Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng của bệnh đa u tủy tại khoa huyết học bệnh viện chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 259 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH ĐA U TỦY TẠI KHOA HUYẾT HỌC BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Suzanne MCB Thanh Thanh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đa u tủy (Bệnh Kahler) là một bệnh ác tính về máu, do sự tăng sinh ác tính của dòng tương bào(15). Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu về bệnh đa u tủy, ở Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu nhưng chỉ chú ý về điều trị, chưa có nghiên cứu mô tả các triệu chứng cận lâm sàng của bệnh nên chúng tôi làm đề tài: NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH ĐA U TỦY TẠI KHOA HUYẾT HỌC BỆNH VIỆN CHỢ RẪY, để làm tiền đề cho các nghiên cứu sâu hơn về bệnh này. Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: Chúng tôi nghiên cứu cắt ngang mô tả được 78 trường hợp Đa u tủy trong vòng 18 tháng (từ 01/1/2010 - 30/6/2011) tại Khoa huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả và bàn luận: 98% bệnh nhân có thiếu máu lúc nhập viện do bệnh nhân đã nhập viện trong giai đoạn trễ của bệnh(15). 32% bệnh nhân có giảm tiểu cầu. Trên phết máu ngoại biên, hồng cầu kết chuỗi tiền gặp trong 56% các trường hợp, nên khi thấy hồng cầu kết chuỗi tiền trên phết máu ngoại biên thì tìm tiếp các tương bào trong tủy để giúp chẩn đoán Đa u tủy. Có 44% các trường hợp đã tổn thương thận. Tăng canxi máu chiếm 27%. Điện di đạm máu có 61% có đỉnh gamma protein, do đó khi điện di Protein thấy có gamma protein tăng cao giúp gợi ý chẩn đoán đa u. Tủy đồ 97% có thấy tương bào > 10%, tủy đồ là chìa khóa giúp chẩn đoán Đa u tủy. Khi định lượng IgA, IgG, IgM, IgE, thì có 58% có tăng 1 Ig (gọi là M – protein) (IgG > 3500mg%, IgA > 2000mg%). Khi tăng Ig giúp ta chẩn đoán đa u tủy dòng Ig. Chúng tôi chưa làm được xét nghiệm định lượng Kappa và Lambda, IgD thường quy nên tỷ lệ không tăng Ig lên đến 41%, trong khi đó theo tác giả Rajkuma chỉ có 6,5% là không tăng. Thông thường nhất là Đa u tủy dòng IgG chiếm 78%, thứ 2 là IgA, chiếm 15%. IgM, IgD, IgE rất hiếm. Tìm Protein Bence Jone trong nước tiểu chỉ có 14% là dương tính. Điều này nói lên rằng Protein Bence Jone âm tính không loại trừ Đa u tủy. Phù hợp với tác giả Rajkuma là 16% tăng Kappa hoặc Lambda đơn thuần và mới tiết ra nước tiểu. Lúc này xét nghiệm Protein Bence Jones dương tính. Trong các tổn thương xương, thì tổn thương xương cột sống thắt lưng là nhiều nhất, và thoái hóa cột sống là cao nhất, thứ nhì là xẹp đốt sống thắt lưng. Hình ảnh hủy xương thấy rõ nhất là sọ não nhưng cũng chỉ chiếm tỷ lệ là 42%. Chúng tôi xếp giai đoạn bệnh theo tiêu chuẩn ISS, do đó chúng tôi dựa theo xét nghiệm Albumine máu và beta 2 microglobuline. Chúng tôi nhận thấy bệnh nhân ở giai đoạn III là 78%, như vậy BN thường vào viện trong giai đoạn trễ của bệnh. Từ khóa: Đa u tủy, thiếu máu, tăng canxi máu, suy thận, tổn thương xương. ABSTRACT LABORATORY TEST OF MYELOMA PATIENTS IN HEMATOLOGY DEPARTMENT OF CHO RAY HOSPITAL Suzanne MCB Thanh Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 259 - 266 Background: Multiple myeloma is a neoplastic plasma cell, that is characterized by clonal proliferation of malignant plasma cells in bone marrow. There are so much studies about multiple myeloma in the world and Viet *Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS. BS. Suzanne MCB Thanh Thanh ĐT: 0903917907 Email: bsthanhthanh@hotmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 260 Nam. But in Viet nam the studies are about treatment, there are not studies to describe clinical, laboratory of multiple myeloma. So we study “LABORATORY TEST OF MYELOMA PATIENTS IN HEMATOLOGY DEPARTMENT OF CHO RAY HOSPITAL”. Methods and subjects: A cross sectional, 18-month long study, starting January 1st, 2010 and ending June 30th, 2011, was conducted on a total of the 78 Multiple Myeloma patients hospitalized at the Heamatology Department of Cho Ray Hospital. Results and discussion: At the first admission, the rate of patients diagnosed with anemia was 98% because of patients admission late. Thrombocytopenia percentage was 32%. The most frequent findings on peripheral smear were rouleaux formation 56% of all cases. Hypercalcemia percentage was 27%. The rate of renal disease was 44% (creatinine > 2mg%). A serum protein electrophoresis detected spike gamma was 61%. Bone marrow aspirate smear were a key to the diagnosis of MM. The bone marrow of the vast majority of patients (97%) containing more 10% in plasmacell. 58% was augmentation of Ig. Serum immunofixation confirmed the presence of an M-protein and determine type IgG (75%) and IgA (15%). 14% of Bence Jones Proteinuria was found. Bones lesions was especially degenerative lumbar spine, the percentage of lytic bone lesion in the skull was 42%, 71% had degenerative vertebral. Key word: Multiple Myeloma, anemia, renal impairment, hypercalcemia, bones lesions. ĐẶT VẤN ĐỀ Đa u tủy (còn gọi là bệnh Kahler) là một bệnh ác tính về máu, do sự tăng sinh ác tính của dòng tương bào(15). Tỷ lệ bệnh là 3/100.000 dân số, bệnh chiếm 10% trong các bệnh ác tính về máu(15). Bệnh thường có các biến chứng như thiếu máu, suy thận, đau nhức xương và tăng canxi máu(5,10,15). Bệnh thường khó chẩn đoán nếu không được nghĩ đến và không được chỉ định các cận lâm sàng chuyên biệt như tủy đồ, điện di đạm máu, định lượng các kháng thể như IgA, IgG. Do đó, đôi khi bệnh nhân (BN) không được chẩn đoán sớm hoặc không được chẩn đoán. Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về bệnh Đa u tủy(1,3,4,5,6,8,9,10,11,14,15,16,17,19), ở Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu về bệnh Đa u tủy(7,18), nhưng chỉ chú ý về điều trị và các biến chứng của bệnh. Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của ngành Y tế, ngoài việc hiểu biết hơn về bệnh Đa u tủy, chúng ta còn thực hiện được nhiều xét nghiệm chuyên sâu giúp cho việc chẩn đoán bệnh Đa u tủy chính xác và theo dõi được tốt hơn. Các bác sĩ đa khoa, chuyên khoa Khớp và Thận ngày càng chú ý đến bệnh này nên việc chẩn đoán được Bệnh đa u tủy nhiều hơn. Do đó chúng tôi làm đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng về bệnh Đa u tủy tại khoa Huyết Học Bệnh viện Chợ Rẫy”, để rút ra một số kinh nghiệm về việc chẩn đoán và điều trị bệnh Đa u tủy, làm tiền đề cho việc nghiên cứu sâu hơn về bệnh này. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát đặc điểm cận lâm sàng của bệnh Đa u tủy tại Khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy. Mục tiêu chuyên biệt 1. Xác định mức độ thiếu máu của BN vào thời điểm nhập viện. 2. Xác định tỷ lệ tổn thương thận. 3. Xác định tỷ lệ tổn thương xương, các mức độ tổn thương xương. 4. Xác định tỷ lệ tăng canxi máu. 5. Xác định tỷ lệ điện di đạm có tăng gamma Globulin (Spike). 6. Biết được dòng Ig và tỷ lệ. 7. Xác định mối tương quan giữa suy thận và dòng Ig. 8. Biết giai đoạn bệnh của BN vào thời điểm nhập viện. 9. Xác định tỷ lệ tìm được Protein Bence Jone. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 261 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Định nghĩa Đa u tủy còn gọi là bệnh Kahler là một bệnh ác tính của dòng tương bào(15). Tế bào tương bào ác tính tạo ra kháng thể đơn dòng bất thường gọi là M – protein(15). Bệnh thường biểu hiện là thiếu máu, đau nhức xương khớp, suy thận, tăng canxi máu(15). Bệnh Đa u tủy chiếm 1% trong các bệnh ác tính và chiếm 13% trong các bệnh lý ác tính về huyết học. Tuổi mắc bệnh trung bình là 62 tuổi, 75% BN lớn hơn 70 tuổi(8,10,15). Bất thường nhiễm sắc thể BN Kahler có rối loạn nhiễm sắc thể với tỷ lệ rất cao. Có thể là thêm một nhiễm sắc thể, mất 1 nhiễm sắc thể, thêm một đoạn gen, đảo đoạn nhiễm sắc thể ở các nhiễm sắc thể 11, 13, 16(11). Lâm sàng 1. Nhiễm khuẩn tái đi tái lại, nhất là nhiễm khuẩn tiểu và nhiễm khuẩn hô hấp. 2. Thiếu máu do tế bào tương bào ác tính ức chế tủy xương và do suy thận không tiết ra Erythropoietin. 3. Tổn thương xương: Đau nhức xương, loãng xương, hủy xương, gãy xương. Đau nhức tất cả các xương nhất là xương sườn và xương cột sống. BN có nhiều dấu hiệu hủy xương ở xương sọ, vai, chậu và xương đùi. Đôi khi BN có gãy xương cột sống và gãy cổ xương đùi. 4. Suy thận. Do lắng đọng chuỗi nhẹ trong thận (thường là chuỗi kappa). Tăng canxi máu, tăng canxi niệu dẫn đến tiểu nhiều và gây suy thận trước thận. Hội chứng thận hư do lắng đọng amyloide tại cầu thận, tiểu đạm thường là chuỗi nhẹ lambda(19). 5. Bệnh về thần kinh: Chèn ép thần kinh và tủy sống do u tương bào. Lắng đọng amyloide quanh tế bào thần kinh và mạch máu gây hội chứng POEMS (Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, Monoclonal gamopathy, Skin change: tổn thương đa thần kinh, tổn thương cơ quan nội tạng, bệnh lý tuyến nội tiết, gamma globuline đơn dòng (M – protein), sang thương da)(15). 6. Tổn thương tủy xương: biểu hiện bạch cầu cấp dòng tương bào(1). 7. Tăng độ nhớt của máu: thường xảy ra đối với dòng IgA. Tăng độ nhớt của máu là do tế bào ác tính tiết ra 1 protein lạ. Triệu chứng như chảy máu mũi, miệng, hoa mắt, triệu chứng thần kinh, suy tim(10,15). Cận lâm sàng 1. Công thức máu. - Hồng cầu giảm: Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào. - Bạch cầu có thể bình thường hoặc giảm. - Tiểu cầu có thể giảm. 2. Phết máu ngoại biên thấy hồng cầu xếp hình chuỗi tiền. 3. Ion đồ: tăng canxi máu. 4. Tăng BUN, Creatinine máu. 5. Điện di đạm máu: tăng globuline máu và thấy hình dạng chữ M (2 đỉnh). 6. Định lượng IgA, IgG, IgM, IgD, IgD, kappa, lamda. - Cho thấy tăng 1 dòng Ig nào đó và giảm các dòng còn lại. - 60% IgG, 20% IgA, 16% chuỗi nhẹ, 1% IgM, 0,5% IgD, rất hiếm IgE, 1% dạng không tiết. 7. Tủy đồ: Thấy tương bào tăng nhiều > 10%. 8. X- quang sọ não, cột sống, xương chậu thấy chỗ hủy xương. 9. Phân tích nhiễm sắc thể thấy có rối loạn nhiễm sắc thể với nhiều loại khác nhau(11). Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đa u tủy(15) 1. Tiêu chuẩn chính: - U tương bào (Sinh thiết khối u thấy toàn tế bào tương bào). - Tăng tương bào trong tủy xương > 30%. - Định lượng: IgG > 3500 mg%. IgA > 2000 mg% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 262 - Đạm niệu 24 giờ: thấy có chuỗi nhẹ Kappa hoặc Lamda > 1g/24 giờ. 2 Tiêu chuẩn phụ: - Tương bào tăng trên 10%. - IgA, IgG tăng nhưng ít hơn các số trên. - Có hủy xương sọ, chậu, cột sống. Giảm các Ig khác: IgG < 600mg%. IgA < 100 mg%. IgM < 50 mg%. Chẩn đoán Đa u tủy khi - 1 tiêu chuẩn chính và 1 tiêu chuẩn phụ. - Hoặc 3 tiêu chuẩn phụ. - Và bệnh có kèm theo phá hủy các cơ quan: thiếu máu, tăng canxi máu, hủy xương, suy thận. Giai đoạn 1. Xếp theo DURIE – SALMON. 2. Xếp giai đoạn theo hệ thống xếp loại quốc tế (ISS). Giai đoạn DURIE - SALMON ISS (Hệ thống xếp loại quốc tế) - Hb > 10,5 g% â2m< 3,5 mg/L - Hct 32% - Canxi máu bình thường - IgG < 5g%, IgA < 3g% - Protein Bence Jone < 4 g/24 giờ I. (Khối u nhỏ) <0,6-1,2 x 1012tế bào/ m2 -Không có sang thương xương Albumin≥ 3,5g/dL II. (khối u trung bình) 0,6-1,2 x 1012 tế bào/ m2 Giữa I và II Giữa I và II - Hb < 8,5g%- - Hct < 25%- - Canxi máu > 12mg% - IgG >7g%, IgA > 5g%, - Protein Bence Jone 12g/24 giờ III. (Khối u lớn) > 1,2 x 10 12 tế bào/ m2 - > 3 chỗ hủy xương â2m > 5,5mg/L â2m: Beta 2 microglobulin. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang, mô tả. Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Tất cả BN được chẩn đoán Đa u tủy theo tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng. Dân số chọn mẫu Tất cả BN được điều trị nội trú tại khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy được chẩn đoán xác định Đa u tủy từ tháng 1/2010 đến tháng 6/2011. Tiêu chuẩn chọn bệnh - BN nhập vào khoa Huyết học bệnh viện Chợ Rẫy. - Thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Đa u tủy trên lâm sàng và cận lâm sàng. Lâm sàng: BN có các biểu hiện lâm sàng như: thiếu máu, suy thận, đau nhức xương, rối loạn tri giác. Cận lâm sàng: Công thức máu. Hồng cầu giảm: Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào. Phết máu ngoại biên thấy hồng cầu xếp hình chuỗi tiền. Ion đồ: tăng canxi máu: canxi > 2,75 mmol/L. Creatinine máu: > 2 mg%: suy thận. Điện di đạm máu: tăng globuline máu và thấy hình dạng chữ M. Định lượng IgA, IgG, IgM, IgD, IgE, Kappa, Lambda. Cho thấy tăng 1 dòng Ig nào đó và giảm các dòng còn lại. Tủy đồ: tương bào tăng > 10%. X- quang: sọ não, cột sống, xương chậu thấy chổ hủy xương. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Thiếu máu Nghiên cứu Rajkuma Hb ≥12 g% 1,28% 28% Hb <12 g% 98,72% 72% Tổng cộng 100,00% 100% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 263 Nhận xét: Theo nghiên cứu của chúng tôi thì hơn 98% BN có thiếu máu lúc nhập viện. Theo tác giả Rajkuma thì thiếu máu chỉ có 72% lúc nhập viện. Có lẽ do BN của chúng tôi đã nhập viện trong giai đoạn trễ của bệnh(1). Mức độ thiếu máu Mức độ thiếu máu % Số ca Bình thường (Hb >12g%) 1,28 1 Nhẹ (Hb >10-11,9g%) 11,54 9 Trung bình (Hb > 8-9.9g%) 47,44 37 Nặng (Hb < 8g%) 39,74 31 Tổng cộng 100,00 78 Nhận xét: Hầu như tất cả BN vào lúc nhập viện đều có thiếu máu, và mức độ thiếu máu từ trung bình đến nặng chiếm (87%). Bạch cầu hạt % Số ca Bình thường 75,64 59 Tăng 12,82 10 Giảm 11,54 09 Tổng cộng 100,00 78 Nhận xét: Bạch cầu hạt bình thường chiếm 75%, tăng chiếm 12%, giảm chiếm tỷ lệ 11%. Những trường hợp giảm bạch cầu hạt thì nguy cơ nhiễm khuẩn cao nhất là BN bất động. Tiểu cầu % Số ca Bình thường 67,59 53 Giảm 32,05 25 Tổng cộng 100,00 78 Nhận xét: Có 32% BN bị giảm tiểu cầu, điều này là do tế bào tương bào trong tủy tăng cao ức chế hoạt động của tủy xương. Phết máu ngoại biên: Hồng cầu có kết chuỗi tiền % Số ca Có 56,41 43 Không 43,59 35 Tổng cộng 100,00 78 Nhận xét: Trên phết máu ngoại biên, Hồng cầu kết chuỗi tiền gặp trong 56% các trường hợp. Nên khi phết máu ngoại biên có HC kết chuỗi tiền thì nghĩ nhiều đến bệnh đa u tủy. Creatinine máu % Số ca Bình thường (< 2mg%) 55,84 44 Tăng (>2mg%) 44,16 34 Tổng cộng 100,00 78 Nhận xét: Có 44% các trường hợp BN nhập viện đã bị tổn thương thận. Theo tác giả Rajkumar thì tổn thương thận gặp trong 48% các trường hợp. Phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi. Canxi máu (74 ca) % Số ca Bình thường(< 2,74 mmol/L) 72,97 54 Tăng(≥ 2,75mmol/L) 27,03 20 Tổng cộng 100,00 74 Nhận xét: Tăng canxi máu chiếm 27% các trường hợp. Theo tác giả Rajkumar thì tổn thương thận gặp trong 48% các trường hợp. Phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi. Điện di Protein có tăng gamma (73 ca) % Số ca Có 61,64 45 Không 38,36 28 Tổng cộng 100,00 73 Nhận xét: Khi điện di Protein có 61% có đỉnh Gamma protein. Do đó khi điện di Protein thấy có gamma protein tăng cao giúp gợi ý chẩn đoán đa u tủy. Tủy đồ: Tương bào trong tủy % Số ca Bình thường(< 5%) 2,56 2 Tăng (10%) 30,76 24 Tăng nhiều (> 30%) 66,66 52 Tổng cộng 100,00 78 Nhận xét: Hầu hết đều có tăng tương bào trong tủy trên 10% (chiếm 97%). Nên khi nghĩ đến Đa u tủy thì làm tủy đồ giúp chẩn đoán chính xác 97% các trường hợp. Tủy đồ là chìa khóa giúp chẩn đoán đa u tủy. Tuy nhiên vẫn còn 2% các trường hợp tủy đồ bình thường vẫn không được loại trừ Đa u tủy. Theo tác giả Rajkuma thì có 4% các trường hợp Đa u tủy mà tương bào trong tủy < 10%. (Clinical). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 264 Định lượng Ig % Số ca Có tăng M-protein 58,97 46 Không tăng 41,02 32 Tổng cộng 100,00 78 Nhận xét: Khi định lượng IgA, IgG, IgM, IgE, thì có 58% có tăng 1 Ig nào đó (gọi là M – protein) (IgG > 3500mg%, IgA >2000mg%). Khi tăng Ig giúp ta chẩn đoán đa u tủy dòng Ig. Chúng tôi chưa làm được xét nghiệm định lượng Kappa và Lambda, IgD thường quy nên tỷ lệ không tăng Ig lên đến 41%, trong khi đó theo tác giả Rajkuma chỉ có 6,5% là không tăng. Dòng Ig % Số ca IgA 15,21 7 IgG 78,26 36 IgM 4,34 2 IgE 2,17 1 Tổng cộng 100,00 46 Nhận xét: Thông thường nhất là Đa u tủy dòng IgG, thứ 2 là IgA. IgA tiên lượng xấu hơn IgG. IgM rất hiếm, nếu tăng IgM thì có thể là Waldenstrom macroglobulinemia. Theo tác giả Rajkumar thì IgG: 52%, IgA: 21%, Đơn dòng Kappa hoặc Lambda: 16%, IgD: 2%, IgM: 0,5%, IgE: rất hiếm. Tăng chuỗi nhẹ Kappa và Lambda (28 ca) % Số ca Kappa 50 14 Lambda 50 14 Tổng cộng 100,00 28 Nhận xét: Trong 78 BN chúng tôi chỉ thực hiện được có 28 BN định lượng Kappa và Lambda. Và do mẫu còn nhỏ nên nhận thấy 2 loại này bằng nhau. Protein Bence Jone (35 ca) % Số ca Âm tính 85,71 30 Dương tính 14,29 5 Tổng cộng 100,00 35 Nhận xét: Chúng tôi thực hiện được 35 trường hợp định tính Protein Bence Jone trong nước tiểu chỉ có 14% là dương tính. Điều này nói lên rằng Protein Bence Jone âm tính không giúp chẩn đoán loại trừ Đa u tủy. Phù hợp với tác giả Rajkuma là 16% tăng Kappa hoặc Lambda đơn thuần và mới tiết ra nước tiểu. Lúc này xét nghiệm Protein Bence Jone dương tính. X quang sọ não (50 Ca) % Số ca Bình thường 58 29 Hủy xương 42 21 Tổng cộng 100,00 50 Nhận xét: hình ảnh hủy sọ não chiếm tỷ lệ là 42%. X quang khung chậu (52 Ca) % Số ca Bình thường 62,86 36 Hủy xương 30,77 16 Tổng cộng 100,00 52 Cột sống thắt lưng (49 Ca) % Số ca Có tổn thương 71,43 35 Không tổn thương 28,57 14 Tổng cộng 100,00 49 Nhận xét: trong các tổn thương xương, thì tổn thương xương cột sống thắt lưng là nhiều nhất. Các loại tổn thương cột sống thắt lưng Xẹp Thoái hóa Loãng xương Có 53,06% (26 ca) 71,43 (35 ca) 51,02 (25 ca) Không 46,94(23 ca) 28,57 (14 ca) 48,98 (24 ca) Tổng cộng 100% (49 ca) 100 (49 ca) 100 (49 ca) Nhận xét: Trong các tổn thương xương cột sống thắt lưng thì thoái hóa cột sống thắt lưng là cao nhất (71,43%), tiếp theo là xẹp đốt sống thắt lưng (53,06%). Xạ hình xương (5 Ca) % Số ca Bình thường 20 1 Có tổn thương 80 4 Tổng cộng 100 5 Giai đoạn bệnh ISS % Số ca Giai đoạn I â2m < 3,5mg/L, Alb ≥ 3,5g/dL 5,26 4 Giai đoạn II â2m: 3,5-5,5mg/L 15,79 12 Giai đoạn III â2m > 5,5mg/L 78,95 62 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 265 ISS % Số ca Tổng cộng 100,00 78 Nhận xét: Chúng tôi xếp giai đoạn bệnh theo tiêu chuẩn ISS, do đó chúng tôi dựa theo xét nghiệm Albumine máu và â2 microglobuline. Chúng tôi nhận thấy BN ở giai đoạn III là 78%, như vậy BN thường vào viện trong giai đoạn trễ của bệnh. Giai đoạn A, B % Số ca A 55,84 44 B 44,16 34 Tổng cộng 100,00 78 A: Creatinine máu < 2mg%. B: Creatinine máu ≥ 2mg%. Khi BN nhập viện 44% BN đã có tổn thương thận. Mối liên hệ giữa nhiễm khuẩn (chung) và số lượng bạch cầu Bạch cầu Trung bình ĐLC F P Bình thường (n=50) 0,46 0,10 Tăng (n=15) 0,58 0,18 Giảm (n=13) 0,58 0,17 3,947 0,023 (< 0,05) Nhận xét: Trị số nhiễm khuẩn của nhóm bệnh nhân có bạch cầ̀u bình thường là 0,46 ± 0,1; nhóm bệnh nhân có bạch cầu tăng có trị số trung bình của nhiễm khuẩn là 0,58 ± 0,18; nhóm bệnh nhân có bạch cầu giảm thì có trị số trung bình của nhiễm khuẩn là 0,58 ± 0,17(1). Kiểm định ANOVA cho thấy kết quả nhiễm khuẩn ở 3 nhóm bạch cầu Bình thường, Tăng, Giảm là có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (F=3,947, p-value=0,023 < 0,05). Trong nhóm bạch cầu tăng hay giảm thì nhiễm khuẩn gia tăng(2). Mối quan hệ tăng can-xi và suy thận Suy thận Can xi Có (%) Không (%) P PR (KTC 95%) Bình thường 40 (80%) 10 (20%) 2,36 (1,44-3,87) Tăng 4 (20%) 16 (80%) < 0,001 1 Nhận xét: tăng can xi có ảnh hưởng đến suy thận có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Nguy cơ tăng canxi làm suy thận gấp 2,36 lần (Dao động động từ 1,44 lần đến 3,87 lần). BÀN LUẬN Chúng tôi nghiên cứu được 78 trường hợp Đa u tủy từ 1/1/2010 đến 30/6/2011 tại Khoa Huyết học Bệnh Viện Chợ Rẫy. Theo nghiên cứu của chúng tôi thì hơn 98% BN có thiếu máu lúc nhập viện. Theo tác giả Rajkuma thì thiếu máu chỉ có 72% lúc nhập viện. Có lẽ do BN của chúng tôi đã nhập viện trong giai đoạn trễ của bệnh(15). Hầu như tất cả BN vào lúc nhập viện đều có thiếu máu và mức độ thiếu máu từ trung bình đến nặng chiếm (87%). Có 32% BN bị giảm tiểu cầu, điều này có thể là do tế bào tương bào trong tủy tăng cao ức chế hoạt động của tủy xương(18). Trên phết máu ngoại biên, Hồng cầu kết chuỗi tiền gặp trong 56% các trường hợp. Khi phết máu ngoại biên có HC kết chuỗi tiền thì nghĩ nhiều đến bệnh đa u tủy. Có 44% các trường hợp BN nhập viện đã bị tổn thương thận. Theo tác giả Rajkumar, tổn thương thận gặp trong 48% các trường hợp. Tăng canxi máu chiếm 27% các trường hợp. Điện di Protein có 61% có đỉnh Gamma protein (spike gamma). Do đó khi điện di Protein thấy có gamma protein tăng cao giúp gợi ý chẩn đoán đa u tủy. Hầu hết hình ảnh tủy đồ đều cho thấy có tăng tương bào trong tủy trên 10% (chiếm 97%). Khi lâm sàng nghĩ đến Đa u tủy thì làm tủy đồ giúp chẩn đoán chính xác 97% các trường hợp. Tủy đồ là chìa khóa giúp chẩn đoán Đa u tủy. Tuy nhiên, còn 2% các trường hợp tủy đồ bình thường vẫn không được loại trừ Đa u tủy. Theo tác giả Rajkuma thì có 4% các trường hợp Đa u tủy mà tương bào trong tủy < 10%(15). Khi định lượng IgA, IgG, IgM, IgE, thì có 58% có tăng 1 Ig nào đó (gọi là M – protein) (IgG > 3500mg%, IgA > 2000mg%). Khi tăng Ig giúp ta chẩn đoán đa u tủy dòng Ig. Chúng tôi chưa làm được xét nghiệm định lượng Kappa và Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 266 Lambda, IgD thường quy nên tỷ lệ không tăng Ig lên đến 41%, trong khi đó theo tác giả Rajkuma chỉ có 6,5% là không tăng. Thông thường nhất là Đa u tủy dòng IgG chiếm 78%, thứ 2 là IgA, chiếm 15%. IgM, IgD, IgE rất hiếm. Tăng IgM thì có thể là Waldenstrom macroglobulinemia. Theo tác giả Rajkumar thì IgG: 52%, IgA: 21%, tăng đơn dòng Kappa hoặc Lambda: 16%, IgD: 2%, IgM: 0,5%, IgE: rất hiếm. Chúng tôi thực hiện được 35 trường hợp định tính Protein Bence Jone trong nước tiểu chỉ có 14% là dương tính. Điều này nói lên rằng Protein Bence Jone âm tính không giúp chẩn đoán loại trừ Đa u tủy. Phù hợp với tác giả Rajkuma là 16% tăng Kappa hoặc Lambda đơn thuần và mới tiết ra nước tiểu. Lúc này xét nghiệm Protein Bence Jone dương tính. Trong các tổn thương xương, thì tổn thương xương cột sống thắt lưng là nhiều nhất, và thoái hóa cột sống là cao nhất, thứ nhì là xẹp đốt sống thắt lưng. Hình ảnh hủy xương thấy rõ nhất là sọ não nhưng cũng chỉ chiếm tỷ lệ là 42%. Chúng tôi xếp giai đoạn bệnh theo tiêu chuẩn ISS, do đó chúng tôi dựa theo xét nghiệm Albumine máu và â2microglobuline. Chúng tôi nhận thấy BN ở giai đoạn III là 78%, như vậy BN thường vào viện trong giai đoạn trễ của bệnh. KẾT LUẬN Đa u tủy hay còn gọi là bệnh Kahler là một bệnh ác tính về máu do sự tăng sinh ác tính của dòng tương bào, hậu quả là tiết ra một Ig đơn dòng. Bệnh thường biểu hiện là thiếu máu, suy thận, đau nhức xương khớp và tăng canxi máu. BN thường bị nhiễm khuẩn. Chẩn đoán bệnh thường là do nghĩ nhiều đến đa u tủy và chìa khóa để tìm bệnh là Tủy đồ. Ngoài ra còn có thể định lượng Ig (IgA, IgG, IgM, IgE, IgD, kappa, Lambda) phát hiện một trong những Ig trên tăng và ức chế các dòng còn lại. Bệnh không khó chẩn đoán khi BN vào chuyên khoa Huyết học, nhưng lại bị bỏ sót chẩn đoán khi BN vào chuyên khoa Thận, Khớp và Chỉnh hình. Do đó các Bác sĩ nội tổng quát không bỏ quên bệnh Đa u tủy thì BN sẽ được chẩn đoán sớm. Tình hình Việt Nam, BN thường vào viện trong tình trạng trễ của bệnh chiếm 78% các trường hợp, đây là yếu tố tiên lượng xấu cho BN. Tăng canxi máu làm suy thận. Tăng bạch cầu hoặc giảm bạch cầu đều làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bart B, et al. (2002). Plasma cell myeloma. Williams Hematology. 6th ed. Chap 106. p1279. 2. Blade’ J, et al. (1998). Multiple myeloma in young patients: clinical presentation and treatment approach. Leuk Lymphoma 1998; 30:493. 3. Blade’ J, Lust JA, Kyle RA. (1994). Immunoglobulin D multiple myeloma: presenting features, response to therapyand survival in series of 53 cases. J Clin Oncol 1994; 12:2398. 4. Durie BGM, Kyle RA. (2003). Myeloma management guidelines: a consensus report from the scientific Advisors of the international Myeloma Foundation.The Hematology Journal. 2003. 4,379-398. 5. Camp NJ, Werner TL. (2008). Familial myeloma. N Engl J Med 2008; 359:1734. 6. Huang SY Yao M. (2007). Epidemiology of multiple myeloma in Taiwan: increasing incidence for the past 25 years and higher prevalenceof extramedulary myeloma in patient younger than 55 years. Cancer 2007; 110:896. 7. Huỳnh văn Mẫn, Nguyễn thị Mỹ Hòa. 2003. Điều trị bệnh đa u tủy với phác đồ VMCP tại BV. Huyết học Truyền máu TP. Hồ Chí Minh. 8. Jemal A, Siegel R, Ward E.(2009). Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009; 59: 225. 9. Kariyawasan CC, Hughes DA. (2007). Multiple Myeloma: causes and consequences of delay in diagnosis.QJM 2007; 100:635. 10. Kyle RA, Gertz MA. (2003). Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma. Mayo Clin Proc 2003; 78:21. 11. Lynch HT, Watson P (2005). Phenotypic heterogeneity in multiple myeloma families. J Clin Oncol 2005; 23:685. 12. Matta GM, Battaglio. (2007). Polyclonal immunoglobulin E levels are correlated with hemoglobin values and overall survival in patients with multiple myeloma. Clin Cancer Res 2007; 13:5348. 13. Pheekoo KJ, Schey SA, Richards MA. (2004). A population study to define the incidence and survival of multiple myeloma in a National Health Service Region in UK. Br J Haematol 2004; 127: 299. 14. Vincent RS. (2011). Multiple myeloma: 2011. Update on diagnosis, risk-stratification, and management. American Journal of Hematology, 86: 57–65. 15. Vincent RS. (2011).Clinical features, laboratory manifestations, and diagnosis of multiple myeloma. Official reprint from UpToDate. www. Uptodate.com. 2011 UpToDate. 16. Vincent RS. (2011) Pathology of multiple myeloma. Official reprint from UpToDate. www. Uptodate.com. 2011 UpToDate. 17. Vincent RS. (2011) Staging and prognostic studies in multiple myeloma. Official reprint from UpToDate. www. Uptodate.com. 2011 UpToDate. 18. Võ Thị Thanh Trúc, Hoàng Duy Nam, Huỳnh Văn Mẫn.(2011). Bước đầu đánh giá tình trạng rối loạn đông máu ở BN Đa u tủy xương tại bệnh viện Truyền máu – Huyết Học TP HCM. Y Học Việt Nam tháng 5- số Đặc biệt /2011. Tập 381, tr 19-23. 19. Winearls CG. (1995). Acute myeloma kidney. Kidney Int 1995; 48:1347.