT) được chỉ định mổ CTMNS tại khoa ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa Trà Vinh từ tháng 10/2012 đến tháng 9/2014. Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh lý sau mổ. Phương pháp nghiên cứu Mô tả tiến cứu có so sánh đối chứng. Khảo sát các triệu chứng lâm sàng: ấn đau hạ sườn phải, phản ứng hạ sườn phải, tiền sử bệnh. Các xét nghiệm cận lâm sàng: SA, CLVT, sinh hóa, huyết học. Chỉ định và thời điểm phẫu thuật Chỉ định mổ cấp cứu Cho các BN VTMC được chẩn đoán xác định, điều kiện toàn thân cho phép thực hiện PTNS cắt túi mật hoặc các BN VTMC đã được điều trị nội khoa xong không ổn định, đe dọa đến các biến chứng như: viêm túi mật hoại tử, viêm mủ túi mật, viêm tụy cấp: thời điểm mổ trước 72 giờ tính từ khi đau. Chỉ định mổ bán cấp cứu Gồm những BN điều kiện toàn thân chưa cho phép phẫu thuật ngay (có rối loạn toàn thân cần điều chỉnh trước mổ) và những BN VTMC có đáp ứng với điều trị nội khoa trước mổ. Thời điểm mổ sau 72 giờ tính từ khi đau. Đánh giá độ khó của phẫu thuật: Theo P.Schrenck dựa vào các dấu hiệu phát hiện trong lúc mổ và chia hai nhóm mổ trước 72 giờ và sau 72 giờ. Trong nghiên cứu này dựa vào tình trạng tổn thương của túi mật: thành dày ≥ 5mm sỏi kẹt cổ túi mật, túi mật viêm hoại tử, túi mật ứ nước, dịch quanh túi mật Đánh giá kết quả phẫu thuật Thống kê thời gian phẫu thuật, tỷ lệ tai biến, chuyển mổ mở, biến chứng sau mổ, thời gian nằm viện, đánh giá kết quả sớm sau mổ. Xử lý số liệu bằng các phương pháp thống kê y học. Kết quả nghiên cứu Từ tháng 10/2012 đến tháng 9/2014 có 168 trường hợp VTMC được PTNS cắt túi mật tại khoa ngoại tổng hợp BV Đa khoa Trà Vinh. Bảng 1. Một vài đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng N=168 Tỷ lệ % Đau HSP hoặc thượng vị 158 94,5 Phản ứng mảng HSP 108 64,3 Sốt (T 0 > 37 0 C) 139 82,7 BC tăng (>10.000 G/L) 149 88,7 Bilirubin TP tăng 55 32,7 SA thấy hình ảnh VTMC 168 100 Giải phẫu bệnh VTMC 168 100 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 205 Bảng 2. Tình trạng tổn thương túi mật trong mổ Đặc điểm tổn thương N=168 Tỷ lệ % Túi mật thành dày ≥ 5mm 129 76,8 Viêm dính quanh túi mật 112 66,6 Túi mật viêm hoại tử 64 38,1 Túi mật ứ dịch căng to 139 82,7 Sỏi kẹt cổ túi mật 34 20,2 Dịch quanh túi mật 68 40,4 Bảng 3. Những thay đổi kỹ thuật trong mổ Thay đổi kỹ thuật Nhóm bệnh nhân P N = 168 Mổ < 72g (n = 130) Mổ ≥ 72g n = 38) Chọc hút làm xẹp túi mật 44 (26,2%) 26 (20%) 18 (47,4%) 0,001 Đặt thêm troca 8 (4,8%) 5 (3,8%) 3 (7,9%) 0,7 Đặt spongel giường túi mật 6 (6,3%) 4 (2,1%) 2 (5,3%) 0,6 47,4% bệnh nhân mổ sau 72 giờ, 20% bệnh nhân mổ trước 72 giờ phải chọc hút làm xẹp túi mật trước khi mổ, khác biệt có ý nghĩa (P < 0,05). 4,8% bệnh nhân đặt thêm troca để vén gan trong lúc thực hiện cắt túi mật. 3,6% bệnh nhân chảy máu rỉ rả ở giường túi mật, phải đặt spongel kết hợp sau khi đã cầm máu bằng đốt điện. Bảng 4. Chuyển mổ mở Chuyển mổ mở và các lý do Nhóm bệnh nhân P n=168 Mổ <72g (n=130) Mổ ≥ 72g (n =38) Chuyển mổ mở 28 (16,7) 18 (13,8) 10 (26,3) 0,001 Khó khăn về kỹ thuật Không nhận biết được giải phẫu Túi mật viêm dính nhiều hoặc hoại tử 20 (11,9) 7 (4,2) 13 (7,7) 12 (9,2) 5 (3,8) 8 (6,1) 8 (21,0) 2 (5,2) 5 (13,1) 0,003 Do tai biến Chảy máu Thủng tá tràng 8 (4,8) 7 (4,1) 1 (0,6) 5 (3,8) 4 (3,0) 0% 3 (7,9) 3 (7,9) 1 (2,6) 0,02 16,7 % bệnh nhân phải chuyển mổ mở, nhóm mổ sau 72 giờ: 26,3%; nhóm mổ trước 72 giờ: 13,8%, khác biệt có ý nghĩa (P < 0,05). Chuyển mổ mở do khó về kỷ thuật chủ yếu do viêm dính nhiều, mổ sau 72 giờ: 13,1%, trước 72 giờ: 6,1%; khác biệt có ý nghĩa (P < 0,05). Chuyển mổ mở vì chảy máu và tổn thương tá tràng ở nhóm mổ sau 72 giờ (2,6 và 7,9) nhiều hơn nhóm mổ trước 72 giờ (0% và 3,0%). Bảng 5. Tai biến trong phẫu thuật Các tai biến Nhóm bệnh nhân n= 168 Mổ <72g (n=130) Mổ ≥ 72g (n =38) P Thủng túi mật 13 (7,7%) 5 (3,8%) 8 (21%) 0,005 Chảy máu 5 (2,9%) 3 (2,3%) 2 (5,3%) 0,6 Thủng tá tràng 1 (0,6%) 0 ( 0%) 1 (2,6%) Tai biến khác 5 (2,9%) 2 (1,5%) 3 (7,9%) 0,7 Tổng số 24 (14,2%) 10 (7,7%) 14 (36,8%) 0,004 Tai biến chung gặp là 14,2%: nhóm mổ trước 72 giờ gặp 7,7%, nhóm mổ sau 72 giờ 36,8%, khác biệt có ý nghĩa (P < 0,05). Tai biến thủng túi mật gặp ở nhóm mổ trước 72 giờ ít hơn nhóm mổ sau 72 giờ, khác biệt có ý nghĩa (P<0,05). Bảng 6. Biến chứng sớm sau mổ Biến chứng sớm sau mổ Nhóm bệnh nhân n= 168 Mổ <72g (n=130) Mổ ≥72g (n =38) P Nhiểm trùng vết mổ 7 (4,2%) 4 (3,1%) 3 (7,9%) 0,06 Tụ dịch dưới gan 6 (3,6%) 4 (3,1%) 2 (5,3%) Chảy máu lỗ troca 6 (3,6%) 3 (2,3%) 3 (7,9%) Rò mật sau mổ 4 (2,4%) 3 (2,3%) 1 (2,6%) Tổng số 23 (13,7%) 14 (10,8%) 9 (23,7%) Tỷ lệ biến chứng chung sau mổ gặp 13,7%. Không có sự khác nhau về tỷ lệ biến chứng sau mổ giữa hai nhóm BN mổ trước 72 giờ và sau 72 giờ (P>0,05). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 206 BÀN LUẬN Trước đây VTMC là chống chỉ định của CTMNS, nhưng sau đó do phẫu thuật viên (PTV) ngày càng quen với kỹ thuật nên các tổn thương của túi mật không còn là chống chỉ định nữa mặc dù phẫu thuật CTMNS trong VTMC vẫn có những khó khăn nhất định. Các nghiên cứu trong giai đoạn đầu cho thấy CTMNS trong VTMC có tỷ lệ chuyển mổ mở cao, tai biến và biến chứng cao hơn so với mổ túi mật không viêm cấp, các tác giả chủ trương mổ CTMNS sau khi BN được điều trị kháng sinh lúc này CTMNS dễ hơn tỷ lệ chuyển mổ mở thấp(1,5,6). Về sau này trước sự tiến bộ về kỹ thuật và kinh nghiệm của PTV cùng với trang thiết bị của CTMNS được hoàn thiện, các khó khăn dần được khắc phục. Ở Việt Nam, CTMNS cho BN VTMC đã được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 1994. Sau đó nhiều bệnh viện trong cả nước đã tiến hành PTNS cắt túi mật trong VTMC. Thực tế nhiều nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam cho thấy CTMNS cho BN VTMC là an toàn và hiệu quả, trong đó CTMNS sớm sẽ thuận lợi hơn trì hoãn sau khi điều trị nội khoa. Liu C.L (1996)(6) qua nghiên cứu đã rút ra nhận xét là mổ sớm, PTNS cắt túi mật trong vòng 72 giờ được thực hiện bởi PTV có kinh nghiệm giúp mang lại lợi ích về cả y học lẩn kinh tế xã hội. Liu HD, Chen YH, Shen KL (1999)(5) cho rằng đối với PTV có kinh nghiệm “thời gian vàng” để CTMNS trong điều trị VTMC là trong 72 giờ từ lúc nhập viện, Kent A Stevens và cộng sự (2006)(11) chủ trương mổ CTMNS cấp cứu cho những BN VTMC trong vòng 24 giờ ngay từ khi nhập viện và cho thấy không có sự khác biệt về kết quả giữa mổ CTMNS cấp cứu và muộn trong điều trị VTMC vì thấy không có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Về tỷ lệ chuyển mổ mở, tỷ lệ biến chứng sau mổ và thời gian nằm viện. Daniak C.M và cộng sự (2008)(1) cho VTMC nên mổ trong 72 giờ đầu kể từ khi có triệu chứng sẽ thuận lợi hơn do khi VTMC còn sớm có dính quanh túi mật nhiều nhưng dễ gỡ chính vì dịch viêm quanh túi mật chưa biệt hóa thành dải xơ dày. Nhiều tác giả cho rằng quá trình VTMC diễn ra trong khoảng 72 giờ, trong giai đoạn này sự phù nề làm cho PTNS dễ thực hiện, khi thời gian quá 72 giờ. Đặc trưng của quá trình viêm mạn như xơ dính chiếm ưu thế sẽ gây khó khăn cho việc cắt túi mật. Nghiên cứu của Lê Quang Minh, Nguyễn Cường Thịnh(3) về thời điểm mổ cắt túi mật trong VTMC cho thấy 104 BN VTMC được mổ cấp cứu trong vòng 72 giờ sau khi vào viện đều an toàn, không có tử vong, không có tai biến và biến chứng nặng tỷ lệ chuyển mổ mở giảm theo thời gian. Trong nghiên cứu của chúng tôi bảng 1 cho thấy triệu chứng thường gặp VTMC là đau bụng vùng HSP hoặc thượng vị 100%. Siêu âm phát hiện VTMC 96,4%, trong chẩn đoán VTMC, chẩn đoán SA được đánh giá cao và thường được thực hiện đầu tiên. Salam F.Zakko (2008)(10) nhận xét 2 triệu chứng quan trọng trên SA chẩn đoán VTMC là thành túi mật dày (≥ 5mn) hoặc phù nề (dấu hiệu 2 thành) và dấu hiệu Murphy (bệnh nhân đau khi dùng đầu dò kiểm tra vùng túi mật). Kết quả nghiên cứu bảng 4 cho thấy PTNS cấp cứu cắt túi mật cho BN VTMC sớm trước 72 giờ từ khi có triệu chứng sẽ có những thuận lợi hơn so với mổ mở sau 72 giờ. Đó là phẫu thuật dễ hơn, thời gian mổ nhanh hơn, tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn. Tỷ lệ chuyển mổ mở trong nghiên cứu này là 16,7% giảm khi có chỉ định hợp lý và kinh nghiệm của PTV tốt, trong nghiên cứu này không có trường hợp nào chuyển mổ mở vì lý do tổn thương đường mật. Trong 28 TH (16,7%) chuyển mổ mở; có 20 TH (11,9%) do khó khăn về kỹ thuật (không nhận biết rõ giải phẫu, túi mật viêm dính nhiều hoặc hoại tử), 8 TH còn lại do tai biến chảy máu 7 TH và 1 TH thủng tá tràng. Chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt giữa hai nhóm về tỷ lệ tai biến và tỷ lệ chuyển mổ mở (bảng 4). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 207 Thời gian mổ của chúng tôi cũng tương tự một số tác giả khác: Phan Khánh Việt, Nguyễn Tấn Đạt, Lê Quang Minh(3,8,9). Thời gian mổ trung bình của chúng tôi 69 ± 12 phút. Thời gian nằm viện trung bình 8,1 ± 2,5 ngày. Lợi ích của PTNS cắt túi mật trong VTMC là thời gian nằm viện ngắn, giảm đau sau mổ và người bệnh nhanh chóng trở về hoạt động bình thường. Nhiều tác giả cũng ghi nhận vấn đề này(3,4,7,8). KẾT LUẬN Phẫu thuật CTMNS là phương pháp được chỉ định trong điều trị VTMC an toàn và hiệu quả PTNS cắt túi mật cấp cứu được chỉ định cho những TH VTMC có đe dọa biến chứng hoặc những TH VTMC có thể trạng tốt, cho phép phẫu thuật ngay khi có chẩn đoán xác định. Chỉ định điều trị nội khoa áp dụng cho những TH tình trạng toàn thân chưa cho phép phẫu thuật hoăc điều trị trong thời gian chờ phẫu thuật. Mổ sớm trong 72 giờ kể từ khi có triệu chứng đau đầu tiên giúp cho PTV dễ dàng hơn, thời gian mổ, thời gian nằm viện ngắn hơn và tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Daniak CM (2008). Factors associated with time to laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. World journal Gastroenterol, 14(7), pp: 1084-1090. 2. Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Thanh Long (2003). Nghiên cứu nguyên nhân và phương pháp xử lý tai biến và biến chứng của phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Việt Đức. Ngoại khoa – số 3, tr: 9-13. 3. Lê Quang Minh, Nguyễn Cường Thịnh (2009). Lựa chọn thời gian cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp. Y học thực hành, (690+691), tr: 125-130. 4. Lê Trung Hải (2010). Cắt túi mật nội soi trong điều trị viêm túi mật cấp. Lê Trung Hải. Phẫu thuật nội soi cắt túi mật – Các kỹ thuật và tiến bộ mới. Ấn bản lần thứ nhất. Tr: 48-55. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 5. Liu HD, Liu YC, Chen YH, Shen KL (1999). Early lap- aroscopic cholecystectomy for acute cholecystitis New standard definite treatment. Med Sci, 20 (2), pp:60-68. 6. Lo Cm, Liu CL, Lai EC, Fan ST, Wong J (1996). Anm. Surgery, (1), p:37-42. 7. Nguyễn Cường Thịnh (2006). Cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp. Y học thành phố Hồ Chí Minh. Số10, tr: 53-56 8. Nguyễn Tấn Đạt (2009). Đánh giá kết quả điều trị viêm túi mật cấp giữa cắt túi mật nội soi sớm và trì hoãn. Luận văn bác sỹ chuyên khoa II, Học viện Quân Y, Thành phố Hồ Chí Minh. 9. Phan Khánh Việt (2009). Cắt túi mật nội soi trong viêm túi mật cấp do sỏi. Tạp chí Y học thực hành, (690+691), tr:144- 149. 10. Salam F zakko (2008). Clinical features and diagnosis of acute cholecystitis. Up To Date. 11. Stevens KA, et al (2006). Immediate laparoscopic cholecys- tectomy for acute cholecystitis: no need to wait. Am J Surg.,192(6):756-61. Ngày nhận bài báo: 15/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 24/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015.