Nghiên cứu đặc điểm bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp ở bệnh viện chợ Rẫy và bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 1 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP Ở BỆNH VIỆN CHỢ RẪY VÀ BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH Trần Như Hải*, Trương Quang Bình** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát các đặc điểm của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Phương pháp: nghiên cứu mô tả Kết quả: nghiên cứu trên 136 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp. Tuổi trung bình là 64,8 tuổi, nữ chiếm tỷ lệ 35,3%, rối loạn lipid máu chỉ 13,97%, đái tháo đường 22,79%, béo phì 31,62% và tăng huyết áp 70,59%. Triệu chứng đau ngực là 88,24%, suy tim 21,32%, ST chênh lên trên điện tâm đồ 64,7% và 66,91% bệnh nhân có tăng men tim troponin. Kết luận: đặc điểm nổi bật của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp ở bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh là: tuổi lớn, tỷ lệ phái nữ cao, tỷ lệ tăng huyết áp cao và bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu là đau ngực. ABSTRACT CHARACTERISTICS OF PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME AT CHO RAY HOSPITAL AND UNIVERSITY MEDICAL CENTER Tran Nhu Hai, Truong Quang Binh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 50 - 55 Objectives: Find out the characteristics of patients with acute coronary syndrome. Methods: descriptive methode Results: 136 patients with acute coronary syndrome were admitted in Cho Ray hospital and University Medical Center. Their characteristics are: average age is 64.8, female 35.3%, dyslipidemias 13.97%, diabetis mellitus 22.79%, obesity 31.62% and hypertension 70.59%. Their clinical manifestations at admission are: chest pain (82.24%), heart failure (21.32%) ST elevation on ECG (64.7%) and cardiac enzyme troponin I elevated (66.91%). Conclusions:The prominent characteristics of patients with acute coronary syndrome at Cho Ray hospital and University Medical Center are: older, high rate of female, hypertension and chest pain. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch vành là bệnh thường gặp và cũng là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở các nước phát triển. Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ bệnh này cũng đang gia tăng cùng với quá trình phát triển kinh tế- xã hội(11). Báo cáo thống kê của bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Thống Nhất, Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh, đều ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh động mạch vành đã gia tăng đáng kể trong vài năm qua(11). Hội chứng vành cấp (HCVC) là thuật ngữ bệnh học dùng để chỉ một phổ bệnh lý bao gồm đau thắt ngực (ĐTN) không ổn định, nhồi máu cơ tim (NMCT) ST không chênh lên và nhồi máu cơ tim ST chênh lên(2,6,10). Năm 2007 ở Mỹ, ước tính tần suất mới mắc HCVC khoảng * BV ĐKKV Tân Phú, Đồng Nai ** Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TP.HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 2 700.000 người và 500.000 người tái phát hội chứng vành cấp. Tử vong do NMCT là 221.000 người trong năm 2002(13). Nhờ những hiểu biết gần đây về cơ chế bệnh sinh, cũng như những tiến bộ trong việc điều trị các bệnh lý tim mạch bằng nhiều biện pháp điều trị mới, đã rất thành công trong việc giảm tỉ lệ tử vong và tỉ lệ biến chứng. Tuy nhiên, hiểu rõ được đặc điểm của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp sẽ giúp ích trong việc phòng ngừa và phân tầng nguy cơ để tiên lượng bệnh. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu để thấy rõ được đặc điểm của những bệnh nhân có hội chứng vành cấp ở người Việt Nam. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Mô tả Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân có hội chứng vành cấp Tiêu chuẩn chẩn đoán HCMV cấp Cơn đau ngực kiểu mạch vành, và/hoặc Có dấu hiệu biến đổi ST trên điện tâm đồ, và / hoặc Có men tim tăng và diễn biến theo kiểu NMCT cấp. Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân không thỏa tiêu chí đánh giá nguy cơ của các thang điểm như đau ngực không điển hình và những bệnh nhân không ghi nhận được số điện thoại. Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp tiến hành Chọn bệnh nhân Bệnh nhân được chẩn đoán NMCT hoặc ĐTN không ổn định nhập bệnh viện Chợ Rẫy và BV Đại Học Y Dược trong thời gian từ tháng 12/ 2006 đến tháng 6/ 2007. Ghi nhận các thông số Lâm Sàng Tuổi, giới. Tiền căn hút thuốc lá, béo phì, cao huyết áp. Tiền căn tiểu đường, tiền căn gia đình có bệnh mạch vành sớm. Tiền căn dùng thuốc aspirin Tiền căn đau ngực 6 tuần gần đây, 24 giờ trước vào viện. Mạch, huyết áp. Cận Lâm Sàng Dấu hiệu suy tim (dựa vào lâm sàng và siêu âm tim). Biến đổi đoạn ST trên điện tâm đồ. Các xét nghiệm sinh hóa (chỉ số creatin huyết thanh, đường huyết, SGOT, SGPT, bilan lipid). Men tim (troponin I). Xử lý số liệu thông kê. Nhập và quản lý dữ liệu bằng phần mềm Access 2003, số liệu được phân tích thông kê nhờ phần mềm stata8.0. Đặc điểm mẫu nghiên cứu, phân tích các biến số liên tục như tuổi, huyết áp, chỉ số cơ thể (BMI), creatinin huyết thanh tìm ra giá trị trung bình và độ lệch chuẩn. Với các biến số rời rạc tính tỉ lệ phần trăm. Tất cả các phân tích được kết luận có ý nghĩa thống kê khi p <0,05 (khoảng tin cậy 95%). KẾT QUẢ Tuổi trung bình của bệnh nhân Bảng 1 Biến số Số BN Trung bình Độ lệch chuẩn Nhỏ nhất Lớn nhất Tuổi 136 64,84 ± 12,10 38 87 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thể bệnh HCVC Bảng 2 Chẩn đoán Số người % Đau thắt ngực không ổn định 31 22,79 NMCT ST chênh lên 88 64,71 NMCT ST không chênh lên 17 12,50 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 3 Chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình theo nhóm tuổi và giới tính Bảng 3 BMI trung bình của Nam BMI trung bình của Nữ Nhóm tuổi X S n X S n < 40 23,54 1,86 16 27,51 2,65 2 40-50 23,75 3,94 22 21,47 2,35 3 50-60 23,27 3,00 24 22,66 4,02 11 60-70 20,88 2,94 21 21,86 3,55 22 >= 70 20,03 5,69 5 21,02 5,19 10 Toàn nhóm X = 22,47 ± 3,66 (min12,40 -max 31,22) Tỉ lệ hút thuốc lá theo giới tính Bảng.4 Hút thuốc lá Nam Nữ Tổng Không (n(%)) 21 (23,86%) 48 (100%) 69 (50,74%) Có (n(%)) 67 (76,14%) 0 (0,00%) 67 (49,26%) Tổng 88 (100%) 48 (100%) 136 (100%) Phân bố bệnh đái tháo đường theo lứa tuổi và giới tính. Bảng 5 Giới Tiểu đường Nhóm tuổi (n(%)) Nam (n,%) Nữ Tổng <40 1 (6,67%) 0 (0,00%) 1 (3,23%) 40-50 4 (26,67%) 1 (6,25%) 5 (16,13%) 50-60 7 (46,67%) 6 (37,50%) 13 (41,94%) 60-70 2 (13,33%) 6 (37,50%) 8 (25,81%) >=70 1 (6,67%) 3 (18,75%) 4 (12,90%) Tổng 15 (100,00%) 16 (100,00%) 31 (100,00%) Tỉ lệ tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu. Bảng 6 Huyết áp Tần số (n) Phần trăm (%) HA bình thường 40 29,41 Tăng HA 96 70,59 Tổng 136 100.00 Cholesterol toàn phần theo giới và nhóm tuổi Bảng 7 Nam X=192,70 ± 48,53 Nữ X=194,44 ± 47,38 Toàn nhóm X=193,32 ± 47,96 HDL-c theo giới và nhóm tuổi Bảng 8 Nam X=36,65 ± 8,66 Nữ X=37,81 ± 10,10 Toàn nhóm X=115,78 ± 45,45 LDL-c theo giới và nhóm tuổi Bảng 9 Nam X= 113,04 ± 44,96 Nữ X= 120,81 ± 46,37 Toàn nhóm X= 115,79 ± 45,45 Triglycerid theo giới và nhóm tuổi. Bảng 10 Nam X= 218,12 ± 113,96 Nữ X= 178,56±106,54 Toàn nhóm X= 204,16 ± 112,61 Số yếu tố nguy cơ (YTNC) theo phái tính Bảng 11 Số YTNC Giới n(%) 1 2 3 4 5 Nam 2 (2,27%) 19 (21,59%) 40 (45,45%) 21 (23,86%) 6 (6,82%) Nữ 4 (8,33%) 20 (41,67%) 13 (27,08%) 9 (18,75%) 2 (4,17%) Tổng 6 4,41 39 28,68 53 38,97 30 22,06 8 5,88 Nhận xét: Ở Nam giới BN có 3 yếu tố nguy cơ chiếm tỉ lệ cao nhất (45,45%), trong khi đó ở nữ tỉ lệ BN có 1 yếu tố nguy cơ chiếm tỉ lệ cao nhất (41,67%). Số YTNC là 3 chiếm tỉ lệ cao nhất (38,97%) tính chung cho cả 2 giới. Tỉ lệ phân suất tống máu (EF = ejection fraction), Creatinin, Troponin của mẫu nghiên cứu 21.32 78.68 72.79 18.38 7.35 1.47 33.09 66.91 0 10 20 30 40 50 60 70 80 EF Creatinine Troponin EF1.2 Troponin>0.2 n= 29 37 91 % 21.32 27.21 66.91 Biểu đồ 3.17. Tỉ lệ EF, Creatin, Troponin của mẫu nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 4 Lý do nhập viện của đối tượng nghiên cứu Bảng 12 Lý do vào viện Tần số % Đau hạ sườn phải 1 0,74 Đau ngực 120 88,24 Đột quy 1 0,74 Hôn mê 1 0,74 Khó thở 5 3,68 Mệt 2 1,47 Nặng ngực 3 2,21 Ngừng thở 1 0,74 Oi ra máu 1 0,74 Khó thở và hôn mê 1 0,74 Tổng 136 100,00 BÀN LUẬN Đặc điểm của mẫu nghiên cứu. Nghiên cứu này được thực hiện trên 136 bệnh nhân HCVC. Qua khảo sát chúng tôi đưa ra một số nhận xét về đặc điểm của mẫu nghiên cứu như sau: Về tuổi Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 64,8 ± 12,1 cho cả hai giới (Bảng 1). Tuổi trung bình cao, phù hợp với các nghiên cứu trên đối tượng bệnh động mạch vành cấp. Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy tỉ lệ mắc bệnh cao ở nhóm tuổi 60-70. Tuổi trung bình của các đối tượng trong nghiên cứu Nguyễn Hải Cường(5) là 66,6±12,3 và tỉ lệ mắc bệnh cao (47,8%) ở lứa tuổi sau 65. Nghiên cứu của Goncalces và cộng sự(7) cũng nêu lên con số tương tự (tuổi trung bình là 63,4 ± 10,8). Tuổi là một yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh động mạch vành. Hầu hết các biến cố tim mạch mới xuất hiện sau tuổi 65, nhất là ở phụ nữ và tỉ lệ tử vong do bệnh động mạch vành tăng theo quy luật lũy thừa theo tuổi(12). Về phái tính. Tại Hoa kỳ, ở lứa tuổi < 60 chỉ có 1/17 phụ nữ là có biến cố bệnh động mạch vành trong khi nam giới là 1/5. Cả hai phái đều có nguy cơ tim mạch như nhau nhưng nam giới phát triển bệnh động mạch vành sớm hơn nữ giới 10 -15 năm. Anh hưởng của nguy cơ giới tính lên bệnh động mạch vành là phụ thuộc cholesterol(13). Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ nữ mắc bệnh so với nam chỉ là 48/88. Chúng tôi nhận thấy là tuổi mắc hội chứng động mạch vành cấp trong nghiên cứu này là 64,8 tuổi, có thể đây là lý do giải thích tại sao bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ không thấp như các nghiên cứu khác. Hút thuốc lá. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nữ nào hút thuốc, trong khi đó nam có hút thuốc lá chiếm tỉ lệ 76,14%. Tỉ lệ này là khá cao, tương tự với kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hải Cường(5) (tỉ lệ hút thuốc là 40,9% cho cả hai giới). Hút thuốc lá là một yếu tố tiên đoán mạch mẽ của nhồi máu cơ tim nhưng không tiên đoán cho cơn đau thắt ngực không biến chứng. Điều này có nghĩa là thuốc lá có tính gây huyết khối hơn là gây xơ vữa động mạch(12). Hút thuốc lá gây tăng nguy cơ biến cố tắc động mạch vành do huyết khối, ở BN đã có sang thương xơ vữa động mạch(1,10). Béo phì Nghiên cứu của chúng tôi, BMI trung bình ở cả hai giới là 22,47 ± 3,66 (Bảng3.3). Ở nam giới không có nhóm tuổi nào có BMI cao (>23), trong khi ở nữ nhóm tuổi < 40 thì có BMI trung bình là 27,5. Tuy nhiên, nhóm tuổi này chỉ có 2 BN nên không thỏa mãn điều kiện đưa vào phân tích (Bảng 3). Có 31,62% (43 BN) thuộc nhóm béo phì (BMI >25). Yếu tố béo phì chiếm tỉ lệ khá cao. Cả hai nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hải Cường(5) và của Goncalces(7) đã không khảo sát chỉ số khối cơ thể. Nghiên cứu “khảo sát yếu tố tiên lượng nặng và tử vong trong NMCT cấp ở người có tuổi tại bệnh viện Thống Nhất” của Lê Thị Ba(4) có tỉ lệ thừa cân 9,4% (14 BN), thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Đái tháo đường. Đái tháo đường làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành được giải thích là do các yếu tố nguy Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 5 cơ truyền thống khác liên quan đến đái tháo đường như cao huyết áp, rối loạn lipid. Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ phụ thuộc giới tính và tương tác mạnh với cholesterol gây nên bệnh động mạch vành(12). Số BN bệnh đái tháo đường mắc HCVC là 31, chiếm tỉ lệ 22,79% (18,18% ở nam và 34,09% ở nữ)-(Bảng 5). Nghiên cứu của Nguyễn Hải Cường cũng nêu con số tương tự. Trong nghiên cứu của Goncalces có 23,5% BN bệnh đái tháo đường(7). Tăng huyết áp. Tăng huyết áp là một nguy cơ chính, độc lập của bệnh động mạch vành. Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ tử vong tương đối do bệnh động mạch vành từ 1,5 đến 2 lần cho cả hai nhóm đối tượng có nguy cơ cao và thấp(12). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ BN có tăng huyết áp mắc bệnh HCVC là 70,59% (96 BN). Tỉ lệ này cao hơn nhiều so với kết quả của Nguyễn Hải Cường (57,5%). Khác biệt này có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi bao gồm cả thể bệnh NMCT ST chênh lên. Tuy nhiên, tỉ lệ BN cao huyết áp trong nghiên cứu của tác giả Goncalces và cộng sự là 61,7%, không có chênh lệch nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi. Về rối loạn lipid máu. Đã có nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa mức lipid máu và tỉ lệ mắc bệnh mạch vành. Tăng cholesterol và giảm HDL là yếu tố nguy cơ chính, độc lập mắc bệnh động mạch vành(9). Trong nghiên cứu này, tỉ lệ bệnh nhân có rối loạn lipid máu trong nhóm mắc bệnh động mạch vành cấp là 13,97%. Tỉ lệ thấp này hơn nhiều so với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hải Cường (57,5%). Trị số trung bình của cholesterol, triglyceride, LDL-C trong nghiên cứu của chúng tôi, lần lượt là 115,78 mg%, 204,16 mg%, 115,79 mg%. Chỉ số LDL-C đều tăng ở hai phái tính (Bảng 7, 8, 9, 10). Về số lượng yếu tố nguy cơ của từng bệnh nhân. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp nào có đủ 5 yếu tố nguy cơ (hút thuốc lá, tăng huyết áp, bệnh tiểu đường, béo phì, tiền căn gia đình mắc bệnh mạch vành sớm và rối loạn lipid máu). Số BN có 2 yếu tố nguy cơ chiếm tỉ lệ cao nhất (39,87%) và số bệnh nhân không có YTNC nào chiếm tỉ lệ 4,41% (Bảng 11). Trong tất cả các YTNC, tăng huyết áp chiếm tỉ lệ cao nhất (70,59%) (Bảng 11). Nghiên cứu của tác giả Goncalces(7) cho kết quả tương tự như nghiên cứu của chúng tôi (61,7%). Trong khi đo, kết quả của Nguyễn Hải Cường(5) thì yếu tố tăng lipid máu chiếm tỉ lệ cao nhất (65,6%). Về đau ngực, suy tim, creatinin, men tim. Hầu như đau ngực là lý do chính khiến bệnh nhân vào viện, tỉ lệ đau ngực khi vào viện trong nghiên cứu của chúng tôi là 88,24%, chiếm tỉ lệ khá cao. Những triệu chứng khác ít gặp hơn, điều này phản ánh triệu chứng điển hình trong hội chứng vành cấp là đau ngực(10). Nghiên cứu của Nguyễn Hải Cường tỉ lệ BN đau ngực là 84,9%. Men tim troponin I là chất chỉ điểm cho hoại tử tế bào cơ tim, kết quả nhiều nghiên cứu cho thấy mức độ tăng troponin I tương quan đến độ nặng của bệnh và tỉ lệ xảy ra biến cố tim mạch (tử vong hoặc nhồi máu cơ tim không tử vong). Trong nghiên cứu FRISC, tỉ lệ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim trong vòng 40 ngày gia tăng từ 5,7% (ở bệnh nhân có mức troponin thấp) lên 12,5%, 15,75% ở hai mức troponin cao hơn(1). Trong nghiên cứu của chúng tôi, 91 bệnh nhân tăng troponin, chiếm tỉ lệ 66,91% (Biểu đồ 1). Nồng đồ creatinin trong máu bệnh nhân đánh giá chức năng thận và là yếu tố tiên đoán độc lập nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch (đau ngực tái phát, nhồi máu cơ tim hoặc tử vong)(8). Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ tăng creatinin máu là 27,21% (Biểu đồ 1). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 6 Suy tim trong nhồi máu cơ tim là một yếu tố tiên lượng nặng. Theo bảng phân loại Killip, tỉ lệ tử vong tăng cao theo độ nặng của suy tim. Trong nghiên cứu của chúng tôi số bệnh nhân suy tim trái (EF < 40%) chiếm tỉ lệ 21,37% (Biểu đồ 1) KẾT LUẬN Qua nghiên cứu trên 136 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp chúng tôi tìm ra được những đặc điểm sau: Tuổi mắc bệnh tương đối cao: 64,8 Phái nữ chiếm tỷ lệ cao: 35,3% Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được: rối loạn lipid máu chỉ 13,97%, đái tháo đường 22,79%, béo phì 31,62% và tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất là 70,59%. Bệnh cảnh lâm sàng: triệu chứng đau ngực là thường gặp nhất và là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân vào viện. Suy tim trong bệnh cảnh hội chứng mạch vành cấp chỉ có 21,37%. Có đến 64,7% bệnh nhân là có ST chênh lên trên điện tâm đồ và 66,91% bệnh nhân có tăng men tim troponin. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Christopher Heeschen, et al. (1999). "Troponin concentrations for stratification of patients with acute coronary syndromes in relation to therapeutic efficacy of tirofiban." The Lancet 354(9192): 1757-1762. 2. Eugene Braunwald, et al. (2000). "ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-st- segment elevation myocardial infarction: A report of the american college of cardiology/ american heart association task force on practice guidelines (committee on the management of patients with unstable angina)." J Am Coll Cardiol 36(3): 970-1062. 3. Genes J Et Al, Hypertension physiopathology and treatment. 1997, New York: NY: Mc Graw-Hill. 888-910. 4. Lê Thị Ba, Khảo sát yếu tố tiên lượng nặng và tử vong trong NMCT cấp ở người có tuổi tại BV Thống Nhất. 2007: Luận văn thạc sĩ. 5. Nguyễn Hải Cường (2005). "Giá trị của thang điểm TIMI trong phân tầng nguy cơ bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh." Luận văn tôt nghiệp cao học. 6. Nguyễn Huy Dung, Tim mạch học bài giảng hệ nội khoa. 2004: Y học. 7. Pedro De Araujo Goncalves, Jorge Ferreira, Carlos Aguiar, and Ricardo Seabra-Gomes (2005). "TIMI, PURSUIT, and GRACE risk scores: sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-ACS. 10.1093/eurheartj/ehi187." Eur Heart J 26(9): 865-872. 8. Santopinto, et al. (2003). "Creatinine clearance and adverse hospital outcomes in patients with acute coronary syndromes: findings from the global registry of acute coronary events (GRACE). 10.1136/heart.89.9.1003." Heart 89(9): 1003-1008. 9. Trương Quang Bình, Nghiên cứu các rối loạn Lipid, Lipoprotein. 2001: Trường đại học y dược Tp HCM. 10. Trương Quang Bình, Hội chứng mạch vành cấp, Bệnh động mạch vành trong thực hành lâm sàng. 2006, Y học. p. 209 -225. 11. Trương Quang Bình, Lịch sử, dịch tể học và tầm quan trọng của bệnh động mạch vành, Bệnh động mạch vành trong thực hành lâm sàng. 2006, Nhà suất bản Y Học. p. 1-12. 12. Trương Quang Bình, Sinh bệnh học xơ vữa động mạch, Bệnh động mạch vành trong thực hành lâm sàng. 2006. p. 13 -47. 13. Wayne Rosamond, et al. (2007). "Heart Disease and Stroke Statistics--2007 Update: A Report From the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommitte. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 7 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 8