Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả các phươngpháp điều trị sỏi ống mật chủ kèm sỏi túi mật

Chuyên Đề Ngoại Khoa 1 NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI ỐNG MẬT CHỦ KÈM SỎI TÚI MẬT Đỗ Trọng Hải*, Nguyễn Hoàng Bắc*, Nguyễn Thúy Oanh*, Trần Thiện Trung*, Phạm Văn Tấn*, Lê Tiến Đạt* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Chiến lược điều trị bệnh nhân sỏi OMC kèm sỏi túi mật còn nhiều bàn cãi. Với những tiến bộ của kỹ thuật nội soi và việc áp dụng các kỹ thuật điều trị ít xâm hại, hiện nay đã có nhiều phương pháp điều trị để chọn lựa như ERCP cắt cơ vòng lấy sỏi OMC, PTNS mở OMC hoặc qua ống túi mật lấy sỏi cùng lúc cắt túi mật, hoặc ERCP cắt cơ vòng lấy sỏi OMC trong mổ nội soi cắt túi mật, lấy sỏi OMC xuyên gan qua da... Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định ưu nhược điểm của các phương pháp điều trị (tỉ lệ lấy sạch sỏi, tỉ lệ tử vong, tai biến, biến chứng, ngày nằm viện, số lần điều trị) để xác lập các chỉ định chọn lựa phương pháp điều trị trong các tình huống lâm sàng. Phương pháp: tiền cứu, mô tả phân tích. Mẫu nghiên cứu gồm 140 BN sỏi OMC phát hiện trước, trong hay sau mổ cắt túi mật nội soi được lấy (1) trước mổ qua ERCP, qua da xuyên gan (QDXG), (2) trong mổ qua ERCP, qua ống túi mật, qua mổ nội soi mở OMC lấy sỏi, mổ mở kinh điển (3) hoặc sau mổ qua ERCP, QDXG, qua đường hầm ống Kehr (ĐHOK) tại BV ĐHYD TP.HCM từ tháng 05/01/ 2007 đến tháng 12/05/ 2008 Kết quả: Tuổi trung bình của BN là 59,5. Về giới: nam 25,7% nữ 74,3%. Sỏi OMC kèm sỏi túi mật (106BN - 75,7%), có kèm sỏi gan (34 BN -24,3%). Chẩn đoán dựa vào siêu âm bụng trước mổ 126 ca (90%), siêu âm trong mổ (IOUS) 8 ca (5,7 %) và chụp hình trong mổ (IOC) 6 ca (4,3%). Phương pháp điều trị bao gồm: ERCP-ES lấy sỏi sau đó cắt TMNS (29 ca - 20,7%), ERCP-ES trong mổ cắt TMNS (1ca - 0,7%), ERCP-ES sau cắt TMNS (8 ca – 5,7%), PTNS cắt TM và mở OMC lấy sỏi (99 ca – 70,7%), mổ mở (3 ca - 2,1%). Không có tử vong, tai biến, biến chứng 3 ca (chảy máu, viêm tụy cấp và thủng OMC). Các phương pháp điều trị ít xâm hại tránh được biến chứng nhiễm trùng vết mổ và BN mau hồi phục hơn. Thời gian nằm viện ngắn hơn. Kết luận: Với sự phát triển và áp dụng nhiều kỹ thuật chẩn đoán và điều trị mới, ít xâm hại, hiện nay phẫu thuật viên có nhiều chọn lựa và nhiều phương cách điều trị có kết quả tốt hơn bệnh nhân sỏi OMC kèm sỏi túi mật. Việc chẩn đoán và đánh giá chính xác có thể với MRCP, ERCP hay IOC. Việc điều trị có thể qua nội soi, qua da, mổ nội soi hay mổ mở. Tốt nhất nên chọn kỹ thuật điều trị mà tại cơ sở các chuyên gia thông thạo và có nhiều kinh nghiệm nhất để an toàn cho bệnh nhân hoặc chuyển bệnh nhân đến trung tâm có đủ trang bị kỹ thuật và chuyên gia với nhiều chọn lựa nhất. ABSTRACT INDICATION AND EVALUATION OF ENDOSCOPIC, LAPAROSCOPIC AND SURGICAL PROCEDURES FOR TREATMENT OF COMMON BILE DUCT STONES ASSOCIATED GALLSTONES Do Trong Hai, Nguyen Hoang Bac, Nguyen Thuy Oanh, Tran Thien Trung, Pham Van Tan, Le Tien Đat * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 51 – 58 Background: Nowadays, there are a great deal of endoscopic, laparoscopic and surgical procedures for treatment of common bile duct stones associated with gallstones. With the improvement of advanced techniques and equipments, surgeons have more new methods for CBD stone removal via endoscopic sphincterotomy (ERCP-ES), laparoscopic choledochotomy, cholangioscopic via T tube, percutaneous transhepatic, with or without * Bộ môn Ngoại – Đại học Y Dược TPHCM Chuyên Đề Ngoại Khoa 2 electrohydraulic lithotripsy (EHL)However, each method has other benefits and indications. The application of these techniques depends on equipments supply, experience of surgeons and experts. The objective of research aims to determine indications and to evaluate methods for the treatment of CBD stones associated gallstone on results of stone removal, complications, mortality and hospital stay. Methods: The management for CBD duct stones associated with gallstones was prospective studied on 140 patients from Jan. 2007 to May. 2008 at the University Medical Center of Ho Chi Minh City. Results: The average age of patients was 59.5. About sex: male 25.7% and female 74.3%. CBD stone associated with gallstone 106 cases (75.7%), associated IHS 34 cases (24,3%). Diagnosis with preoperative abdomen US (126 cases- 90%), intraoperative US (8 cases – 5.7 %) and intraoperative cholangiography (6 cases – 4.3%). Methods of management included: ERCP-ES stone removal then Lap. Cholecystectomy (29 cases – 20.7%), intraoperative ERCP-ES and Lap.cholecystectomy at the same time (1case – 0.7%), ERCP-ES after Lap. Cholecystectomy (8 cases – 5.7%), Lap.Cholecystectomy and choledochotomy (99 cases – 70.7%), Open surgery (3 cases – 2.1%). No mortality and intraoperative accident, complications included 3 cases (bleeding, pancreatitis and CBD leakage. Minimally invasive endoscopic and surgical management helped to avoid wound infection and helped patients to recover faster. The mean hospital stay was also shorter and for all stones removals. Conclusions: With the improvement of advanced techniques and equipments, surgeons have more new options to choice for CBD stone removal via endoscopic sphincterotomy (ERCP-ES), laparoscopic choledochotomy, cholangioscopic via T tube, percutaneous transhepatic, with or without electrohydraulic lithotripsy (EHL) The best choice of treatment depends not only on stone and CBD duct characteristics but also on equipments supply, experience of surgeons and experts and over all it must be safe for patient. ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi OMC là bệnh phổ biến ngày càng gặp nhiều ở Việt Nam. Sỏi OMC thường kèm sỏi túi mật và có thể phát hiện trước, trong hay sau mổ sỏi túi mật nên có nhiều phương pháp điều trị được áp dụng. Hiện nay, tại nhiều cơ sở trong nước đã và đang áp dụng thành công những kỹ thuật mới trong chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi mật, đặc biệt là các phương pháp điều trị ít xâm hại như mổ nội soi, lấy sỏi qua nội soi đường mật ngược dòng và lấy sỏi qua da, tán sỏi thủy điện lực. Những tiến bộ này đã làm thay đổi quan điểm điều trị bệnh nhân sỏi OMC kèm sỏi túi mật và giúp PTV có nhiều chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp trong các tình huống lâm sàng khác nhau. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc chọn lựa phương pháp điều trị bao gồm: Sỏi OMC được phát hiện trước, trong hay sau mổ sỏi túi mật. Đặc điểm của sỏi và OMC: đặc biệt là kích thước của sỏi, đường kính OMC, kênh chung mật tụy Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, thể trạng bệnh nhân, tiền sử mổ Trang bị kỹ thuật của cơ sở điều trị về nội soi, máy mổ nội soi. Khả năng, kinh nghiệm của chuyên gia nội soi và phẫu thuật viên. Quan điểm hiện nay trong việc điều trị sỏi OMC kèm sỏi túi mật là theo khuynh hướng điều trị ít xâm hại, bao gồm nhiều pp có thể chọn lựa: ERCP cắt cơ vòng lấy sỏi OMC trước, sau đó cắt túi mật nội soi. Cắt túi mật nội soi, sau đó ERCP cắt cơ vòng lấy sỏi. ERCP cắt cơ vòng lấy sỏi OMC cùng lúc cắt túi mật nội soi (1 thì) Chuyên Đề Ngoại Khoa 3 Phẫu thuật nội soi cắt túi mật và lấy sỏi OMC qua ống túi mật hoặc chỗ mở OMC. Mổ mở cắt túi mật và mở OMC lấy sỏi theo kinh điển. Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả của các phương pháp điều trị bệnh nhân sỏi OMC kèm sỏi túi mật để giúp chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp trong những tình huống khác nhau. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, mô tả phân tích. Địa điểm nghiên cứu: BV ĐHYD TPHCM. Thời gian nghiên cứu: Từ 05/01/07 đến 12/05/2008. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh BN sỏi OMC phát hiện trước, trong và sau mổ cắt túi mật nội soi, có thể kèm hay không kèm sỏi gan. Sỏi OMC được lấy: Trước mổ: qua ERCP, qua da xuyên gan (LSQDXG) Trong mổ: qua ERCP, qua ống túi mật, qua NS mở OMC lấy sỏi và mổ mở kinh điển. Sau mổ: qua ERCP, qua ĐHOK, LSQDXG Loại trừ BN mổ cấp cứu Các dữ liệu được tập hợp theo mẫu bệnh án chung và phân tích xử lý bằng các phép toán thống kê trong phần mềm SPSS 13.0. KẾT QUẢ Trong thời gian từ 05/01/07 đến 12/05/2008 tại bệnh viện Đại Học Y Dược TP. HCM, chúng tôi có 140 trường hợp sỏi OMC kết hợp sỏi túi mật trong gan được điều trị bằng nội soi, mổ nội soi hay lấy sỏi qua da... Tuổi trung bình của BN là 59,5. Về giới: nam 36 (25,7%) nữ 104 (74,3%). Sỏi OMC kèm sỏi túi mật (106BN - 75,7%), có kèm sỏi gan (34 BN -24,3%). Chẩn đoán dựa vào siêu âm bụng trước mổ 126 ca (90%), siêu âm trong mổ (IOUS) 8 ca (5,7 %) và chụp hình trong mổ (IOC) 6 ca (4,3%). Phương pháp điều trị bao gồm: ERCP-ES lấy sỏi sau đó cắt TMNS (29 ca - 20,7%), ERCP-ES trong mổ cắt TMNS (1ca - 0,7%), ERCP-ES sau cắt TMNS (8 ca – 5,7%), PTNS cắt TM và mở OMC lấy sỏi (99 ca – 70,7%), mổ mở (3 ca - 2,1%). Bảng 1: Đặc điểm bệnh lý và các phương pháp điều trị Đặc điểm bệnh lý Phương pháp điều trị N ERCP – ES trước CTMNS ERCP-ES cùng lúc CTMNS ERCP-ES sau cắt TMNS CTMNS và mở OMC lấy sỏi Mổ mở hoặc chuyển mổ mở trước mổ 126 29 1 7 86 3 SOMC phát hiện trong mổ 14 0 0 1 13 0 SOMC 106 26 1 6 59 1 Vi trí sỏi Sỏi gan kèm 34 3 0 2 27 2 <20mm 110 25 0 7 76 2 ĐK sỏi OMC >=20mm 30 4 1 1 23 1 1 viên 83 16 1 6 59 1 2 – 5 viên 28 8 0 0 20 0 SL sỏi OMC > 5 viên 29 5 0 2 20 2 <10mm 19 5 0 1 13 0 ĐK OMC >= 10mm 121 24 1 7 86 3 Tiền sử không 131 28 1 6 93 3 Chuyên Đề Ngoại Khoa 4 Đặc điểm bệnh lý Phương pháp điều trị N ERCP – ES trước CTMNS ERCP-ES cùng lúc CTMNS ERCP-ES sau cắt TMNS CTMNS và mở OMC lấy sỏi Mổ mở hoặc chuyển mổ mở mổ có 9 1 0 2 6 0 Bảng 2: Kết quả điều trị Phương pháp điều trị Kết quả điều trị ERCP – ES trước CTMNS ERCP-ES cùng lúc CTMNS ERCP-ES sau cắt TMNS CTMNS và mở OMC lấy sỏi Mổ mở hoặc chuyển mổ mở Số lần điều trị TB 1,3 lần 1,3 1 1,5 1,2 1,7 Số ngày điều trị TB 11,4 ngày 9,5 3 8,3 12,2 12,6 Tai biến trong mổ 0 0 0 0 0 0 Biến chứng 3 1 (chảy máu) 0 0 2 (xì OMC, VTC) 0 Tử vong 0 0 0 0 0 0 Kết quả nghiên cứu cho thấy không có tử vong và tai biến, biến chứng 3 ca (chảy máu, viêm tụy cấp và thủng OMC. Các phương pháp điều trị ít xâm hại mau hồi phục, thời gian nằm viện ngắn và số lần điều trị ít hơn và đạt được những ưu điểm của phương pháp điều trị ít xâm hại. BÀN LUẬN Việc đánh giá và điều trị bệnh nhân sỏi OMC kèm sỏi túi mật thường được thực hiện tùy theo 3 tình huống lâm sàng như sau: Sỏi OMC chẩn đoán được trước mổ Chẩn đoán sỏi OMC không thể chỉ đơn thuần dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng và các xét nghiệm. Mà phải cần áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán xác định sỏi OMC bao gồm siêu âm bụng, ERCP, CT hoặc MRI, EUS, PTC. Siêu âm bụng Có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán sỏi túi mật nhưng không cao trong chẩn đoán sỏi OMC (48-100% và 64-100%) nhất là khi sỏi ở đoạn cuối OMC và sỏi có kích thước nhỏ(17). Siêu âm bụng chỉ có khả năng chẩn đoán sỏi OMC khoảng 50% (30-90%)(5). Vai trò của siêu âm chỉ có tính chất tầm soát, cần lưu ý dấu hiệu gián tiếp khi không thấy sỏi OMC mà đường mật trong và ngoài gan giãn. Sỏi OMC chẩn đoán được trước mổ trong lô nghiên cứu chủ yếu dựa vào siêu âm (90%). ERCP Là phương pháp vừa chẩn đoán vừa điều trị. Năm 1982, Frey với 72 trường hợp sỏi đường mật có đối chiếu kết quả phẫu thuật, cho thấy ERCP là phương pháp có đô nhạy 90%, độ đặc hiệu 98% và độ chính xác 96%(7) Tỉ lệ thành công của ERCP-ES lấy sỏi với baloon catheter và Dormia basket là 80-90%. Ap dụng thêm các kỹ thuật tán sỏi cơ học, điện thủy lực, laser và tán sỏi ngoài cơ thể, tỉ lệ thành công có thể lên đến 95% (0,4). Đối với sỏi OMC có kích thước <2 cm, ERCP-ES lấy ra dễ dàng. Tuy nhiên, đối với trường hợp sỏi có d>2cm và nhiều sỏi, ERCP-ES nhiều khi thất bại hoặc phải mất nhiều thời gian và dễ bị biến chứng viêm tụy cấp, chảy máu hoặc thủng tá tràng. Chúng tôi có 1 ca chảy máu sau cắt cơ vòng do sỏi to. Trong trường hợp sỏi to và tán sỏi cơ học thất bại, cần phải tán sỏi điện thủy lực (EHL). Tỉ lệ thành công khoảng 96% theo Arya(1). Ngoài ra còn có thể tán sỏi Laser hay tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) tỉ lệ thành công >90%. Ở một số trường hợp lấy sỏi thất bại có khi phải đặt stent đường mật. Đôi khi cũng xảy ra tai biến kẹt rọ và phải chuyển mổ ngay để lấy sỏi và lấy rọ. Chuyên Đề Ngoại Khoa 5 Tỉ lệ tử vong chung của ERCP chẩn đoán là 0,2% và điều trị là 0,5%. Biến chứng bao gồm viêm tụy cấp (1-7%), chảy máu do cắt cơ vòng (0,8-2%), thủng tá tràng (0,3-0,6%), viêm đường mật (1%), viêm túi mật (0,2-0,5%)(12). Hồ Văn Hân, Lê Văn Tầm, Lê Quang Quốc Anh 2000-2004(10) có 865 bệnh nhân tuổi từ 7 đến 96 với 1008 lượt can thiệp ERCP cho thấy nội soi mật tụy ngược dòng có một số tai biến và biến chứng có thể dẫn đến tử vong, tuy nhiên vai trò của nó rất quan trọng cho phép áp dụng nhiều kỹ thuật điều trị và xử trí hầu hết bệnh mật tụy không phải phẫu thuật, đặc biệt trong tình huống cấp cứu và bệnh nhân trong tình trạng nặng. Chụp CT Thường có độ nhạy từ 76-90%, trong khi CT xoắn ốc có thuốc cản quang cho độ nhạy đến 88% và độ đặc hiệu 97% và độ chính xác 94%(8). MRCP Là một chọn lựa có thể so sánh với ERCP về độ nhạy và độ đặc hiệu và là một phương pháp chẩn đoán ít xâm hại dùng để xác định hay loại trừ sỏi OMC(8). Ke và cs(13) với 267 bệnh nhân cho thấy MRCP có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 96%, tiên đoán âm 100%. Một trong những giới hạn của MRCP là độ phân giải thấp hơn so với ERCP nên có thể bỏ sót những sỏi kích thước nhỏ. EUS Là kỹ thuật chẩn đoán có độ chính xác 95%, độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 99%, tiên đoán dương 99%, tiên đoán âm 98%(3) Ngoài ra EUS có độ phân giải cao hơn ERCP nên có thể phát hiện những sỏi nhỏ đoạn cuối OMC. Tuy nhiên kỹ thuật đòi hỏi phương tiện đặt tiền và chuyên gia có kinh nghiệm. PTSE (percutaneous transhepatic stone extraction) Là kỹ thuật có thể dùng để lấy sỏi OMC. Tuy nhiên chúng tôi chủ yếu áp dụng kỹ thuật này đối với sỏi gan. Sỏi OMC được phát hiện trong mổ Trong trường hợp sỏi OMC không chẩn đoán xác định được trước mổ chụp mật trong mổ (IOC) là phương pháp thường được thực hiện để xác định hay loại trừ sỏi OMC. IOC Được thực hiện qua mổ mở lần đầu bởi Mirizzi năm 1930. Khi cắt túi mật nội soi được phổ biến và áp dụng rộng rãi kỹ thuật IOC đã được thực hiện qua nội soi ổ bụng. Tỉ lệ đặt được catheter qua ống túi mật thay đổi từ 75- 100%(13). Độ nhạy, độ đặc hiệu, tiên đoán dương, tiên đoán âm lần lượt là 80-90%, 76- 97%, 67-90%, 90-98% và 95% tương đương với IOC trong mổ mở(15). Tỉ lệ dương tính giả của IOC là 0,8%. Có quan điểm cho rằng nên chụp IOC thường quy để ngăn ngừa tổn thương đường mật trong mổ cắt túi mật nội soi vì có đến 10- 20% trường hợp có bất thường giải phẫu đường mật. Chúng tôi có 6 ca IOC phát hiện được sỏi OMC và được giải quyết ngay. Lê Quan Anh Tuấn và Nguyễn Hoàng Bắc(11) từ 6/1998 đến 7/1999 đã chụp hình đường mật trong mổ không chọn lọc cho 50 bệnh nhân trong mổ cắt túi mật nội soi. Kết quả: Tỉ lệ thành công 94%. Thời gian chụp trung bình là 15 phút. Có 2 trường hợp có sỏi ống mật chủ và 5 trường hợp ống mật chủ dãn >10mm không có sỏi, 1 trường hợp bất thường của đường mật. Không có tai biến và biến chứng. IOC trong mổ cắt túi mật nội soi là một kỹ thuật đơn giản, an toàn, giúp phát hiện sỏi Chuyên Đề Ngoại Khoa 6 đường mật không triệu chứng và những bất thường về giải phẫu của đường mật. Siêu âm trong mổ (IOUS) Là một phương pháp không xâm hại được giới thiệu đầu tiên năm 1980 trong mổ mở và năm 1990 trong mổ nội soi cắt túi mật(15). Kỹ thuật có độ chính xác cao trong chẩn đoán sỏi đường mật trong mổ nhưng bị hạn chế do trang thiết bị thường không có sẵn, đắt tiền và đòi hỏi chuyên gia siêu âm có kinh nghiệm. Trong nhóm BN nghiên cứu có 8 ca IOUS phát hiện đựơc sỏi OMC trong mổ và chúng tôi giải quyết ngay tránh được sót sỏi. Võ Tấn Đức(16) nghiên cứu trên 31 bệnh nhân được siêu âm qua soi ổ bụng trong mổ cắt túi mật có hoặc không kèm theo mở ống mật chủ lấy sỏi. Tỉ lệ thực hiện thành công ở 100% bệnh nhân. Thời gian siêu âm trung bình là 7,9 ± 3 phút. Độ nhạy của IOUS là 92,86%, độ đặc hiệu là 100%. Siêu âm qua soi ổ bụng an toàn, không cần mở ống mật chủ, nhanh, chính xác. Khi chẩn đoán xác định trong mổ OMC có sỏi, có nhiều chọn lựa điều trị khác nhau. Tùy thuộc kích thước, vị trí sỏi, tình trạng bệnh nhân và trang bị về kỹ thuật và phẫu thuật viên, có thể chọn lựa các phương pháp điều trị sau đây: ERCP trong mổ cắt túi mật nội soi (IO- ERCP) Quan điểm khuyến khích thực hiện ERCP ngay trong mổ (IO-ERCP) thay vì sau mổ là vì ERCP sau mổ có thể bị thất bại và lúc đó bệnh nhân sẽ phải mổ lần nữa. Một điểm nữa cần lưu ý là nên cắt túi mật nội soi trước khi làm IO-ERCP vì sau khi làm ERCP ruột non sẽ trướng làm hạn chế tầm nhìn khi cắt túi mật. Chúng tôi có 1 ca được làm ERCP ngay trong mổ kết quả rất tốt giúp rút ngắn thời gian nằm viện. Mổ nội soi lấy sỏi OMC Đây là chọn lựa thường được chúng tôi áp dụng để lấy sỏi OMC và cắt túi mật ngay trong một thì để thuận tiện và giảm chi phí cho BN. Chỉ định lấy sỏi qua ống túi mật khi đường kính sỏi trên < 6mm, đường kính ống túi mật đủ đặt ống nội soi đường mật, số lượng sỏi ≤ 4 viên, không có sỏi gan. Nếu lấy sỏi qua lỗ mở OMC thì chỉ nên mở OMC đoạn trên tá tràng với đường rạch khoảng 1cm hay bằng kích thước của sỏi lớn nhất. Sau khi đặt ống soi vào OMC, dùng thuốc giãn cơ vòng và bơm rửa đường mật với dung dịch NaCl 0,9% có thể đẩy các sỏi nhỏ < 3mm và bùn mật xuống tá tràng. Đối với sỏi lớn hơn phải dùng bóng Fogarty (4F) hoặc rọ Dormia hay kềm để lấy sỏi. Nếu sỏi to hoặc bám chặt quá có thể dùng máy tán sỏi điện thủy lực hay tán sỏi Laser. Cần tránh làm tổn thương ống mật. Sau khi lấy sỏi, có thể đặt dẫn lưu Kehr hay khâu kín OMC với điều kiện đã kiểm tra với ống soi đường mật thông tốt không còn sỏi. Khâu ngay OMC rút ngắn được thời gian nằm viện (5 so với 7 ngày)mà không làm tăng tỉ lệ rò mật(9). Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Quan Anh Tuấn(11) đã thực hiện 173 phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính. Bệnh nhân được chụp đường mật trong mổ trước khi thám sát OMC. Soi đường mật trong mổ luôn được thực hiện để phát hiện sỏi sót. Kết quả: 9 trường hợp (5,3%) được lấy sỏi qua ống túi mật, trong đó 5 trường hợp bơm rửa qua ống túi mật và 4 trường hợp soi ống mật chủ qua ống túi mật để lấy sỏi. 164 trường hợp được mở OMC để Chuyên Đề Ngoại Khoa 7 lấy sỏi, 4 trường hợp chuyển mổ mở (2,31%). Thời gian mổ trung bình là 115 phút.. Khâu kín OMC không dẫn lưu Kehr được thực hiện trên 56 trường hợp (33,2%). Thời gian nằm viện trung bình là 8 ngày ở nhóm bệnh nhân có dẫn lưu Kehr, 5 ngày ở nhóm khâu kín OMC. Tỉ lệ biến chứng là 4,2% và không có tử vong. Trong trường hợp mổ nội soi thất bại, có 2 chọn lựa: Đặt 1 cathether dẫn lưu OMC qua ống túi mật sau đó lấy sỏi OMC qua ERCP Chuyển mổ mở lấy sỏi OMC Sỏi OMC chỉ được phát hiện sau mổ Trong trường hợp này hầu hết được chỉ định lấy qua ERCP(15). Nếu bệnh nhân được đặt Kehr thì lấy sỏi qua đường hầm Kehr sau mổ 3 tuần lễ. Có thể kết hợp tán sỏi điện thủy lực hay laser và lấy sỏi. Một chọn lựa khác là lấy sỏi xuyên gan qua da như đã đề cập ở trên và có thể lấy nhiều lần cho đến khi sạch sỏi. KẾT LUẬN Với sự phát triển và áp dụng nhiều kỹ thuật chẩn đoán và điều trị mới, ít xâm hại, hiện nay phẫu thuật viên có nhiều chọn lựa và nhiều phương cách điều trị có kết quả tốt hơn bệnh nhân sỏi OMC kèm sỏi túi mật. Việc chẩn đoán và đánh giá chính xác có thể với MRCP, ERCP hay IOC. Việc điều trị có thể qua nội soi, qua da, mổ nội soi hay mổ mở. Tốt nhất nên chọn kỹ thuật điều trị mà tại cơ sở các chuyên gia thông thạo và có nhiều kinh nghiệm nhất để an toàn cho bệnh nhân hoặc chuyển bệnh nhân đến trung tâm có đủ trang bị kỹ thuật và chuyên gia với nhiều chọn lựa nhất. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Arya N, Nelles SE, Haber GB, et al (2004). Electrohydraulic lithotripsy in 111 patients: A safe and effective therapy for difficult bile duct stones. Am J Gastroenterol, 99:2330-2334 2. Binmoeller KF, Schafer TW (2001). Endoscopic management of bile duct stones. J Clin Gastroenterol, 32:106-118 3. Buscarini E, Tansini P, Vallisa D, et al (2003). EUS for suspected choledocholithiasis: Do benefits outweigh costs? A prospective, controlled study. Gastrointest Endosc, 57:510-518 4. Carr-Locke DL (2002). Therapeutic role of ERCP in the management of suspected common bile duct stones. Gastrointest Endosc, 56:S170-174 5. Eisen GM, Dominitz JA, Faigel DO, et al (2001). An annotated algorithm for the evaluation of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc, 53:864-866 6. Enochsson L, Lindberg B, Swahn F, Arnelo U (2004). Intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) to remove common bile duct stones during routine laparoscopic cholecystectomy does not prolong hospitalization: A 2- year experience. Surg Endosc, 18:367-371 7. Frey CF, Burbige EJ, Meinke WB, et al (1982). Endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Am J Surg, 144:109- 114 8. Fulcher AS (2002). MRCP and ERCP in the diagnosis of common bile duct stones. Gastrointest Endosc, 56: S178-182 9. Ha JP, Tang CN, Siu WT, et al (2004). Primary closure versus T-tube drainage after laparoscopic choledochotomy for common bile duct stones. Hepatogastroenterology, 51:1605-1608 10. Hồ văn Hân, Lê Văn Tầm, Lê Quang Quốc Anh (2004). 17000 lần can thiệp điều trị qua nội soi mật-tụy tại các bệnh viện Hoàn Mỹ giai đoạn 2000-2004. Hội nghị Khoa học Công nghệ Tuổi trẻ lần thứ 17 Trường Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh:248-254. 11. Lê Quan Anh Tuấn, Nguyễn Hoàng Bắc (2001). Chụp hình đường mật trong mổ trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi. Y Học TP.Hồ Chí Minh:232-237. 12. Mallery JS, Baron TH, Dominitz JA, et al (2003). Standards of Practice Committee, American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Complications of ERCP. Gastrointest Endosc, 57:633-638 13. Metcalfe MS, Ong T, Bruening MH, et al (2004). Is laparoscopic intraoperative cholangiogram a matter of routine? Am J Surg, 187:475-481 14. Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Quan Anh Tuấn (2004). Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính. Hội nghị nội soi và phẫu thuật nội soi:30-33. 15. Petelin JB (2002). Surgical management of common bile duct stones. Gastrointest Endosc, 56:S183-189 16. Võ Tấn Đức (2004). Vai trò của siêu âm nội soi ổ bụng trong chẩn đoán sỏi OMC. Hội nghị nội soi và phẫu thuật nội soi:21-25. 17. Yusoff IF, Barkun JS, Barkun AN (2003). Diagnosis and management of cholecystitis and cholangitis. Gastroenterol Clin North Am, 32:1145-1168. Chuyên Đề Ngoại Khoa 8 Chuyên Đề Ngoại Khoa 9