Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán u đường bài xuất tiết niệu cao

ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 22 - 12/201526 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC SCIENTIFIC RESEARCH SUMMARY NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN U ĐƯỜNG BÀI XUẤT TIẾT NIỆU CAO Imanging characteristics and the value of 64-slice computed tomography in diagnosis of upper urinary tract tumor Nguyễn Thanh Vân*, Nguyễn Duy Huề* Objective: To describe the imanging characterise and analyze the value of 64-slice computed tomography (CT) in the evaluation of upper urinary tract tumors. Patients and Methods: Retrospective review of the patients who underwent 64-slice CT examination, was operated in VietDuc Hospital with upper urinary tract tumor in pathologic result from 8/2013 to 8/2015. This was observation study comparing the imaging finding with the result from surgery and pathology. Result: 56 patients with upper urinary tract tumor (32men, 24women), age 63.9±11.1. The sensitivity of 64-slice CT for upper urinary tract tumor was 92.86%. The accuracy of 64- slice CT in diagnosing T stage was 82.14%. Conclusion: 64-slice CT had high value in diagnosing upper urinary tract tumors. Keywords: 64-slice computed tomography, upper urinary tract tumor. * Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Việt Đức ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 22 - 12/2015 27 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC I. ĐẶT VẤN ĐỀ U đường bài xuất tiết niệu cao (u đài bể thận niệu quản) là một bệnh hiếm gặp, chiếm 5-10% các u ung thư biểu mô đường niệu, với tần xuất mắc khoảng 1-2 trường hợp/ 100.000 người [1], [2]. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi >60, nam gặp nhiều hơn nữ với tỷ lệ 3-4/1. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân thường mơ hồ không đặc hiệu dẫn đến sai lầm trong chẩn đoán. Chẩn đoán sớm bệnh có vài trò quan trọng trong lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh. Ngày nay nhờ các phương tiện chẩn đoán ngày càng hiện đại như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính đa dãy, chụp cộng hưởng từ thì u đường bài xuất tiết niệu cao được chẩn đoán càng nhiều và ngày càng sớm (60% ở giai đoạn khu trú, 30% ở giai đoạn xâm lấn tại chỗ và 10% ở giai đoạn di căn) [3]. Trong đó chụp cắt lớp vi tính được coi là phương tiện chẩn đoán mang lại hiệu quả cao và chính xác nhất. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính 64 dãy của u đường bài xuất tiết niệu cao. 2. Phân tích giá trị của cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán u đường bài xuất tiết niệu cao. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Thực hiện nghiên cứu mô tả cắt ngang các bệnh nhân từ 8/2013 đến 8/2015 được chụp CLVT 64 dãy và phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức với chẩn đoán giải phẫu bệnh là u đường bài xuất tiết niệu cao. Loại trừ các đối tượng không đủ tiêu chuẩn trên. 2. Các biến số nghiên cứu Đặc điểm chung: tuổi, giới. Triệu chứng lâm sàng (đái máu, đau thắt lưng). Các dấu hiệu trực tiếp trên CLVT 64 dãy (vị trí u, kích thước u, số lượng u, giới hạn u, hình thái u, mức độ ngấm thuốc..). Dấu hiệu gián tiếp (giãn đường bài xuất). Các dấu hiệu mức độ lan rộng của u (xâm lấn nhu mô thận, mỡ quanh thận, mỡ quanh niệu quản, các tạng lận cận, xâm lấn mạch máu, di căn). Các biến số kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh. 3. Xử lý số liệu Các biến số đặc điểm chung, đặc điểm hình ảnh u tính theo tỷ lệ %. Các biến số chẩn đoán hình ảnh đối chiếu với kết quả phẫu thuật, giải phẫu bệnh tính độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị dự báo dương tính, âm tính. Phương tiện: phần mềm SPSS 16.0. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 56 bệnh nhân nằm trong tiêu chuẩn nghiên cứu có giải phẫu bệnh là u đường bài xuất tiết niệu cao được chụp CLVT 64 dãy trước mổ. 1. Đặc điểm chung Tuổi trung bình là 63,9±11,1. Bệnh nhân trẻ nhất là 23 tuổi, bệnh nhân già nhất là 86 tuổi. Lứa tuổi thường gặp nhất là 51-60 tuổi, gặp ở 20 bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao nhất 35,7%. Tỷ lệ bệnh nhân >50 tuổi chiếm 94,6%. Tỷ lệ nam/ nữ là 1,45 (nam 32, nữ 24). 2. Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất khiến bệnh nhân đi khám bệnh là đái máu chiếm 66,1% và đau thắt lưng chiếm 57,1%. Các dấu hiệu khác ít gặp hơn như sờ thấy khối 10,75, đái đái buốt 12,5%, đái đục 1,8%. Đa số các bệnh nhân chưa từng mổ sỏi thận, niệu quản trước đó chiếm 82,1%. Có 4 bệnh nhân có tiền sử mổ u bàng quang chiếm 7,1%. 3. Mô bệnh học của u Trong số 56 trường hợp có u đường bài xuất tiết niệu cao thì 44 trường hợp ung thư biểu mô tiết niệu (ung thư tế bào chuyển tiếp) chiếm 78,6%, 10 trường hợp u dạng biểu bì (17,9%), 1 trường hợp u tuyến (1,8%) và 1 trường hợp u dạng tuyến có nguồn gốc từ dạ dày (1,8%). 4 trường hợp còn lại thì có 1 ca u nhày của thận, 3 ca viêm lao tiết niệu. 4. Đặc điểm hình ảnh CLVT 64 dãy của u đường bài xuất tiết niệu cao 56 trường hợp u đường bài xuất thì có 60,7% ở bên trái, 37,5% ở bên phải và chỉ có 1 bệnh nhân u nằm ở cả 2 bên. U ở đài bể thận (57,1%) gấp 2 lần so ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 22 - 12/201528 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC với u ở niệu quản (26,8%). U ở niệu quản hay gặp nhất ở đoạn 1/3 dưới (16,1%). U thể khối hay gặp (82,1%) với kích thước trung bình là 48,7±26,8mm. Đa số các u ngấm thuốc mạnh sau tiêm (82,1%) và gây giãn đường bài xuất phía trên (87,5%). Hình 3.1. Bệnh nhân Đỗ Văn G (MHS 32484/C66) u bể thận phải, ngấm thuốc mạnh sau tiêm 5. Giá trị chẩn đoán của u đường bài xuất tiết niệu cao Bảng 3.1. Giá trị chẩn đoán u đường bài xuất tiết niệu cao trên CLVT 64 dãy đối chiếu với kết quả phẫu thuật - giải phẫu bệnh CLVT Số lượng Tỷ lệ% Đúng 52 92,85 Sai 4 7,15 Tổng 56 100 Độ nhạy của cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán u đường bài xuất tiết niệu cao là 92,86. Chẩn đoán đúng vị trí u với độ nhạy là 89,28%. Cắt lớp vi tính 64 dãy chẩn đoán xâm lấn nhu mô thận, lớp mỡ quanh thận và quanh niệu quản đều có độ nhạy là 100% với độ đặc hiệu lần lượt là 68,75%, 90,47%, 86,67%. Độ chính xác trong phát hiện xâm lấn tổ chức lân cận là 92,86%; di căn hạch là 62,5%. Có 12 trường hợp xâm lấn mạch máu được mô tả trên kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh, trong đó CLVT phát hiện được đúng 8 trường hợp, 8 trường hợp này đều có huyết khối tĩnh mạch thận. Có 4 trường hợp di căn phúc mạc nhưng CLVT không phát hiện ra được. Có 1 trường hợp di căn gan và 1 trường hợp di căn gan và phổi được đánh giá trên CLVT. Hình 3.2. Bệnh nhân Phạm Thị G, 53 tuổi (MHS 19617/C64) u đài bể thận phải xâm lấn nhu mô thận, lớp mỡ quanh thận và thành bụng vị trí vết mổ cũ. Huyết khối tĩnh mạch thận phải. Bảng 3.2. Chẩn đoán giai đoạn u trên CLVT 64 dãy T Tis- T2 T3 T4 Tổng GPB-PT 28 10 18 56 Đúng 21 7 18 46 Dưới mức 0 0 0 0 Trên mức 7 3 0 10 Cắt lớp vi tính 64 dãy chẩn đoán giai đoạn T của u đúng trong 46 trường hợp, chiếm tỷ lệ 82,14%. Chẩn đoán trên mức tổn thương trong 10 trường hợp chiếm 17,86%. Không có trường hợp nào chẩn đoán dưới mức tổn thương. Giai đoạn T4 có mức chẩn đoán đúng cao nhất 100%. Tỷ lệ chẩn đoán đúng của giai đoạn T3 là 70% và của giai đoạn Tis-T2 là 75%. IV. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung Bệnh nhân chúng tôi gặp chủ yếu ở lứa tuổi trung niên >50 tuổi chiếm 94,6%, lứa tuổi trung bình là 63 ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 22 - 12/2015 29 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC tuổi. Kết quả này cũng phù hợp với một số tác giả như Korkes F, Wang LJ [4] [5]. Tỷ lệ nam/nữ là 4/3, tỷ lệ này cao hơn tác giả Cowan với nam/nữ = 2/1 [6], điều này chứng tỏ nữ mắc bệnh ngày càng gia tăng, có thể do xu hướng nữ hút thuốc lá ngày càng nhiều, đây là một trong những yếu tố nguy cơ phát sinh bệnh. Triệu chứng lâm sàng hay gặp khiến người bệnh đi khám là đái máu và đau thắt lưng. Các tác giả khác cũng cho kết quả tương tự [1], [5]. 4.2. Mô bệnh học Trong 56 bệnh nhân u đường bài xuất tiết niệu cao thì gặp chủ yếu là u biểu mô đường bài xuất chiếm 78,6%, tiếp đến là u dạng biểu bì 17,9%, các u khác ít gặp hơn. Đặc điểm này cũng phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả khác như Nguyễn Phương Hồng (2003), Korkes F(2006) với tỷ lệ u biểu mô đường bài xuất chiếm đa số [5], [7]. 4.3. Đặc điểm hình ảnh và giá trị của CLVT 64 dãy trong chẩn đoán u đường bài xuất tiết niệu cao Các khối u đường bài xuất trong nghiên cứu của chúng tôi hầu hết là ở dạng khối lồi vào trong lòng đài bể thận, niệu quan với kích thước trung bình 48mm, ngấm thuốc mạnh sau tiêm và gây giãn đường bài xuất phía trên. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả khác [8], [9]. Người bệnh thường đi khám khi có triệu chứng lâm sàng rõ các khối u đã khá to, thường thì đã ở giai đoạn muộn. Điều này làm chẩn đoán trở nên rõ ràng nhưng lại gây khó khăn cho điều trị và tiên lượng tồi cho bệnh nhân. Độ nhạy của CLVT 64 dãy là 92,86%, giá trị này cũng tương đồng với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác trên CLVT đa dãy [4], [6]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 4 trường hợp âm tính giả bao gồm 2 trường hợp chẩn đoán nhầm là u thận. Trong đó một trường hợp khối u phát triển chủ yếu ra ngoài xâm lấn nhu mô, phá vỡ vỏ thận mà phần phát triển vào trong đài bể thận lại rất ít; một trường hợp khối u quá lớn làm mất hình thái bình thường của thận. 2 trường hợp chẩn đoán là viêm do cả 2 bệnh nhân này đều có tiền sử can thiệp vào vùng thận trước đó, tổn thương thể thâm nhiễm dày thành khó phân biệt u hay viêm. Cắt lớp vi tính 64 dãy chẩn đoán xâm lấn nhu mô thận, lớp mỡ quanh thận và quanh niệu quản đều có độ nhạy là 100% với độ đặc hiệu lần lượt là 68,75%, 90,47%, 86,67%. Có 5 trường hợp chẩn đoán xâm lấn nhu mô thận, 2 trường hợp thâm nhiễm mỡ quanh thận, 2 trường hợp thâm nhiễm mỡ quanh niệu quản nhưng mổ ra lại không có, điều này có thể do bệnh lý u kết hợp với tình trạng viêm nhiễm thận và niệu quản mạn tính dẫn đến nhận định quá mức tổn thương. Đánh giá xâm lấn mạch máu nhất là các mạch máu lớn có vai trò quan trọng trong việc điều trị và tiên lượng bệnh. 8 trường hợp có huyết khối tĩnh mạch thận thì đều được phát hiện trên cắt lớp vi tính. Những trường hợp có xâm lấn mạch trên giải phẫu bệnh mà cắt lớp vi tính không phát hiện ra thì đều là các mạch máu nhỏ. Trong số 56 trường hợp u đường bài xuất tiết niệu cao của chúng tôi thì 28 trường hợp u ở giai đoạn Tis-T2, 10 trường hợp u ở giai đoạn T3 và 18 trường hợp u ở giai đoạn T4. CLVT chẩn đoán đúng được 82,14%, trên mức 17,86%, không chẩn đoán dưới mức trường hợp nào. Giai đoạn T4 có mức chẩn đoán đúng nhất lên đến 100%, điều này là do các khối u ở giai đoạn T4 là giai đoạn muộn, thường các khối u đã to, phát triển xâm lấn nhiều nên dễ nhận biết. Chẩn đoán đúng giai đoạn T3 là 70%, giai đoạn Tis-T2 là 75%. Fritz GA (2006) cho thấy CLVT đa dãy giúp chẩn đoán đúng giai đoạn của u 87,8%. Trong đó chẩn đoán đúng giai đoạn T3 của u đài bể thận là 66,6%, u niệu quản là 80%, chẩn đoán đúng giai đoạn Tis-T2 là 96,55%. CLVT đánh giá trên mức là 2,4%, dưới mức là 9,8% [8]. Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ chẩn đoán trên mức cao hơn nguyên nhân có thể do tỷ trọng không đồng nhất quanh đài bể thận, niệu quản do nhiễm khuẩn, chảy máu hay viêm nhiễm dẫn tới chẩn đoán nhầm là do u xâm lấn. Như vậy CLVT giúp chẩn đoán giai đoạn T của u có độ chính xác cao. Việc chẩn đoán chính xác giai đoạn có vài trò quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh. V. KẾT LUẬN U đường bài xuất tiết niệu cao thường là u dạng khối lồi vào trong lòng, ngấm thuốc mạnh sau tiêm gây bít tắc ở trên vị trí u. Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy có giá trị chẩn đoán xác định u cao với độ nhạy 92,86%, đánh giá chính xác giai đoạn u giúp cho quá trình điều trị và tiên lượng bệnh. ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 22 - 12/201530 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 1. Bùi Văn Lệnh (1999). Chẩn đoán hình ảnh u đường bài xuất tiết niệu cao. Tạp chí nghiên cứu y học, 4 (3),18-23. 2. Roupret M (2013). European guidelines on upper tract urothelial carcinomas: 2013 update. Eur Urol, 63(6), 1059-71. 3. Pignot G, et al (2011). New concepts in the management of upper tract urinary carcinoma in 2010. Prog Urol, 21 Suppl 2, S43-5. 4. Wang L J, et al (2010). Multidetector computerized tomography urography is more accurate than excretory urography for diagnosing transitional cell carcinoma of the upper urinary tract in adults with hematuria. J Urol, 183(1), 48-55. 5. Korkes F, et al (2006). Carcinoma of the renal pelvis and ureter. Int Braz J Urol, 32(6), 648-53; discussion 653-5. 6. Cowan N C, et al (2007). Multidetector computed tomography urography for diagnosing upper urinary tract urothelial tumour. BJU Int, 99(6), 1363-70. 7. Nguyễn Phương Hồng, Nguyễn Phúc Cương (2003). Chẩn đoán và xử trí ung thư biểu mô đường tiết niệu trên (mổ tại Bệnh viện Việt Đức trong thời gian 6 năm từ tháng 7/1996 – 8/2001). Ngoại khoa, 4, 18-24. 8. Fritz G A, et al (2006). Multiphasic multidetector- row CT (MDCT) in detection and staging of transitional cell carcinomas of the upper urinary tract. Eur Radiol, 16(6), 1244-52. 9. Sadow C A, et al (2010). Positive predictive value of CT urography in the evaluation of upper tract urothelial cancer. AJR Am J Roentgenol, 195(5), 337- 43. TÀI LIỆU THAM KHẢO TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh và phân tích giá trị của cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán u đường bài xuất tiết niệu cao. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu các bệnh nhân từ 8/2013 đến 8/2015 được chụp CLVT 64 dãy và phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức với chẩn đoán giải phẫu bệnh là u đường bài xuất tiết niệu cao. Kết quả hình ảnh được so sánh với kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh. Kết quả: 56 bệnh nhân có u đường bài xuất tiết niệu cao (32 nam, 24 nữ), tuổi trung bình là 63,9±11,1. Độ nhạy của cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán u là 92,86%. Tỷ lệ chẩn đoán đúng giai đoạn T của u là 82,14%. Kết luận: Cắt lớp vi tính 64 dãy có giá trị cao trong chẩn đoán u đường bài xuất tiết niệu cao. Từ khóa: cắt lớp vi tính 64 dãy, u đường bài xuất tiết niệu cao. Người liên hệ: Nguyễn Thanh Vân. Khoa CĐHA bệnh viện Việt Đức Ngày nhận bài: 2.11.2015 Ngày chấp nhận đăng: 20.11.2015