Nghiên cứu chỉ số tiên lượng nhiễm khuẩn (IPS) tại khoa huyết học lâm sàng bv chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 537 88 NGHIÊN CỨU CHỈ SỐ TIÊN LƯỢNG NHIỄM KHUẨN (IPS) TẠI KHOA HUYẾT HỌC LÂM SÀNG BV CHỢ RẪY Nguyễn Trường Sơn*, Trần Thanh Tùng*, Huỳnh Anh Dũng*, NguyễnThị Ngọc Minh*, Nguyễn Thị Bé Út*, Đào Thị Thắm*, Nguyễn Kim Cương* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhiễm khuẩn bệnh viện là biến chứng thường gặp trên bệnh nhân nằm viện. Nguy cơ nhiễm khuẩn ngày càng cao khi bệnh nhân nằm viện, đặc biệt là những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, nhiễm khuẩn bệnh viện là vấn đề đáng quan tâm, đặc biệt trên những bệnh nhân giảm tiểu cầu hạt sau hóa trị ung thư. Mục tiêu: Nhằm đánh giá sớm khả năng bệnh nhân bị nhiễm khuẩn tại Bệnh viện, chúng tôi tiến hành nghiên cứu chỉ số tiên lượng nhiễm khuẩn (IPS: Infection Probality Score) để đánh giá độ đặc hiệu, độ tin cậy của chỉ số này trong tiên lượng nhiễm khuẩn trên những bệnh nhân huyết học tại Khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán xác định những bệnh của cơ quan tạo máu (bạch cầu cấp, bạch cầu mãn, đa u tủy, suy tủy và xuất huyết giảm tiểu cầu) tại Khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy trong 3 tháng (từ tháng 5/2011 – tháng 7/2011). Kết quả và bàn luận: Trong 03 tháng (01/5/2011 – 31/7/2011), chúng tôi thực hiện cuộc nghiên cứu trên 34 bệnh nhân nhập viện tại Khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy. Trong đó, nam giới chiếm 47% và nữ là 52%, tuổi trung bình của các bệnh nhân là 48. Thời gian nằm viện là 06 ngày. Tỷ lệ giảm bạch cầu hạt nặng (bạch cầu < 0,5G/L) là 41%, tỷ lệ nhiễm khuẩn chiếm 61% và tỷ lệ tử vong là 5,9%. Chỉ số tiên lượng nhiễm khuẩn IPS (Infection probability Scores) trung bình là 15 điểm và chỉ số trung bình Karnofsky là 47 điểm. Sau 2 ngày nhập viện, lấy điểm cắt là 10, độ nhạy của IPS là 90% và độ đặc hiệu là 46%. Sau 5 ngày nhập viện, IPS độ nhạy là 81% và độ đặc hiệu là 80%. Như vậy, dựa vào chỉ số IPS trên 10 điểm của bệnh nhân với độ nhạy là 81% và độ đặc hiệu là 80%, điều dưỡng có thể thể tiên đoán được khả năng nhiễm khuẩn. Từ khóa: Nhiễm khuẩn bệnh viện, chỉ số tiên lượng nhiễm khuẩn, điều dưỡng. ABSTRACT STUDY INFECTION PROBABILITY SCORE (IPS) AS PREDICTION OF INFECTION ONSET IN HAEMATOLOGY DEPARTMENT OF CHO RAY HOSPIAL Nguyen Truong Son, Tran Thanh Tung, Huynh Anh Dung, Nguyen Thi Minh Ngoc, Nguyen Thi Be Ut, Dao Thi Tham, Nguyen Kim Cuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 537 - 540 Background: Healthcare-associated infections (HCAIs) are the most common complications affecting hospitalized patients. The risk of ingection occurs during a stay in hospital, especially in patients with immunodeficiency. In Cho Ray Hospital, infection is a serious problem, especially in patients with chemotherapy. Aim: To assess the predictive power of infection probability score to the onset of healthcare-associated infections in hematology-oncology patients. * Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Trường Sơn ĐT: 0989.108.268 Email: truongson_cr@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 538 Method: A retrospective surveillance survey. Results and conclusions: During 3 months from May 1st, 2011 to July 31st, 2011, we researched 34 patients admitted to Hematology Department of Cho Ray Hospital. Among the 34 patients, 47% was male and 52% was female with a mean age of 48 years. The rate of incidence of healthcare-associated infections was 61%, the percentage of severe neutropenia patients and mortality were 41% and 5.9% respectively. IPS was 15 and Karnofsky was 47%. After the 48-hour admission, IPS for the prediction of healthcare-associated infections of sensitivity was 90% and that of specificity was 46%. After 5-day hospitalization, the IPS sensitivity was 81% and specificity was 80%. Relevance to clinical pratice: IPS is an effective way and should be used for nurses who are susceptible to the onset of a healthcare-associated infections with sensitive of 81% and specificity of 80%. Key word: Healthcare-associated infections, Infection probability score, nursing. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện là biến chứng thường gặp trên bệnh nhân nằm viện. Nguy cơ nhiễm khuẩn xảy ra trong suốt quá trình điều trị, đặc biệt trên bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch như các bệnh nhân huyết học đã hóa trị. Biểu hiện của nhiễm khuẩn không rõ ràng và các triệu chứng thường không đặc hiệu. Năm 2008, tại Châu Âu, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 7,1% (dao động từ 3,5-10%). Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, nhiễm khuẩn bệnh viện là vấn đề đáng quan tâm, đặc biệt trên những bệnh nhân giảm bạch cầu hạt sau hoá trị ung thư. Nhằm đánh giá sớm và điều trị kip thời các bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm khuẩn tại bệnh viện, chúng tôi tiến hành nghiên cứu chỉ số tiên lượng nhiễm khuẩn (IPS: Infection probability Score) để đánh giá độ đặc hiệu và độ tin cậy của chỉ số này trong tiên lượng nhiễm khuẩn trên bệnh nhân của Khoa Huyết học. TỔNG QUAN Bệnh nhân ung thư bị rối loạn nhiều cơ chế bảo vệ cơ thể như: bệnh nhân bị bệnh, khả năng hoạt động của bệnh nhân bị giới hạn, bệnh nhân dùng thuốc hóa trị ung thư gây giảm bạch cầu hạt(1). Yếu tố nguy cơ thường gặp của nhiễm khuẩn bệnh viện là giảm bạch cầu hạt(6). Đặc biệt trên bệnh nhân hoá trị và nằm viện lâu dài, mức độ giảm bạch cầu hạt càng nặng và bệnh nhân có nhiều biến chứng của nhiễm khuẩn và tăng tỉ lệ tử vong(7). Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện cao ở bệnh nhân huyết học, nhất là ung thư máu, có thể từ 26-28%(3). Theo tác giả Eleni(2). Chỉ số IPS là công cụ hiệu quả của điều dưỡng giúp phát hiện sớm nguy cơ nhiễm khuẩn trên bệnh nhân ác tính cơ quan tạo máu. Mục tiêu Mục tiêu tổng quát Xác định giá trị tiên đoán của chỉ số tiên lượng nhiễm khuẩn (IPS). Mục tiêu cụ thể - Tính độ nhạy và độ đặc hiệu của chỉ số Karnofsky lúc nhập viện và sau 48 giờ. - Tính độ nhạy và độ đặc hiệu của chỉ số IPS lúc nhập viện và sau 48 giờ. - So sánh giá trị tiên đoán của 2 trị số Karnofsky và IPS. PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu mô tả cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh cơ quan tạo máu (bạch cầu cấp, bạch cầu mãn, bệnh đa u tuỷ, suy tủy, xuất huyết giảm tiểu cầu) nội trú tại Khoa Huyết học từ tháng 05/2011 – 7/2011. Tiêu chuẩn chọn bệnh - Bệnh nhân nhập viện sau 48 giờ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 539 - Chẩn đoán: bạch cầu cấp, bạch cầu mãn, bệnh đa u tuỷ, suy tuỷ, xuất huyết giảm tiểu cầu. Tiến hành Bệnh nhân được theo dõi và ghi nhân các chỉ số Karnofsky và IPS theo các bảng soạn sẵn, từng ngày cho đến khi xuất viện hoặc tử vong. Thang điểm IPS dùng 6 tiêu chuẩn đơn giản, có từ 0 đến 26 điểm. - Nhiệt độ: từ 0 đến 2 điểm. - Nhịp tim: từ 0 đến 12 điểm. - Nhịp thở: từ 0 đến 1 đểm. - Số lượng bạch cầu: từ 0 đến 3 điểm. - CRP: từ 0 đến 6 điểm. - Suy cơ quan(8): Từ 0 đến 2 điểm. (Thang điểm này được xây dựng bởi Plres - Bola 2003 tại khoa ICU). Bảng chỉ số tiên lượng nhiễm khuẩn (IPS) Điểm IPS Chỉ số 0 1 2 3 6 8 12 Ghi chú Nhiệt độ ≤ 37,5 ≥ 37,5 Nhịp tim ≤ 80 81 - 140 > 140 Nhịp thở ≤ 25 > 25 Số lượng bạch cầu 5-12 > 12 < 5 CRP ≤ 6 > 6 Suy đa cơ quan ≤ 5 > 5 Tổng cộng Bảng Karnofsky Thang điểm Bình thường, không than phiền 100 Có khả năng làm việc bình thường, có triệu chứng rất nhẹ của bệnh 90 Phải gắng sức mới Hoạt động bình thường 80 Chỉ chăm só bản than, không có khả năng hoạt động bình thường, không làm việc được 70 Cần phải có người giúp đỡ nhưng vẫn có khả năng chăm sóc bản thân 60 Phải có người chăm sóc và phải uống thuốc thường xuyên 50 Bất lực, phải có người chăm sóc 40 Phải nằm viện và bất lực nặng 30 Thang điểm Rất nặng phải nhập viện và cần các thiết bị hỗ trợ 20 Gần chết 10 Chết 0 Chỉ số Karnofsky để đánh giá mức độ hoạt động của bệnh nhân. Chỉ số Karnofsky, bệnh càng nặng thỉ chỉ số càng thấp(5): Chỉ số từ 100 đến 0, 100: người khỏe mạnh hoàn toàn, 0: tử vong. Xử lý số liệu Các số liệu được nhập và xử lý theo phần mềm thống kê Stata 10. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân (n= 34) Chỉ số Nghiên cứu BVCR n= 34 Tác giả Eleni n= 102 Tuổi 48,7 ± 21,1 53,3 ±18,6 Thời gian nằm viện 5,9 ± 2,5 21,5 ± 16,8 Giới Nam Nữ 47,1 52,9 52 49 Nhiễm khuẩn (%) 61,8 47,5 Giảm bạch cầu hạt (< 500 G/L) (%) 41,2 37,3 IPS 15,3 ± 12,7 7,9 ± 6,4 Karnofsky 47,6 ± 8,5 80,8 ± 12,9 Tử vong (%) 5,9 7,8 Nhận xét: - Tuổi trung bình: 48 tuổi. - Giới tính: Nữ > nam. - Thời gian nằm viện trung bình: 6 ngày. - Nhiễm khuẩn bệnh viện: 61,8%. - Giảm bạch cầu hạt: 41,2% (500G/L). - IPS: 15 điểm. - Karnofsky: 50 điểm. - Tử vong: 6%. Bảng 2: Giá trị chỉ số tiên lượng nhiễm khuẩn của IPS, Karnofsky sau 48 giờ (2 ngày) nhập viện Điểm cắt (Cut off) Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) AUC 95%CI IPS 10 90,5 46,5 0,82 0,6 – 0,9 KARNOFSKY ≥ 50 66,7 23,1 0,5 0,35 – 0,7 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 540 Nhận xét: - Chỉ số IPS: Độ nhạy 90%. Độ đặc hiệu 46% - Chỉ số Karnofsky: Độ nhạy 67%. Độ đặc hiệu 23% Biểu đồ 1: Nhận xét: Khi so sánh diện tích đường cong ROC cho thấy điểm IPS và điểm Karnofsky ngày thứ nhất, vùng diện tích của IPS chiếm 82%, so với Karnofsky là 52%. Nhận thấy IPS có giá trị cao trong tiên lượng nhiễm khuẩn. Bảng 3: Giá trị chỉ số tiên lượng nhiễm khuẩn của IPS, Karnofsky sau 5 ngày nhập viện Điểm cắt Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) AUC 95%CI IPS 10 81,2 80,0 0,9 0,17 – 1 KARNOFSKY ≥ 50 62,5 0,0 0,4 0,22 – 0,59 Nhận xét: Chỉ số IPS: Độ nhạy 81%. Độ đặc hiệu 80%. Chỉ số Karnofsky: Độ 62%. Độ đặc hiệu 0%. Biểu đồ 2: Nhận xét: Sau 5 ngày, ta thấy vùng diện tích của IPS chiếm 89% so với Karnofsky 40%. Nhận thấy IPS có giá trị càng cao trong tiên lượng nhiễm khuẩn. KẾT LUẬN - Trong 3 tháng chúng tôi nghiên cứu 34 bệnh nhân nội trú tại khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy. - Bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện tại Khoa Huyết học rất cao (61%). - Thang điểm IPS có giá trị cao trong đánh giá mức độ nguy cơ nhiễm khuẩn tại Khoa Huyết học. - Sau 48 giờ nhập viện, chỉ số IPS (Dựa vào mạch, nhiệt độ, hô hấp, bạch cầu, CRP) giúp chẩn đoán nguy cơ nhiễm khuẩn đặc hiệu 46%, cao hơn chỉ số Karnofsky (23%). - Đặc biệt sau 5 ngày nhập viện chỉ số IPS càng có giá trị tiên đoán nhiễm khuẩn tốt hơn ((độ nhạy 81%, độ đặc hiệu 80%). Chỉ số IPS: Độ nhạy 90%. Độ đặc hiệu 46%. Chỉ số Karnofsky: Độ nhạy 67%. Độ đặc hiệu 23%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bow E (1998). Infection risk and cancer chemotherapy: the impact of the chemotherapeutic regimen in patients with lymphoma and solid tissue malignancies. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 41(Suppl. D), 1-5. 2. Eleni A. (2010). Infection probability score, Apache II and Karnofsky scoring systems as predictors of infection onset in haematology-oncology patients. Journal of Clinical Nursing 19, 1560-1568. 3. Gruppo Italino malattie emayologiche maligne dell’ adult (1991). Prevention of bacterial infection in neutropenic patients with hematologic malignancies: a randomized, multicenter trial comparing norfloxacin with ciproflaxin. Annals of Internal Medicine 115, 7-12. 4. Huỳnh Quang Đại (2011). Ứng dụng thang điểm Sofa trong tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng tại khoa hồi sức cấp cứu. Y học Tp Hồ Chí Minh 15 (2), 74-78. 5. Karnofsky DA & Burchanot JH (1949). The Clinical Evaluation of Chemotherapeutic Agents. New York Columpia Uni. Press. 6. Pizo PA (1993). Management of fever in patients with cancer and chemotherapy induced neutropenia. The New England Journal of medicine 328, 1323-1332. 7. Smith RL et al (1991). Excess mortality in critically ill patients with nosocomial bloodstream infections. Chest 100, 164-167. 8. Tillett WS, Francis T Jr (1930). Serological reactions in pneumonia with a non-protein somatic fraction of Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 541 pneumococcus. The Journal of Experimental Medicine 52, 561- 571.